的預防和治療

——相關指南解讀重癥醫(yī)學科王旭東完美手術，悲劇收場！的預防和治療

——相關指南解讀重癥醫(yī)學科王旭東完美手術，1內容提要概念理解的流行病學情況醫(yī)院內患者風險和出血風險評估醫(yī)院內患者預防的路徑及策略醫(yī)院內預防措施臨床表現(xiàn)診斷治療建立醫(yī)院內綜合預防體系的必要性的防治和管理內容提要概念理解2概念理解概念理解3靜脈血栓栓塞癥（）是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成()：約占的2/3，指血液在深靜脈內異常凝結，導致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可以無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端是肺栓塞栓子的重要來源。肺血栓栓塞癥(,)：約占的1/3，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積可發(fā)生低血壓、休克甚至死亡。參考文獻《中國血栓之窗》專家論壇：的流行病學與危險因素靜脈血栓栓塞癥（）是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、4是肺栓塞(,)的最常見類型，引起的血栓主要來源于。與是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。血栓后綜合征()：慢性期可發(fā)生，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。是肺栓塞(,)的最常見類型，引起的血栓主要來源于。5的流行病學情況的流行病學情況6普通人群中的發(fā)病率為1~3/1000。美國的發(fā)生例數＞90萬∕年，其中有29.64萬例死亡，23.60萬例和37.64萬例癥狀性。在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。歐盟6個主要國家的發(fā)生例數＞100萬∕年，其中有37.0萬例死亡，29.59萬例和46.57萬例癥狀性。普通人群中的發(fā)病率為1~3/1000。7國內流行病學研究資料顯示:腦卒中住院患者發(fā)生率21.7%；患者發(fā)生率15.12%；關節(jié)置換術后發(fā)生率20.658.2%；股骨干骨折術后發(fā)生率30.6%；髖部骨折術后發(fā)生率15.7%。國內流行病學研究資料顯示:8是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因，已經成為醫(yī)院管理和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻的問題。發(fā)生若不及時搶救，大部分患者在30內死亡；發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高。早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低發(fā)病率和病死率的關鍵。,2008,28:370-372.是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因，已經成為醫(yī)院管理和臨床醫(yī)務人員9所有致死性病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%病例無臨床表現(xiàn)2,31.,.1982;73:822-826.2.H,.1997;80:1066-1069.3.,.J...1989;82:203-205.所有致死性病例在死亡前得到診斷的不足一半11.,.10醫(yī)院內患者風險和出血風險評估醫(yī)院內患者風險和出血風險評估11發(fā)生的三要素血液瘀滯，流速減慢；高凝狀態(tài)；血管壁受損。血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變血液循環(huán)流速減慢。血流淤滯同時發(fā)生在術中和術后的臥床時間發(fā)生在術側肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術,靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內皮細胞損傷。術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結被激活都導致了血液的高凝狀態(tài)。發(fā)生的三要素血液瘀滯，流速減慢；血流淤滯血管壁損傷凝血功能改12對每位入院患者應進行風險評估發(fā)生危險因素包括：患者因素：臥床≥3d、既往病史、＞40歲、脫水、肥胖[體重指數()＞302]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；外科因素：手術、創(chuàng)傷等；內科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增多綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等；治療相關因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣等。醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）對每位入院患者應進行風險評估發(fā)生危險因素包括：醫(yī)院內靜脈血栓13患者發(fā)生的危險因素：原發(fā)性危險因素：遺傳變異引起，V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。繼發(fā)性危險因素：后天獲得的易發(fā)生的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥物等?？蓡为毚嬖?，亦可同時存在、協(xié)同作用。增加患者發(fā)生的危險因素：高齡、既往病史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、Ⅱ＞12分、機械通氣、留置中心靜脈導管、、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應用縮血管藥物等。推薦意見：患者是發(fā)生的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A)。患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)———中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會患者發(fā)生的危險因素：患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)—14《內科學》第八版《內科學》第八版15骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的高危因素之一全身麻醉癱瘓制動術中應用止血帶骨科大手術：特指人工全髖關節(jié)置換術()、人工全膝關節(jié)置換術()和髖部周圍骨折手術()。中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)———中華醫(yī)學會骨科學分會骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的高危因素之一中國骨科大手術靜脈血16注：危險因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等。危險度判斷指標低度危險手術時間＜45，年齡＜40歲，無危險因素中度危險手術時間＜45，年齡40~60歲，無危險因素手術時間＜45，有危險因素手術時間＞45，年齡＜40歲，無危險因素高度危險手術時間＜45，年齡＞60歲，有危險因素手術時間＞45，年齡40~60歲，有危險因素極高度危險手術時間＞45，年齡＞40歲，有多項危險因素骨科大手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷骨科手術的靜脈血栓栓塞癥危險度中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)———中華醫(yī)學會骨科學分會注：危險因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等。危險度判17≤5分為低風險，的發(fā)生率為3.6%；5~14分為中等風險，的發(fā)生率為16.1%；＞14分位高風險，的發(fā)生率為40.7%。靜脈血栓形成的三要素常同時存在于創(chuàng)傷患者≤5分為低風險，的發(fā)生率為3.6%；5~14分為中等風險，18出血風險評估：患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙；血小板＜100×109等；基礎疾病：活動性出血，如未控制的消化性潰瘍，出血性疾病或出血素質等；既往顱內出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓＞180，或舒張壓＞110；可能導致嚴重出血的顱內疾病，如急性腦卒中(3個月內)，嚴重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿??；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。侵入性操作：接受手術、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小時和之后12小時等。醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）出血風險評估：醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)19醫(yī)院內患者預防的路徑及策略醫(yī)院內患者預防的路徑及策略20針對每一位住院患者在住院期間應動態(tài)評估風險和出血風險。根據患者發(fā)生風險和出血風險情況制定適當的預防措施。醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）針對每一位住院患者在住院期間應動態(tài)評估風險和出血風險。根據患21需要進行預防性治療的內科患者：40歲以上因急性內科疾病住院患者，臥床≥3天，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(Ⅲ或Ⅳ級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動脈綜合征、病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質指數＞302)及高齡(年齡≥75歲)。VTE的預防和治療課件22鑒于的嚴重性以及預防本身可能帶來的風險，應對患者和(或)家屬進行相關知識教育與病情告知。醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）鑒于的嚴重性以及預防本身可能帶來的風險，應對患者和(或)家屬23醫(yī)院內預防措施醫(yī)院內預防措施24(一)一般預防措施(一)一般預防措施25醫(yī)院內預防措施：下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；手術者操作精細微創(chuàng)。骨科大手術基本預防措施：手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；術中術后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。醫(yī)院內預防措施：下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；26(二)物理預防措施(二)物理預防措施27分級壓力力襪（又稱梯度壓力襪，，）自下而上對下肢產生循序遞減的壓力，促進下肢淺靜脈向深靜脈回流；明顯提高下肢靜脈血流速度，減輕靜脈淤血；可降低風險12%；與抗凝藥物合用，進一步提高療效。分級壓力力襪（又稱梯度壓力襪，，）28LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.壓力帶Valves靜脈瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用壓力帶Increaseofvenousbloodflow增加靜脈血液流動LegwithoutT.E.D.StockingVal29梯度壓力襪類型

膝長型

連腰大腿長型大腿長型梯度壓力襪類型30-<63.5,>81,測量大腿根圍長-如果<63.5,使用標準規(guī)格，如果63.5-81,則使用：&,.特大號大腿長型&連腰大腿長型,或膝長型=在最寬處測量小腿圍長=規(guī)格=測量從腳后跟到臀溝的長度=長度尺寸選用正確規(guī)格測量及型號選擇-<63.5,>81,31梯度壓力襪“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設計卻很復雜，對于技術細節(jié)的關注可以得到有效的預防方法。” ——.梯度壓力襪“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設32間隙氣泵壓力裝置（，）模擬骨骼肌的泵血功能；對于禁忌使用抗凝藥物的患者，聯(lián)合使用和比單獨使用，可降低70%的發(fā)生率。間隙氣泵壓力裝置（，）33構造的方法對抗血栓壓力帶的表現(xiàn)至關重要,(.1976,2969-970)49%23%”…,.”T.E.D.AntiembolismStockingT.E.D.抗血栓壓力帶OtherAntiembolismStocking其它抗血栓壓力帶Inlaycircumferentialknit圓周鑲嵌編織法horizontalstretchkeepsstockinginplace單向水平伸展確?？寡▔毫У墓潭–ircumferentialknitdeliversone-waystretchtoensurecorrectpositioningofpressureprofile圓周編織提供單向伸展確保壓力分布正確定位Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龍襪滑落Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龍襪滑落構造的方法對抗血栓壓力帶的表現(xiàn)至關重要,34197375.7位半臥位自愿者，5個帶水壓計的可充氣套觀察血流速度18,14,8,10,8.確定理想的壓力分布18，14，8，10，8.“,138.4%.”相對與基線，平均股靜脈血流速度增加138.4%。“”.壓力分布仍然被認為是的“金標準”197375.358mmHg10mmHg8mmHg14mmHg18mmHg

大腿三角緩沖繃帶

腘靜脈的壓力釋放,3壓力分布8mmHg10mmHg8mmHg14mmHg18mm36間隙氣泵壓力裝置（）SCDSEQUEL

間隙氣泵壓力裝置（）SCDSEQUEL37383838裝置連續(xù)——從踝關節(jié)到大腿，波浪型壓縮靜脈，徹底清空靜脈；梯度——多腔壓縮，由踝關節(jié)往上遞減，最大化減少返流；圓周——擠壓更多量的肌肉，并且可以保持相對高血流；血管再充盈檢測()——評估不同患者血管再充盈的時間自動調整，將血液量排空達到最大化；8小時鋰電池——方便移動。量身定做，小巧輕便，隨時隨地預防深靜脈血栓裝置連續(xù)——從踝關節(jié)到大腿，波浪型壓縮靜脈，徹底清空靜脈；量39

制動期間,術前，術中和術后24()24小時（白天和夜間）全天侯使用全天侯使用40足底靜脈泵(,):是一種模仿“生理性足泵”的能有效預防深靜脈血栓()等疾病的空氣脈沖物理治療儀足底靜脈泵(,):是一種模仿“生理性足泵”的能有效預防41對于出血或有大出血高風險及一旦出血后果特別嚴重的患者可給予物理預防。機械預防方法可增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血流瘀滯。機械預防方法對骨科、產科、神經科、脊髓損傷和普外科患者有效，可減少的發(fā)生。對于出血或有大出血高風險及一旦出血后果特別嚴重的患者可給予物42機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對存在高出血風險的患者具有很大的優(yōu)勢。推薦意見：對存在高出血風險的患者，應采用機械方法預防(1B)；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法(1C)。物理預防措施的禁忌癥：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞；間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形。機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對存在高出血風險43(三)藥物預防措施(三)藥物預防措施44對于出血風險低的患者，可根據患者風險分級、病因、體重、腎功能選擇藥物。對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。低分子肝素()，依諾肝素，達肝素磺達肝葵鈉()普通肝素()華法林和是臨床最常用的預防發(fā)生的藥物。對于出血風險低的患者，可根據患者風險分級、病因、體重、腎功能45普通肝素()：可以降低的發(fā)生，但治療窗窄；5000U，2次；常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調整劑量；監(jiān)測血小板計數，預防肝素相關性血小板減少癥引起的出血；長期應用肝素可能會導致骨質疏松。普通肝素()：46低分子肝素()：可根據體重調整劑量，皮下注射，使用方便；嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；一般無需常規(guī)血液學監(jiān)測；依諾肝素：40，皮下注射，1次/天；達肝素：5000U，皮下注射，1次/天；低分子肝素()：47因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥；間接因子抑制劑：磺達肝葵鈉，2.5,皮下注射；直接因子抑制劑：利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物和食物相互作用少；與低分子肝素相比，能顯著降低靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。因子抑制劑：48維生素K拮抗劑：華法林價格低廉，可用于的長期預防；主要缺點：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（）,調整劑量控制在2.0~2.5，＞3會增加出血風險；易受藥物和食物的影響。維生素K拮抗劑：華法林49推薦意見：對存在高出血風險的患者，應采用機械方法預防(1B)；一旦發(fā)生出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法(1C)。推薦意見：對存在中度風險并除外高出血風險的患者，應采用或預防(1A)。推薦意見：對存在高風險的患者，宜采用預防(2B)。推薦意見：不斷推薦阿司匹林用于患者的預防(1B)。推薦意見：對存在高出血風險的患者，應采用機械方法預防(1B)50藥物預防的注意事項：由于作用機制、分子質量、單位、劑量以及抗和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝葵鈉不適用于嚴重腎損傷患者。行椎管內操作(手術、穿刺)前、后的短時間內，應避免使用抗凝藥物。對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢)者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經阻滯前7天停用氯吡格雷；術前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12小時后拔管，拔管2~4小時候再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝葵鈉半衰期長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。藥物預防的注意事項：51藥物預防禁忌證絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌證：既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫物；血小板減少至(20~100)×109；類分濕視網膜病患者。藥物預防禁忌證52(四)腔靜脈濾器(四)腔靜脈濾器53不建議常規(guī)置入下腔靜脈濾器作為醫(yī)院內預防措施。對存在抗凝禁忌癥、抗凝治療并發(fā)癥的高危風險患者，或髂靜脈、下腔靜脈血栓，存在發(fā)生高危風險的患者，可考慮置入可回收下腔靜脈濾器。不建議常規(guī)置入下腔靜脈濾器作為醫(yī)院內預防措施。54“時間差”1.O’,P.M.,,E.E...1990;13(2):173–178.2.,M.J.,.P.,,B...1991;273:125–130.“時間差”1.O’,P.M.,,E.E.55,G...2004;110():4–12.時間差機械（物理）預防的空窗期,G...2004;110():456VTE的預防和治療課件57VTE的預防和治療課件58VTE的預防和治療課件59VTE的預防和治療課件60VTE的預防和治療課件61臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)62主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，征和征呈陽性(患肢伸直，足突然背曲時引起小腿深部肌肉疼痛，為征；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為征)。主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；63嚴重的下肢患者可出現(xiàn)股白腫或股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側枝全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高。嚴重的下肢患者可出現(xiàn)股白腫或股青腫。64靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起的臨床表現(xiàn)。的慢性期可發(fā)生。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起的臨床表現(xiàn)。65診斷診斷66輔助檢查：血漿二聚體測定：二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性的敏感度較高(＞99%)，＞500(法)有重要參考價值?？捎糜诩毙缘暮Y查、特殊情況下的診斷、療效評價、復發(fā)的危險程度評估。多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，診斷的首選方法。適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查之前，按照診斷的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學檢查。輔助檢查：67VTE的預防和治療課件68螺旋靜脈成像：準確性高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意的顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影：準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。螺旋靜脈成像：準確性高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況69臨床可能性評估：臨床可能性評估：70診斷流程：診斷流程：71VTE的預防和治療課件72治療治療73一、早期治療一、早期治療74抗凝治療：是的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低發(fā)生率和病死率。但是單重抗凝治療不能有效消除血栓、降低發(fā)生率?？鼓委煟菏堑幕局委?，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔75普通肝素：治療個體差異大，使用時需要監(jiān)測凝血功能；一般采用靜脈給藥；起始劑量為80~100靜脈注射，之后以10~20()靜脈泵入，以后再根據再作調整；國際比值()保持在1.5~2.5；可引起；一旦診斷成立，應停用普通肝素。普通肝素：76低分子肝素：出血副作用小；發(fā)生率低于普通肝素；使用是大多數患者不需要監(jiān)測凝血功能；臨床按體質量給藥，每次100，每12小時1次，皮下注射；腎功能不全慎用。低分子肝素：77直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子量低，能進入血栓內部；對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素；及存在風險的患者更適合使用。直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：78間接因子抑制劑(如磺達肝葵鈉)：治療劑量個體差異小；每日一次；無需監(jiān)測凝血功能；對腎功能影響小于低分子肝素。間接因子抑制劑(如磺達肝葵鈉)：79維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝的主要口服藥物；效果評價需要監(jiān)測；治療劑量范圍窄，個體差異大；藥物易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用；2.5~6.0，2~3d后開始監(jiān)測，當穩(wěn)定在2.0~3.0并維持24小時后停低分子肝素，維持華法林治療。維生素K拮抗劑(如華法林)：80直接因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異?。粺o需監(jiān)測凝血功能；單藥治療與其標準治療(低分子肝素與華法林)療效相當。直接因子抑制劑(如利伐沙班)：81推薦：急性期，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子量肝素或普通肝素；在達標且穩(wěn)定24小時后，停用低分子肝素或普通肝素。也可選用直接(或間接)因子抑制劑。高度懷疑者，如無抗凝治療禁忌癥，在等待檢查結果期間可行抗凝治療，根據確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。推薦：82溶栓治療：溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少；治療劑量無統(tǒng)一標準，一般首劑4000，30分鐘內靜脈注射；維持量60~120萬，維持48~72小時，必要時持續(xù)5~7天。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。溶栓治療：83溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經外周靜脈全身應用溶栓藥物。導管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少發(fā)生。溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。84溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原()和凝血酶時間()，<1.0g／L應停藥，的應控制在2.0~3.0。推薦：對于急性期中央型或混合型，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原()和凝血酶時間()，<185手術取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用導管經股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股腡靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應立即手術取栓。對于發(fā)病7d以內的中央型或混合型患者，全身情況良好。無重要臟器功能障礙也可行手術取栓。手術取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用導管86合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在的發(fā)病中起重要作用，導管溶栓或手術取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞?？梢蕴岣咄〞陈?，改善治療效果，減少的發(fā)生。推薦：成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50％，建議首選球囊擴張和(或)支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在的發(fā)病中起重要87下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少的發(fā)生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關注。推薦：對多數患者，不椎薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生者，建議置入下腔靜脈濾器。下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少的發(fā)生，長期88下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；急性，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者；具有高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：89二、長期治療二、長期治療90患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發(fā)。患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發(fā)。91抗凝治療：抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接因子抑制劑(如利伐沙班)等對預防復發(fā)有效。低標準強度治療(1.5~1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標準強度治療(3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。推薦：如果使用維生素K拮抗荊，治療過程中應使維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測?？鼓委煟?2抗凝的療程：根據的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險因素(如外科手術)的首次發(fā)生的患者，3個月的抗凝治療已經足夠；對危險因素不明的情況下首次發(fā)生的患者進行隨機對照試驗，比較療程為2年與3~6個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低的復發(fā)率，但出血的危險性增加；對于此類患者是否進行長療程的抗凝治療應充分考慮其利弊后再決定；抗凝的療程：根據的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：93伴有癌癥的首次發(fā)生的患者，應用低分子肝素3~6個月后．長期口服維生素K拮抗劑治療；具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生的患者，復發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；反復發(fā)病的患者，長期抗凝治療對預防復發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。伴有癌癥的首次發(fā)生的患者，應用低分子肝素3~6個月后．長期口94推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)患者，使用維生素K拮抗劑3個月：危險因素不明的初發(fā)患者，使用維生素K拮抗劑6~12個月或更長：伴有癌癥并首次發(fā)生的，應用低分予肝素3~6含月后．長期使用維生素K拮抗劑。對于反復發(fā)病的患者和易栓癥患者，建議長期抗凝．但需定期進行風險效益評估。推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)患者，使用維生素K拮抗劑95其他治療:靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅動治療)。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防發(fā)生和復發(fā)的重要措施。其他治療:96VTE的預防和治療課件97投入效益比投入效益比98防血栓的成本高嗎？外科病人住院10天來來算物理預防抗血栓壓力帶400元+氣壓治療（96元/日10=960）藥物預防低分子肝素或其他抗凝（約90元/日10=900）總計約2200或1300元如果形成……如果了……如果死亡了……？防血栓的成本高嗎？外科病人住院10天來來算99構建醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系構建醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系100我國在診治研究方面起步較晚，目前仍有相當一部分醫(yī)務人員對的預防認識不足。多數高危人群未采取有效措施預防。2011年2月衛(wèi)生部：《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標》，將和的兩項指標納入七大類監(jiān)控指標中的手術并發(fā)癥類指標中。我國在診治研究方面起步較晚，目前仍有相當一部分醫(yī)務人員對的預101衛(wèi)生部：《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標》明確指出：要求具有評估大型手術和高危手術的發(fā)生風險采取預防常規(guī)措施降低、的發(fā)生率和病死率將預防提高到醫(yī)院管理、醫(yī)院質量管理的高度。衛(wèi)生部：《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標》明確指出：102建立醫(yī)院內綜合預防體系。醫(yī)院組成多學科專家參與的醫(yī)院內預防管理組。根據各醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內預防與處理方案并推進實施。醫(yī)院應定期或根據需要對預防與管理方案的實施進行督導，評估實施效果并作出改進。定期對醫(yī)院內各科各級醫(yī)務人員舉辦知識培訓，提高全院醫(yī)務人員對的防治意識與能力。建立醫(yī)院內綜合預防體系。103關于啟用《靜脈血栓栓塞癥分險評估與防范措施表》和《靜脈血栓栓塞癥的預防性抗凝治療知情同意書》的通知

各臨床科室：為進一步規(guī)范、科學地防范我院靜脈血栓栓塞癥，不斷提高醫(yī)療質量和醫(yī)護人員靜脈血栓栓塞癥的防治水平。醫(yī)務處制定了《靜脈血栓栓塞癥分險評估與防范措施表》（附件1）和《靜脈血栓栓塞癥的預防性抗凝治療知情同意書》（附件2）。請各科室認真組織學習并遵照執(zhí)行。未規(guī)范執(zhí)行相關評估或知情告知的，每發(fā)現(xiàn)一處，按一類缺陷處罰。本文自下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)務處2015年6月10日關于啟用《靜脈血栓栓塞癥分險評估與防范措施表》和《靜脈血栓栓104VTE的預防和治療課件105VTE的預防和治療課件106的防治和管理——國外的防治和管理——國外107美國骨外科醫(yī)生學會（）美國胸科醫(yī)師協(xié)會（）美國婦產科協(xié)會（）美國手術室注冊護師協(xié)會（）英國國家臨床醫(yī)療質量標準署（）均已出相關預防指南美國骨外科醫(yī)生學會（）108,,(2011).(2012).,,(2011).109:(2012):(2014).(2014).:(2012)110(2015).:(2015).’:,,(2015).(2015).111VTE的預防和治療課件112VTE的預防和治療課件113的防治和管理——國內的防治和管理——國內114中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)——中華醫(yī)學會骨科學分會患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)——中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議(2009)——中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會；中華醫(yī)學會呼吸病學分會急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(2010)——中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞的預防和治療專家共識(2010)——中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)——中華醫(yī)學115下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(2011)——中華醫(yī)學會放射學分會介入學組醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議(2012)——中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(2012第2版)——中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組“Ｄ-二聚體檢測”急診臨床應用專家共識(2013)創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成的篩查與治療的專家共識(2013）——中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(2011)——中華116是住院患者常見但又可以預防的一種常見病，是非常重要的醫(yī)療問題。相信在醫(yī)務處和全體醫(yī)務人員的共同努力下，我院院內的防治必會收到良好的實效。是住院患者常見但又可以預防的一種常見病，是非常重要的醫(yī)療問題117謝謝!謝謝!118的預防和治療

——相關指南解讀重癥醫(yī)學科王旭東完美手術，悲劇收場！的預防和治療

——相關指南解讀重癥醫(yī)學科王旭東完美手術，119內容提要概念理解的流行病學情況醫(yī)院內患者風險和出血風險評估醫(yī)院內患者預防的路徑及策略醫(yī)院內預防措施臨床表現(xiàn)診斷治療建立醫(yī)院內綜合預防體系的必要性的防治和管理內容提要概念理解120概念理解概念理解121靜脈血栓栓塞癥（）是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成()：約占的2/3，指血液在深靜脈內異常凝結，導致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可以無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端是肺栓塞栓子的重要來源。肺血栓栓塞癥(,)：約占的1/3，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積可發(fā)生低血壓、休克甚至死亡。參考文獻《中國血栓之窗》專家論壇：的流行病學與危險因素靜脈血栓栓塞癥（）是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、122是肺栓塞(,)的最常見類型，引起的血栓主要來源于。與是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。血栓后綜合征()：慢性期可發(fā)生，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。是肺栓塞(,)的最常見類型，引起的血栓主要來源于。123的流行病學情況的流行病學情況124普通人群中的發(fā)病率為1~3/1000。美國的發(fā)生例數＞90萬∕年，其中有29.64萬例死亡，23.60萬例和37.64萬例癥狀性。在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。歐盟6個主要國家的發(fā)生例數＞100萬∕年，其中有37.0萬例死亡，29.59萬例和46.57萬例癥狀性。普通人群中的發(fā)病率為1~3/1000。125國內流行病學研究資料顯示:腦卒中住院患者發(fā)生率21.7%；患者發(fā)生率15.12%；關節(jié)置換術后發(fā)生率20.658.2%；股骨干骨折術后發(fā)生率30.6%；髖部骨折術后發(fā)生率15.7%。國內流行病學研究資料顯示:126是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因，已經成為醫(yī)院管理和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻的問題。發(fā)生若不及時搶救，大部分患者在30內死亡；發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高。早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低發(fā)病率和病死率的關鍵。,2008,28:370-372.是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因，已經成為醫(yī)院管理和臨床醫(yī)務人員127所有致死性病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%病例無臨床表現(xiàn)2,31.,.1982;73:822-826.2.H,.1997;80:1066-1069.3.,.J...1989;82:203-205.所有致死性病例在死亡前得到診斷的不足一半11.,.128醫(yī)院內患者風險和出血風險評估醫(yī)院內患者風險和出血風險評估129發(fā)生的三要素血液瘀滯，流速減慢；高凝狀態(tài)；血管壁受損。血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變血液循環(huán)流速減慢。血流淤滯同時發(fā)生在術中和術后的臥床時間發(fā)生在術側肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術,靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內皮細胞損傷。術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結被激活都導致了血液的高凝狀態(tài)。發(fā)生的三要素血液瘀滯，流速減慢；血流淤滯血管壁損傷凝血功能改130對每位入院患者應進行風險評估發(fā)生危險因素包括：患者因素：臥床≥3d、既往病史、＞40歲、脫水、肥胖[體重指數()＞302]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；外科因素：手術、創(chuàng)傷等；內科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增多綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等；治療相關因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣等。醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）對每位入院患者應進行風險評估發(fā)生危險因素包括：醫(yī)院內靜脈血栓131患者發(fā)生的危險因素：原發(fā)性危險因素：遺傳變異引起，V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。繼發(fā)性危險因素：后天獲得的易發(fā)生的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥物等?？蓡为毚嬖冢嗫赏瑫r存在、協(xié)同作用。增加患者發(fā)生的危險因素：高齡、既往病史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、Ⅱ＞12分、機械通氣、留置中心靜脈導管、、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應用縮血管藥物等。推薦意見：患者是發(fā)生的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A)?；颊呱铎o脈血栓形成預防指南(2009)———中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會患者發(fā)生的危險因素：患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)—132《內科學》第八版《內科學》第八版133骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的高危因素之一全身麻醉癱瘓制動術中應用止血帶骨科大手術：特指人工全髖關節(jié)置換術()、人工全膝關節(jié)置換術()和髖部周圍骨折手術()。中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)———中華醫(yī)學會骨科學分會骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的高危因素之一中國骨科大手術靜脈血134注：危險因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等。危險度判斷指標低度危險手術時間＜45，年齡＜40歲，無危險因素中度危險手術時間＜45，年齡40~60歲，無危險因素手術時間＜45，有危險因素手術時間＞45，年齡＜40歲，無危險因素高度危險手術時間＜45，年齡＞60歲，有危險因素手術時間＞45，年齡40~60歲，有危險因素極高度危險手術時間＞45，年齡＞40歲，有多項危險因素骨科大手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷骨科手術的靜脈血栓栓塞癥危險度中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)———中華醫(yī)學會骨科學分會注：危險因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等。危險度判135≤5分為低風險，的發(fā)生率為3.6%；5~14分為中等風險，的發(fā)生率為16.1%；＞14分位高風險，的發(fā)生率為40.7%。靜脈血栓形成的三要素常同時存在于創(chuàng)傷患者≤5分為低風險，的發(fā)生率為3.6%；5~14分為中等風險，136出血風險評估：患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙；血小板＜100×109等；基礎疾?。夯顒有猿鲅?，如未控制的消化性潰瘍，出血性疾病或出血素質等；既往顱內出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓＞180，或舒張壓＞110；可能導致嚴重出血的顱內疾病，如急性腦卒中(3個月內)，嚴重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿??；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。侵入性操作：接受手術、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小時和之后12小時等。醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）出血風險評估：醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)137醫(yī)院內患者預防的路徑及策略醫(yī)院內患者預防的路徑及策略138針對每一位住院患者在住院期間應動態(tài)評估風險和出血風險。根據患者發(fā)生風險和出血風險情況制定適當的預防措施。醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）針對每一位住院患者在住院期間應動態(tài)評估風險和出血風險。根據患139需要進行預防性治療的內科患者：40歲以上因急性內科疾病住院患者，臥床≥3天，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(Ⅲ或Ⅳ級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動脈綜合征、病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質指數＞302)及高齡(年齡≥75歲)。VTE的預防和治療課件140鑒于的嚴重性以及預防本身可能帶來的風險，應對患者和(或)家屬進行相關知識教育與病情告知。醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）鑒于的嚴重性以及預防本身可能帶來的風險，應對患者和(或)家屬141醫(yī)院內預防措施醫(yī)院內預防措施142(一)一般預防措施(一)一般預防措施143醫(yī)院內預防措施：下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；手術者操作精細微創(chuàng)。骨科大手術基本預防措施：手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；術中術后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。醫(yī)院內預防措施：下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；144(二)物理預防措施(二)物理預防措施145分級壓力力襪（又稱梯度壓力襪，，）自下而上對下肢產生循序遞減的壓力，促進下肢淺靜脈向深靜脈回流；明顯提高下肢靜脈血流速度，減輕靜脈淤血；可降低風險12%；與抗凝藥物合用，進一步提高療效。分級壓力力襪（又稱梯度壓力襪，，）146LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.壓力帶Valves靜脈瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用壓力帶Increaseofvenousbloodflow增加靜脈血液流動LegwithoutT.E.D.StockingVal147梯度壓力襪類型

膝長型

連腰大腿長型大腿長型梯度壓力襪類型148-<63.5,>81,測量大腿根圍長-如果<63.5,使用標準規(guī)格，如果63.5-81,則使用：&,.特大號大腿長型&連腰大腿長型,或膝長型=在最寬處測量小腿圍長=規(guī)格=測量從腳后跟到臀溝的長度=長度尺寸選用正確規(guī)格測量及型號選擇-<63.5,>81,149梯度壓力襪“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設計卻很復雜，對于技術細節(jié)的關注可以得到有效的預防方法?！? ——.梯度壓力襪“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設150間隙氣泵壓力裝置（，）模擬骨骼肌的泵血功能；對于禁忌使用抗凝藥物的患者，聯(lián)合使用和比單獨使用，可降低70%的發(fā)生率。間隙氣泵壓力裝置（，）151構造的方法對抗血栓壓力帶的表現(xiàn)至關重要,(.1976,2969-970)49%23%”…,.”T.E.D.AntiembolismStockingT.E.D.抗血栓壓力帶OtherAntiembolismStocking其它抗血栓壓力帶Inlaycircumferentialknit圓周鑲嵌編織法horizontalstretchkeepsstockinginplace單向水平伸展確?？寡▔毫У墓潭–ircumferentialknitdeliversone-waystretchtoensurecorrectpositioningofpressureprofile圓周編織提供單向伸展確保壓力分布正確定位Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龍襪滑落Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龍襪滑落構造的方法對抗血栓壓力帶的表現(xiàn)至關重要,152197375.7位半臥位自愿者，5個帶水壓計的可充氣套觀察血流速度18,14,8,10,8.確定理想的壓力分布18，14，8，10，8.“,138.4%.”相對與基線，平均股靜脈血流速度增加138.4%?！啊?壓力分布仍然被認為是的“金標準”197375.1538mmHg10mmHg8mmHg14mmHg18mmHg

大腿三角緩沖繃帶

腘靜脈的壓力釋放,3壓力分布8mmHg10mmHg8mmHg14mmHg18mm154間隙氣泵壓力裝置（）SCDSEQUEL

間隙氣泵壓力裝置（）SCDSEQUE置連續(xù)——從踝關節(jié)到大腿，波浪型壓縮靜脈，徹底清空靜脈；梯度——多腔壓縮，由踝關節(jié)往上遞減，最大化減少返流；圓周——擠壓更多量的肌肉，并且可以保持相對高血流；血管再充盈檢測()——評估不同患者血管再充盈的時間自動調整，將血液量排空達到最大化；8小時鋰電池——方便移動。量身定做，小巧輕便，隨時隨地預防深靜脈血栓裝置連續(xù)——從踝關節(jié)到大腿，波浪型壓縮靜脈，徹底清空靜脈；量157

制動期間,術前，術中和術后24()24小時（白天和夜間）全天侯使用全天侯使用158足底靜脈泵(,):是一種模仿“生理性足泵”的能有效預防深靜脈血栓()等疾病的空氣脈沖物理治療儀足底靜脈泵(,):是一種模仿“生理性足泵”的能有效預防159對于出血或有大出血高風險及一旦出血后果特別嚴重的患者可給予物理預防。機械預防方法可增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血流瘀滯。機械預防方法對骨科、產科、神經科、脊髓損傷和普外科患者有效，可減少的發(fā)生。對于出血或有大出血高風險及一旦出血后果特別嚴重的患者可給予物160機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對存在高出血風險的患者具有很大的優(yōu)勢。推薦意見：對存在高出血風險的患者，應采用機械方法預防(1B)；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法(1C)。物理預防措施的禁忌癥：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞；間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形。機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對存在高出血風險161(三)藥物預防措施(三)藥物預防措施162對于出血風險低的患者，可根據患者風險分級、病因、體重、腎功能選擇藥物。對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。低分子肝素()，依諾肝素，達肝素磺達肝葵鈉()普通肝素()華法林和是臨床最常用的預防發(fā)生的藥物。對于出血風險低的患者，可根據患者風險分級、病因、體重、腎功能163普通肝素()：可以降低的發(fā)生，但治療窗窄；5000U，2次；常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調整劑量；監(jiān)測血小板計數，預防肝素相關性血小板減少癥引起的出血；長期應用肝素可能會導致骨質疏松。普通肝素()：164低分子肝素()：可根據體重調整劑量，皮下注射，使用方便；嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；一般無需常規(guī)血液學監(jiān)測；依諾肝素：40，皮下注射，1次/天；達肝素：5000U，皮下注射，1次/天；低分子肝素()：165因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥；間接因子抑制劑：磺達肝葵鈉，2.5,皮下注射；直接因子抑制劑：利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物和食物相互作用少；與低分子肝素相比，能顯著降低靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。因子抑制劑：166維生素K拮抗劑：華法林價格低廉，可用于的長期預防；主要缺點：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（）,調整劑量控制在2.0~2.5，＞3會增加出血風險；易受藥物和食物的影響。維生素K拮抗劑：華法林167推薦意見：對存在高出血風險的患者，應采用機械方法預防(1B)；一旦發(fā)生出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法(1C)。推薦意見：對存在中度風險并除外高出血風險的患者，應采用或預防(1A)。推薦意見：對存在高風險的患者，宜采用預防(2B)。推薦意見：不斷推薦阿司匹林用于患者的預防(1B)。推薦意見：對存在高出血風險的患者，應采用機械方法預防(1B)168藥物預防的注意事項：由于作用機制、分子質量、單位、劑量以及抗和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝葵鈉不適用于嚴重腎損傷患者。行椎管內操作(手術、穿刺)前、后的短時間內，應避免使用抗凝藥物。對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢)者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經阻滯前7天停用氯吡格雷；術前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12小時后拔管，拔管2~4小時候再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝葵鈉半衰期長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。藥物預防的注意事項：169藥物預防禁忌證絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌證：既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫物；血小板減少至(20~100)×109；類分濕視網膜病患者。藥物預防禁忌證170(四)腔靜脈濾器(四)腔靜脈濾器171不建議常規(guī)置入下腔靜脈濾器作為醫(yī)院內預防措施。對存在抗凝禁忌癥、抗凝治療并發(fā)癥的高危風險患者，或髂靜脈、下腔靜脈血栓，存在發(fā)生高危風險的患者，可考慮置入可回收下腔靜脈濾器。不建議常規(guī)置入下腔靜脈濾器作為醫(yī)院內預防措施。172“時間差”1.O’,P.M.,,E.E...1990;13(2):173–178.2.,M.J.,.P.,,B...1991;273:125–130.“時間差”1.O’,P.M.,,E.E.173,G...2004;110():4–12.時間差機械（物理）預防的空窗期,G...2004;110():4174VTE的預防和治療課件175VTE的預防和治療課件176VTE的預防和治療課件177VTE的預防和治療課件178VTE的預防和治療課件179臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)180主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，征和征呈陽性(患肢伸直，足突然背曲時引起小腿深部肌肉疼痛，為征；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為征)。主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；181嚴重的下肢患者可出現(xiàn)股白腫或股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側枝全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高。嚴重的下肢患者可出現(xiàn)股白腫或股青腫。182靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起的臨床表現(xiàn)。的慢性期可發(fā)生。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起的臨床表現(xiàn)。183診斷診斷184輔助檢查：血漿二聚體測定：二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性的敏感度較高(＞99%)，＞500(法)有重要參考價值?？捎糜诩毙缘暮Y查、特殊情況下的診斷、療效評價、復發(fā)的危險程度評估。多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，診斷的首選方法。適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查之前，按照診斷的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學檢查。輔助檢查：185VTE的預防和治療課件186螺旋靜脈成像：準確性高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意的顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影：準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。螺旋靜脈成像：準確性高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況187臨床可能性評估：臨床可能性評估：188診斷流程：診斷流程：189VTE的預防和治療課件190治療治療191一、早期治療一、早期治療192抗凝治療：是的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低發(fā)生率和病死率。但是單重抗凝治療不能有效消除血栓、降低發(fā)生率?？鼓委煟菏堑幕局委?，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔193普通肝素：治療個體差異大，使用時需要監(jiān)測凝血功能；一般采用靜脈給藥；起始劑量為80~100靜脈注射，之后以10~20()靜脈泵入，以后再根據再作調整；國際比值()保持在1.5~2.5；可引起；一旦診斷成立，應停用普通肝素。普通肝素：194低分子肝素：出血副作用?。话l(fā)生率低于普通肝素；使用是大多數患者不需要監(jiān)測凝血功能；臨床按體質量給藥，每次100，每12小時1次，皮下注射；腎功能不全慎用。低分子肝素：195直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子量低，能進入血栓內部；對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素；及存在風險的患者更適合使用。直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：196間接因子抑制劑(如磺達肝葵鈉)：治療劑量個體差異?。幻咳找淮?；無需監(jiān)測凝血功能；對腎功能影響小于低分子肝素。間接因子抑制劑(如磺達肝葵鈉)：197維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝的主要口服藥物；效果評價需要監(jiān)測；治療劑量范圍窄，個體差異大；藥物易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用；2.5~6.0，2~3d后開始監(jiān)測，當穩(wěn)定在2.0~3.0并維持24小時后停低分子肝素，維持華法林治療。維生素K拮抗劑(如華法林)：198直接因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異?。粺o需監(jiān)測凝血功能；單藥治療與其標準治療(低分子肝素與華法林)療效相當。直接因子抑制劑(如利伐沙班)：199推薦：急性期，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子量肝素或普通肝素；在達標且穩(wěn)定24小時后，停用低分子肝素或普通肝素。也可選用直接(或間接)因子抑制劑。高度懷疑者，如無抗凝治療禁忌癥，在等待檢查結果期間可行抗凝治療，根據確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。推薦：200溶栓治療：溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少；治療劑量無統(tǒng)一標準，一般首劑4000，30分鐘內靜脈注射；維持量60~120萬，維持48~72小時，必要時持續(xù)5~7天。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。溶栓治療：201溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經外周靜脈全身應用溶栓藥物。導管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少發(fā)生。溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。202溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原()和凝血酶時間()，<1.0g／L應停藥，的應控制在2.0~3.0。推薦：對于急性期中央型或混合型，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原()和凝血酶時間()，<1203手術取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用導管經股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股腡靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應立即手術取栓。對于發(fā)病7d以內的中央型或混合型患者，全身情況良好。無重要臟器功能障礙也可行手術取栓。手術取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用導管204合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在的發(fā)病中起重要作用，導管溶栓或手術取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞。可以提高通暢率，改善治療效果，減少的發(fā)生。推薦：成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50％，建議首選球囊擴張和(或)支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在的發(fā)病中起重要205下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少的發(fā)生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關注。推薦：對多數患者，不椎薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生者，建議置入下腔靜脈濾器。下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少的發(fā)生，長期206下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；急性，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者；具有高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：207二、長期治療二、長期治療208患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發(fā)?；颊咝栝L期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發(fā)。209抗凝治療：抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接因子抑制劑(如利伐沙班)等對預防復發(fā)有效。低標準強度治療(1.5~1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標準強度治療(3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。推薦：如果使用維生素K拮抗荊，治療過程中應使維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測。抗凝治療：210抗凝的療程：根據的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險因素(如外科手術)的首次發(fā)生的患者，3個月的