歐陽術(shù)創(chuàng)編 2021.02.02歐陽術(shù)創(chuàng)編 2021.02.02歐陽美創(chuàng)編 2021.02.02歐陽術(shù)創(chuàng)編 2021.02.02歐陽術(shù)創(chuàng)編 2021.02.02歐陽美創(chuàng)編 2021.02.02肥胖患者麻醉管理專家共識（2017）時間：2021.02.02時間：2021.02.02創(chuàng)作：歐陽術(shù)王國年鄧小明左明章(負責(zé)人)米衛(wèi)東黃文起黃宇光喻立文(共同執(zhí)筆人)魯開智路琳(共同執(zhí)筆人)繆長虹薛榮亮一、肥胖的定義理功能障礙，當(dāng)長期攝入的食物熱量超過能量消耗時，可發(fā)生肥胖。體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）是評估患者體重狀態(tài)最常用的衡量指標(biāo)，即患者的體重（以kg計算）（以m計算）的平方（BMI=kg/m2）。世界衛(wèi)生組織定義BMI≥25kg/m2為超重，≥30kg/m2為肥胖，針對亞太地區(qū)人群的體質(zhì)及其與肥胖有關(guān)疾病的特點，BMIkg/m2~24.9kg/m2為肥胖前期，≥ 25kg/m2為肥胖（表1）。BMI是一種較為粗略的指標(biāo)，定義肥胖特異性高，感性低。相等BMI值的女性體脂百分含量一般大于男性。表1WHO及亞太地區(qū)肥胖的分類在臨床中使用腰圍（ waistcircumference,WC）而不BMI來定義促成代謝綜合征的脂肪重量成分。腰圍指腰部取直立位在平靜呼氣狀態(tài)下，用軟尺水平環(huán)繞于測量部部分處于水平位置。我國提出了中國人肥胖診斷BMI界值，并結(jié)合腰圍來判斷相關(guān)疾病的危險度，見表2。CT和MRI可以較精確的測定體脂的百分含量，但較為昂貴，難以普及。表2中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險的關(guān)系注：*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集；**體重過低可能預(yù)示有其他健康問題。二、肥胖的流行病學(xué)伴隨社會經(jīng)濟的發(fā)展和膳食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖已成為第六大疾病危險因素，嚴重威脅人類健康，并呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢。根據(jù)2012年“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”，全國18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%20027.34.8個百分點。6~17歲兒童青少年超重9.6%6.4%20025.14.3個百分點。三、肥胖的病理生理學(xué)脂肪分布多見于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔內(nèi)蓄積過多，稱為“中心型肥胖”。中心型肥胖相關(guān)的代謝紊亂發(fā)生率較高，更易合并代謝綜合征。目前認為腰臀比男性 >1.0、性>0.8是缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病的一項強的預(yù)測指標(biāo)。代謝綜合征肥胖患者多合并代謝綜合征（metabolicsyndrome,MS伴有腹型肥胖、血脂代謝異常、血糖升高或胰島素抵抗、高血壓以及其他特點，MS與心血管事件顯著相關(guān)。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出代謝綜合征的新診斷標(biāo)準(zhǔn)（表 3）控制肥胖及其并發(fā)癥的發(fā)生將有益于MS的預(yù)防。表3代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸系統(tǒng)功能殘氣量下降：肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運能殘氣量減少50%，而非肥胖患者只減少 20%。功能殘量的降低導(dǎo)致肥胖患者耐受呼吸暫停的能力下降。肺順應(yīng)性降低：胸壁和腹部脂肪堆積、肺動脈血容綜合征（obesitysupinedeathsyndrome）。氧耗及二氧化碳生成增多，肥胖患者需增加分鐘通氣量來維持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。（4）阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea,OSA）：OSA定義為睡眠期間呼吸暫停時間大于10眠期間可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。肥胖是導(dǎo)致睡眠呼吸暫停最主要的危險因素。肥胖患者睡眠時周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻，可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。而部分的上呼吸道梗阻導(dǎo)致低通氣，所以此概念也稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS）。OSAHS使是輕度鎮(zhèn)靜也可引起氣道的完全塌陷和（或）呼吸暫停。慢性夜間低氧血癥會導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚和（或）右心室衰竭。患者的OSAHS很容易漏診。一項針對170例擬行外科手術(shù)的患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前只有15%的患者被診斷為OSAHS，但通過術(shù)前檢查卻發(fā)現(xiàn)有76%患者合并OSAHS。因此，建議高?；颊咝g(shù)前進行多導(dǎo)睡眠圖檢查以發(fā)現(xiàn)OSAHS。心血管系統(tǒng)高血壓：肥胖患者患輕度至中度系統(tǒng)性高血壓的概率比瘦者高3~6倍，50%~60%與胰島素對交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用及細胞外液體容量有關(guān)。高血壓若未控制可發(fā)展為離心性和向心性混合的左心室肥厚，最終導(dǎo)致心力衰竭和肺動脈高壓。體重減輕可明顯改善甚至完全消除高血壓。冠心?。悍逝挚赡苁侨毖孕呐K病的獨立危險因輕的肥胖患者可見其單支血管的冠狀動脈病變發(fā)生率較高，尤其右冠狀動脈。機制可能是容量超負荷和血管硬化導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)性和功能性改變。心力衰竭是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的主要危險因素。心律失常：竇房結(jié)功能紊亂和傳導(dǎo)系統(tǒng)脂肪浸潤可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加，如房顫發(fā)生率增加1.5時心源性猝死的發(fā)生率也明顯增加。隨著BMI間期延長的發(fā)生率也相應(yīng)增加。消化系統(tǒng)肝膽疾病：肥胖是非酒精性脂肪肝病最重要的危險3倍，其中膽石癥常見。遲或胃食管反流病的危險因素。肥胖患者在平臥位時，腹內(nèi)壓明顯升高，合并胃容量的擴大，圍術(shù)期發(fā)生反流誤吸的可能性增高。血栓形成：肥胖患者處于高凝狀態(tài)，進而增加心肌梗死、卒中、靜脈血栓形成的風(fēng)險。肥胖女性術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率是體重正常者的10能超過2周，預(yù)防血栓形成的時間長短要考慮手術(shù)類型和BMI。子宮內(nèi)膜癌、腎癌及食管癌發(fā)生的風(fēng)險增加。肥胖患者圍術(shù)期感染發(fā)生率增加，稱為肥胖炎性綜合征。肥胖患者腦卒中風(fēng)險增加，還可伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和周圍神經(jīng)病變癥狀。骨關(guān)節(jié)炎和退行性關(guān)節(jié)病趨勢與肥胖的流行密切相關(guān)，此類患者手術(shù)時需特別關(guān)注。四、藥理學(xué)最常用的體重名詞全體重(totalbodyweight,TBW)：即患者實際體重。理想體重(idealbodyweight,IBW)：按照正常體脂男：身高－100（cm）女：身高－105（cm）瘦體重（leanbodyweight,LBW）：重，最常用的計算公式如下：校正體重(adjustedbodyweight,ABW)：調(diào)整體重的計算考慮到肥胖者瘦體重和藥物分布容積的增加。ABW=IBW(kg)+0.4[TBW(kg)－IBW(kg)]常用藥物劑量的計算肥胖相關(guān)的生理學(xué)變化可導(dǎo)致很多藥物的分布、結(jié)合及消除發(fā)生改變，證據(jù)顯示肥胖者麻醉藥物分布容積的變化并不相同，不能統(tǒng)一定量，麻醉藥物計算依據(jù)詳見表4。肥患者對吸入麻醉藥的 脫氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷較異氟烷或丙泊酚蘇醒更快。表4相關(guān)藥物劑量計算推薦依據(jù)體重超過140kg~150kg已不適用靶控輸注。五、肥胖的治療肥胖的治療可分為非藥物治療、藥物治療及外科治療。隨著臨床認識的提高，肥胖癥治療手術(shù)越來越多，較常見的手術(shù)方式有Roux-Y形吻合胃旁路術(shù)、腹腔鏡下的可調(diào)節(jié)性胃囊?guī)g(shù)、腹腔鏡下袖套式胃切除術(shù)、空回腸旁路或膽胰分泌轉(zhuǎn)流術(shù)，其中不同手術(shù)方式各有利弊。肥胖治療性手術(shù)的并發(fā)癥和病死率取決于年齡、性別、BMI手術(shù)類型及復(fù)雜程度、外科醫(yī)師和手術(shù)中心的經(jīng)驗。最嚴重的并發(fā)癥包括吻合口漏、狹窄形成、肺栓塞、白血病、胃脫垂及出血等，較少見并發(fā)癥有傷口裂開、疝氣、血腫形成、淋巴囊腫和縫線排出等。某些手術(shù)方式可出現(xiàn)營養(yǎng)性并發(fā)癥及傾倒綜合征。六、麻醉管理（一）術(shù)前評估所有肥胖患者均應(yīng)進行全面的術(shù)前評估，病史采集和體格檢查應(yīng)著重于對呼吸系統(tǒng)、氣道及心血管系統(tǒng)的評估，同時應(yīng)重點識別和篩查OSAHS和高血栓風(fēng)險的患者。減肥手術(shù)死亡風(fēng)險分層(obesitysurgerymortalityriskstratification,OS-MRS)同樣適用于肥胖患者非減肥手術(shù)，4分~5者術(shù)后需要更加密切的監(jiān)測（表5）。對于肥胖患者，還應(yīng)比于中心靜脈置管更可取。表5減肥手術(shù)死亡風(fēng)險分層OS-MRS（者非減肥手術(shù)）呼吸系統(tǒng)評估常規(guī)進行困難氣道的評估，如肥胖面頰、頸圍大小、頭頸活動度、顳下頜關(guān)節(jié)活動度、舌體大小、張口度以及Mallampati評分等。據(jù)估計約10％肥胖患者存在面罩通氣1%準(zhǔn)備。病史采集和體格檢查應(yīng)盡量識別提示呼吸性疾病的癥狀和體征，還需進行規(guī)范的血液檢查、胸部X線、肺功能檢查等。若患者存在以下征象①呼吸空氣下脈搏氧飽和度95%；②FVC<3L或FEV1<1.5L；③休息時伴有喘息；④血清碳酸氫鹽>27mmol/L，需考慮呼吸系統(tǒng)疾病，并且立即行動脈血氣分析。如動脈二氧化碳分壓高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，則麻醉風(fēng)險相應(yīng)增加。術(shù)前可行STOP-BANG評分（表6）篩查OSAHS并推薦行持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）或雙相氣道正壓通氣（bilevelpositiveairwaypressure,BIPAP）治療。未診斷的OSAHSCPAP治療的患者術(shù)后呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而能夠很好同步CPAP的發(fā)生率較低。表6STOP-Bang評分≥3OSAHS高危；<3個問題回答是，OSAHS低危。心血管系統(tǒng)評估難、端坐呼吸、疲勞和暈厥及睡眠時體位。肥胖患者因體型原因，伴有左心室或右心室衰竭的體征常難被發(fā)現(xiàn)，如頸靜脈壓增高、心臟雜音、啰音、肝大、外周性水腫等，很難被發(fā)現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查，必要時行動態(tài)心電圖及超聲心動圖等檢查評估心血管狀況，還可通過評估患者活動耐力，合并癥以及預(yù)期手術(shù)部位和時長，進行心肺運動試驗預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。心電圖檢查可提示右心室肥厚、左心室肥厚、心律失常、心肌缺血或梗死。經(jīng)胸超聲心動圖有助于評估左、右心室的收縮和舒張功能及鑒別肺動脈高壓。（二）術(shù)前用藥肥胖患者的術(shù)前用藥包括降壓藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥、抗生素以及預(yù)防吸入性肺炎和深靜脈血栓形成的藥物等。降壓藥物建議連續(xù)服用至術(shù)晨。苯二氮卓類藥物可用于術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮，但由于肥胖患者發(fā)生上呼吸道梗阻的可能性增加，因此術(shù)前用藥中應(yīng)盡量避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用或小劑量使用。術(shù)前可應(yīng)用H2受體阻滯劑預(yù)防減輕誤吸的危害。應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類和手術(shù)部位決定預(yù)防性使用抗生素的種類和劑量。肥胖患者術(shù)后深靜脈血栓形成是術(shù)后早期猝死的獨立危險因素，建議術(shù)前即開始抗凝治療。（三）術(shù)中管理1.人員及設(shè)備準(zhǔn)備OR-MRS>3分的肥胖患者術(shù)前建議請麻醉科會診，4分分的肥胖患者的麻醉最好由高年資且相關(guān)經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師實施，同時建議由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師進行手術(shù)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。除了必要的相關(guān)設(shè)備外，手術(shù)室設(shè)備準(zhǔn)備包括特殊設(shè)計的手術(shù)床、腿架及手架、體位墊、大號血壓袖帶、緊急氣道搶救車、長穿刺針、超聲皮膚保護。1.麻醉方法選擇區(qū)域阻滯：選。區(qū)域阻滯包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外麻醉及周圍神經(jīng)阻滯。如需合并鎮(zhèn)靜，則鎮(zhèn)靜深度應(yīng)控制在最小，且嚴密監(jiān)測。肥胖患者因脂肪組織過多區(qū)域阻滯失敗的幾率氧血癥。全麻：肥胖患者的全身麻醉具有風(fēng)險性，術(shù)前應(yīng)與患者和外科醫(yī)師詳細討論麻醉計劃，包括所有的風(fēng)險、優(yōu)點、全麻替代方法，也要討論術(shù)后需要CPAP、BIPAP或機械通氣進行呼吸支持的可能。麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)推薦采用頭高斜坡位，即保持外耳道水平與胸骨切跡水平齊平，上肢遠離胸廓（圖1）。如采用靜脈誘導(dǎo)插管，盡量使用起效快及代謝快的麻醉藥物，同時需充分給氧去氮。肥胖患者面罩通氣采用V-E手法相比于E手法失敗率更低，且能夠產(chǎn)生更高的潮氣量（圖2）在插管期間采用經(jīng)鼻給予高流量氧氣（15L/min~70L/min）的技術(shù)來延長患者缺氧時間。環(huán)糊精（sugammadex）可取以應(yīng)對緊急情況。同時應(yīng)備有緊急氣道處理車，提供搶救用插管設(shè)施，如聲門上裝置、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、光棒和搶救藥等。酚持續(xù)輸注或吸入性麻醉藥物均可用于麻醉維持，血氣分配系數(shù)低的地氟烷和七氟烷優(yōu)于異氟烷。但應(yīng)特別注意誘導(dǎo)后及時給予維持用藥，避免術(shù)中知曉。提倡術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用局部麻醉和阿片類藥物。通氣管理：最重要的兩個問題是肺氧合功能和氣道壓力。關(guān)于機械通氣，容量控制或壓力控制模式均可。適當(dāng)增加患者的吸入氧濃度（>50%），采用中低水平的 PEEP（5cmH2O~10cmH2O）可能更有助于改善肥胖患者術(shù)中和術(shù)后的氧合功能。對于術(shù)中采用高濃度氧通氣仍難以維持充分氧合的患者，采用間斷肺膨脹復(fù)合 PEEP的方式可能效。推薦動脈血氣監(jiān)測列為病態(tài)肥胖患者監(jiān)測的常規(guī)。預(yù)防氣壓傷可通過及時調(diào)節(jié)呼吸機相關(guān)參數(shù)及完善肌松來實現(xiàn)。達到等量補液的目的。肥胖癥和心室舒張期功能障礙具有高度的相關(guān)性。合并心臟病的患者，不能很好耐受較大的液體負荷，更易發(fā)生肺水腫。麻醉監(jiān)測：外科手術(shù)范圍和并存疾病情況是決定監(jiān)測項目選擇的主要因素。肥胖患者需進行常規(guī)心電圖、外周氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳監(jiān)測，如不適合進行無創(chuàng)血壓監(jiān)測或患有嚴重心肺疾病，應(yīng)進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。對于有心力衰竭、肺動脈高壓或合并其他內(nèi)科情況的患者，術(shù)中可行經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography,TEE）檢查和肺動脈導(dǎo)管置管，以連續(xù)評估容量狀態(tài)及必要的心臟功能。采用 BIS監(jiān)測麻醉深度，采用肌松監(jiān)測。加。應(yīng)在肌松監(jiān)測下指導(dǎo)應(yīng)用肌松拮抗劑，使患者在清醒前恢復(fù)肌力，恢復(fù)足夠的潮氣量，在清醒下半臥位拔管。拔管前應(yīng)常規(guī)做好放置口咽或鼻咽通氣道的準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備好行雙人面罩輔助通氣，同時做好緊急氣道處理的準(zhǔn)備，如喉罩、再次氣管插管等。肥胖患者離 PACU時，必須評估患者無刺激時有無低通氣或呼吸暫停體征，至少觀察 未出現(xiàn)這些征象以及吸空氣下脈搏氧飽和度達到所需水平，方可返回病房。盡量避免全麻或使用鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)用短時效藥物；監(jiān)測麻醉深度，特別是全憑靜脈麻醉下，以減少麻醉藥過量；術(shù)中建議應(yīng)用肌松監(jiān)測；提倡應(yīng)用局部阻滯及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)度。術(shù)后管理如果患者存在以下情況，提示術(shù)后需考慮加強監(jiān)測：a.b.存在高危因素（OS-RS4分~5分或器官功能受限）；c.依據(jù)手術(shù)情況（手術(shù)部位、程度）考慮需加d.未經(jīng)治療的OSA且需要靜脈應(yīng)用阿片類藥物患者。所有行手術(shù)的肥胖患者術(shù)后均應(yīng)持續(xù)氧療以維持術(shù)前脈搏血氧飽和度水平，并保持半臥位或端坐位。若患者家中已應(yīng)用CPAP，術(shù)后自主吸氧不能維持氧合，則恢復(fù)CPAP?；颊咝g(shù)后 24h~48h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用 BIPAP（12cmH2O吸壓，4cmH2O呼氣壓）可以顯著改善FVC、FEV1和氧合。術(shù)后鎮(zhèn)痛對大多數(shù)患者，采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛可取得理想鎮(zhèn)痛效果，并縮短康復(fù)時間。不推薦使用肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物，因為其