手部感染手部感染病原體的變化：金葡菌89-34％

G（－）維持于6-11％混合感染8-39％罕見病原體途徑：局部微小創(chuàng)傷開放傷口清創(chuàng)不及時或不徹底血源性傳播---少見

致病因素病原體的變化：金葡菌89-34％致病因治療原則

非手術(shù)治療原則

固定、抬高患肢理療超短波和熱透，激光等全身抗生素感染早期非常必要局部藥物治療感染早期魚石脂軟膏三圣散、金黃散治療原則非手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則指征膿腫形成腫脹嚴(yán)重膿性指頭炎切口選擇充分、徹底引流圖3手術(shù)治療原則指征圖3手部普通細(xì)菌感染

手部普通細(xì)菌感染蜂窩織炎腫脹,紅斑,向上發(fā)展的淋巴管炎無膿腫,無波動感Strep.Pyogenes肢體抬高,制動,抗生素蜂窩織炎腫脹,紅斑,向上發(fā)展的淋巴管炎甲溝炎或甲旁膿腫非常常見厭氧菌,需氧菌混合感染抬高患肢,抗生素切開引流,切除近側(cè)指甲慢性–考慮NTM,TB,真菌并發(fā)癥–骨髓炎甲溝炎或甲旁膿腫非常常見膿性指頭炎末節(jié)指腹膿腫金葡菌抗生素 遠(yuǎn)端縱行切開 側(cè)方縱行切開切斷纖維隔 開放引流 膿性指頭炎末節(jié)指腹膿腫并發(fā)癥 骨髓炎 竇道

指體壞死

屈肌腱鞘炎 DIP關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

膿性指頭炎并發(fā)癥 膿性指頭炎化膿性腱鞘炎刺傷或割傷Kanavel四聯(lián)癥 壓痛 被動牽拉痛

手指屈曲位 指體臘腸樣腫脹鏈球菌，金葡菌革蘭氏陰性細(xì)菌占20%化膿性腱鞘炎刺傷或割傷早期診斷,及時切開抗生素（兼顧革蘭氏陽性和陰性）(灌注沖洗)傷口開放,延期關(guān)閉48h后主動活動患指化膿性腱鞘炎早期診斷,及時切開化膿性腱鞘炎手部間隙感染魚際間隙掌中間隙手部間隙感染魚際間隙魚際肌間隙感染早期抗感染治療膿腫形成-切開引流掌背側(cè)交通需要掌背側(cè)聯(lián)合切口魚際肌間隙感染早期抗感染治療掌中間隙感染穿刺傷或鄰近感染繼發(fā)

掌心凹陷消失檢查有無累及其他間隙掌中間隙感染皰疹性甲溝炎好發(fā)人群：醫(yī)務(wù)人員2-20天潛伏期疼痛,紅斑,水皰,結(jié)痂２－３周后愈合;平均病程２０天．保守治療

外科干預(yù)可能導(dǎo)致重疊感染復(fù)發(fā)

皰疹性甲溝炎好發(fā)人群：醫(yī)務(wù)人員咬傷狗咬傷70%貓咬傷10%人咬傷15%(有毒生物)破傷風(fēng)(&狂犬病)咬傷狗咬傷70%鏈球菌，葡萄球菌，巴斯德桿菌抗生素，Ⅳ代頭孢

清創(chuàng)引流，延期縫合ＴＡＴ咬傷咬傷手部特殊細(xì)菌感染分枝桿菌（NTM∕TB）真菌諾卡氏菌手部特殊細(xì)菌感染分枝桿菌（NTM∕TB）分枝桿菌感染海分枝桿菌

堪薩斯鳥-胞內(nèi)龜-膿腫等結(jié)核-------------TB臨床表現(xiàn)相似慢性肉芽腫性炎癥致病機理不同TB血源性傳播NTM外傷接種NTM分枝桿菌感染海分枝桿菌臨床表現(xiàn)相似NTM分枝桿菌(特征)分枝桿菌屬

需氧、抗酸桿菌、DNAg+c含量高獨特的細(xì)胞壁、生長相對緩慢（2組）

快生長組

(可見菌落<5days)慢生長組

(可見菌落>5days)分枝桿菌(特征)分枝桿菌屬涂片抗酸染色涂片抗酸染色分類（四大類）結(jié)核桿菌復(fù)合體慢生長非結(jié)核分枝桿菌(NTM/MOTT)快生長分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌分類（四大類）結(jié)核桿菌復(fù)合體分組類型常見菌種I需光產(chǎn)色型堪薩斯分枝桿菌

海分枝桿菌II不需光產(chǎn)色型傫癘分枝桿菌III不產(chǎn)色素型鳥-胞內(nèi)分枝桿菌

潰瘍分枝桿菌IV快速生長型偶發(fā)分枝桿菌

龜-膿腫分枝桿菌RUNYON分型分組類型常見菌種I需光產(chǎn)色型堪薩斯分枝桿菌

海分枝桿菌II非結(jié)核分枝桿菌感染最常導(dǎo)致手部慢性特殊感染海分枝桿菌

–廣泛存在于咸，淡水資源，魚缸,游泳池；沿海地區(qū)多發(fā)。堪薩斯鳥-胞內(nèi)龜-膿腫等非結(jié)核分枝桿菌感染最常導(dǎo)致手部慢性特殊感染背景近20年來結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）疾病呈上升趨勢

NTM疾病在國際上受到關(guān)注，NTM尤其海分枝桿菌是導(dǎo)致手部感染的重要病原體國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，經(jīng)培養(yǎng)證實的手部分枝桿菌只有零星報道背景近20年來結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）國外研究現(xiàn)狀美國疾病控制中心數(shù)據(jù)手部NTM感染>手部結(jié)核感染

NTM感染中海分支桿菌（49％）堪薩斯、龜、鳥-胞內(nèi)分支桿菌等

國外研究現(xiàn)狀美國疾病控制中心數(shù)據(jù)藥物敏感性研究：

NTM對多數(shù)經(jīng)典抗癆藥物耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮類等非經(jīng)典抗癆藥物敏感臨床治療:

臨床應(yīng)用新型抗分支桿菌藥物治療手部分支桿菌感染已經(jīng)取得了可靠的效果國外研究現(xiàn)狀藥物敏感性研究：國外研究現(xiàn)狀國內(nèi)研究現(xiàn)狀2000年國內(nèi)首次報道第一例海分枝桿菌感染

RunyonⅣ型分枝桿菌引起的院內(nèi)感染較多見國內(nèi)研究現(xiàn)狀2000年國內(nèi)首次報道第一例海分枝桿菌感染病因?qū)W的研究處于空白狀態(tài)臨床經(jīng)驗性治療以抗結(jié)核治療為主國內(nèi)研究現(xiàn)狀病因?qū)W的研究處于空白狀態(tài)國內(nèi)研究現(xiàn)狀流行病學(xué)特點好發(fā)人群：漁民誘因：魚、蝦、蟹原發(fā)病灶繼發(fā)病灶流行病學(xué)特點好發(fā)人群：漁民原發(fā)病灶繼發(fā)病灶臨床表現(xiàn)及Hurst分型I型-皮膚丘疹樣損害II型-單個或多個皮下肉芽腫；或伴潰瘍

III型-深部感染（累及腱鞘，滑膜，骨與關(guān)節(jié)） 臨床表現(xiàn)及Hurst分型I型-皮膚丘疹樣損害感染可經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴散感染可經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴散特殊表現(xiàn)腱鞘炎CTS滑膜炎化膿性關(guān)節(jié)炎骨髓炎特殊表現(xiàn)腱鞘炎病理特點慢性肉芽腫性炎癥類上皮細(xì)胞朗罕氏巨細(xì)胞干酪樣變性少見病理特點慢性肉芽腫性炎癥類上皮細(xì)胞診斷臨床特點流行病學(xué)病理金標(biāo)準(zhǔn)--分枝桿菌培養(yǎng)（30℃／37℃）診斷臨床特點鑒別診斷結(jié)核類風(fēng)關(guān)普通感染腫瘤痛風(fēng)鑒別診斷結(jié)核治療I型--觀察,自限性，抗分枝桿菌治療1-2個月II型-手術(shù),抗分枝桿菌治療1-2個月III型-手術(shù)，抗分枝桿菌治療2-6個月治療I型--觀察,自限性，抗分枝桿菌治療1-2個月1.Mycobacteriummarinum

最常導(dǎo)致手部感染，以皮膚多見深部廣泛感染

適宜生長溫度28-32℃“游泳池肉芽腫”、“魚缸肉芽腫”RunyongroupI1.Mycobacteriummarinum推薦治療藥物：經(jīng)典藥物：利福平/乙胺丁醇新型藥物：單用克拉霉素或阿齊霉素療程根據(jù)病情2-4個月不等。1.Mycobacteriummarinum推薦治療藥物：1.Mycobacteriummarinu2.Mycobacteriumavium-intracelluarecomplex

屬機會致病菌ADIS患者多見無傳染性RunyongroupIII

對所有經(jīng)典抗癆藥物不敏感：異煙肼，PAS無效2.Mycobacteriumavium-intrace2.Mycobacteriumavium-intracelluarecomplex推薦治療藥物：阿奇霉素0.5qd或克拉霉素0.5bid利福布丁0.3-0.6qd環(huán)丙沙星0.75bid阿米卡星7.5-10mg/kgqd療程大于6個月2.Mycobacteriumavium-intrace3.Mycobacteriumkansasii

與結(jié)核相似，深部組織感染

機會致病菌RunyongroupI(見光產(chǎn)色)對經(jīng)典抗癆藥物敏感

INH0.3qdRFP0.45qdEMB15mg/kgqd3.Mycobacteriumkansasii4.Mycobacteriumfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國內(nèi)曾報道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(RunyongroupIV)4.Mycobacteriumfortuitumcom4.Mycobacterium,chelonae/abscessusandfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國內(nèi)曾報道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(RunyongroupIV)4.Mycobacterium,chelonae/absc推薦藥物：CXT(頭孢西丁)CTM/ATM(克拉/阿齊)LVFX(左氧氟沙星)AMK(阿米卡星)CIP(環(huán)丙沙星)4.Mycobacteriumfortuitumcomplex4.Mycobacteriumfortuitumcom4.Mycobacterium,chelonae/abscessusandfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國內(nèi)曾報道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(RunyongroupIV)4.Mycobacterium,chelonae/absc5.Mycobacteriumulceranns

>33℃不生長

Buruliulcer感染局限于真皮下層國內(nèi)少見推薦藥物：

RFP、AMK

或EMB、SMZco5.Mycobacteriumulceranns手部慢性特殊感染的

病因?qū)W及診治的研究共收治48例手部慢性特殊感染病例男29例，女19例，年齡17-77歲。平均46.9歲，患者均來自上海及浙江沿海地區(qū)。無明確的結(jié)核病史或肺部X線表現(xiàn)職業(yè)：漁民19例，海產(chǎn)品個體戶7人，家庭婦女8人，農(nóng)民7人，其他職業(yè)7人。手部慢性特殊感染的

病因?qū)W及診治的研究共收治48例手部慢性特一般資料有明確誘因的29/48(60.4%）激素治療史：21/48(43.7%)其它實驗室檢查：血常規(guī)檢查，白細(xì)胞均在正常范圍血沉輕度升高(少數(shù))

肝功能異常者7例，糖尿病患者4例一般資料有明確誘因的29/48(60.4%）第一部分

臨床標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查和

菌種鑒定第一部分

臨床標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查和

菌種鑒定病因?qū)W檢測無菌取術(shù)中組織標(biāo)本3份無菌操作勻漿處理涂片抗酸染色1000╳鏡下找抗酸桿菌離心取沉淀真菌培養(yǎng)（沙氏培養(yǎng)基）３７℃膿液標(biāo)本需2%NaOH處理20min分枝桿菌培養(yǎng)（酸羅氏培養(yǎng)基）（BACTEC液體培養(yǎng)基）３０/３７℃普通培養(yǎng)基35℃生化鑒定分型分子生物學(xué)鑒定分型病因?qū)W檢測無菌取術(shù)中組織標(biāo)本3份無菌操作勻漿處理涂片抗酸染色細(xì)菌檢查結(jié)果（培養(yǎng)）涂片找抗酸桿菌：

3例陽性，2例可疑檢出率5/48（10.4%）分枝桿菌培養(yǎng)陽性率：17/48（35.4%）普通細(xì)菌培養(yǎng)：

1例表皮葡萄球菌1例木糖氧化產(chǎn)堿桿菌（均為混合感染）

1例星型諾卡氏菌(2.1%)真菌培養(yǎng)：全部陰性細(xì)菌檢查結(jié)果（培養(yǎng)）涂片找抗酸桿菌：12354圖1，為鳥分枝桿菌，圖2為結(jié)核，圖3為偶發(fā)分枝桿菌，圖4為不產(chǎn)色分枝桿菌，圖5為海分枝桿菌。12354圖1，為鳥分枝桿菌，圖2為結(jié)核，圖3為偶發(fā)分枝桿菌細(xì)菌培養(yǎng)鑒定分型結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)鑒定分型結(jié)果結(jié)論排除了普通細(xì)菌和真菌諾卡氏菌僅1例陽性，所占比例稀少非結(jié)核分枝桿菌>>結(jié)核分枝桿菌，海分枝桿菌是沿海地區(qū)手部慢性特殊感染的重要病原體結(jié)論排除了普通細(xì)菌和真菌討論培養(yǎng)陽性率低下？肺外標(biāo)本含菌量低培養(yǎng)溫度術(shù)前抗生素組織標(biāo)本的處理

討論培養(yǎng)陽性率低下？討論分枝桿菌培養(yǎng)陰性病例臨床、病理和流行病學(xué)符合抗分枝桿菌治療有效不能排除NTM感染討論分枝桿菌培養(yǎng)陰性病例第二部分PCR結(jié)合測序技術(shù)直接檢測病灶中分枝桿菌的初步研究第二部分材料與方法：標(biāo)本收集：27例為分枝桿菌培養(yǎng)陰性

10例分枝桿菌培養(yǎng)陽性正常滑膜組織20份材料與方法：病變標(biāo)本與正常組織同時處理液氮研磨至組織呈粉末狀CTAB法抽提DNA以抽提組織DNA為模板擴增β-actin基因通用引物擴增Nested-PCR目的片段回收DNA純化測序BLAST實驗步驟病變標(biāo)本與正常組織同時處理液氮研磨至組織呈粉末狀CTAB法抽10株分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株的PCR電泳結(jié)果A堪薩斯B瘰癘C偶發(fā)D土地E海F鳥G胞內(nèi)H龜I結(jié)核J恥垢

ABCDEFGHIJladder20001000750500250100實驗結(jié)果10株分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株的PCR電泳結(jié)果A堪薩斯B瘰癘

Ladder10ng,1ng,100pg,10pg,1pg，100fg，10fg/μl實驗結(jié)果PCR檢測標(biāo)準(zhǔn)菌株敏感性實驗Ladder10ng,1ng

ladderN+bN標(biāo)1＋b標(biāo)1標(biāo)2通用引物擴增產(chǎn)物凝膠電泳500bpladderN+bNNest引物擴增

123456195bpNest引物擴增123海分枝桿菌的測序結(jié)果海分枝桿菌的測序結(jié)果27例培養(yǎng)及涂片均陰性的標(biāo)本中:Nested-PCR擴增陽性14例，其中9例海分枝桿菌，堪薩斯2例，龜膿腫1例，鳥1例，結(jié)核1例。10例分枝桿菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本中，PCR擴增9例陽性。其測序結(jié)果與生化分型完全一致。實驗結(jié)果27例培養(yǎng)及涂片均陰性的標(biāo)本中:Nested-PCR擴增陽性Nested-PCR檢測陽性的結(jié)果當(dāng)中，各分枝桿菌所占比例示意圖：Nested-PCR檢測陽性的結(jié)果當(dāng)中，各分枝桿菌所占比例示細(xì)菌培養(yǎng)和PCR聯(lián)合檢測分枝桿菌陽性率示意圖細(xì)菌培養(yǎng)和PCR聯(lián)合檢測分枝桿菌陽性率示意圖結(jié)論NTM是主要病原體分子生物學(xué)檢測敏感性62.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于培養(yǎng)35.4%

分子生物學(xué)手段縮短診斷時間，對于早期指導(dǎo)臨床治療具有重要意義結(jié)論NTM是主要病原體分枝桿菌的病理診斷NTM非干酪樣肉芽腫TB典型干酪樣肉芽腫缺乏特異性臨床誤導(dǎo)分枝桿菌的病理診斷NTM非干酪樣肉芽腫病理表現(xiàn)培養(yǎng)結(jié)果生化分型1結(jié)核性肉芽腫海分支桿菌2結(jié)核樣肉芽腫偶發(fā)分支桿菌3結(jié)核性肉芽腫鳥分支桿菌4慢性化膿性炎海分支桿菌5慢性肉芽腫海分支桿菌6結(jié)核性肉芽腫海分支桿菌7結(jié)核樣肉芽腫海分支桿菌8慢性肉芽腫海分支桿菌9慢性壞死性肉芽腫結(jié)核分枝桿菌10慢性非特異炎海分支桿菌11結(jié)核樣肉芽腫海分支桿菌12結(jié)核樣肉芽腫海分支桿菌13慢性肉芽腫海分支桿菌14結(jié)核樣肉芽腫海分支桿菌15慢性肉芽腫海分支桿菌16慢性肉芽腫不產(chǎn)色分支桿菌17非特異炎癥海分支桿菌18慢性肉芽腫星型諾卡氏菌病理表現(xiàn)培養(yǎng)結(jié)果生化分型1結(jié)核性肉芽腫海分支桿菌2結(jié)核樣肉芽討論海分枝桿菌疾病早期常表現(xiàn)為非特異性炎癥結(jié)核性肉芽腫也可以出現(xiàn)在NTM疾病結(jié)核表現(xiàn)趨向不典型病理表現(xiàn)存在交叉現(xiàn)象應(yīng)盡量尋找細(xì)菌學(xué)證據(jù)討論海分枝桿菌疾病早期常表現(xiàn)為非特異性炎癥治療保守治療輕癥患者療程6-12個月外科清創(chuàng)縮短病程術(shù)后化療時間2-4個月治療保守治療外科清創(chuàng)病灶清除手術(shù)的適應(yīng)癥保守治療無效深部組織受累并影響功能膿腫形成治療病灶清除手術(shù)的適應(yīng)癥治療經(jīng)典藥物：利福平、乙胺丁醇新型抗分支桿菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯與喹諾酮類（減輕肝腎毒性）阿齊霉素／環(huán)丙沙星；克拉霉素／左氧氟沙星經(jīng)驗性用藥經(jīng)典藥物：利福平、乙胺丁醇經(jīng)驗性用藥推薦治療方案早期病灶清除手術(shù)術(shù)中局部應(yīng)用敏感抗生素術(shù)后抗分枝桿菌治療2-6個月激光理療推薦治療方案早期病灶清除手術(shù)病灶清除病灶清除治療治療預(yù)后病程長復(fù)發(fā)傾向激素的影響預(yù)后病程長平均治愈時間2.5個月復(fù)發(fā)率9%功能影響預(yù)后平均治愈時間2.5個月預(yù)后結(jié)核相對罕見（發(fā)展中國家>發(fā)達(dá)國家）肺外結(jié)核<1%最初表現(xiàn)滑膜炎或骨質(zhì)破壞活檢，抗酸染色，分支桿菌培養(yǎng)干酪樣肉芽腫,米粒體結(jié)核相對罕見（發(fā)展中國家>發(fā)達(dá)國家）真菌感染罕見免疫缺陷患者病史和真菌培養(yǎng)清創(chuàng)全身使用抗真菌藥物真菌感染罕見諾卡菌屬罕見廣泛分布于自然界上肢遠(yuǎn)端的皮膚淋巴管炎普通培養(yǎng)基頭孢曲松、阿米卡星、環(huán)丙沙星、SMZco諾卡菌屬罕見謝謝謝謝手部感染手部感染病原體的變化：金葡菌89-34％

G（－）維持于6-11％混合感染8-39％罕見病原體途徑：局部微小創(chuàng)傷開放傷口清創(chuàng)不及時或不徹底血源性傳播---少見

致病因素病原體的變化：金葡菌89-34％致病因治療原則

非手術(shù)治療原則

固定、抬高患肢理療超短波和熱透，激光等全身抗生素感染早期非常必要局部藥物治療感染早期魚石脂軟膏三圣散、金黃散治療原則非手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則指征膿腫形成腫脹嚴(yán)重膿性指頭炎切口選擇充分、徹底引流圖3手術(shù)治療原則指征圖3手部普通細(xì)菌感染

手部普通細(xì)菌感染蜂窩織炎腫脹,紅斑,向上發(fā)展的淋巴管炎無膿腫,無波動感Strep.Pyogenes肢體抬高,制動,抗生素蜂窩織炎腫脹,紅斑,向上發(fā)展的淋巴管炎甲溝炎或甲旁膿腫非常常見厭氧菌,需氧菌混合感染抬高患肢,抗生素切開引流,切除近側(cè)指甲慢性–考慮NTM,TB,真菌并發(fā)癥–骨髓炎甲溝炎或甲旁膿腫非常常見膿性指頭炎末節(jié)指腹膿腫金葡菌抗生素 遠(yuǎn)端縱行切開 側(cè)方縱行切開切斷纖維隔 開放引流 膿性指頭炎末節(jié)指腹膿腫并發(fā)癥 骨髓炎 竇道

指體壞死

屈肌腱鞘炎 DIP關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

膿性指頭炎并發(fā)癥 膿性指頭炎化膿性腱鞘炎刺傷或割傷Kanavel四聯(lián)癥 壓痛 被動牽拉痛

手指屈曲位 指體臘腸樣腫脹鏈球菌，金葡菌革蘭氏陰性細(xì)菌占20%化膿性腱鞘炎刺傷或割傷早期診斷,及時切開抗生素（兼顧革蘭氏陽性和陰性）(灌注沖洗)傷口開放,延期關(guān)閉48h后主動活動患指化膿性腱鞘炎早期診斷,及時切開化膿性腱鞘炎手部間隙感染魚際間隙掌中間隙手部間隙感染魚際間隙魚際肌間隙感染早期抗感染治療膿腫形成-切開引流掌背側(cè)交通需要掌背側(cè)聯(lián)合切口魚際肌間隙感染早期抗感染治療掌中間隙感染穿刺傷或鄰近感染繼發(fā)

掌心凹陷消失檢查有無累及其他間隙掌中間隙感染皰疹性甲溝炎好發(fā)人群：醫(yī)務(wù)人員2-20天潛伏期疼痛,紅斑,水皰,結(jié)痂２－３周后愈合;平均病程２０天．保守治療

外科干預(yù)可能導(dǎo)致重疊感染復(fù)發(fā)

皰疹性甲溝炎好發(fā)人群：醫(yī)務(wù)人員咬傷狗咬傷70%貓咬傷10%人咬傷15%(有毒生物)破傷風(fēng)(&狂犬病)咬傷狗咬傷70%鏈球菌，葡萄球菌，巴斯德桿菌抗生素，Ⅳ代頭孢

清創(chuàng)引流，延期縫合ＴＡＴ咬傷咬傷手部特殊細(xì)菌感染分枝桿菌（NTM∕TB）真菌諾卡氏菌手部特殊細(xì)菌感染分枝桿菌（NTM∕TB）分枝桿菌感染海分枝桿菌

堪薩斯鳥-胞內(nèi)龜-膿腫等結(jié)核-------------TB臨床表現(xiàn)相似慢性肉芽腫性炎癥致病機理不同TB血源性傳播NTM外傷接種NTM分枝桿菌感染海分枝桿菌臨床表現(xiàn)相似NTM分枝桿菌(特征)分枝桿菌屬

需氧、抗酸桿菌、DNAg+c含量高獨特的細(xì)胞壁、生長相對緩慢（2組）

快生長組

(可見菌落<5days)慢生長組

(可見菌落>5days)分枝桿菌(特征)分枝桿菌屬涂片抗酸染色涂片抗酸染色分類（四大類）結(jié)核桿菌復(fù)合體慢生長非結(jié)核分枝桿菌(NTM/MOTT)快生長分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌分類（四大類）結(jié)核桿菌復(fù)合體分組類型常見菌種I需光產(chǎn)色型堪薩斯分枝桿菌

海分枝桿菌II不需光產(chǎn)色型傫癘分枝桿菌III不產(chǎn)色素型鳥-胞內(nèi)分枝桿菌

潰瘍分枝桿菌IV快速生長型偶發(fā)分枝桿菌

龜-膿腫分枝桿菌RUNYON分型分組類型常見菌種I需光產(chǎn)色型堪薩斯分枝桿菌

海分枝桿菌II非結(jié)核分枝桿菌感染最常導(dǎo)致手部慢性特殊感染海分枝桿菌

–廣泛存在于咸，淡水資源，魚缸,游泳池；沿海地區(qū)多發(fā)?？八_斯鳥-胞內(nèi)龜-膿腫等非結(jié)核分枝桿菌感染最常導(dǎo)致手部慢性特殊感染背景近20年來結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）疾病呈上升趨勢

NTM疾病在國際上受到關(guān)注，NTM尤其海分枝桿菌是導(dǎo)致手部感染的重要病原體國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，經(jīng)培養(yǎng)證實的手部分枝桿菌只有零星報道背景近20年來結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）國外研究現(xiàn)狀美國疾病控制中心數(shù)據(jù)手部NTM感染>手部結(jié)核感染

NTM感染中海分支桿菌（49％）堪薩斯、龜、鳥-胞內(nèi)分支桿菌等

國外研究現(xiàn)狀美國疾病控制中心數(shù)據(jù)藥物敏感性研究：

NTM對多數(shù)經(jīng)典抗癆藥物耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮類等非經(jīng)典抗癆藥物敏感臨床治療:

臨床應(yīng)用新型抗分支桿菌藥物治療手部分支桿菌感染已經(jīng)取得了可靠的效果國外研究現(xiàn)狀藥物敏感性研究：國外研究現(xiàn)狀國內(nèi)研究現(xiàn)狀2000年國內(nèi)首次報道第一例海分枝桿菌感染

RunyonⅣ型分枝桿菌引起的院內(nèi)感染較多見國內(nèi)研究現(xiàn)狀2000年國內(nèi)首次報道第一例海分枝桿菌感染病因?qū)W的研究處于空白狀態(tài)臨床經(jīng)驗性治療以抗結(jié)核治療為主國內(nèi)研究現(xiàn)狀病因?qū)W的研究處于空白狀態(tài)國內(nèi)研究現(xiàn)狀流行病學(xué)特點好發(fā)人群：漁民誘因：魚、蝦、蟹原發(fā)病灶繼發(fā)病灶流行病學(xué)特點好發(fā)人群：漁民原發(fā)病灶繼發(fā)病灶臨床表現(xiàn)及Hurst分型I型-皮膚丘疹樣損害II型-單個或多個皮下肉芽腫；或伴潰瘍

III型-深部感染（累及腱鞘，滑膜，骨與關(guān)節(jié)） 臨床表現(xiàn)及Hurst分型I型-皮膚丘疹樣損害感染可經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴散感染可經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴散特殊表現(xiàn)腱鞘炎CTS滑膜炎化膿性關(guān)節(jié)炎骨髓炎特殊表現(xiàn)腱鞘炎病理特點慢性肉芽腫性炎癥類上皮細(xì)胞朗罕氏巨細(xì)胞干酪樣變性少見病理特點慢性肉芽腫性炎癥類上皮細(xì)胞診斷臨床特點流行病學(xué)病理金標(biāo)準(zhǔn)--分枝桿菌培養(yǎng)（30℃／37℃）診斷臨床特點鑒別診斷結(jié)核類風(fēng)關(guān)普通感染腫瘤痛風(fēng)鑒別診斷結(jié)核治療I型--觀察,自限性，抗分枝桿菌治療1-2個月II型-手術(shù),抗分枝桿菌治療1-2個月III型-手術(shù)，抗分枝桿菌治療2-6個月治療I型--觀察,自限性，抗分枝桿菌治療1-2個月1.Mycobacteriummarinum

最常導(dǎo)致手部感染，以皮膚多見深部廣泛感染

適宜生長溫度28-32℃“游泳池肉芽腫”、“魚缸肉芽腫”RunyongroupI1.Mycobacteriummarinum推薦治療藥物：經(jīng)典藥物：利福平/乙胺丁醇新型藥物：單用克拉霉素或阿齊霉素療程根據(jù)病情2-4個月不等。1.Mycobacteriummarinum推薦治療藥物：1.Mycobacteriummarinu2.Mycobacteriumavium-intracelluarecomplex

屬機會致病菌ADIS患者多見無傳染性RunyongroupIII

對所有經(jīng)典抗癆藥物不敏感：異煙肼，PAS無效2.Mycobacteriumavium-intrace2.Mycobacteriumavium-intracelluarecomplex推薦治療藥物：阿奇霉素0.5qd或克拉霉素0.5bid利福布丁0.3-0.6qd環(huán)丙沙星0.75bid阿米卡星7.5-10mg/kgqd療程大于6個月2.Mycobacteriumavium-intrace3.Mycobacteriumkansasii

與結(jié)核相似，深部組織感染

機會致病菌RunyongroupI(見光產(chǎn)色)對經(jīng)典抗癆藥物敏感

INH0.3qdRFP0.45qdEMB15mg/kgqd3.Mycobacteriumkansasii4.Mycobacteriumfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國內(nèi)曾報道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(RunyongroupIV)4.Mycobacteriumfortuitumcom4.Mycobacterium,chelonae/abscessusandfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國內(nèi)曾報道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(RunyongroupIV)4.Mycobacterium,chelonae/absc推薦藥物：CXT(頭孢西丁)CTM/ATM(克拉/阿齊)LVFX(左氧氟沙星)AMK(阿米卡星)CIP(環(huán)丙沙星)4.Mycobacteriumfortuitumcomplex4.Mycobacteriumfortuitumcom4.Mycobacterium,chelonae/abscessusandfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國內(nèi)曾報道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(RunyongroupIV)4.Mycobacterium,chelonae/absc5.Mycobacteriumulceranns

>33℃不生長

Buruliulcer感染局限于真皮下層國內(nèi)少見推薦藥物：

RFP、AMK

或EMB、SMZco5.Mycobacteriumulceranns手部慢性特殊感染的

病因?qū)W及診治的研究共收治48例手部慢性特殊感染病例男29例，女19例，年齡17-77歲。平均46.9歲，患者均來自上海及浙江沿海地區(qū)。無明確的結(jié)核病史或肺部X線表現(xiàn)職業(yè)：漁民19例，海產(chǎn)品個體戶7人，家庭婦女8人，農(nóng)民7人，其他職業(yè)7人。手部慢性特殊感染的

病因?qū)W及診治的研究共收治48例手部慢性特一般資料有明確誘因的29/48(60.4%）激素治療史：21/48(43.7%)其它實驗室檢查：血常規(guī)檢查，白細(xì)胞均在正常范圍血沉輕度升高(少數(shù))

肝功能異常者7例，糖尿病患者4例一般資料有明確誘因的29/48(60.4%）第一部分

臨床標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查和

菌種鑒定第一部分

臨床標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查和

菌種鑒定病因?qū)W檢測無菌取術(shù)中組織標(biāo)本3份無菌操作勻漿處理涂片抗酸染色1000╳鏡下找抗酸桿菌離心取沉淀真菌培養(yǎng)（沙氏培養(yǎng)基）３７℃膿液標(biāo)本需2%NaOH處理20min分枝桿菌培養(yǎng)（酸羅氏培養(yǎng)基）（BACTEC液體培養(yǎng)基）３０/３７℃普通培養(yǎng)基35℃生化鑒定分型分子生物學(xué)鑒定分型病因?qū)W檢測無菌取術(shù)中組織標(biāo)本3份無菌操作勻漿處理涂片抗酸染色細(xì)菌檢查結(jié)果（培養(yǎng)）涂片找抗酸桿菌：

3例陽性，2例可疑檢出率5/48（10.4%）分枝桿菌培養(yǎng)陽性率：17/48（35.4%）普通細(xì)菌培養(yǎng)：

1例表皮葡萄球菌1例木糖氧化產(chǎn)堿桿菌（均為混合感染）

1例星型諾卡氏菌(2.1%)真菌培養(yǎng)：全部陰性細(xì)菌檢查結(jié)果（培養(yǎng)）涂片找抗酸桿菌：12354圖1，為鳥分枝桿菌，圖2為結(jié)核，圖3為偶發(fā)分枝桿菌，圖4為不產(chǎn)色分枝桿菌，圖5為海分枝桿菌。12354圖1，為鳥分枝桿菌，圖2為結(jié)核，圖3為偶發(fā)分枝桿菌細(xì)菌培養(yǎng)鑒定分型結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)鑒定分型結(jié)果結(jié)論排除了普通細(xì)菌和真菌諾卡氏菌僅1例陽性，所占比例稀少非結(jié)核分枝桿菌>>結(jié)核分枝桿菌，海分枝桿菌是沿海地區(qū)手部慢性特殊感染的重要病原體結(jié)論排除了普通細(xì)菌和真菌討論培養(yǎng)陽性率低下？肺外標(biāo)本含菌量低培養(yǎng)溫度術(shù)前抗生素組織標(biāo)本的處理

討論培養(yǎng)陽性率低下？討論分枝桿菌培養(yǎng)陰性病例臨床、病理和流行病學(xué)符合抗分枝桿菌治療有效不能排除NTM感染討論分枝桿菌培養(yǎng)陰性病例第二部分PCR結(jié)合測序技術(shù)直接檢測病灶中分枝桿菌的初步研究第二部分材料與方法：標(biāo)本收集：27例為分枝桿菌培養(yǎng)陰性

10例分枝桿菌培養(yǎng)陽性正?；そM織20份材料與方法：病變標(biāo)本與正常組織同時處理液氮研磨至組織呈粉末狀CTAB法抽提DNA以抽提組織DNA為模板擴增β-actin基因通用引物擴增Nested-PCR目的片段回收DNA純化測序BLAST實驗步驟病變標(biāo)本與正常組織同時處理液氮研磨至組織呈粉末狀CTAB法抽10株分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株的PCR電泳結(jié)果A堪薩斯B瘰癘C偶發(fā)D土地E海F鳥G胞內(nèi)H龜I結(jié)核J恥垢

ABCDEFGHIJladder20001000750500250100實驗結(jié)果10株分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株的PCR電泳結(jié)果A堪薩斯B瘰癘

Ladder10ng,1ng,100pg,10pg,1pg，100fg，10fg/μl實驗結(jié)果PCR檢測標(biāo)準(zhǔn)菌株敏感性實驗Ladder10ng,1ng

ladderN+bN標(biāo)