重癥手足口病診斷與治療

第1頁，共54頁。手足口病---病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起第2頁，共54頁。EV71引起的手足口病都是重癥嗎?

否但容易引發(fā)重癥第3頁，共54頁。EV71引發(fā)重癥的原因有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎腦脊髓炎中樞性呼吸循環(huán)衰竭僅表現(xiàn)手足口的分離株與具神經(jīng)毒性分離株主要區(qū)別是第170位氨基酸（丙氨酸，頡氨酸）第4頁，共54頁。EV71可使成人發(fā)病嗎?各年齡組易感成人隱性感染多,發(fā)病少第5頁，共54頁。EV71皰疹特點小、厚、硬第6頁，共54頁。2008年安徽阜陽EV71感染流行2008年3月始EV71感染暴發(fā)流行至5月10日累計報告6188例男：女：1.87:1最小28天，最大18歲≦3歲占77.7％分布：農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部多第7頁，共54頁。危重病例收入PICU57例占總病例數(shù)0.97％占３歲以下幼兒病例數(shù)1.24％死亡22例，病死率38.6%（22/57）第8頁，共54頁。57例危重病例年齡：3月-3.7歲，平均1.5歲重癥表現(xiàn)距發(fā)病：平均2.1天（1-4天）有手足口皰疹：80.7%（46/57）單純皰疹性咽峽炎：3.5%(2/57)無手足口皰疹：15.7%(9/57)第9頁，共54頁。階段病死率第一階段（3.27—4.20）危重19例，死亡16例階段病死率84.21%第二階段（4.21—5.10）衛(wèi)生部醫(yī)療隊干預(yù)，危重38例，死亡6例階段病死率15.79%第10頁，共54頁。2009年手足口病流行特點發(fā)病早范圍廣(除了西藏）農(nóng)村病例多重癥病例多主要原因是EV71流行為主第11頁，共54頁。2010年手足口病流行特點發(fā)病更早范圍廣，群體發(fā)病年齡范圍廣重癥病例多主要原因是EV71流行為主第12頁，共54頁。手足口病臨床分期（臺灣）l期：發(fā)病期，發(fā)熱，口腔潰瘍，手足和臀部有皮疹。2期：無菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎，表現(xiàn)為急性肢體無力、意識模糊、驚厥和抽搐。3A期：自主神經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、血WBC升高、呼吸急促和心率加快等癥狀，出現(xiàn)肺水腫，持續(xù)數(shù)小時至1d。3B期：心功能衰竭期，心搏逐漸增快提示心輸出量可能下降，可發(fā)生肺出血。如未獲及時有效治療，收縮壓會逐漸下降，低于同年齡正常值的下限。4期：恢復(fù)期。第13頁，共54頁。手足口病分型普通病例重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)

重癥病例中有一部分是危重病例

第14頁，共54頁。重癥手足口病發(fā)病機制第15頁，共54頁。重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

多發(fā)生于病程第2-5天。對于出現(xiàn)以下情況要引起警覺：持續(xù)高熱、頭痛、嘔吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹。

腦膜炎腦炎腦脊髓炎-肢體癱瘓腦干腦炎輕重差異大。危重病例

---昏迷、腦水腫、腦疝中樞性呼吸衰竭第16頁，共54頁。EV-71引起的腦干腦炎第17頁，共54頁。重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第18頁，共54頁。重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第19頁，共54頁。重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第20頁，共54頁。重癥病例—呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)源性肺水腫、肺出血是危重癥的主要臨床征象，是死亡的主要原因馬來西亞(1997):

88％(35/40)死于肺水腫臺灣(1998):重癥EV71感染405例

83％(65/78)死于肺水腫或肺出血.中國(2008):重癥病例主要為EV71感染，主要死因:腦干腦炎并發(fā)肺水腫、肺出血第21頁，共54頁。EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血神經(jīng)源性（重癥腦炎，特別是腦干腦炎）中樞性a-腎上腺素能神經(jīng)過度興奮，體循環(huán)血管收縮，左心射血減少，短時間大量血液涌入肺循環(huán)。炎癥介質(zhì)的大量釋放，肺血管通透性增加，進一步加重肺水腫。尸檢：不支持心源性和肺炎引起的肺水腫第22頁，共54頁。EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血第23頁，共54頁。EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血早期表現(xiàn)：為非特異性、不典型胸片：可無異常發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為雙肺紋理增粗模糊、斑片影。典型表現(xiàn):急性呼吸困難和進行性低氧血癥，粉紅色或血性泡沫液(痰)，肺部可聞及痰嗚音或濕羅音。胸片：有肺水腫表現(xiàn)第24頁，共54頁。呼吸困難4H呼吸困難12H第25頁，共54頁。神經(jīng)源性肺水腫的高危因素年齡<3歲高血糖白細胞升高急性遲緩性癱瘓

Lancet，1999，354：1682—1686．第26頁，共54頁。重癥病例—循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)源性心臟損害延髓血管運動中樞嚴重損害，交感神經(jīng)過度興奮，大量兒茶酚胺類物質(zhì)釋放休克表現(xiàn)：外周血管收縮，皮膚發(fā)花，濕冷心動過速高血壓/低血壓心功能降低，心肺衰竭心率快、手腳涼、血壓高/低是最常見的重癥表現(xiàn)尸檢：都存在腦實質(zhì)和腦干病變，無明顯心臟炎癥第27頁，共54頁。診斷關(guān)鍵從大量普通病例中識別出重癥積極監(jiān)護和治療重癥防止重癥進展成危重癥第28頁，共54頁。重癥病例早期識別具有以下特征，特別是3歲以下患兒有可能短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，要有針對性的做好救治工作。持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、肢體驚抖、無力、抽搐呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓或低血壓外周血白細胞計數(shù)明顯增高高血糖第29頁，共54頁。重癥病例早期識別要緊緊抓住三個系統(tǒng)的表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快第30頁，共54頁。具備以下之一者應(yīng)住院１.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐２.肢體抖動或無力、癱瘓３.呼吸淺促、困難４.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良具備３、4.者應(yīng)收入PICU救治第31頁，共54頁。重癥病例診斷神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等實驗室檢查：外周血WBC增高、血糖增高及腦脊液異常腦電圖、核磁共振、胸片檢查可有異常注意：

1、少數(shù)重癥病例可無皮疹，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷2、若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病

第32頁，共54頁。確定診斷---病原學(xué)檢查在臨床診斷基礎(chǔ)上，具下列之一者可診斷1．腸道病毒特異性核酸檢測陽性2．分離出病毒3．血清IgM抗體檢測陽性4．IgG抗體由陰轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高第33頁，共54頁。鑒別診斷與感染性休克相鑒別與重癥肺炎相鑒別與暴發(fā)性心肌炎相鑒別第34頁，共54頁。治療---普通病例

Ⅰ期，對癥治療為主，無特效抗病毒藥物一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理對癥治療：發(fā)熱等采用中西醫(yī)結(jié)合治療第35頁，共54頁。重癥病例治療---一般處理頭肩抬高15～30，保持中立位，有利于減輕顱高壓，減少反流插胃管、導(dǎo)尿保持呼吸道通暢嚴密監(jiān)護生命體征：注意觀察意識、瞳孔、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等。鎮(zhèn)靜、止驚第36頁，共54頁。重癥病例治療---氧療及機械通氣主張早期氣管插管及機械通氣，正壓給氧治療早期插管指征：呼吸頻率增快、呼吸困難、胸片出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或兩側(cè)不對稱、GCS<8分、休克復(fù)蘇無效肺水腫、肺出血者：較高PEEP注意：頻繁吸痰不利于止血第37頁，共54頁。重癥病例治療---控制顱內(nèi)高壓降顱內(nèi)壓20％甘露醇（0.5～1.0g/kg/次，q4～6h）甘油果糖0.5～1.0g/kg/次，與甘露醇交替應(yīng)用白蛋白+速尿

降溫（降溫毯、冰帽）

第38頁，共54頁。重癥病例治療---心功能支持有循環(huán)衰竭者，開放兩條靜脈通道建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液第39頁，共54頁。重癥病例治療---心功能支持米力農(nóng)0.5-0.75g/kg.min多巴胺

5—10ug/kg.min

腎上腺素

0.01—2ug/kg.min去甲腎上腺素

0.01—0.3ug/kg.min多巴酚丁胺

5—10ug/kg.min血管活性藥物用量第40頁，共54頁。液體的配制“乘6原則”藥名計算方法腎上腺素0.6×體重(kg)=配成100ml液體所需的mg數(shù)1ml/hr相當(dāng)于0.1ug/kg/min第41頁，共54頁。“乘6原則”(續(xù))藥名計算方法多巴胺多巴酚丁胺6×體重(kg)=配成100ml液體所需的mg數(shù)1ml/hr相當(dāng)于1ug/kg/min第42頁，共54頁。重癥病例-血壓高ⅢA期，需綜合分析高血壓原因，必須明確是否同時存在腦水腫，謹慎應(yīng)用降壓藥。對于低排高阻、高血壓病例可考慮選用小劑量硝酸甘油、硝普鈉（0.5μg/kg/min開始，逐步調(diào)節(jié)），治療過程中一定要注意監(jiān)測血壓。第43頁，共54頁。重癥病例-心率快米力農(nóng)首選，特別血壓高的情況下。西地蘭第44頁，共54頁。重癥病例治療---關(guān)于補液的問題對于ⅡⅢA期，限制液體輸入是關(guān)鍵，否則有發(fā)展為肺水腫和肺出血的可能。以顱內(nèi)高壓、肺水腫為主者，限液，快脫慢補對于ⅢB期，血壓下降，存在休克者，快補慢脫，盡快恢復(fù)組織灌注，但不能完全靠輸液來升高血壓。近年來研究報道：

高滲鹽＋膠體在搶救低血容量性休克合并腦水腫、心源性休克，需要限制液體量的患者收到良好效果。第45頁，共54頁。大劑量丙種球蛋白注射IVIG：總量2g/kg×1次1g/kg×2次IVIG能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，有效抑制炎癥，對EV71引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有一定的療效，第46頁，共54頁。重癥病例治療--糖皮質(zhì)激素有爭議，參考劑量甲基強地松龍1-2mg/（kg·d）氫化可的松3-5mg/（kg·d）地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）病情兇險可考慮加大劑量.普通病例不用激素第47頁，共54頁。重癥病例治療--控制高血糖動態(tài)監(jiān)測血糖，控制糖輸入速度血糖>15mmoL／L時使用胰島素0.03-0.1U／(kg·h)第48頁，共54頁。重癥病例治療—器管功能保護心：VitC、磷酸果糖、磷酸肌酸等營養(yǎng)心肌腦：營養(yǎng)神經(jīng)類藥物肝：肌酐、阿托莫蘭等護肝藥物維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定第49頁，共54頁?？股匾话悴挥糜屑毦腥菊飨髸r用早留取病原學(xué)檢查標本，盡量針對性用藥第50頁，共54頁。重癥手足口病死亡時間第51頁，共54頁。預(yù)后死亡率（大陸）2008：0.26‰2009：0.43‰死亡率（臺灣）1998：0.6‰2000：0.47‰可留長期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎縮第52頁，共54頁。謝謝！第53頁，共54頁。內(nèi)容梗概重癥手足口病診斷與治療?？滤_奇A、B、C群。僅表現(xiàn)手足口的分離株與具神經(jīng)毒性分離株主要區(qū)別是第170位氨基酸（丙氨酸，頡氨酸）。小、厚、硬。年齡：3月-3.7歲，平均1.5歲。重癥表現(xiàn)距發(fā)?。浩骄?.1天（1-4天）。危重19例，死亡16例。2期：無菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎，表現(xiàn)為急性肢。體無力、意識模糊、驚厥和抽搐。3A期：自主神經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為出冷汗、四肢冰冷、高血。3B期：心功能衰竭期，心搏逐漸增快提示心輸出量可能下?；杳?、腦水腫、腦疝中樞性呼吸衰竭。馬來西亞(1997):88％(35/40)死于肺