嚴(yán)重高血壓的急診

治療對策安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科張泓前言血壓嚴(yán)重升高的患者急診科評估和治療穩(wěn)定急性病，并評估進(jìn)一步惡化的可能

血壓變化對腦血流的影響

正常人：MBP60-150mmHg波動，腦血流量仍相當(dāng)穩(wěn)定自動調(diào)節(jié)能力大約為MAP的25%來急診科就診的患者多有長期高血壓病史，為了保證腦血流灌注，存在壓力--血流自動調(diào)節(jié)曲線右移嚴(yán)重高血壓的分類

高血壓急癥（hypertensiveemergency）高血壓緊迫狀態(tài)（Hypertensiveurgency）沒有控制的嚴(yán)重高血壓（uncontrolledseverehypertension）

高血壓急癥

舒張壓115-120mmHg，收縮壓180mmHg伴有急性進(jìn)行性靶器官損害，常危及生命，應(yīng)立刻收入加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU），并且需要1-2小時內(nèi)迅速降低血壓高血壓急癥的情況

腦血管：高血壓腦病、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈血栓性腦梗死伴有極度高血壓心血管：急性主動脈夾層動脈瘤、急性左心衰竭、急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛、急性進(jìn)行型高血壓、伴有癥狀的主動脈瘤腎血管：急性腎小球腎炎、血管膠原病引起的腎危象、腎移植術(shù)后的嚴(yán)重高血壓高血壓急癥的情況兒茶酚胺分泌過高：嗜鉻細(xì)胞瘤危象、食物或藥物與單胺氧化酶抑制劑相互作用、擬交感神經(jīng)藥物的使用、突然停止降壓藥后高血壓的反彈、脊髓外傷后植物神經(jīng)反射亢進(jìn)子癇/先兆子癇外科：需要立刻手術(shù)的嚴(yán)重高血壓、術(shù)后高血壓、術(shù)后血管縫合處的出血、心臟搭橋術(shù)后嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重鼻出血沒有控制的嚴(yán)重高血壓

是指那些需要及時（1周內(nèi)）降壓需長期合理治療而非急性干預(yù)的嚴(yán)重高血壓患者（血壓≥180/110mmHg）如長期高血壓患者停止以前的治療、焦慮、疼痛、藥物或飲食的改變等高血壓急癥的具體治療對策

重癥腎性高血壓

透析前降壓藥物選擇常需考慮聯(lián)合用藥速尿是基礎(chǔ)治療藥物,可減輕容量負(fù)荷,增加腎血流量,對GFR無影響,降低肺動脈壓烏拉地爾通過肝、腎雙通道排泄,對腎功能和腎血流均無影響,可安全用于腎功能不全尿毒癥患者,烏拉地爾不影響患者心率（優(yōu)于酚妥拉明）也可選用硝酸酯類藥物、尼卡地平、拉貝洛爾透析中頑固性高血壓降壓藥物的選擇:烏拉地爾的血漿蛋白結(jié)合率高(80%-94%),透析中不易被過濾掉,療效好,優(yōu)于拉貝洛爾(血漿蛋白結(jié)合率為50%)也可選用尼卡地平、ACEI和ARB（蛋白結(jié)合率也較高）狼瘡腎炎、硬皮腎:ACEI療效較好,還可配合鈣通道阻滯劑和利尿劑等使用高血壓腦病

急性腦部循環(huán)障礙引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高正常血壓和任何類型的高血壓近期內(nèi)血壓突然明顯升高者嚴(yán)重高血壓、神志改變和視乳頭水腫是高血壓腦病三個主要特征如果血壓降低可改善腦的功能即可診斷急性缺血性腦卒中血壓升高的處理

血壓水平(mmHg)治療A.不符合溶栓治療

收縮壓<220或

觀察，除非有其他靶器官損害如主動脈夾層、急性心梗、肺水腫、高血壓腦病舒張壓<120

治療卒中的其他癥狀如頭痛、疼痛、煩躁、惡心和嘔吐治療腦卒中其他急性并發(fā)癥如缺氧、顱內(nèi)高壓、癲癇發(fā)作、或低血糖

血壓水平(mmHg)治療收縮壓>220或

拉貝洛爾10–20mg靜推超過1–2min

舒張壓<121–140可以重復(fù)或每10min加倍(最大劑量300mg)尼卡地平開始5mg/hr靜脈滴注；每5min可增加2.5mg/hr直到有效，最大劑量15mg/hr,目的使血壓降低10%-15%舒張壓>140硝普鈉開始0.5μg/kg/min靜脈滴注，同時監(jiān)測血壓,目的使血壓降低10%-15%血壓水平(mmHg)治療3.收縮壓>230或

拉貝洛爾10–20mg靜推超過1–2min

舒張壓121–140

可以重復(fù)或每10min加倍(最大劑量300mg)或拉貝洛爾10–20mg靜推后2-8mg/min靜脈滴注尼卡地平開始5mg/hr靜脈滴注；每5min可增加2.5mg/hr直到有效，最大劑量15mg/hr如拉貝洛爾無效可用硝普鈉4.收縮壓180–230或

舒張壓121–140

拉貝洛爾10–20mg靜推超過1–2min

可以重復(fù)或每10-20min加倍(最大劑量300mg)或拉貝洛爾10–20mg靜推后2-8mg/min靜脈滴注

出血性腦血管事件理由是為了減少破裂的小動脈和微動脈繼續(xù)出血的危險由于再出血和全身血壓之間的確切關(guān)系尚不清對缺血性腦血管事件尤其顱內(nèi)高壓過度降壓治療可使腦低灌注可能加重腦損傷血壓的處理基本與缺血性腦血管事件相似高血壓合并急性冠脈綜合癥若不接受溶栓治療，降低血壓和心率可減少心肌做功使心梗面積縮小首選硝酸甘油，降壓無效,可聯(lián)合硝普鈉也可使用β或α1+β阻滯劑降壓治療的目的是將血壓降至正常水平急性主動脈夾層動脈瘤主動脈內(nèi)膜撕裂多發(fā)生于40-70歲的高血壓和動脈粥樣硬化患者，也可見于主動脈縮窄、馬凡氏綜合征和創(chuàng)傷的患者突發(fā)性心前區(qū)、腰背部或腹部劇烈疼痛，呈撕裂樣、刀割樣或燒灼感疼痛發(fā)作時有休克征象，但血壓較高，心電圖無心肌梗塞的表現(xiàn)先兆子癇分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目輕度重度血壓≥140/90mmHg≥160/100mmHg尿蛋白(十)(十十)或以上24小時尿蛋白定量≥0.3g≥2.0g持續(xù)頭痛(—)(十)視力張障礙(—)(十)持續(xù)上腹不適(—)(十)血小板減少癥(—)(十)微血管溶血(—)(十)血肌酐正常升高肝酶升高輕度顯著子癇的診斷先兆子癇的孕婦不能用其他原因解釋的驚厥發(fā)作在慢性高血壓的基礎(chǔ)上加上先兆子癇;新出現(xiàn)的蛋白尿≥300mg/24h，妊娠20周前沒有蛋白尿妊娠20周前有蛋白尿的孕婦突然尿蛋白增多，血壓升高血小板計數(shù)＜10萬/mm3妊娠期高血壓

拉貝洛爾的療效好于肼屈嗪,且使用較安全,是一線藥物尼卡地平、烏拉地爾、硝酸酯類藥物也有較好療效ACEI和ARB可增加產(chǎn)婦死亡率和胎兒致畸率,禁忌使用此外鈣通道阻滯劑與MgSO4不要聯(lián)合使用

圍手術(shù)期高血壓使用血管擴(kuò)張藥的ABC原則麻醉藥（A）－肌肉松馳藥（B）－血管擴(kuò)張藥（C）前負(fù)荷（Ａ）－心肌收縮力（Ｂ）－后負(fù)荷（Ｃ）收縮壓（Ａ）－舒張壓（Ｂ）－平均壓（Ｃ）圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的選擇尼卡地平又稱佩爾地平:主要擴(kuò)張椎動脈、冠狀動脈和腎動脈0.10～0.20μｇ/Kg/min硝普鈉:0.5μｇ/Kg/min不適合用于冠脈搭橋手術(shù)者硝酸甘油:0.5μｇ/Kg/min高血壓急癥治療原則疾病種類降壓目標(biāo)高血壓性腦病160～180/100～110mmHg，給藥開始１小時內(nèi)將DBP降低20～25%，但不能＞50%，降壓防止腦出血。腦血

管障礙腦出血DBP＞130mmHg或SBP＞200mmHg時會加劇出血，應(yīng)在6～12h內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫，顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴(kuò)張藥蛛網(wǎng)膜下腔出血SBP130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成遲發(fā)的彌漫性腦血管致死性痙攣腦梗塞一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非BP＞200/130mmHg；24h內(nèi)血壓下降應(yīng)＜25%，DBP＜120mmHg。降壓過快可使梗塞面積加大。如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)185/110mmHg就應(yīng)降壓治療高血壓性急性左心功能不全立即降壓治療，減輕心臟前后負(fù)荷，同時給予血管擴(kuò)張劑，對體液量過多者合并使用利尿劑。凡能降壓的藥（包括對心肌有輕度抑制作用的地爾硫卓等）通過降壓均可治療心衰惡性高血壓在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物將血壓降到160/100mmHg急性主動脈夾層SBP100～120mmHg，心率60～75次／分。以尿量、腎功能為指標(biāo)，將血壓迅速降低到臟器血液灌流量能夠得到維持的最低水平。常合用減慢心率及擴(kuò)張血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平＋拉貝洛爾等，對主動脈根部病變的stanfordA型病人應(yīng)緊急手術(shù)，以挽救生命兒茶酚胺過剩對嗜鉻細(xì)胞瘤α阻滯劑是首選，最好同時合并使用β阻滯劑圍手術(shù)期高血壓血壓波動顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物。子癇盡快使DBP降至90～100mmHg疾病種類降壓目標(biāo)高血壓急癥治療原則

治療高血壓急癥經(jīng)靜脈的降壓藥物劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)應(yīng)用建議硝普鈉0.25～10μg/kg/min，IV立即2～3min惡心，嘔吐，肌顫，出汗、硫氰酸鹽中毒、高鐵血紅蛋白血癥、酸中毒、氰化物中毒；輸液系統(tǒng)需避光

大部分高血壓急癥；顱內(nèi)高壓或氮血癥慎用治療高血壓急癥經(jīng)靜脈的降壓藥物劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)應(yīng)用建議硝酸甘油5～100μg/min，IV2～5min5～10min頭痛、嘔吐、心動過速、面潮紅、硫氰酸鹽中毒；需要特殊輸液系統(tǒng)（硝酸甘油可粘附于塑料管）

冠脈缺血治療高血壓急癥經(jīng)靜脈的降壓藥物劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)應(yīng)用建議酚妥拉明5～10mg，IVl～2min10～30min心動過速，體位低血壓兒茶酚胺蓄積尼卡地平5～15mg/h，IV1～5min15～30min，長時間使用后持續(xù)時間可超過12h

心動過速，頭痛，潮紅、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、長時間低血壓

大部分高血壓急癥；不用于急性心肌梗塞

治療高血壓急癥經(jīng)靜脈的降壓藥物劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)應(yīng)用建議拉貝洛爾20～40mg/10min，IV或0.5～2mg/min5～10mim2～6h支氣管痙攣、心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻、體位低血壓

大部分高血壓急癥；除急性心衰外，冠狀動脈缺血慎用

烏拉地爾10～50mg，IV15min2～8h頭昏，惡心，疲倦大部分高血壓急癥；青光眼慎用

治療高血壓急癥經(jīng)靜脈的降壓藥物劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)應(yīng)用建議肼屈嗪5～20mg/4～6h，iv，或15～30mg/min,iv10～20min1min

20～30min3～8h

心動過速、心絞痛加劇、頭痛、潮紅、惡心、嘔吐、水鈉潴留、顱內(nèi)壓增高子癇二氮嗪50～150mg，iv，可重復(fù)給藥15～30mg/min,iv

2～5min3～12h低血壓、心動過速、心絞痛加劇、頭痛、潮紅、惡心、嘔吐、多次注射可得高血壓

急性左心衰，不用于急性心肌梗塞治療高血壓急癥經(jīng)靜脈的降壓藥物劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)應(yīng)用建議利血平0.5～lmg，肌注或IVl～2h4～6h非諾多潘0.1～0.3μg/kg/min,iv

5min30min心動過速、頭痛、潮紅、惡心、局部靜脈炎大部分高血壓急癥；青光眼慎用

治療高血壓急癥經(jīng)靜脈的降壓藥物劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)應(yīng)用建議依那普利1.25～5mg/6h,iv15～30min6h在高腎素狀態(tài)時可引起血壓驟降，反應(yīng)多變性急性左心衰，不用于急性心肌梗塞艾司洛爾250～500μg/kg．Min,１min，然后５0～100mg/kg/min,靜滴

1～5min15～30min支氣管痙攣、心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻主動脈夾層分離，圍手術(shù)起高血壓治療高血壓急癥的口服降壓藥物藥物劑量作用開始、持續(xù)時間副作用及注意事項(xiàng)卡托普利25mg口服，1～2h后可重復(fù)給藥；或25mg舌下含服口服15～30min/6～8h；舌下10～20min/2～6h低血壓、雙側(cè)腎動