.39/39第一章清潔與舒適口腔護(hù)理法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理窒息輕者呼吸困難、缺氧重者呼吸困難、面色蒼白,四肢發(fā)冷。甚至呼吸心跳停止。操作不慎或患者不配合,造成棉球松脫,掉入氣管或支氣管,造成窒息。2、操作前未將假牙取出,導(dǎo)致操作時(shí)假牙脫落。1、防止異物或棉球留在口腔內(nèi),棉球不宜過濕。2、操作前詢問有無假牙。3、如果異物已進(jìn)入氣管,必要時(shí)行氣管切開術(shù)解除呼吸困難?？谇火つp傷口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥、潰瘍形成。嚴(yán)重者出血、脫皮、壞死組織脫落。擦洗動(dòng)作粗暴,碰傷口腔黏膜及牙齦。使用開口器方法及力量不當(dāng),造成口腔黏膜損傷。擦洗動(dòng)作要輕柔。開口器應(yīng)從臼齒處放入,牙關(guān)緊閉者不可暴力使其張口。惡心、嘔吐咽部不適,惡心、嘔吐。操作時(shí)持物鉗等物品刺激咽喉部。擦洗動(dòng)作要輕柔,避免觸及咽喉部。二、協(xié)助淋浴和床上擦浴法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理上呼吸道感染寒戰(zhàn)、打噴嚏、鼻塞、流涕。1、室溫及水溫過低。2、冬季身體暴露范圍過大、時(shí)間過長。1、調(diào)節(jié)合適室溫。2、擦浴過程保持適宜的水溫。3、冬季勿過度暴露身體。皮膚燙傷皮膚紅、腫、熱、痛。嚴(yán)重燙傷時(shí)皮膚大小不等水皰,疼痛劇烈。水溫過高。調(diào)整適宜水溫。根據(jù)燙傷程度給予對(duì)癥處理。暈厥眩暈、乏力,意識(shí)不清。浴室內(nèi)空氣不流通。淋浴時(shí)間過長。開啟換氣扇,告知患者勿反鎖浴室門。淋浴時(shí)間恰當(dāng),注意詢問患者感受、觀察病情變化。熱敷法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理燙傷皮膚發(fā)紅,或出現(xiàn)大小不等的水皰。1、溫度過高。2、神志不清,老年人、嬰幼兒、末梢循環(huán)不良等易導(dǎo)致局部燙傷。1、告知患者及家屬不得自行調(diào)節(jié)熱水袋水溫。2、熱水灌入前準(zhǔn)確測(cè)量水溫,根據(jù)患者體質(zhì)、對(duì)熱的耐受力選擇適宜水溫。3、熱水袋外包一層毛巾,避免直接接觸皮膚。4、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。5、嚴(yán)密觀察皮膚情況,皮膚發(fā)紅者,立即停止熱敷,并在局部涂凡士林以保護(hù)皮膚,可給予冷敷法。四、冷敷法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理局部凍傷局部皮膚顏色青紫、感覺麻木、僵硬、變黑。1、末梢循環(huán)不良,小動(dòng)脈痙攣,局部缺血、壞死。2、持續(xù)用冷時(shí)間過長,使局部營養(yǎng)、生理功能及細(xì)胞代謝發(fā)生障礙,嚴(yán)重者組織壞死。1、冷敷時(shí)間不可過長每次20—30分鐘。2、注意觀察皮膚情況,有異常必須立即停止冷敷。3、末梢冷敷足底、枕后、耳廓、陰囊、心前區(qū)、腹部等部位。局部壓瘡局部壓痕、疼痛不適。翻身時(shí)不慎將冰塊、冰袋壓在身體下,局部受壓時(shí)間過長。注意避免將冰塊、冰袋壓在身體下。經(jīng)常更換冷敷部位。選用化學(xué)或鹽水冰袋?；瘜W(xué)制冷袋藥液外滲損傷皮膚皮膚潮紅或水泡形成。制冷袋藥液外滲。使用前確保制冷袋無滲漏。使用中注意觀察,嗅到氨味立即更換。皮膚潮紅處用食醋外敷,有水皰者用無菌注射器抽空水泡按外科換藥處理。全身反應(yīng)寒戰(zhàn)、面色蒼白、體溫降低。冰敷持續(xù)時(shí)間過長,導(dǎo)致溫度過低,多見于年老體弱患者及嬰幼兒。定期觀察并詢問患者,如有不適及時(shí)處理。出現(xiàn)全身反應(yīng),立即停止冷敷,給予保暖等處理。對(duì)感染性休克,末梢循環(huán)不良患者,禁止使用冷敷,尤其對(duì)老幼患者更應(yīng)慎用。五、床上洗頭法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理上呼吸道感染流涕、鼻塞、頭痛、發(fā)熱。未及時(shí)保暖。室溫與水溫過低。頭發(fā)未及時(shí)擦干。注意保暖。室溫、水溫按患者習(xí)慣調(diào)整。及時(shí)擦干或吹干頭發(fā)。體位性低血壓頭暈、面色蒼白。體位改變。血管過度擴(kuò)張。洗頭時(shí)間過長。助患者取舒適安全體位。隨時(shí)詢問患者感受、觀察病情。洗頭時(shí)間不宜過長。皮膚受損頭皮燙傷、抓傷。水溫過高。誤用指甲抓頭皮。操作前試好水溫,并詢問患者感覺。操作前護(hù)士修剪好指甲,用指腹按摩頭皮,搓揉力度適中。梳發(fā)由發(fā)梢逐漸梳到發(fā)根,避免強(qiáng)行牽拉,如有發(fā)結(jié)可用30%乙醇輔助梳理。六、臥位護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理皮膚壓瘡紅、腫、熱、麻木或觸痛。皮下硬結(jié)和水皰形成。水泡破潰,真皮層組織破壞、壞死、潰瘍形成。局部皮膚受壓。血液循環(huán)障礙。定時(shí)翻身。避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。促進(jìn)局部血液循環(huán)。七、制動(dòng)護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理血液循環(huán)障礙肢體皮膚顏色發(fā)紫、蒼白。皮膚溫度發(fā)涼,感覺麻木或患肢劇痛。制動(dòng)部位不能主動(dòng)活動(dòng),被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)劇痛。制動(dòng)、固定過緊,局部組織長期受壓。約束時(shí)松緊適宜。約束肢體：每15分鐘觀察的末梢循環(huán)1次,2小時(shí)解開約束帶放松1次。協(xié)助翻身、局部皮膚護(hù)理及全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。皮膚受損皮膚破損、出血未用保護(hù)墊包裹。先用棉墊或保護(hù)包裹腕部或踝部,再使用保護(hù)帶或加壓帶。壓瘡紅腫、熱、麻木或觸痛。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色,有皮下硬節(jié)和〔或有水泡形成。壓力因素。約束物使用不當(dāng)。局部組織刺激、摩擦力等。避免局部組織長期受壓。避免摩擦力的作用。促進(jìn)局部血液物環(huán)。八、體位轉(zhuǎn)換常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理管道異常管道壓迫、扭曲、脫落。操作前未妥善安置、固定管道。操作過程中未注意保護(hù)管道。臥位變更前先將管道安置妥當(dāng),操作過程中注意保護(hù)管道。出現(xiàn)管道扭曲、壓迫時(shí)立即小心復(fù)位。一旦脫落立即報(bào)告醫(yī)生配合正確處理。皮膚損傷皮膚擦傷、破損。操作過程中動(dòng)作粗魯、出現(xiàn)拖、拉、推等動(dòng)作。根據(jù)病情采用適合的方法協(xié)助患者變換臥位。操作時(shí)做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、節(jié)力。病情變化顱腦手術(shù)后的患者,引起腦疝,導(dǎo)致突然死亡。傷口受壓。顱腦手術(shù)后的患者,頭部轉(zhuǎn)動(dòng)過劇。頸椎和顱骨牽引的患者,翻身時(shí)放松牽引。石膏固定或傷口較大未注意患處位置、壓迫傷口。顱腦手術(shù)后的患者根據(jù)病情選擇臥位。頸椎和顱骨牽引的患者,臥位變換時(shí)不可放松牽引。石膏固定或傷口較大的患者臥位變換時(shí),注意患處位置,防止受壓。發(fā)生病情變化立即報(bào)告醫(yī)生并配合緊急處理。九、輪椅與平車使用常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理跌倒患者從平車或輪椅上跌到地面。移動(dòng)患方法不當(dāng)。使用平車或輪椅方法不正確。運(yùn)送患者過程中未能有預(yù)見性的保護(hù)患者。使用正確的方法移動(dòng)患者。使用輪椅過程中：患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí),用束腰帶保護(hù)患者,下坡時(shí),倒轉(zhuǎn)輪椅,使輪椅緩慢下行,患者頭及背部應(yīng)向后靠。在使用平車過程中：頭部置于平車的大輪端,推車時(shí)小輪在前,車速適宜,拉起護(hù)欄,護(hù)士站于患者頭側(cè),上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端。告知患者在使用輪椅或平車時(shí)的安全要點(diǎn)以及配合方法。第二章給藥治療與護(hù)理一、口服給藥法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理過敏反應(yīng)胃腸道不適、皮疹等?；颊咛禺愋泽w質(zhì)用藥前,詢問藥物過敏史。發(fā)生過敏,立即停止給藥,遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。告知患者使用該藥物過敏,并記錄在門診病歷、住院病歷、床頭卡等處。藥物誤入氣道呼吸困難、窒息。服藥不慎誤入氣管。鼻飼給藥時(shí)胃管不在胃內(nèi)。指導(dǎo)和協(xié)助患者服藥。鼻飼給藥前要確定胃管在胃內(nèi),確認(rèn)后方可給藥。發(fā)生藥物誤入氣道積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。二、皮下注射法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理硬結(jié)局部腫脹、瘙癢,可捫及硬結(jié)。長期反復(fù)在同一部位注射或注射部位過淺。注射藥量過多。避免在同一部位反復(fù)注射。避免在瘢痕、炎癥部位注射。注射藥量應(yīng)少于2ml為宜。已形成硬結(jié)者,根據(jù)醫(yī)囑選用40%硫酸鎂濕敷等處理。出血拔針后少量血液自針口流出。注射時(shí)針頭刺破血管。正確選擇注射部位,避免刺傷血管。如有出血,應(yīng)延長按壓注射部位的時(shí)間〔以不出血為準(zhǔn)。皮內(nèi)注射法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理疼痛注射部位疼痛,伴全身疼痛反應(yīng)。嚴(yán)重者出現(xiàn)暈針、虛脫。注射前患者緊張、恐懼。藥物濃度過高。心理護(hù)理。正確選擇部位注射。熟練掌握注射技術(shù)。局部組織反應(yīng)注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水泡、破損及色素沉著。藥物刺激強(qiáng)、濃度高、推注藥液量多。機(jī)體對(duì)藥物敏感性高,發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。囑患者不可搔抓局部皮丘。對(duì)癥處理,預(yù)防感染。過敏性休克胸悶、氣促、哮喘及呼吸困難。喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫。面色蒼白、出冷汗、口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降,意識(shí)喪失、抽搐、二便失禁等。其他反應(yīng),蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉。注射前未詢問過敏史?；颊邔?duì)藥物發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。注射前詢問過敏史,并按規(guī)范執(zhí)行藥物過敏試驗(yàn)。皮試觀察期間,囑患者不可離開。備鹽酸腎上腺素等急救藥。發(fā)生過敏性休克,立即搶救：①立即停藥,讓患者平臥。②立即皮下注射腎上腺素。③氧氣吸入、喉頭水腫窒息時(shí),盡快行氣管切開。④遵醫(yī)囑使用抗過敏、升壓藥等。⑤呼吸心跳驟停：立即行心肺復(fù)蘇。⑥密切觀察病情,記錄患者生命體征、神志、尿量等變化。四、肌內(nèi)注射法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理疼痛局部疼痛、酸脹、肢體無力、麻木。下肢及坐骨神經(jīng)疼痛。嚴(yán)重者足下垂或跛行,甚至下肢癱瘓。一次性注射藥物過多。藥物刺激性過大。速度過快。注射部位不當(dāng)。進(jìn)針過深或過淺。正確選擇注射部位。掌握無痛注射技術(shù)。藥物濃度不宜過大。每次推注的藥量不宜過快過多。有計(jì)劃輪換注射部位。硬結(jié)局部觸及硬結(jié)反復(fù)同一部位注射。注射藥量過多。局部血液循環(huán)差,組織對(duì)藥液吸收慢。選擇合適注射部位。掌握注射劑量。輪換注射部位。注射后及時(shí)熱敷、按摩。注射刺激性藥物時(shí)采用深部肌肉注射法。針頭堵塞推藥阻力大,無法注藥。針頭過細(xì)。藥液黏稠。粉劑未充分溶解。藥液為懸濁液。選擇粗細(xì)適合的針頭。充分將藥液搖混合,檢查針頭通暢后方可進(jìn)針。注射時(shí)保持一定速度。如推藥阻力大或無法注入,應(yīng)更換針頭另選部位注射。加藥時(shí)進(jìn)針角度為45度。五、靜脈注射法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理藥液外滲性損傷局部腫脹疼痛。穿破血管。注射過程針頭滑出血管外。選擇合適血管和針頭。推注藥液不宜過快。注意觀察,出現(xiàn)異常立即停止注射,對(duì)癥處理。血腫皮下腫脹、疼痛。皮膚青紫?；颊吣δ芗把軓椥圆睢０磯翰划?dāng)。提高穿刺技術(shù)。拔針后正確按正。早期冷敷,減少出血。靜脈炎靜脈走向出現(xiàn)條索紅線。局部腫脹疼痛、灼熱。嚴(yán)重有畏寒、發(fā)熱。長期注入濃度高、刺激性較強(qiáng)藥物。無菌操作不嚴(yán)。靜脈置管時(shí)間過長。濃度高、刺激性較強(qiáng)藥物應(yīng)充分稀釋。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。有計(jì)劃更換注射部位。出現(xiàn)異常立即停止注射,根據(jù)不同藥液性質(zhì)處理。過敏反應(yīng)皮膚瘙癢、皮疹。面色蒼白,胸悶,心慌。嚴(yán)重者過敏性休克。操作前未詢問過敏史?；颊甙l(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。注射前詢問患者藥物過敏史。有過敏體質(zhì)者備急救藥。有過敏性休克者,按過敏性休克處理原則處理。六、密閉式靜脈輸液法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理發(fā)熱反應(yīng)寒戰(zhàn)、高熱。與輸入藥液質(zhì)量有關(guān)。輸液器具、配藥操作、環(huán)境空氣受污染。自身免疫。檢查藥液質(zhì)量及使用合格的輸液器具。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng),立即減慢滴速或停止輸液,通知醫(yī)生。高熱者給予物理降溫。嚴(yán)重反應(yīng)者更換藥液及輸液器,保留輸液器具和溶液必要時(shí)送檢。循環(huán)負(fù)荷過重突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、胸悶、咳嗽。咳泡沫痰或粉紅色泡沫樣痰。肺部大量濕性羅音。輸液速度過快,短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體,心臟負(fù)荷過重。患者原有心肺功能不良者。合理調(diào)節(jié)輸液速度,尤其對(duì)老年人、兒童、心肺功能不良者。出現(xiàn)癥狀,立即減慢或停止輸液,取端坐位,兩腳下垂。高流量給氧,用酒精濕化后吸入。必要時(shí)四肢輪扎,遵醫(yī)囑給藥。靜脈炎靜脈走向出現(xiàn)條索紅線。局部腫脹疼痛、灼熱。嚴(yán)重者有畏寒、發(fā)熱。長期輸注濃度高,刺激性較強(qiáng)藥液。無菌操作不嚴(yán)格。靜脈內(nèi)放置刺激性大的套管或置管時(shí)間過長。長時(shí)間選擇同一靜脈輸液。濃度高、刺激性較強(qiáng)藥物應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用。嚴(yán)格2、執(zhí)行無菌操作。3、有計(jì)劃更換輸注部位。4、立即停止在該部位注射,局部用40%硫酸鎂濕敷或根據(jù)不同藥液性質(zhì)處理?？諝馑ㄈ话l(fā)性胸悶、胸痛、呼吸困難、嚴(yán)重者紫紺。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的"水泡聲"。輸液時(shí)空氣未排盡。加壓輸液無人守護(hù),未及時(shí)更換藥液或拔針。輸液前排盡輸液管內(nèi)空氣。輸液過程中及時(shí)更換藥液,加壓輸液專人守護(hù)。立即置患者左側(cè)頭低足高臥位,利于氣體浮向右心室尖部,避免阻塞肺動(dòng)脈入口。氧氣吸入,糾正缺氧。七、中心靜脈導(dǎo)管〔CVC維護(hù)常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理導(dǎo)管阻塞液體輸注不暢輸液結(jié)束后封管方法不正確。用留置導(dǎo)管抽血后未及時(shí)沖管封管。每日輸液完畢用0.1%肝素液2—5ml正壓封管。盡量避免在中心靜脈導(dǎo)管抽血,如確實(shí)需要抽血后需用生理鹽水沖管,并以肝素鈉鹽水封管。導(dǎo)管阻塞時(shí)可接注射器抽吸,切不可加壓推注。如注射器抽吸無效應(yīng)拔管。導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出穿刺點(diǎn)。導(dǎo)管外露長度較前增加。固定方法不正確。外力導(dǎo)致。每班觀察導(dǎo)管位置。按規(guī)范更換敷料。X線下了解導(dǎo)管位置,確定是否可以繼續(xù)使用。嚴(yán)禁將脫出導(dǎo)管送回血管內(nèi)。導(dǎo)管脫出時(shí)及時(shí)按壓穿刺點(diǎn),查看脫出導(dǎo)管的完整性。穿刺點(diǎn)感染穿刺口處紅腫、硬結(jié),范圍2cm以內(nèi)。穿刺口處可見少量膿液。穿刺口敷料未保持清潔干燥?；颊咴煅δ軠p低,白細(xì)胞下降,抵抗力低下。敷料松動(dòng)、潮濕、污染后隨時(shí)更換。注意觀察穿刺點(diǎn)情況,若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,應(yīng)加強(qiáng)換藥,取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇應(yīng)用抗生素。滲血穿刺點(diǎn)有血液滲出。反復(fù)穿刺。凝血功能障礙。第一天穿刺點(diǎn)有不同程度的滲出,次日必須更換透明敷貼。操作前了解患者的凝血功能,有出血傾向者24h內(nèi)可加壓包扎。八、密閉式靜脈輸血法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理發(fā)熱反應(yīng)發(fā)冷寒戰(zhàn),體溫上升,頭痛等。嚴(yán)重可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降,甚至昏迷。血制品及輸血用具污染。疫反應(yīng)。使用合格的血制品及輸血器。一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng),立即停止輸血,遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。過敏反應(yīng)輕者皮膚紅斑、瘙癢、眼瞼、口唇水腫。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、神志不清、休克等癥狀,可危及生命。血液中含有致敏物質(zhì)或患者呈過敏體質(zhì)。2、抗原和抗體相互作用而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。1、輸血前詢問過敏史。2、輕者減慢輸血速度,遵醫(yī)囑予抗過敏藥物,嚴(yán)重者立即停止輸血,保持呼吸道通暢,必要時(shí)行氣管插管或切開,以防窒息。溶血反應(yīng)輕者可出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、胸悶等癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿等腎功能衰竭癥狀,可迅速死亡。輸血前紅細(xì)胞被破壞。血型不符。做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),嚴(yán)格執(zhí)行"三查七八"。血制品勿劇烈震蕩,懷疑發(fā)生溶血反應(yīng),應(yīng)立即停止輸血,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。如出現(xiàn)休克癥狀,給予抗休克治療。循環(huán)負(fù)荷過重突然也出現(xiàn)呼吸困難、氣促、胸悶、咳嗽?？扰菽祷蚍奂t色泡沫樣痰。肺部大量濕性羅音。輸血速度過快或量過大。多見于心臟病患者、老年、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血患者。嚴(yán)格控制輸血速度和輸血量。出現(xiàn)癥狀,立即減慢或停止輸血,取端坐位,兩腿下垂。高流量給氧,用酒精濕化后吸入。必要時(shí)四肢輪扎,遵醫(yī)囑給藥。疾病傳播輸血后出現(xiàn)經(jīng)輸血傳播的相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)。獻(xiàn)血員患有乙型肝炎等感染性疾病。采血、儲(chǔ)血、輸血過程中血液被污染。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。嚴(yán)格血液制品的檢測(cè)及器械的消毒,認(rèn)真執(zhí)行無菌操作。對(duì)已出現(xiàn)輸血傳染疾病者,報(bào)告醫(yī)生,因病施治。九、輸液泵的使用常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理循環(huán)負(fù)荷過重突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、胸悶、咳嗽。咳泡沫痰或粉紅色泡沫樣痰。設(shè)置輸液速度錯(cuò)誤,導(dǎo)致短時(shí)間輸入大量液體。輸液泵故障。嚴(yán)格按照輸液速度要求設(shè)定參數(shù),使用過程加強(qiáng)巡視。輸液泵定期測(cè)試、維護(hù)。出現(xiàn)癥狀,立即減慢或停止輸液,取端坐位,兩腿下垂。高流量給氧,用酒精濕化后吸入。必要時(shí)四肢輪扎,遵醫(yī)囑給藥?？諝馑ㄈ话l(fā)性胸悶、胸痛、呼吸困難、嚴(yán)重者紫紺。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的"水泡聲"輸液過程空氣進(jìn)入體內(nèi)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。輸液泵故障,輸液管內(nèi)有空氣不報(bào)警。使用過程中加強(qiáng)巡視。輸液泵定期檢查測(cè)試、維護(hù)。輸液過程中及時(shí)更換藥液。立即置患者左側(cè)頭低足高臥位,利于氣體浮向右心室尖部,避免阻塞肺動(dòng)脈入口。氧氣吸入,糾正缺氧。十、微量注射泵的使用常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理速度不準(zhǔn)〔過快或過慢給藥過量或不足,患者出現(xiàn)病情變化。操作方法或不正確。使用不匹配的注射器。微量注射泵出現(xiàn)故障。按要求使用匹配的注射器。定期檢測(cè)微量注射泵性能。第三章氣道護(hù)理一、氧氣吸入法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理無效吸氧缺氧癥狀無改善供氧瓶氣壓低,吸氧裝置連接不緊密。吸氧管堵塞、脫落導(dǎo)致氧氣不能進(jìn)入呼吸道。吸氧流量與病情不符。氣管切開患者氧氣從套管益處,氧氣未能有效進(jìn)入氣管及肺。出現(xiàn)無效吸氧,立即找原因,采取相應(yīng)措施處理,恢復(fù)有效的氧氣供給。對(duì)氣管切開患者通過氣管套管供給氧氣。吸氧過程中,嚴(yán)密觀察患者缺氧癥狀有無改善。氣道粘膜干燥刺激性咳嗽,痰液粘稠,不易咳出。部分患者有鼻衄或伴痰中帶血。氧氣濕化瓶內(nèi)濕液不足,氧氣濕化不充分。吸氧流量過大,氧濃度>60%。及時(shí)添加氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液,張口呼吸的患者可用濕紗布覆蓋口腔,定時(shí)更換。根據(jù)患者缺氧情況調(diào)節(jié)氧流量,吸氧濃度控制在45%以下。對(duì)于氣道粘膜干燥者,可給予霧化吸入,間歇面罩吸氧。氧中毒胸骨后銳痛、燒灼感,咳嗽、呼吸困難、惡心、嘔吐、煩燥不安。長時(shí)間高濃度給氧,肺泡充氣和PaO2升高,使血液與組織細(xì)胞之間氧分壓差升高,氧彌散加速,組織細(xì)胞因獲氧過多而中毒。嚴(yán)格掌握用氧和停氧指征,選擇恰當(dāng)?shù)慕o氧方式。根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格控制吸氧濃度。告知患者吸氧過程中勿自行隨意調(diào)節(jié)氧流量。給氧期間遵醫(yī)囑做血?dú)夥治?觀察氧療效果,一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)氧中毒,立即降低氧流量,并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。晶狀體后纖維組織增生晶狀體后血管增生并纖維化,可導(dǎo)致不可逆的失明。新生兒,尤其是早產(chǎn)兒,長時(shí)間吸入高濃度氧氣。新生兒給氧濃度控制40%以下。對(duì)于長時(shí)間高濃度吸氧后出現(xiàn)視力障礙的患兒應(yīng)定期行眼底檢查。已發(fā)生晶狀體后纖維組織增生者,應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。二、霧化吸入法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理呼吸困難胸悶、氣緊、口唇、顏面紫紺、煩躁不安等。支氣管堵塞。霧化吸入時(shí)間較長導(dǎo)致呼吸肌疲勞。長時(shí)間霧化吸入〔超過20min可引起氣道濕化過度或支氣管痙攣。藥物過敏或藥物刺激性大導(dǎo)致支氣管痙攣。選擇合適的體位。幫助患者拍背,鼓勵(lì)其咳嗽,必要時(shí)吸痰,促進(jìn)排痰,保持呼吸道通暢。持續(xù)吸氧。選擇合適的霧化吸入器。嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者不宜用超聲霧化吸入可選擇射流式霧化器,吸入時(shí)間應(yīng)控制在5—10分鐘內(nèi),及時(shí)吸出濕化的痰液。哮喘發(fā)作或加重患者出現(xiàn)喘息或喘息加重,口唇顏面紫紺,雙肺聽診有哮鳴音?；颊邔?duì)所吸入的某種藥物發(fā)生過敏反應(yīng)。原有哮喘的患者,吸入低溫氣體誘發(fā)支氣管痙攣。哮喘持續(xù)狀態(tài)的患者濕化霧量不宜過大,一般氧氣流量1—1.5升/分即可,霧化的時(shí)間以5分鐘為宜。濕化液的溫度以30—60°C為宜。一旦發(fā)生哮喘應(yīng)立即停止霧化,予半坐臥位并吸氧,遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。過敏反應(yīng)出現(xiàn)喘息,原有的喘息加重。出現(xiàn)寒戰(zhàn)、全身出現(xiàn)過敏性皮疹等?；颊咛禺愋泽w質(zhì)。操作前,詢問患者有無藥物過敏史。出現(xiàn)臨床癥狀,立即中止霧化吸入。觀察生命體征,建立靜脈通道,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行抗過敏治療等處理。三、機(jī)械通氣操作常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔VAP上機(jī)48h后出現(xiàn)高熱。呼吸道分泌物增多且膿性。胸部X線,浸潤性陰影。未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。治療性器械的污染。排痰不暢。呼吸機(jī)通氣治療時(shí)間過長。平臥體位。胃內(nèi)容物反流,誤吸。未及時(shí)更換呼吸機(jī)管道及清除集水杯的冷凝水。機(jī)體免疫功能降低。重視呼吸道管理,加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理,嚴(yán)格無菌操作。診治器械嚴(yán)格消毒。按需吸痰、按需氣道濕化。盡早脫機(jī)拔管。床頭抬高30—45度。鼻飼前吸痰,預(yù)防誤吸。定期更換呼吸機(jī)管道,及時(shí)傾倒冷凝水。加強(qiáng)營養(yǎng)支持,增強(qiáng)免疫力。氧中毒咳嗽、胸悶和胸痛。血?dú)夥治鲱愃艫RDS肺外癥狀：眼晶體后纖維組織增生,視網(wǎng)膜血管收縮,眼底出血、滲出。長時(shí)間高濃度吸氧。避免長時(shí)間吸入高濃度氧。出現(xiàn)肺外癥狀時(shí)對(duì)癥處理。呼吸機(jī)依賴試行撤機(jī)后出現(xiàn)呼吸困難、必律加快、血壓下降、意識(shí)障礙。血?dú)夥治觯旱脱跹Y和二氧化碳潴留?；颊叻喂δ懿蝗；颊咝睦硪蛩亍：粑鼨C(jī)使用時(shí)間過長。呼吸肌疲勞、萎縮。加強(qiáng)呼吸肌的功能鍛煉。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。加強(qiáng)心理護(hù)理,消除顧慮。合理應(yīng)用SIMV和PVS模式。正確掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的指征。上呼吸道堵塞呼吸困難。缺氧和紫紺。呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警。分泌物增加呼吸引不當(dāng)。導(dǎo)管或套管滑脫。導(dǎo)管扭曲或被壓扁。氣囊滑脫或脫垂。皮下氣腫。誤吸。保持呼吸道通暢,按需吸痰。導(dǎo)管、套管、氣囊堵塞,及時(shí)更換。皮下氣腫：排氣和減壓。四、中心吸引裝置吸痰法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理低氧血癥呼吸困難、缺氧、紫紺。吸痰過程中供氧中斷。患者原有缺氧性疾病,吸痰前未將吸氧濃度提高。吸痰時(shí)負(fù)壓過高、時(shí)間過長、吸痰管過粗、置管過深或吸痰不及時(shí)。使用呼吸機(jī)的患者,在吸痰過程中脫離呼吸機(jī)的時(shí)間過長。堅(jiān)持按需要吸痰的原則。吸痰前后給予高濃度氧,使用呼吸機(jī)的患者可給予100%純氧2分鐘,以提高血氧濃度。吸痰時(shí)密切觀察患者的心率、心律及血氧飽和度。使用呼吸機(jī)的患者,在吸痰過程中,患者脫離呼吸機(jī)時(shí)間一般應(yīng)小于15秒。呼吸道粘膜損傷吸出血性痰。口腔黏膜破潰、出血。操作不當(dāng)、缺乏技巧?；颊邿┰?、不合作。呼吸道黏膜有炎癥水腫及炎性滲出,黏膜相對(duì)脆弱易受損。熟練掌握吸痰操作技巧。對(duì)于不合作的患者,必要時(shí)吸痰前鎮(zhèn)靜。發(fā)生氣管黏膜損傷時(shí),遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。五、氣管插管術(shù)后護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理呼吸機(jī)相關(guān)肺炎〔VAP上機(jī)48h后出現(xiàn)高熱。呼吸道分泌物增多且膿性。胸部X線：浸潤性陰影。未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。治療性器械的污染。排痰不暢。呼吸機(jī)通氣治療時(shí)間長。平臥體位。胃內(nèi)容物反流,誤吸。未及時(shí)更換呼吸機(jī)管道及清除集水杯的冷凝水。機(jī)體免疫功能降低。重視呼吸道管理,加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理,嚴(yán)格無菌操作。診治器械嚴(yán)格消毒。按需要吸痰、按需氣道濕化。盡早脫機(jī)拔管。床頭抬高30—45度。鼻飼前吸痰,預(yù)防誤吸。定期更換呼吸機(jī)管道,及時(shí)傾倒冷凝水。加強(qiáng)營養(yǎng)支持,增強(qiáng)免疫力。上呼吸道堵塞呼吸困難缺氧和紫紺呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警分泌物增加或吸引不當(dāng)。導(dǎo)管或套管滑脫。導(dǎo)管扭曲或被壓扁。氣囊滑脫或脫垂。皮下氣腫。誤吸。保持呼吸道通暢,按需吸痰。導(dǎo)管、套管、氣囊堵塞,及時(shí)更換。排氣和減壓。管道脫出缺氧誤吸氣管導(dǎo)管固定不穩(wěn)固。固定導(dǎo)管的膠布受患者口鼻分泌物弄濕后不及時(shí)更換。患者煩躁、約束不當(dāng)。為患者翻身時(shí)氣管導(dǎo)管被牽拉。氣管插管時(shí),導(dǎo)管插入過淺。規(guī)范穩(wěn)妥的固定氣管導(dǎo)管。保持膠布有效固定。根據(jù)患者情況對(duì)患者適當(dāng)約束雙上肢及鎮(zhèn)靜。掌握適當(dāng)?shù)姆矸椒āＵ莆蘸脷夤懿骞艿纳疃?。六、?jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理窒息輕者呼吸困難,缺氧。重者呼吸困難、面色蒼白、四肢發(fā)冷。棉球或異物遺留在口腔內(nèi)、擦洗棉球過濕,導(dǎo)致窒息。操作前未將假牙取出,導(dǎo)致操作時(shí)假牙脫落。3、因患者不配合,造成棉球松脫,掉入氣管或支氣管,造成窒息。1、防止異物或棉球遺留在口腔內(nèi),棉球不宜過濕。2、操作前詢問有無假牙。3、如果異物已進(jìn)入氣管,必要時(shí)行氣管切開術(shù)解除呼吸困難?？谇火つp傷口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥、潰瘍形成。嚴(yán)重者出血、脫皮、壞死組織脫落。擦洗動(dòng)作粗暴,碰傷口腔黏膜及牙齦。使用開口器方法及力量不當(dāng),造成口腔黏膜損傷。牙墊放置時(shí),壓迫舌體或擦傷口腔黏膜。擦洗動(dòng)作要輕柔。開口器應(yīng)從臼齒處放入。牙關(guān)緊閉者不可用暴力使其張口。合理放置舌墊,合作的患者可避免使用牙墊。惡心嘔吐上腹部不適,欲嘔,嘔吐物為胃內(nèi)容物。操作時(shí)持物鉗等物品刺激咽喉部,易引起惡心、嘔吐。擦洗動(dòng)作要輕柔,避免觸及咽喉部。導(dǎo)管移位或脫出導(dǎo)管深度改變患者神志模糊或躁動(dòng),不配合。了解患者病情,意識(shí)狀態(tài),對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋,取得患者配合。操作前后均應(yīng)檢查插管深度。必要時(shí)應(yīng)兩人操作,一人固定氣管導(dǎo)管,另一人進(jìn)行口腔護(hù)理。七、氣管切開術(shù)后護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理氣管內(nèi)套管阻塞呼吸困難和發(fā)紺。氣道阻力高。氣管內(nèi)套管有痰液阻塞。呼吸道炎性病變或傷口感染。呼吸道分泌物多且黏稠。吸痰不及時(shí)或不徹底,內(nèi)套管未及時(shí)清洗。濕化不充分。氣管中有痰鳴音時(shí),及時(shí)吸痰。痰液黏稠不易吸出,可注入生理鹽水稀釋后再行吸引。內(nèi)套管定時(shí)清洗消毒。加強(qiáng)氣道濕化,保持呼吸道通暢。痰液阻塞氣管內(nèi)套管,立即取出內(nèi)套管清洗消毒或鉗除痰痂。氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相應(yīng)的癥狀。氣管套管系帶固定太松。患者煩燥不合作,劇烈咳嗽或術(shù)后皮下氣腫逐漸加重。內(nèi)套管型號(hào)選擇不當(dāng)。支撐呼吸機(jī)管道的支架調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)?。加?qiáng)巡視,注意檢查氣管套管系帶松緊度,套管采用打死結(jié)固定,以容納一指為宜。選擇合適的氣管套管。若發(fā)現(xiàn)氣管套管半脫出時(shí)順勢(shì)將套管插入并調(diào)整系帶松緊固定。氣管套管旋轉(zhuǎn)窒息,則將患者平臥,將氣管套管復(fù)位即可恢復(fù)氣道通暢。不合作或煩燥者應(yīng)約束雙上肢,并給予鎮(zhèn)靜劑。局部感染氣管切開區(qū)域皮膚紅、腫、熱、痛環(huán)境污染。吸痰操作不規(guī)范。正確執(zhí)行操作規(guī)程。切口處皮膚用消毒棉球消毒,分泌物多時(shí)要及時(shí)吸干凈,以免從切口處溢出而污染傷口。第四章標(biāo)本采集與管道護(hù)理一、靜脈血標(biāo)本采集法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理皮下血腫穿刺部位疼痛、腫脹、青紫瘀斑。按壓時(shí)間不夠或按壓方法不正確。凝血功能異常。穿刺技術(shù)不熟練。采血完畢,正確按壓5分鐘以上。提高穿刺技術(shù)。及時(shí)冷敷。暈針或暈血頭暈、眼花、心悸。四肢無力、面色蒼白、昏倒。緊張、空腹饑餓。疼痛刺激,個(gè)體差異等。評(píng)估患者,如有暈針、暈血史者,取平臥位采血。分散患者注意力,操作輕柔。發(fā)生暈針時(shí),停止操作,給患者平臥,保暖、口服溫開水。誤抽動(dòng)脈血血液自動(dòng)回流至注射器,呈鮮紅色。常發(fā)生在股靜脈抽血時(shí),動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯,誤抽股動(dòng)脈血。掌握血管解剖位置。如誤抽時(shí)立即拔針,緊壓穿刺點(diǎn)10分種或直至無出血為止。選擇靜脈重新進(jìn)行采血。二、動(dòng)脈血標(biāo)本采集法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理皮下血腫穿刺部位疼痛、腫脹、青紫或瘀斑。按壓時(shí)間不夠或按壓方法不正確。凝血功能異常。穿刺技術(shù)不熟練。掌握操作技巧,防止穿破血管壁。掌握正確的按壓方法及時(shí)間。及時(shí)冷敷。1、穿刺處出血穿刺處有血液流出穿刺后肢體過早活動(dòng)穿刺時(shí)假性動(dòng)脈瘤破裂。凝血功能異常。穿刺后按壓10分鐘至無出血為止,勿過早活動(dòng)肢體。避免在動(dòng)脈瘤處穿刺抽血。立即平臥,用無菌敷料將明膠海棉按壓至不出血為止。三、胃腸減壓術(shù)常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理插管困難插管引起惡心、嘔吐、劇烈咳嗽,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難?；颊呔窬o張。昏迷患者吞咽反射消失或減弱。操作人員技術(shù)欠熟練。插管前做好患者的心理護(hù)理,告知配合要點(diǎn)?；杳曰颊邞?yīng)按昏迷患者插胃管法。加強(qiáng)?？撇僮骷寄芘嘤?xùn)。引流不暢無引流液引出,或引流液突然減少。注射器回抽時(shí)阻力增大。腹脹無緩解或加劇。胃管盤曲在咽喉、食管或胃內(nèi)。食物殘?jiān)?、血凝塊或胃液黏稠阻塞胃管。胃管前端緊貼胃壁。胃腸減壓裝置漏氣失去負(fù)壓。固定不牢使胃管向外滑出胃腔。胃管阻塞時(shí)可將胃管送入或退出少許,并用生理鹽水沖洗,定時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)胃管以減少與胃壁粘連。如從胃管注入藥物,前后用生理鹽水沖管。定時(shí)檢查負(fù)壓裝置及固定胃管,并糾正滑出的胃管。四、腹腔引流的護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理管道脫落引流管脫離腹腔,滑出體外。固定不牢,更換引流袋動(dòng)作幅度及力度過大?；颊吒鼡Q體位及下床活動(dòng)牽動(dòng)而扯脫。妥善固定管道,更換引流袋動(dòng)作輕柔,避免牽拉。指導(dǎo)患者更換體位及下床時(shí)保護(hù)引流管的技巧。感染引流口周圍皮膚紅腫、體溫升高。更換引流袋未遵守?zé)o菌操作原則。引流袋放置高于切口平面造成逆行感染。更換引流袋時(shí)遵守?zé)o菌操作原則。指導(dǎo)患者保持引流袋低于切口平面的方法。堵塞患者腹脹,無引流液流出。引流管打折、扭曲、受壓。定期擠壓引流管,避免打折、扭曲、受壓。五、胸腔閉式引流的護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理皮下氣腫皮下組織腫脹,觸之有海綿樣感覺和捻發(fā)音及踏雪感。胸膜開口太大。引流管不通暢或部分滑出胸腔。嚴(yán)格安裝技術(shù)。醫(yī)生調(diào)整引流管位置。3、廣泛皮下氣腫,醫(yī)生行皮下切開術(shù)排出氣體。氣胸突然感覺胸部針刺樣痛或刀割樣痛,吸氣時(shí)加劇,疼痛可發(fā)射到肩、背,上腹部。多伴有咳嗽、胸悶、憋脹感能及隨后的呼吸困難。張力性氣胸時(shí)患者大汗、肢端劂冷,呼吸增快,發(fā)紺,血壓降低。引流管連接處脫落。水封瓶翻倒或打破。水封瓶長管未插入液面下。立即用手捏閉皮膚,用凡士林紗布?jí)鹤?處于密閉傷口,通知醫(yī)生重新置管。立即夾閉引流管,更換引流管。長管插入水面下3—4cm。做好健康教育。縱膈擺動(dòng)出現(xiàn)呼吸困難和紫紺癥狀。大量胸腔積液、積氣過快過多地排出胸腔。引流管脫落形成開放性氣胸。大量胸腔積液、積氣引流時(shí)應(yīng)控制引流速度,避免一次放氣放液過快過多。牢固固定引流管。肺不張可有胸悶、氣急、呼吸困難、干咳等,或患側(cè)胸痛。呼吸音減弱或消失。術(shù)后未做有效咳嗽咳痰。引流不暢。做好術(shù)前教育,鼓勵(lì)患者做好有效咳嗽及做吹氣球的動(dòng)作。生命征平穩(wěn)后取半臥位及盡早下床活動(dòng)。保持引流通暢。4、若檢查提示明顯肺不張,可行鼻導(dǎo)管吸痰或支氣管鏡吸痰,必要時(shí)行氣管切開。胸腔內(nèi)感染體溫升高,胸痛加劇未遵守?zé)o菌操作原則。引流液倒流入胸腔。引流不暢,引流時(shí)間過長,引起傷口逆行感染。胸腔閉式引流瓶放置應(yīng)低于胸腔60cm。搬動(dòng)患者時(shí),雙止血鉗鉗閉,搬動(dòng)完畢再松開,預(yù)防引流液倒流入胸腔。更換引流瓶時(shí)遵守?zé)o菌操作,隨時(shí)更換引流口敷料。一旦引流管脫落,絕不能將舊的引流管再插入,以免感染。引流管脫出引流管脫出。皮下氣腫。固定不妥?；顒?dòng)不當(dāng)拉脫。妥善固定。引流管脫出立即凡士林紗布?jí)鹤?通知醫(yī)生處理。嚴(yán)格交接班制度,做好健康教育。引流管堵塞瓶內(nèi)水柱未隨呼吸上下波動(dòng),患者有胸悶、氣促現(xiàn)象。流管受壓、扭曲、折疊或未定期擠壓,使管腔被血塊或膿塊堵塞。定期擠壓引流管,保持引流通暢?；颊弑M早下床活動(dòng),平時(shí)多做深呼吸及有效咳嗽。六、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理感染發(fā)熱。病情加重。頭皮的毛囊內(nèi)細(xì)菌移位。腦脊液外漏。消毒隔離不嚴(yán),違反無菌技術(shù)操作規(guī)范。引流液逆流。血液傳播。保持整個(gè)引流裝置及管道的清潔和無菌,各接頭處用無菌敷料包裹。加強(qiáng)消毒換藥。注意無菌技術(shù)操作,更換引流袋〔瓶時(shí)遵守?zé)o菌原則,保持傷口清潔干燥。搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)將引流管夾閉,以防引流袋〔瓶高度變化造成逆流。如在開顱手術(shù)前已行腦室引流多日,頭部備皮時(shí)盡量避免污染鉆孔切口,剃頭后消毒切口周圍,然后覆蓋無菌紗布。遵醫(yī)囑抗感染治療。管堵〔管道不暢引流不暢。意識(shí)改變等顱內(nèi)壓增高癥狀。血性腦脊液,血凝塊。腦組織碎片,放置過深。腦室感染,沉淀物。機(jī)械壓迫。觀察引流管是否通暢,如引流不暢或頭皮處滲液及時(shí)通知醫(yī)生。每日更換引流瓶〔袋,記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。用石蠟油潤滑擠壓引流管保持通暢,切勿折疊、扭曲、壓迫管道。積極控制感染。并發(fā)癥出血顱內(nèi)壓增高癥狀：意識(shí)改變,瞳孔不等大等圓,頭痛等。機(jī)械損傷。過度引渡。3、凝血功能障礙。1、膠布注意正確粘貼,確保牢固。2、引流管長度適宜,使頭部有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)空間。3、翻身時(shí)動(dòng)作輕柔,避免引流管脫出。4、避免過度引流。引流過度頭痛并發(fā)出血腦室外引流瓶放置高度太低,引流過快。引流量每日不超過500ml,可將引流瓶〔袋距側(cè)腦室20cm,維持顱內(nèi)壓正常。引流早期注意引流速度,防止引流過快。搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)將引流夾閉,以防引流袋高度變化造成短時(shí)間內(nèi)引流過量。監(jiān)測(cè)與急救技術(shù)體溫測(cè)量〔口溫常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理體溫不準(zhǔn)確體溫計(jì)數(shù)值與患者實(shí)際病情不符。體溫計(jì)的質(zhì)量不合格。測(cè)溫時(shí)間不足。體溫計(jì)放置位置不正確。使用合格體溫計(jì),測(cè)溫前檢查體溫計(jì)。嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作等患者,應(yīng)監(jiān)測(cè)測(cè)溫過程。嚴(yán)格遵守測(cè)溫操作規(guī)程,有疑異重新測(cè)量。皮膚黏膜損傷皮膚黏膜破損,局部發(fā)紅、疼痛。患者測(cè)體溫時(shí)不慎導(dǎo)致體溫計(jì)折斷,玻璃碎屑刺破黏膜。立即清除玻璃碎屑,對(duì)癥處理。二、心電監(jiān)測(cè)常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理電極片黏貼處皮膚過敏電極片黏貼處皮膚潮紅、痛癢或有皮疹。局部皮膚破損。電極片黏貼時(shí)間過長,透氣性能差?；颊咂つw敏感性強(qiáng)。過敏處皮膚可用抗過敏藥膏外涂,對(duì)過敏的患者應(yīng)選擇低致敏的透氣性好的電極片。觀察局部皮膚情況,每天更換電極片和黏貼位置。皮膚破損處給予對(duì)癥處理。三、胸外心臟按壓術(shù)〔成年人,使用簡易呼吸器常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理肋骨骨折局部疼痛。胸壁血腫。過枷胸、反常呼吸。胸廓擠壓試驗(yàn)有間接壓痛。X線胸片：顯示肋骨骨折。用力過大或用力不當(dāng)。按壓位置不當(dāng),按壓動(dòng)作不正確。骨質(zhì)疏松。按壓要平穩(wěn)、有規(guī)律、不間斷進(jìn)行,位置、力度要正確。止痛、固定胸壁及預(yù)防肺部感染,消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)、保持呼吸通暢。損傷性血、氣胸1、患側(cè)肺萎陷,出現(xiàn)胸悶、氣急、干咳,甚至呼吸困難。用力過大過猛或用力不當(dāng),導(dǎo)致肋骨骨折。按壓平穩(wěn)、有規(guī)律、不間斷進(jìn)行,位置、力度要正確。行胸腔穿刺排氣,胸腔閉式引流術(shù)。吸氧、機(jī)械輔助通氣。預(yù)防感染。心臟創(chuàng)傷心前區(qū)疼痛。心律失常。心肌酶增高。胸壁直接受壓力撞擊,一般較輕,多為心臟挫傷。按壓要平穩(wěn)、有規(guī)律、不間斷進(jìn)行,位置、力度要正確。臥床、心電監(jiān)護(hù)。抗心律失常、糾正低血鉀。四、胸外心臟非同步直流電除顫〔成年人常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理低血壓頭暈、眼花、乏力。可能與心肌損害有關(guān)。患者情況好,可不必處理,多數(shù)可自行回復(fù)。心律失常即刻出現(xiàn)的常有房早、室早、交界性逸搏。偶有頻繁室早、短陣室速。極少數(shù)可出現(xiàn)室顫。低血鉀。高能量復(fù)律。洋地黃中毒等。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,盡可能選擇低能量。必要時(shí)使用利多卡因靜滴預(yù)防。一般注射利多卡因處理。急性肺水腫氣促,呼吸困難心率加快,咳嗽,咳粉紅色泡沫痰。轉(zhuǎn)復(fù)后,左、右心功能并不一定同時(shí)恢復(fù),左心機(jī)械功能的恢復(fù)明顯遲于右室。復(fù)律前先糾正心功能不全。發(fā)生立即給予取端坐位。給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療。酒精濕化吸氧。雙下肢垂,減少回心血量。肺栓塞咳嗽,咯血痰。胸痛,呼吸困難。房顫持續(xù)時(shí)間長,左房顯著增大,尤以術(shù)前未接受抗凝治療者為多。減少和避免血栓形成的各種因素。對(duì)癥處理。皮膚灼傷除顫部位可見局部紅斑。嚴(yán)重者可見除顫部位皮膚變黑,灼痛。操作時(shí)電極板未緊貼皮膚。電極板涂抹導(dǎo)電糊不足。操作時(shí)電極板應(yīng)緊貼患者皮膚。電極板充分涂抹導(dǎo)電糊。輕微灼傷可不處理或外涂燒傷膏,嚴(yán)重按燒傷處理。五、洗胃法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理急性胃擴(kuò)張腹部高度膨脹。嘔吐反射消失洗胃液洗出困難。洗胃管孔被食物殘?jiān)氯?洗胃液只進(jìn)不出,多灌少排。洗胃過程中未及時(shí)添加洗胃液,空氣吸入胃內(nèi)。洗胃過程中,保持灌入液量與抽出液量平衡,嚴(yán)格記錄出入洗胃液量。洗胃過程中嚴(yán)密觀察病情變化。對(duì)已經(jīng)發(fā)生急性胃擴(kuò)張的患者,予取半臥位,將頭偏向一側(cè),查找原因?qū)ΠY處理。上消化道出血洗出液呈淡紅色或鮮紅色。胃部不適、胃鏡,嚴(yán)重者脈博細(xì)弱、四肢冰涼、血壓下降、嘔血、黑便等。插管損傷。慢性胃病經(jīng)毒物刺激使胃黏膜充血、水腫、糜爛。患者劇烈嘔吐造成食道黏膜撕裂。洗胃機(jī)的抽吸造成胃黏膜損和脫落。插管動(dòng)作輕柔、快捷,嘗試適宜,成人距門齒50cm左右。抽吸胃液時(shí)負(fù)壓適度,對(duì)昏迷、老年患者選用小胃管、小液量、低壓力抽吸。發(fā)現(xiàn)抽吸液混有血液血暫停洗胃,經(jīng)胃管注入胃黏膜保護(hù)劑、制酸劑、止血藥等。大出血時(shí)及時(shí)輸血,予補(bǔ)充血容量。窒息呼吸困難、紫紺、嗆咳、煩燥不安、嚴(yán)重者可致心跳驟停。胃管或洗胃液的刺激引起嘔吐反射或昏迷患者誤吸引起窒息?？诜疚飳?duì)咽喉部的刺激損傷造成喉頭水腫。插入胃管的位置錯(cuò)誤,洗胃液誤入氣管引起窒息。插管前在胃管上涂上一層液體石蠟,減少對(duì)喉頭的刺激。患者取側(cè)臥位,保持呼吸道通暢。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后方可進(jìn)行洗胃。備好氧氣、吸引器、氣管插管、呼吸機(jī)、心臟起搏器等裝置設(shè)備,如發(fā)生窒息,立即停止洗胃,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。咽喉、食管黏膜損傷、水腫口腔內(nèi)可見血性分泌物,咽喉疼痛,吞咽困難。插管過程中患者不合作,致使咽部及食管黏膜損傷。清醒的患者做好解釋工作,盡量取得配合。合理、正確使用開口器,操作輕柔,嚴(yán)禁動(dòng)作粗魯。3、咽喉部黏膜損傷者,可予藥物霧化吸入,食管黏膜損傷者可適當(dāng)使用制酸劑及黏膜保護(hù)劑。胃穿孔腹部隆起,劇烈疼痛,腹肌緊張,肝濁音界消失,腸鳴音消失。臉色蒼白,脈細(xì)速。腹部平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,腹部B超檢查可見腹腔有積液。多見于誤食強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性毒物而洗胃者?；颊呋加谢顒?dòng)性消化道潰瘍、近期有上消化道出血、肝硬化并發(fā)食道靜脈曲張等洗胃禁忌證者。洗胃管堵塞出入量不平衡,短時(shí)間內(nèi)急性胃擴(kuò)張,繼續(xù)灌入液體,導(dǎo)致胃壁過度膨脹,造成破裂。醫(yī)務(wù)人員操作不慎,大量氣體被吸入胃內(nèi)致胃破裂。誤服腐蝕性化學(xué)物品者,禁止洗胃。加強(qiáng)培訓(xùn)洗胃操作技術(shù),洗胃過程中,保持灌入與抽出量平衡,嚴(yán)格記錄出入洗胃液量。洗胃前詳細(xì)詢問病史,有洗胃禁忌證者,一般不予洗胃。有消化道潰瘍病史但不處于活動(dòng)期者洗胃液應(yīng)相對(duì)減少,一般300毫升/次左右,避免穿孔。電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃時(shí)壓力不宜過大,應(yīng)保持在100mmHg左右。洗胃過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,如神志、瞳孔、呼吸、血壓及上腹部是否飽脹,有無煩燥不安、腹痛等。胃穿孔者立即行手術(shù)治療。營養(yǎng)與排泄一、協(xié)助進(jìn)食和飲水常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理口腔黏膜損傷口腔黏膜充血、水腫、破潰、出血。進(jìn)食過熱、過冷或過硬食物。不宜進(jìn)食過熱食物,以患者能耐受為宜。進(jìn)食軟硬適度、易消化食物,避免辛辣刺激或油炸食物。胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腹痛。進(jìn)食過多、過快,引起口咽部刺激反應(yīng)。進(jìn)食不易消化的食物。提倡細(xì)嚼慢咽,少量多餐。嘔吐時(shí),盡量讓患者頭偏向一側(cè),以防止嘔吐物吸入呼吸道,發(fā)生窒息、吸入性肺炎。進(jìn)食后不可即刻平臥,以免引起食物返流。嗆咳劇烈咳嗽食物誤入氣管協(xié)助進(jìn)食宜取半臥位或坐位,抬高床頭,以協(xié)助患者更好進(jìn)食。進(jìn)食期間,隨時(shí)觀察患者進(jìn)食情況,如發(fā)現(xiàn)異常,宜休息片刻再進(jìn)食,或及時(shí)少量飲水以緩解癥狀。觀察有無嗆咳,如有少量嘔吐物嗆入氣管,可輕拍背部,協(xié)助其將嘔吐物咳出。二、鼻飼法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理粘膜受損鼻咽部和食管黏膜損傷、出血。反復(fù)插管或因患者煩燥自行拔出胃管。長期留置胃管對(duì)黏膜的刺激。操作前向患者解釋,操作過程中動(dòng)作輕柔。鼻黏膜損傷引起的出血量較多時(shí)遵醫(yī)囑給藥。誤吸返流鼻飼過程中出現(xiàn)嗆咳、氣喘、心動(dòng)過速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。胃管脫出或移位。體弱、年老或意識(shí)障礙的患者反應(yīng)差,賁門括約肌松弛?；颊呶改c功能減弱,鼻飼速度過快,胃內(nèi)容物潴留過多,腹壓增高等。昏迷患者翻身應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行。對(duì)危重患者,鼻飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液。鼻飼時(shí)和鼻飼后取半臥位。鼻飼前應(yīng)先檢查胃管位置并確定胃管在胃內(nèi)。誤吸發(fā)生后立即停止鼻飼,吸出氣道內(nèi)吸入物后胃管接負(fù)壓引流。胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐。腹脹、胃潴留。腹瀉或便秘。胃腸蠕動(dòng)減弱,消化不良。灌注速度過快、營養(yǎng)液濃度過高。溫度過高或過低,刺激腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。食物中各營養(yǎng)成分比例不合適或患者不耐受。每次鼻飼量不超過200cm,間隔時(shí)間不少于2小時(shí)?；颊卟∏樵S可的情況下鼓勵(lì)其多活動(dòng),促進(jìn)胃排空。調(diào)整營養(yǎng)液配方。鼻飼溫度以37—42度為宜,濃度由低到高,容量由少到多。便秘或腹瀉時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物。腹瀉患者做好肛周皮膚護(hù)理,腹瀉嚴(yán)重時(shí)可暫停喂食。水電解質(zhì)代謝紊亂低鉀、低鈉等。高血糖或低血糖?；颊呱砩砑膊∮绊?。鼻飼液營養(yǎng)不均衡。根據(jù)患者情況選用合適的鼻飼配方。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)患者出入量和血清電解質(zhì)變化及尿素氮的水平。三、造瘺口管飼法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理感染造瘺口周圍紅、腫、熱、痛。嚴(yán)重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹瀉等全身感染癥狀。未及時(shí)更換造口敷料,導(dǎo)管部位長期污染。營養(yǎng)液未做到現(xiàn)配現(xiàn)用。患者營養(yǎng)不良,抵抗力差。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,每日消毒造瘺管口,并更換所有管飼用品。每日進(jìn)行造瘺口換藥,保持敷料清潔、干燥,觀察置管處有無論紅、腫、熱、痛及分泌物。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用,儲(chǔ)存不超過4小時(shí),輸完?duì)I養(yǎng)液后用無菌紗布包好造瘺管開口端。造瘺管堵塞管飼時(shí)有阻力,回抽無胃內(nèi)容物或腸液抽出,應(yīng)用輸液瓶輸注營養(yǎng)液時(shí),滴注不暢。注入粘性大的食物和藥物。注入食物和藥物前后未用溫開水沖洗管道。應(yīng)用輸液瓶輸注營養(yǎng)液時(shí)發(fā)生沉淀未及時(shí)搖勻或營養(yǎng)液過稠。藥物及食物要充分研碎,完全溶解后方可注入,每次管飼前后用溫開水沖管。在使用瓶裝營養(yǎng)液持續(xù)輸注時(shí),要經(jīng)常搖勻以防沉淀。配制管飼營養(yǎng)液時(shí),可用水稀釋,切勿過濃過稠。腹瀉腹脹、腹痛、大便次數(shù)增多。食物污染,各種營養(yǎng)素搭配不當(dāng)。食物溫度過低、輸注速度過快、注入量過多。患者對(duì)營養(yǎng)液中某種蛋白質(zhì)過敏。造瘺管污染引起腸炎。嚴(yán)格無菌操作,避免污染,現(xiàn)配現(xiàn)用。選擇合適的營養(yǎng)品,濃度、溫度、速度適宜,首次量不宜過多。嚴(yán)密觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀。詢問患者的藥物、食物過敏史,發(fā)現(xiàn)過敏立即停止,并根據(jù)醫(yī)囑用藥。觀察大便次數(shù)、量、性狀并留取標(biāo)本送檢。做好肛周皮膚護(hù)理。如管腔污染,則應(yīng)更換造瘺管。四、完全胃腸外營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理高糖血癥早期無癥狀,血糖增高,后期出現(xiàn)大量尿糖、惡心、嘔吐、腹瀉、意識(shí)障礙、頭痛等。嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷,甚至死亡。葡萄糖或高滲溶液輸注過快,超越機(jī)體能耐受的限度。2、未及時(shí)給予足量的外源胰島素。1、液體均勻分配24小時(shí)內(nèi)輸入,從少量開始,緩慢輸入,監(jiān)測(cè)血糖、尿糖,根據(jù)總量調(diào)節(jié),機(jī)體適應(yīng)后加快并維持一定的速度。2、根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰島素用量。3、當(dāng)需停止胃腸外營養(yǎng)治療時(shí),輸液速度應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)逐漸減慢。電解質(zhì)紊亂低鉀血癥表現(xiàn)為乏力、納差、腹脹、心悸等。低磷血癥表現(xiàn)為四肢無力和關(guān)節(jié)痛、肢端麻木、言語模糊不清等。低鈣血癥表現(xiàn)為下肢肌肉痙攣或抽搐等。需要量增加而供應(yīng)量不足。胃腸外營養(yǎng)制劑一般不含磷酸鹽和鈣,長期進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)支持治療易發(fā)生低磷、低鈣血癥。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì),按需補(bǔ)充,防止過量。長期胃腸外營養(yǎng),應(yīng)從靜脈補(bǔ)充磷鹽和鈣鹽。五、導(dǎo)尿術(shù)常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理尿道黏膜損傷尿道外口出血。尿道內(nèi)疼痛。排尿困難。會(huì)陰血腫。男性尿道長、彎曲、狹窄。導(dǎo)尿技術(shù)不熟練?；颊吣虻览s肌痙攣。尿道有病變。拉扯導(dǎo)尿管或強(qiáng)行拔管。導(dǎo)尿管粗細(xì)不合適,氣囊壓迫后尿道。熟悉男性尿道解剖特點(diǎn)。熟練掌握導(dǎo)尿技術(shù),動(dòng)作輕柔,插管前充分潤滑導(dǎo)尿管。選擇粗細(xì)合適、質(zhì)地軟的導(dǎo)尿管。做好心理護(hù)理。黏膜損傷,對(duì)癥處理。尿路感染尿頻、尿急、尿痛。寒顫、發(fā)熱。膿性分泌物。無菌技術(shù)不符合要求。導(dǎo)尿時(shí)破壞了尿道黏膜。前列腺肥大致尿潴留,增加了感染的機(jī)會(huì)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,注意會(huì)陰部清潔消毒。盡量避免留置導(dǎo)尿管及反復(fù)插尿管。充分潤滑導(dǎo)尿管。當(dāng)尿路感染時(shí),遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。尿道出血血尿、鏡下血尿。尿道黏膜損傷。凝血機(jī)制障礙。選擇合適的導(dǎo)尿管、做好尿管潤滑、操作動(dòng)作輕柔。糾正凝血機(jī)制。放尿不宜過快。血尿較為嚴(yán)重時(shí)可用止血藥。虛脫頭暈、面色蒼白、全身冷汗、意識(shí)不清。首次放尿過多、腹腔內(nèi)壓力突然降低。首次放尿不超過1000ml。取平臥位或頭低腳高位。給予溫開水或糖水飲用。通知醫(yī)生搶救,注意監(jiān)測(cè)生命征。誤入陰道〔女患者膀胱充盈、膨脹,無尿液流出。尿道外口異位。操作不當(dāng)。熟悉尿道解剖、確認(rèn)尿道外口位置。導(dǎo)尿管誤入陰道,應(yīng)換導(dǎo)尿管重新正確插入。六、持續(xù)膀胱沖洗法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理膀胱痙攣膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛,伴有尿意、便意急迫感,導(dǎo)尿管周圍尿液外流。膀胱內(nèi)壓升高沖洗不暢。沖洗液溫度低對(duì)膀胱壁的刺激。導(dǎo)尿管氣囊注水量過多。引流管堵塞沖洗不暢,膀胱壓力過高。不穩(wěn)定膀胱。沖洗液適當(dāng)加溫,溫度控制在30度為宜。氣囊注水量適宜,妥善固定尿管。保持沖洗引流通暢,根據(jù)沖洗引流液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度。出現(xiàn)膀胱痙攣,囑患者放松,嚴(yán)重者遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。尿管堵塞無液體引出。腹部脹痛。術(shù)后出血,血塊堵塞尿管。尿管打折。保持沖洗引流通暢,經(jīng)常擠壓管道,適當(dāng)調(diào)節(jié)沖洗液高度及沖洗速度。根據(jù)沖洗引流液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度。尿管妥善固定,防止打折。若血塊堵塞尿道,立即關(guān)閉沖洗。如擠壓管道無效,報(bào)告醫(yī)生處理。七、大量不保留灌腸法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理虛脫突然出現(xiàn)惡心、頭暈、面色蒼白、全身冷汗甚至?xí)炟誓昀象w弱、全身狀況差或患有嚴(yán)重心肺疾患者。灌腸液溫度過低,致使腸道痙攣。灌腸次數(shù)過多,過快,過量。1、灌腸速度應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況、耐受力調(diào)節(jié)合適的流速。2、灌腸液溫度約39—41℃,不可過高或過低。3、發(fā)生虛脫應(yīng)立即停止灌腸,平臥休息。4、報(bào)告醫(yī)生,對(duì)癥處理。水中毒電解質(zhì)紊亂1、水中毒早期表現(xiàn)為煩躁不安,繼而嗜睡、抽搐、昏迷。2、低鉀血癥者乏力、腹脹、可出現(xiàn)心律失常。1、大量液體經(jīng)大腸粘膜吸收。2、灌腸后排便異常增多,丟失過多的水、電解質(zhì)。1、清潔灌腸前,囑患者合理有效的飲食。2、清潔灌腸禁用同一種液體反復(fù)多次灌腸。3、低鉀、低鈉血癥給予對(duì)癥處理。腸道黏膜損傷1、肛門疼痛。2、肛門出血或糞便帶血,甚至排便困難。1、潤滑不夠,強(qiáng)行插入。2、肛管粗細(xì)不合適或質(zhì)地較強(qiáng),反復(fù)多次插管。3、痔瘡、肛門或直腸畸形。1、插管前用液體石蠟潤滑肛管前段,插管時(shí)動(dòng)作輕柔。2、選擇粗細(xì)合適的肛管。3、出血時(shí)根據(jù)醫(yī)囑對(duì)癥處理。腸穿孔腸破裂1、灌腸過程中患者突然感覺腹脹、腹痛。2、腹部有壓痛、反跳痛。1、操作時(shí)動(dòng)作粗暴。2、灌入液體過多,腸道內(nèi)壓力過大。1、插管動(dòng)作輕柔。2、液體灌入速度適中,灌腸袋液體液面距患者肛門高度約45—60cm.皮膚、傷口、造口護(hù)理一、壓瘡護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理出血或毛細(xì)血管損傷1、傷口創(chuàng)面有新鮮血液流出。2、滲液呈粉色或紅色。1、傷口機(jī)械清創(chuàng)時(shí)損傷血管。2、揭開敷料時(shí)損傷新生肉牙組織。1、機(jī)械清創(chuàng)動(dòng)作要輕柔,避免損傷。2、注意保護(hù)新生肉芽組織,揭開敷料時(shí)動(dòng)作要輕柔,若敷料粘在傷口上,用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。感染1、創(chuàng)面周圍皮膚紅腫、發(fā)熱,按壓有波動(dòng)。2、滲液呈黃色、綠色、膿性、滲液增多。3、分泌物有惡臭味。1、傷口清洗時(shí)未注意無菌操作。2、傷口或傷口敷料被大小便等污染。3、傷口敷料密閉不好或脫落。1、傷口換藥時(shí)注意無菌操作。2、根據(jù)傷口滲液情況更換敷料。3、傷口敷料密閉不好或脫落及時(shí)更換。4、根據(jù)感染情況對(duì)癥處理。壓瘡周圍皮膚損傷1、傷口周圍正常皮膚被侵漬、變白。2、傷口周圍正常皮膚被撒脫并有潰瘍形成。1、傷口滲液多,周圍皮膚被侵漬。2、揭開敷料時(shí)損傷傷口周圍正常皮膚。1、傷口滲液多時(shí)及時(shí)更換敷料。2、根據(jù)傷口類型選擇合適的傷口敷料,皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。3、更換敷料時(shí),若敷料粘在傷口上,用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。皮膚過敏傷口周圍正常皮膚紅斑、水腫、癢痛感。對(duì)傷口敷料或膠布等過敏。根據(jù)患者情況選擇合適的敷料二、傷口換藥法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理交叉感染1、局部紅、腫、熱、痛和功能障礙等。2、嚴(yán)重感染可出現(xiàn)代謝紊亂、甚至發(fā)生感染性休克。1、環(huán)境污染。2、醫(yī)源性感染。3、自身感染。1、保持換藥環(huán)境清潔、空氣流通。2、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、嚴(yán)格掌握換藥原則：先換清潔傷口→污染傷口→感染傷口→特殊感染傷口。4、根據(jù)感染情況對(duì)癥處理。傷口延遲愈合1、傷口愈合時(shí)間延長。2、傷口滲出增多,疼痛等。1、不按規(guī)范換藥。2、清創(chuàng)不徹底,異物存留。3、引流不暢。4、過敏反應(yīng)。5、營養(yǎng)不良。1、正確的診斷和處理傷口。2、嚴(yán)格執(zhí)行清創(chuàng)原則。3、積極治療原發(fā)病。4、換藥間隔時(shí)間根據(jù)傷口情況和分泌物多少而定。三、造口護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理造口周圍皮膚炎、造口黏膜水腫1、造口周圍皮膚糜爛、潰瘍、瘙癢、出血,通常以疼痛為主。2、造口黏膜水腫。1、造口袋底板開口過大使造口周圍皮膚外露過多,增加皮膚接觸糞水的機(jī)會(huì)2、使用消毒液或者刺激性強(qiáng)的清洗液清潔周圍皮膚。3、造口周圍皮膚長時(shí)間受到糞水或者排泄物的浸漬。4、造口底板開口太小,影響造口黏膜的血液循環(huán)。1、使用造口測(cè)量板能準(zhǔn)確地測(cè)出造口的大小,使底板開口比造口大1—2cm。2、使用生理鹽水、清水或者溫和的清洗液清洗造口周圍皮膚。3、保持造口周圍皮膚清潔干燥。4、炎癥發(fā)生時(shí)可用造口護(hù)膚噴灑于局部。造口黏膜損傷造口黏膜充血、出血、水腫、潰瘍形成。1、擦洗動(dòng)作粗暴,碰傷造口黏膜。2、使用鑷子方法及力量不當(dāng),造成造口黏膜損傷。1、擦洗動(dòng)作要輕柔。2、正確使用鑷子,力度適當(dāng)。四、燒傷創(chuàng)面護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理燒傷創(chuàng)面感染1、寒戰(zhàn)、高熱。2、創(chuàng)面膿性分泌物多、臭味。3、疼痛。1、各項(xiàng)護(hù)理操作未嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作要求。2、未做好消毒隔離,引起交叉感染。3、床單元及敷料潮濕未及時(shí)更換。1、各項(xiàng)護(hù)理操作嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作要求。2、做好消毒隔離、限制陪人、勤洗手,預(yù)防交叉感染。3、保持床單元清潔干燥,敷料潮濕及時(shí)更換。4、經(jīng)常變換體位,預(yù)防局部燒傷創(chuàng)面長時(shí)間受壓。燒傷肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙肢體末端發(fā)涼、發(fā)紺、麻木、水腫或疼痛。1、燒傷后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生低血容易性休克,導(dǎo)致肢端血運(yùn)障礙。2、肢體包扎過緊或肢體環(huán)形焦痂燒傷,導(dǎo)致肢端血運(yùn)障礙。1、注意觀察肢端血供情況,如皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹等。2、觀察患肢包扎敷料松緊度適宜。3、抬高患肢,預(yù)防血運(yùn)障礙。呼吸道燒傷引起窒息1、輕者呼吸困難,缺氧。2、重者呼吸困難、面色蒼白、四肢發(fā)冷。1、燒傷初期〔傷后6小時(shí)內(nèi),氣道進(jìn)行性腫脹,氣管痙攣,導(dǎo)致窒息。2、呼吸道分泌物增多,氣道壞死粘膜脫落,導(dǎo)致窒息。1、抬高床頭15—30度,減輕頭面部水腫。2、鼓勵(lì)患者自行咳嗽、咳痰。3、必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開術(shù)解除呼吸困難。4、保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道脫落壞死粘膜及分泌物。五、備皮法常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理皮膚損傷可見刮痕,嚴(yán)重者有滲血。1、刮破皮膚。2、皮膚皺折多、嬌嫩。1、注意刀片皮膚所成角度不能過大,動(dòng)作要輕。2、在備皮區(qū)域使用滑石粉,或用肥皂水濕潤毛發(fā)。3、松弛部位注意繃緊皮膚。4、不慎刮破皮膚,給予局部處理。切口感染及切口愈合不良1、切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,有滲液或膿液。2、體溫升高,脈搏增快,白細(xì)胞增加等全身反應(yīng)。備皮時(shí),造成皮膚損傷。1、清潔局部皮膚。2、臨手術(shù)前備皮、減少傷口感染機(jī)會(huì)。3、手術(shù)前,檢查患者皮膚情況,若有紅腫及皮膚損傷,則報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)延期手術(shù)。六、糖尿病足的護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因預(yù)防及處理感染1、足部傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。2、有膿性分泌物。1、未及時(shí)根據(jù)傷口情況給予合理的清洗。2、未及時(shí)給予合理使用抗生素。1、根據(jù)不同創(chuàng)面,選擇換藥方法。2、根據(jù)傷口選擇換藥敷料,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力,更換時(shí)避免再次損傷。3、傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口情況而定。4、每次換藥時(shí),觀察傷口的動(dòng)態(tài)變化。避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。5、在細(xì)菌培養(yǎng)基礎(chǔ)上選擇有效的足量抗生素進(jìn)行治療。皮膚破潰皮膚異常,顏色呈暗紅、發(fā)紫、水腫及破潰。糖尿病足部日常照顧知識(shí)指導(dǎo)不到位。1、每日觀察與檢查足部。2、促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。3、避免使用硬膏、雞眼膏或腐蝕性藥物。4、盡可能