小兒支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)肺炎第一頁，共37頁。內(nèi)容1.概論2.分類3.病因4.病理(bìnglǐ)5.病理(bìnglǐ)生理6.臨床表現(xiàn)7.并發(fā)癥8.輔助檢查9.診斷及鑒別診斷10.治療第二頁，共37頁。概論肺炎是由不同病原體或其它因素所致的肺部炎癥，臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定細(xì)濕啰音為特征，是兒科常見疾病，是兒童(értóng)死亡的第一位原因。第三頁，共37頁。分類病理分類：大葉性肺炎(fèiyán)、間質(zhì)性肺炎(fèiyán)、支氣管肺炎(fèiyán)。病因分類：細(xì)菌性、病毒性、支原體性、衣原體性、真菌性、原蟲性、非感染性因素引起的肺炎(fèiyán)等。第四頁，共37頁。分

類病程分類：急性（＜1月）、遷延性（1-3月）、慢性(mànxìng)（＞3月）.病情分類：輕癥只有呼吸系統(tǒng)癥狀，無全身中毒癥狀；重癥除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，全身中毒癥狀明顯，并累及其它系統(tǒng)（循環(huán)、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)）第五頁，共37頁。支氣管肺炎(fèiyán)

是小兒最常見(chánɡjiàn)的肺炎第六頁，共37頁。病因細(xì)菌：發(fā)展中國家多見，以肺炎雙球菌為主，其它(qítā)G+、G-菌均可致病。病毒：發(fā)達(dá)國家多見，以呼吸道合胞病毒、腺病毒等為主，也可混合感染。第七頁，共37頁。病理以肺泡炎癥為主，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、肺泡壁水腫、肺泡腔內(nèi)有中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維素性滲出和細(xì)菌等，支氣管及細(xì)支氣管也受炎癥累及，充血、水腫、滲出增加，引起呼吸道阻塞，影響通氣和換氣功能。第八頁，共37頁。同時(shí)密切觀察病情(bìngqíng)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心衰等并發(fā)癥。第三十一頁，共37頁。融合成大斑片狀浸潤陰影(yīnyǐng)，以兩肺下野、⑴心衰的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥。第二十八頁，共37頁。第三十一頁，共37頁。能量合劑、電解質(zhì)和液體(yètǐ)支持治療，在循環(huán)系統(tǒng)：病原體和毒素可致中毒性心損害，甚至中毒性腸麻痹→腹脹；用藥時(shí)間：一般至體溫正常后5-7天，癥狀、重癥除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，全融合成大斑片狀浸潤陰影(yīnyǐng)，以兩肺下野、呼吸(hūxī)系統(tǒng)：呼吸(hūxī)加深加快，發(fā)紺、鼻扇、見兩肺有非特異性小斑片狀陰影(yīnyǐng)，并可⑷膿胸及膿氣胸的治療：穿刺引流(yǐnliú)、胸腔閉式引流(yǐnliú)。病理病毒性肺炎以間質(zhì)受累(shòulěi)為主。細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)損害為主。第九頁，共37頁。病理生理肺通氣和換氣功能障礙低氧血癥和CO2潴留，同時(shí)合并嚴(yán)重的毒血癥將導(dǎo)致如下結(jié)果：呼吸(hūxī)系統(tǒng)：呼吸(hūxī)加深加快，發(fā)紺、鼻扇、三凹征等，甚至出現(xiàn)呼吸(hūxī)衰竭。（PaO2＜50mmHg,PaCO2≥50mmHg）第十頁，共37頁。病理生理循環(huán)系統(tǒng)：病原體和毒素可致中毒性心肌炎；缺氧→肺小A收縮→肺A高壓→右心負(fù)荷↑；誘發(fā)(yòufā)心衰，甚至微循環(huán)障礙、休克和DIC；第十一頁，共37頁。病理生理消化系統(tǒng)：缺氧和毒血癥→胃腸功能紊亂→厭食、嘔吐、腹瀉、便血(biànxiě)、肝功能損害，甚至中毒性腸麻痹→腹脹；第十二頁，共37頁。病理生理CNS：缺氧和CO2潴留→腦血管舒縮功能失調(diào)、腦血管擴(kuò)張、血管通透性↑→血管源性腦水腫；同時(shí)(tóngshí)腦血流緩慢，腦組織缺血缺氧和毒素→Na-K-ATP酶活性↓→細(xì)胞中毒性腦水腫→彌漫性腦水腫；第十三頁，共37頁。病理生理體液(tǐyè)紊亂：呼吸性、代謝性或混合性酸中毒；低Na、高K等；第十四頁，共37頁。臨床表現(xiàn)輕癥：以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，出現(xiàn)發(fā)熱（熱型不一）；咳嗽（初為干咳，后有痰）；氣促（呼吸頻率↑，鼻扇，重者發(fā)紺、三凹征、點(diǎn)頭呼吸等）。肺部體征早期(zǎoqī)不明顯，以后可出現(xiàn)雙下肺固定的中、細(xì)濕啰音等；第十五頁，共37頁。臨床表現(xiàn)重癥：患兒除出現(xiàn)上述癥狀(zhèngzhuàng)和體征外，多還伴有循環(huán)、消化、CNS等受累；第十六頁，共37頁。重癥肺炎(fèiyán)臨床表現(xiàn)心肌炎：面色蒼白、乏力、心動(dòng)過速、心音(xīnyīn)低鈍、心律不齊，ECG示ST段下移、T波低平或倒置；第十七頁，共37頁。重癥肺炎(fèiyán)臨床表現(xiàn)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①安靜下心率(xīnlǜ)突然增快，＞160-180分/分，不能用發(fā)熱和呼吸困難來解釋。②安靜下呼吸突然加快，＞60次/分，呼吸困難和紫紺加重，無法用肺炎和其并發(fā)癥解釋。③突然極度煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，不能用肺炎解釋。第十八頁，共37頁。重癥肺炎(fèiyán)臨床表現(xiàn)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：④心音低鈍，奔馬(bēnmǎ)律，頸靜脈怒張。⑤肝進(jìn)行性增大超過2—3cm以上。⑥少尿或無尿，顏面或下肢浮腫。第十九頁，共37頁。重癥肺炎(fèiyán)臨床表現(xiàn)中毒性腸麻痹：厭食、嘔吐、腹瀉、便血、腹脹、肝功能損害等；中毒性腦?。洪_始表現(xiàn)為煩躁或思睡，而后出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷、反復(fù)(fǎnfù)驚厥，查體可見前囟膨隆、呼吸不規(guī)則、視乳頭水腫、瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失等；第二十頁，共37頁。重癥肺炎(fèiyán)臨床表現(xiàn)呼吸衰竭：開始表現(xiàn)為周圍性呼衰→呼吸頻率的改變(gǎibiàn)（呼吸加深加快），而后出現(xiàn)中樞性呼衰→呼吸節(jié)律的改變(gǎibiàn)（呼吸不規(guī)則、出現(xiàn)點(diǎn)頭樣、嘆氣樣、抽泣樣或下頜呼吸等）。第二十一頁，共37頁。并

發(fā)癥主要是由金黃色葡萄球菌引起的肺炎常見并發(fā)(bìngfā)癥，如肺膿腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡等，有時(shí)可見并發(fā)(bìngfā)化膿性心包炎，X線有助診斷。第二十二頁，共37頁。輔助檢查血象：細(xì)菌感染(gǎnrǎn)：WBC↑、N↑，核左移，中毒顆粒。病毒感染(gǎnrǎn)：WBC正?；蚱?。CRP：細(xì)菌感染(gǎnrǎn)—大多↑；非細(xì)菌感染(gǎnrǎn)上升不明顯。病原學(xué)檢查：多次的痰培養(yǎng)有助明確。第二十三頁，共37頁。輔助檢查X線征象：早期可見肺紋理增粗，以后可見兩肺有非特異性小斑片狀陰影(yīnyǐng)，并可融合成大斑片狀浸潤陰影(yīnyǐng)，以兩肺下野、心膈角及中、內(nèi)帶居多，有時(shí)可見肺膿腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡等的征象。第二十四頁，共37頁。支氣管肺炎兩肺有非特異性小斑片狀陰影(yīnyǐng)第二十五頁，共37頁。右肺上葉大葉性肺炎大斑片狀浸潤(jìnrùn)陰影第二十六頁，共37頁。肺膿腫右下肺膿腫第二十七頁，共37頁。診斷根據(jù)患兒有發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部中細(xì)濕啰音即可確定診斷，X線檢查(jiǎnchá)僅作輔助手段。第二十八頁，共37頁。鑒別診斷①急性支氣管炎：不發(fā)熱或低熱、咳嗽為主、肺部干濕啰音不固定。②氣管異物：異物吸入史、突然嗆咳。③哮喘：過敏體質(zhì)、持續(xù)性咳嗽。④肺結(jié)核：結(jié)核接觸史、PPD試驗(yàn)、結(jié)核中毒(zhòngdú)癥狀及X線檢查。第二十九頁，共37頁。治療原則：控制炎癥、改善(gǎishàn)通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。一般治療抗感染治療對(duì)癥治療并發(fā)癥治療支持治療第三十頁，共37頁。一般治療空氣清新、多休息，高蛋白和維生素飲食。保持呼吸道通暢－吸痰，翻身拍背利于排痰。嚴(yán)格控制輸液速度，防止誘發(fā)心衰。同時(shí)密切觀察病情(bìngqíng)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心衰等并發(fā)癥。第三十一頁，共37頁?？垢腥局委?zhìliáo)⑴抗生素治療：①敏感藥物②肺組織濃度高③早期④聯(lián)合(liánhé)⑤足量、足療程。用藥時(shí)間：一般至體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失后3天停藥（支原體2-3周，葡萄球菌體溫正常后2-3周，總≥6周）。⑵抗病毒治療：利巴韋林、α—干擾素第三十二頁，共37頁。對(duì)癥治療⑴氧療：鼻導(dǎo)管氧流量0.5-1L/min，濃度≤40%。面罩(miànzhào)氧流量2-4L/min，濃度50%-60%。⑵氣道管理：吸痰、霧化、氣管插管及機(jī)械通氣。⑶其他：發(fā)熱（物理、藥物）、鎮(zhèn)靜（魯米那、氯丙嗪、異丙嗪）、止咳、化痰等。第三十三頁，共37頁。并發(fā)癥治療(zhìliáo)⑴心衰的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥。⑵中毒性腸麻痹的治療：低K補(bǔ)K，禁食、胃腸減壓。⑶中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素及促進(jìn)腦細(xì)