先心病介入治療抗凝問題探討

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院張玉順先心病介入治療抗凝問題探討西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院1PFO封堵術(shù)后8月，下肢及右冠血栓，TEE3mm血栓AnnThoracSurg2007;83:1539PFO封堵術(shù)后8月，2A:術(shù)后立即出現(xiàn)的與封堵器左房側(cè)相連的血栓（箭頭所指）；B:抗凝治療3月后血栓變?。籆:6月后封堵器左房側(cè)相連的血栓消失（箭頭所指）。JAmCollCardiol2002;39:1061-5A:術(shù)后立即出現(xiàn)的與封堵器左房側(cè)相連的血栓（箭頭所指）；3先心病介入治療抗凝問題探討_課件4先心病介入治療抗凝問題探討_課件5ASD/PFO封堵器血栓形成的臨床危險(xiǎn)因素心房顫動(dòng)房間隔瘤患者年齡？？性別合并凝血異常冠心病、糖尿病或高血壓術(shù)后預(yù)防感染使用的抗生素品種、術(shù)后殘余分流及裝置斷裂等與封堵器血栓形成亦無關(guān)。ASD/PFO封堵器血栓形成的臨床危險(xiǎn)因素6ASD/PFO封堵器血栓形成的機(jī)制

臨床研究發(fā)現(xiàn)，封堵術(shù)后患者的凝血系統(tǒng)的活性曾一度增高，術(shù)后3個(gè)月時(shí)降至正常水平。封堵器的鎳鈦合金和聚酯纖維暴露于血液中時(shí)都會(huì)誘導(dǎo)血小板活性和凝血系統(tǒng)活性的增強(qiáng)。有研究表明，房缺封堵術(shù)后凝血系統(tǒng)的活性增強(qiáng)主要與封堵器表面沉積的纖維蛋白有關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為，血流經(jīng)過封堵器表面產(chǎn)生的湍流使凝血系統(tǒng)的活性增高。Josep等發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘余分流的存在亦提高凝血系統(tǒng)的活性。ASD/PFO封堵器血栓形成的機(jī)制

臨床研究發(fā)現(xiàn)，封堵術(shù)后患7封堵器血栓形成的臨床轉(zhuǎn)歸

1000例ASD和PFO封堵術(shù)后出現(xiàn)封堵器血栓形成的病人20例，其中17例患者血栓于４周至６個(gè)月內(nèi)通過內(nèi)科治療溶解：12例接受華法林，1例接受肝素，4例接受肝素和華法林。11例血栓４周后消失，3例需行外科摘除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有1例患者的血栓粘附于Amplatzer封堵器的左側(cè)面，1例患者血栓粘附于Star-FLEX傘的右側(cè)面，開胸手術(shù)時(shí)血栓連同封堵器一起摘除，另外１例患者大血栓粘附于右房側(cè)壁，僅手術(shù)摘除血栓，而植入的ASDOS傘保留。封堵器血栓形成的臨床轉(zhuǎn)歸

1000例ASD和PFO封堵術(shù)后8封堵器血栓形成的臨床轉(zhuǎn)歸

Kawalsky等報(bào)道一例29歲女性以Amplatzer行繼發(fā)孔房缺封堵術(shù)2年后出現(xiàn)多發(fā)的大腦、小腦和腦干的栓塞，緊急予動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療而療效欠佳，后經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)封堵器的左房面有一巨大血栓形成，這是迄今為止報(bào)道的第一例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)的廣泛腦栓塞形成病例。封堵器血栓形成的臨床轉(zhuǎn)歸

Kawalsky等報(bào)道一例299封堵術(shù)后偏頭痛在108例PFO封堵器的患者、42例ASD封堵器的患者，62例（41%）出現(xiàn)輕微胸部不適、心悸或偏頭痛增加，其中有7例患者（5%）術(shù)后偏頭痛的頻率增加、嚴(yán)重程度加重或新出現(xiàn)偏頭痛。何原因??封堵術(shù)后偏頭痛在108例PFO封堵器的患者、42例ASD封堵10封堵術(shù)后偏頭痛-鎳過敏??有7例患者術(shù)后嚴(yán)重偏頭痛有6例做了鎳過敏試驗(yàn)，4例（67%）為陽性。偏頭痛或偏頭痛加重與鎳過敏相關(guān)？？封堵術(shù)后偏頭痛-鎳過敏??有7例患者術(shù)后嚴(yán)重偏頭痛有6例做了11封堵術(shù)后偏頭痛-一種假設(shè)封堵器局部的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血小板聚集、激活，栓塞腦部，引起小的腦梗死？加重偏頭痛。停用氯吡格雷后先兆偏頭痛發(fā)作次數(shù)明顯增多，重新服用氯吡格雷后偏頭痛顯著減輕，這一現(xiàn)象也支持上述的假設(shè)。目前還沒有客觀的證據(jù)證明微血栓形成是偏頭痛加重的病因。封堵術(shù)后偏頭痛-一種假設(shè)封堵器局部的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血小板聚集、12封堵術(shù)后偏頭痛-炎癥調(diào)節(jié)因子封堵器周圍的局限性反應(yīng)釋放出的炎癥調(diào)節(jié)因子進(jìn)入左房、流入腦循環(huán)從而誘發(fā)神經(jīng)癥狀。個(gè)體對(duì)鎳過敏，炎癥反應(yīng)就可能比較強(qiáng)烈；較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)也可能出現(xiàn)在鎳不過敏時(shí)，尤其是植入較大的封堵器。服用氯吡格雷起效迅速、效果明顯，提示氯吡格雷可能是一種抗炎物質(zhì)，減少了左房炎癥部位化學(xué)觸發(fā)物質(zhì)的釋放。封堵術(shù)后偏頭痛-炎癥調(diào)節(jié)因子封堵器周圍的局限性反應(yīng)釋放出的炎13常用抗凝方案ASD/PFO華法林，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2～3之間；口服阿司匹林3～5mg/kg·d至術(shù)后3～6個(gè)月；先以阿司匹林（3～5mg/kg·d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）口服6～8周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，再單獨(dú)口服阿司匹林（3～5mg/kg·d）至術(shù)后6個(gè)月；PFO：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷口服共6個(gè)月。國(guó)內(nèi)指南推薦ASD封堵術(shù)后肝素抗凝24小時(shí)，按小兒3～5mg/kg·d及成人3mg/kg·d口服阿司匹林6個(gè)月；對(duì)封堵器直徑＞30mm成人酌情加服氯吡格雷75mg/d。常用抗凝方案ASD/PFO華法林，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR14抗凝方案的評(píng)價(jià)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持；1000例ASD/PFO封堵術(shù)資料回顧顯示，980例無血栓形成患者中有10%（95例）接受華法林治療，51%（505例）接受阿司匹林治療，39%（380例）接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療；20例血栓形成患者中，15%（3例）口服華法林，30%（6例）口服阿司匹林，55%（11例）口服阿司匹林和氯吡格雷，校正數(shù)據(jù)后不同用藥方案血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抗凝方案的評(píng)價(jià)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持；15其他先心病抗凝治療PDA：血栓和栓塞并發(fā)癥罕有報(bào)道----不主張進(jìn)行抗血小板治療室間隔缺損：冠狀動(dòng)脈瘺其他先心病抗凝治療PDA：血栓和栓塞并發(fā)癥罕有報(bào)道----不16先心病介入治療抗凝問題探討_課件17先心病介入治療抗凝問題探討

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院張玉順先心病介入治療抗凝問題探討西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院18PFO封堵術(shù)后8月，下肢及右冠血栓，TEE3mm血栓AnnThoracSurg2007;83:1539PFO封堵術(shù)后8月，19A:術(shù)后立即出現(xiàn)的與封堵器左房側(cè)相連的血栓（箭頭所指）；B:抗凝治療3月后血栓變??；C:6月后封堵器左房側(cè)相連的血栓消失（箭頭所指）。JAmCollCardiol2002;39:1061-5A:術(shù)后立即出現(xiàn)的與封堵器左房側(cè)相連的血栓（箭頭所指）；20先心病介入治療抗凝問題探討_課件21先心病介入治療抗凝問題探討_課件22ASD/PFO封堵器血栓形成的臨床危險(xiǎn)因素心房顫動(dòng)房間隔瘤患者年齡？？性別合并凝血異常冠心病、糖尿病或高血壓術(shù)后預(yù)防感染使用的抗生素品種、術(shù)后殘余分流及裝置斷裂等與封堵器血栓形成亦無關(guān)。ASD/PFO封堵器血栓形成的臨床危險(xiǎn)因素23ASD/PFO封堵器血栓形成的機(jī)制

臨床研究發(fā)現(xiàn)，封堵術(shù)后患者的凝血系統(tǒng)的活性曾一度增高，術(shù)后3個(gè)月時(shí)降至正常水平。封堵器的鎳鈦合金和聚酯纖維暴露于血液中時(shí)都會(huì)誘導(dǎo)血小板活性和凝血系統(tǒng)活性的增強(qiáng)。有研究表明，房缺封堵術(shù)后凝血系統(tǒng)的活性增強(qiáng)主要與封堵器表面沉積的纖維蛋白有關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為，血流經(jīng)過封堵器表面產(chǎn)生的湍流使凝血系統(tǒng)的活性增高。Josep等發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘余分流的存在亦提高凝血系統(tǒng)的活性。ASD/PFO封堵器血栓形成的機(jī)制

臨床研究發(fā)現(xiàn)，封堵術(shù)后患24封堵器血栓形成的臨床轉(zhuǎn)歸

1000例ASD和PFO封堵術(shù)后出現(xiàn)封堵器血栓形成的病人20例，其中17例患者血栓于４周至６個(gè)月內(nèi)通過內(nèi)科治療溶解：12例接受華法林，1例接受肝素，4例接受肝素和華法林。11例血栓４周后消失，3例需行外科摘除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有1例患者的血栓粘附于Amplatzer封堵器的左側(cè)面，1例患者血栓粘附于Star-FLEX傘的右側(cè)面，開胸手術(shù)時(shí)血栓連同封堵器一起摘除，另外１例患者大血栓粘附于右房側(cè)壁，僅手術(shù)摘除血栓，而植入的ASDOS傘保留。封堵器血栓形成的臨床轉(zhuǎn)歸

1000例ASD和PFO封堵術(shù)后25封堵器血栓形成的臨床轉(zhuǎn)歸

Kawalsky等報(bào)道一例29歲女性以Amplatzer行繼發(fā)孔房缺封堵術(shù)2年后出現(xiàn)多發(fā)的大腦、小腦和腦干的栓塞，緊急予動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療而療效欠佳，后經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)封堵器的左房面有一巨大血栓形成，這是迄今為止報(bào)道的第一例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)的廣泛腦栓塞形成病例。封堵器血栓形成的臨床轉(zhuǎn)歸

Kawalsky等報(bào)道一例2926封堵術(shù)后偏頭痛在108例PFO封堵器的患者、42例ASD封堵器的患者，62例（41%）出現(xiàn)輕微胸部不適、心悸或偏頭痛增加，其中有7例患者（5%）術(shù)后偏頭痛的頻率增加、嚴(yán)重程度加重或新出現(xiàn)偏頭痛。何原因??封堵術(shù)后偏頭痛在108例PFO封堵器的患者、42例ASD封堵27封堵術(shù)后偏頭痛-鎳過敏??有7例患者術(shù)后嚴(yán)重偏頭痛有6例做了鎳過敏試驗(yàn)，4例（67%）為陽性。偏頭痛或偏頭痛加重與鎳過敏相關(guān)？？封堵術(shù)后偏頭痛-鎳過敏??有7例患者術(shù)后嚴(yán)重偏頭痛有6例做了28封堵術(shù)后偏頭痛-一種假設(shè)封堵器局部的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血小板聚集、激活，栓塞腦部，引起小的腦梗死？加重偏頭痛。停用氯吡格雷后先兆偏頭痛發(fā)作次數(shù)明顯增多，重新服用氯吡格雷后偏頭痛顯著減輕，這一現(xiàn)象也支持上述的假設(shè)。目前還沒有客觀的證據(jù)證明微血栓形成是偏頭痛加重的病因。封堵術(shù)后偏頭痛-一種假設(shè)封堵器局部的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血小板聚集、29封堵術(shù)后偏頭痛-炎癥調(diào)節(jié)因子封堵器周圍的局限性反應(yīng)釋放出的炎癥調(diào)節(jié)因子進(jìn)入左房、流入腦循環(huán)從而誘發(fā)神經(jīng)癥狀。個(gè)體對(duì)鎳過敏，炎癥反應(yīng)就可能比較強(qiáng)烈；較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)也可能出現(xiàn)在鎳不過敏時(shí)，尤其是植入較大的封堵器。服用氯吡格雷起效迅速、效果明顯，提示氯吡格雷可能是一種抗炎物質(zhì)，減少了左房炎癥部位化學(xué)觸發(fā)物質(zhì)的釋放。封堵術(shù)后偏頭痛-炎癥調(diào)節(jié)因子封堵器周圍的局限性反應(yīng)釋放出的炎30常用抗凝方案ASD/PFO華法林，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2～3之間；口服阿司匹林3～5mg/kg·d至術(shù)后3～6個(gè)月；先以阿司匹林（3～5mg/kg·d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）口服6～8周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，再單獨(dú)口服阿司匹林（3～5mg/kg·d）至術(shù)后6個(gè)月；PFO：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷口服共6個(gè)月。國(guó)內(nèi)指南推薦ASD封堵術(shù)后肝素抗凝24小時(shí)，按小兒3～5mg/kg·d及成人3mg/kg·d口服阿司匹林6個(gè)月；對(duì)封堵器直徑＞30mm成人酌情加服氯吡格雷75mg/d。常用抗凝方案ASD/PFO華法林，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR31抗凝方案的評(píng)價(jià)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持；1000例ASD/PFO封堵術(shù)資料回顧顯示，980例無血栓形成患者中有10%（95例）接受華法林治療，51%（505例）接受阿司匹林治療，39%（380