慢性腎臟?。–KD）患者

蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)

---認(rèn)識(shí)與診治

慢性腎臟?。–KD）患者

蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)

-1CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEWCKD的PEWCKD–PEW的干預(yù)結(jié)語(yǔ)CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEW2一般所言的營(yíng)養(yǎng)不良及其分類飲食能量及營(yíng)養(yǎng)過(guò)多或過(guò)少引發(fā)的健康狀況紊亂飲食能量及營(yíng)養(yǎng)缺乏一般所言的營(yíng)養(yǎng)不良及其分類飲食能量及營(yíng)養(yǎng)過(guò)多或過(guò)少引發(fā)的健康3什么是PEM（ProteinEnergyMalnutrition)蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）是指蛋白質(zhì)和（或）熱量的供給不能滿足機(jī)體維持正常生理功能的需要時(shí)發(fā)生的疾病。MartinK.Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutritioninchronicrenalfailure.NephrolDialTransplant(2007)22[Suppl3]:iii13–iii19蛋白攝入減少飲食蛋白質(zhì)量低下疾病狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)需求增加營(yíng)養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足不能滿足代謝需要什么是PEM（ProteinEnergyMalnutri4從PEMPEWFouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(IRNM)第一次共識(shí)會(huì)

2006年6月,Merida,Mexico

2007/2008發(fā)表于KI上從PEMPEWFouque,Kalantar-Zad5什么是PEW？FouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398BiomarkersforOutcomesinPatientsonChronicHemodialysisAmJKidneyDis,2003,42:864-81

2008年國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)已將腎性營(yíng)養(yǎng)不良命名為PEW（蛋白-能量消耗），PEW是CKD營(yíng)養(yǎng)代謝的特征，持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實(shí)質(zhì)，以進(jìn)行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現(xiàn)形式，且單純補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素?zé)o效PEW普遍存在于CKD患者中，并且與CKD預(yù)后不良顯著先關(guān)：肌肉蛋白丟失30%以上：將提高感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)3-5倍。PEW也是造成消耗的“罪魁禍?zhǔn)住币饬x：使用PEW一詞而不用PEM一詞，是因?yàn)閷?dǎo)致PEW的某些原因與營(yíng)養(yǎng)攝入不足或過(guò)量丟失無(wú)關(guān)。什么是PEW？FouqueDetal.KidneyI6PEW與一般營(yíng)養(yǎng)不良的區(qū)別指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良PEW能量平衡食欲代謝率肌肉指數(shù)脂肪指數(shù)補(bǔ)充能量治療效果--↑↓↓↑≈↓↓≈+-PEW與一般營(yíng)養(yǎng)不良的區(qū)別指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良PEW能量平衡食欲代謝7學(xué)學(xué)“豬堅(jiān)強(qiáng)”汶川地震中的“豬堅(jiān)強(qiáng)”在廢墟中埋壓36天后奇跡生還體重從150公斤減至50公斤學(xué)學(xué)“豬堅(jiān)強(qiáng)”汶川地震中的“豬堅(jiān)強(qiáng)”在廢墟中埋壓36天后奇跡8CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEWCKD的PEWCKD–PEW的干預(yù)結(jié)語(yǔ)CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEW9營(yíng)養(yǎng)不良

(營(yíng)養(yǎng)不足),

低營(yíng)養(yǎng)攝入炎癥尿毒癥毒素

高分解代謝營(yíng)養(yǎng)攝入,已有的飲食限制伴隨疾病:DM,心血管疾病,感染,老齡化透析中營(yíng)養(yǎng)丟失

炎癥因子的清除氧化與羰基應(yīng)激容量超負(fù)荷厭食癥，酸中毒，貧血內(nèi)分泌紊亂,維生素D缺乏,PTH透析治療相關(guān)因素，人造血管，透析膜死亡率,住院率,生活質(zhì)量白蛋白,甲狀腺素素運(yùn)載蛋白,脂質(zhì)

CRP,炎癥細(xì)胞因子動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,血管鈣化體重,BMI,

體脂,肌肉丟失與生存率相矛盾PEW惡病質(zhì)蛋白質(zhì)能量消耗Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008CKD發(fā)生PEW的可能機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良

(營(yíng)養(yǎng)不足),

低營(yíng)養(yǎng)攝入炎癥

高分解10Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…WannerKidneyInternational2008血生化體重肌肉含量飲食攝入建議滿足4條中的3條

PEWPEW診斷擬修改為:

表1中的任一條和/或表2中的任一條(?)Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple1154,535名血液透析患者的死亡率

和BMI蛋白質(zhì)-能量

消耗54,535名血液透析患者的死亡率和BMI蛋白質(zhì)-能量12體脂最低

生存率最差<12%12-24%24-36%>36%535名血液透析患者的近紅外線體脂測(cè)量體脂最低

生存率最差<12%12-24%24-36%>313-.50.51020406080100MAMCpercentile如果脂肪是好的，那么肌肉更好！Noorietal,CJASN2010792名血液透析患者的中臂肌圍與5年死亡率

(2001-06)-.50.51020406080100MAMCpercen14血清白蛋白

患者生存的強(qiáng)有力的線性預(yù)測(cè)因子

N=56,920血液透析患者

(7/2001-6/2003)蛋白質(zhì)-能量消耗：超過(guò)60%的透析患者0.210.280.380.880.991.423.06Kalantar-Zadehetal,NatureNephrolReview2011血清白蛋白患者生存的強(qiáng)有力的線性預(yù)測(cè)因子

N=56,15透析患者的目標(biāo)血清白蛋白是多少?

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)狀況1,2

KDOQI建議:血清白蛋白≥4.0g/dL飲食蛋白攝入:1.0to1.2g/kg/day血清白蛋白越高,生存率越高NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2000;35(6,suppl2):S17-S104.Kalantar-Zadehetal,AJKD2001,andKalantar-Zadehetal,AJKD2003EknoyanG,etal.AmJKidneyDis.2003;42(4,suppl3):S1-S201.Shinabergeretal.AJKD2006透析患者的目標(biāo)血清白蛋白是多少?蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)狀況1,216透析患者的生存率進(jìn)行透析的CKD5期的5年生存率為46%，低于乳腺癌、結(jié)腸癌、心肌梗死在高膽固醇血癥

、高血壓、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良/消耗等諸因素中，營(yíng)養(yǎng)不良/消耗是透析患者死亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子透析患者更高的血清白蛋白是比矯正Hb、P、Ca更強(qiáng)的生存率預(yù)測(cè)因子透析患者的生存率進(jìn)行透析的CKD5期的5年生存率為46%，17血清白蛋白的改變能否隨著時(shí)間而最終改變死亡率?CKD-PEW的認(rèn)識(shí)和診治課件18血清白蛋白升高生存率更好血清白蛋白下降死亡率增加Unchanged58,058HD患者:2001-2003,DaVitaKalantar-Zadehetal,NDT2005

N=56,920血液透析患者(7/2001-6/2003)血清白蛋19PEW貫穿CKD的整個(gè)進(jìn)程Protein-EnergyWasting(PEW)28%–48%Upto75%U.S.Prevalence3%7%0.5%4%Stage3腎功能中度下降Stage1腎臟損害，腎功能正常或輕度下降Stage2腎臟損害合并腎功能輕度下降Stage4腎功能?chē)?yán)重下降Stage5腎衰竭906030150ESRD130GFR1.Kovesdy,Kopple,Kalantar-Zadeh,PEWinNDD-CKD,AmJClinNutr2013[inpress]

2.Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple,Detal.KidneyInt

2008;73:391-398

3.Kovesdy,George,Anderson,Kalantar-Zadeh,AmJClinNutr2009;90:407-14食欲錯(cuò)亂正常食欲AnorexiaPEW貫穿CKD的整個(gè)進(jìn)程Protein-EnergyWaCKD-PEW的認(rèn)識(shí)和診治課件21CKD-PEW適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白含量<3.8g/100ml（溴甲酚綠）血清前白蛋白含量（轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白）<30mg/100ml（僅對(duì)維持透析患者；對(duì)于CKD2-5級(jí)患者根據(jù)GFR水平不同而有所不同）血清膽固醇含量<100mg/100ml該標(biāo)準(zhǔn)不適用于由正常尿液或胃腸道蛋白大量丟失，肝臟疾病，降脂藥物引起的濃度降低FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357CKD-PEW適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白含量<322CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)*BMI(體重指數(shù))<23無(wú)意識(shí)的體重減輕：3個(gè)月內(nèi)下降5%或者6個(gè)月內(nèi)下降10%總脂肪百分比<10%肌肉指數(shù)肌肉損耗：3個(gè)月內(nèi)肌肉量減少5%或者6個(gè)月內(nèi)減少10%

上臂肌圍減少量>10%

肌酐情況FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357*體重指數(shù)：lowerBMImightbedesirableforcertainAsianpopulations;weightmustbeedema-freemass,forexample,post-dialysisdryweight.SeetextforthediscussionabouttheBMIofthehealthypopulation.

CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)*BMI(體重指數(shù)23CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)飲食標(biāo)準(zhǔn)飲食狀況透析患者持續(xù)至少兩個(gè)月無(wú)意識(shí)的低蛋白攝入（DPI）<0.80g/kg/dayCKD2-5級(jí)患者持續(xù)至少兩個(gè)月無(wú)意識(shí)的能量攝入量（DEI）<25kcal/kg/day飲食狀況可通過(guò)飲食日志及回顧進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)正常的蛋白質(zhì)當(dāng)量—總氮量(nPNAornPCR)評(píng)估蛋白攝入量FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)飲食標(biāo)準(zhǔn)飲食狀況透析患者持24CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEWCKD的PEWCKD–PEW的干預(yù)結(jié)語(yǔ)CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEW25CKD患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)緩解臨床癥狀減輕氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)改善營(yíng)養(yǎng)狀況-防治蛋白質(zhì)熱量消耗，提高生活質(zhì)量防止或減輕CVD及其他某些并發(fā)癥延緩腎臟病進(jìn)展、改善預(yù)后延緩CKD病程進(jìn)展推遲開(kāi)始透析的時(shí)間改善透析病人預(yù)后，提高存活率。CKD患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)緩解臨床癥狀26PEW的處理原則

清除尿毒癥毒素清除炎癥因子改善食欲合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)蛋白合成因子：GH,IGF-1,饑餓素，胰島素等減少營(yíng)養(yǎng)丟失：蛋白質(zhì)、熱量等PEW的處理原則

清除尿毒癥毒素www.hypertensi27CKD患者PEW治療CKD患者PEW的預(yù)防及治療方案：應(yīng)用聯(lián)合治療方案消除蛋白和能量消耗，并防止進(jìn)一步的丟失。T.AlpIkizler,MD.SeminNephrol29:75-84

2005—《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》

α-酮酸制劑+低蛋白飲食治療優(yōu)點(diǎn)減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝提高脂酶活性，改善脂代謝降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展CKD患者PEW治療CKD患者PEW的預(yù)防及治療方案28胰島素抵抗促進(jìn)肌蛋白分解胰島素抵抗是肌肉分解的重要決定因素Siewetal研究證實(shí)：胰島素抵抗標(biāo)志--thehomeostasismodelassessment(HOMA)index–與骨骼肌蛋白分解升高直接相關(guān)。胰島素抵抗使得：骨骼肌的分解>合成→骨骼肌蛋白平衡打破而全身的蛋白的合成與分解卻無(wú)顯著差異該研究數(shù)據(jù)來(lái)自于以下受試者無(wú)肥胖及糖尿病C反應(yīng)蛋白水平處在正常范圍（提示無(wú)慢性炎癥）接受穩(wěn)定透析治療患者O’Sullivan,AJ,JJKelley.KidneyInternational2007(71);98-100.胰島素抵抗促進(jìn)肌蛋白分解胰島素抵抗是肌肉分解的重要決定因素O29開(kāi)同?+LPD治療提高胰島素敏感性鉗夾實(shí)驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用低蛋白飲食+開(kāi)同?三個(gè)月后，胰島素敏感性改善GWetal.NEnglJMed,1991;324,78-84開(kāi)同?+LPD治療提高胰島素敏感性鉗夾實(shí)驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用低蛋白飲30炎癥因子IL-6協(xié)同SAA破壞胰島素/IGF-1信號(hào)作用研究證實(shí)：IL-6與血清淀粉樣蛋白A（SAA）通過(guò)升高SOCS3(細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)負(fù)調(diào)控蛋白3)抑制因子，

協(xié)同破壞胰島素/IGF-1（胰島素樣生長(zhǎng)因子）的信號(hào)作用，而該作用結(jié)果是導(dǎo)致肌肉蛋白水解CarreroJJetal.ClinJAmSocNephrol.

2009Dec;4

Suppl1:S49-55炎癥因子IL-6協(xié)同SAA破壞胰島素/IGF-1信號(hào)作用31ChenW

,etal.ZhongXiYiJieHeXueBao.2008;6(5):473-7開(kāi)同?+LPD治療降低腹透患者的炎癥指標(biāo)ChenW,etal.ZhongXiYiJie32酸中毒糾正后降低蛋白質(zhì)整體分解水平GrahamKAetal.JAmSocNephrol.1997Apr;8(4):632-7.PD：蛋白質(zhì)分解（產(chǎn)生的亮氨酸）PS：蛋白質(zhì)合成（丟失的亮氨酸）OX：亮氨酸氧化酸中毒糾正后降低蛋白質(zhì)整體分解水平GrahamKAet33開(kāi)同?+LPD治療糾正代謝性酸中毒時(shí)間（月）19.2±7.629±25323.3±10.812患者數(shù)27165232717 Aparicio,Metal.(1990):Compliancewithlow-proteindietbyuremicpatients:threeyearsexperience.Contrib.開(kāi)同?+LPD治療糾正代謝性酸中毒時(shí)間（月）19.234開(kāi)同?+LPD顯著糾正PTH水平患者

46

30

27

17

23

21持續(xù)時(shí)間（月）6

18

24

123

6

飲食

LPD+開(kāi)同LPD+開(kāi)同LPD+開(kāi)同

VLPD+開(kāi)同LPD+開(kāi)同VLPD+開(kāi)同

PTH：甲狀旁腺激素開(kāi)同?+LPD顯著糾正PTH水平患者35補(bǔ)充支鏈氨基酸可增加肌肉蛋白合成WolfeRRetal.AmJClinNutr.

2000Aug;72(2Suppl):551S-7S補(bǔ)充支鏈氨基酸可增加肌肉蛋白合成WolfeRRetal36郭志勇等.中國(guó)血液凈化2006;5(10):724-728

開(kāi)同?+LPD治療顯著提高支鏈氨基酸水平α-酮酸復(fù)合物可糾正血漿異常氨基酸譜，從而促進(jìn)蛋白合成、抑制蛋白分解的功效。郭志勇等.中國(guó)血液凈化2006;5(10):724-728

37CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEWCKD的PEWCKD–PEW的干預(yù)結(jié)語(yǔ)CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEW38CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治影響CKD患者預(yù)后有各種危險(xiǎn)因素-蛋白能量消耗（PEW）的作用不可忽視加強(qiáng)PEW的研究重視PEW的診斷改善PEW的處理原則-包括發(fā)揮復(fù)方酮酸的作用CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治影響CKD患者預(yù)后有各種危39延緩CKD進(jìn)展小結(jié)開(kāi)同?+LPD治療胰島素抵抗炎癥因子代謝性酸中毒PTH升高氨基酸及蛋白質(zhì)代謝異常有效改善PEW延緩CKD進(jìn)展小結(jié)開(kāi)同?+LPD治療胰島素抵抗有效改善PEW40CKD-PEW的認(rèn)識(shí)和診治課件41

慢性腎臟?。–KD）患者

蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)

---認(rèn)識(shí)與診治

慢性腎臟?。–KD）患者

蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)

-42CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEWCKD的PEWCKD–PEW的干預(yù)結(jié)語(yǔ)CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEW43一般所言的營(yíng)養(yǎng)不良及其分類飲食能量及營(yíng)養(yǎng)過(guò)多或過(guò)少引發(fā)的健康狀況紊亂飲食能量及營(yíng)養(yǎng)缺乏一般所言的營(yíng)養(yǎng)不良及其分類飲食能量及營(yíng)養(yǎng)過(guò)多或過(guò)少引發(fā)的健康44什么是PEM（ProteinEnergyMalnutrition)蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）是指蛋白質(zhì)和（或）熱量的供給不能滿足機(jī)體維持正常生理功能的需要時(shí)發(fā)生的疾病。MartinK.Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutritioninchronicrenalfailure.NephrolDialTransplant(2007)22[Suppl3]:iii13–iii19蛋白攝入減少飲食蛋白質(zhì)量低下疾病狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)需求增加營(yíng)養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足不能滿足代謝需要什么是PEM（ProteinEnergyMalnutri45從PEMPEWFouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(IRNM)第一次共識(shí)會(huì)

2006年6月,Merida,Mexico

2007/2008發(fā)表于KI上從PEMPEWFouque,Kalantar-Zad46什么是PEW？FouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398BiomarkersforOutcomesinPatientsonChronicHemodialysisAmJKidneyDis,2003,42:864-81

2008年國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)已將腎性營(yíng)養(yǎng)不良命名為PEW（蛋白-能量消耗），PEW是CKD營(yíng)養(yǎng)代謝的特征，持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實(shí)質(zhì)，以進(jìn)行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現(xiàn)形式，且單純補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素?zé)o效PEW普遍存在于CKD患者中，并且與CKD預(yù)后不良顯著先關(guān)：肌肉蛋白丟失30%以上：將提高感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)3-5倍。PEW也是造成消耗的“罪魁禍?zhǔn)住币饬x：使用PEW一詞而不用PEM一詞，是因?yàn)閷?dǎo)致PEW的某些原因與營(yíng)養(yǎng)攝入不足或過(guò)量丟失無(wú)關(guān)。什么是PEW？FouqueDetal.KidneyI47PEW與一般營(yíng)養(yǎng)不良的區(qū)別指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良PEW能量平衡食欲代謝率肌肉指數(shù)脂肪指數(shù)補(bǔ)充能量治療效果--↑↓↓↑≈↓↓≈+-PEW與一般營(yíng)養(yǎng)不良的區(qū)別指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良PEW能量平衡食欲代謝48學(xué)學(xué)“豬堅(jiān)強(qiáng)”汶川地震中的“豬堅(jiān)強(qiáng)”在廢墟中埋壓36天后奇跡生還體重從150公斤減至50公斤學(xué)學(xué)“豬堅(jiān)強(qiáng)”汶川地震中的“豬堅(jiān)強(qiáng)”在廢墟中埋壓36天后奇跡49CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEWCKD的PEWCKD–PEW的干預(yù)結(jié)語(yǔ)CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEW50營(yíng)養(yǎng)不良

(營(yíng)養(yǎng)不足),

低營(yíng)養(yǎng)攝入炎癥尿毒癥毒素

高分解代謝營(yíng)養(yǎng)攝入,已有的飲食限制伴隨疾病:DM,心血管疾病,感染,老齡化透析中營(yíng)養(yǎng)丟失

炎癥因子的清除氧化與羰基應(yīng)激容量超負(fù)荷厭食癥，酸中毒，貧血內(nèi)分泌紊亂,維生素D缺乏,PTH透析治療相關(guān)因素，人造血管，透析膜死亡率,住院率,生活質(zhì)量白蛋白,甲狀腺素素運(yùn)載蛋白,脂質(zhì)

CRP,炎癥細(xì)胞因子動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,血管鈣化體重,BMI,

體脂,肌肉丟失與生存率相矛盾PEW惡病質(zhì)蛋白質(zhì)能量消耗Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008CKD發(fā)生PEW的可能機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良

(營(yíng)養(yǎng)不足),

低營(yíng)養(yǎng)攝入炎癥

高分解51Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…WannerKidneyInternational2008血生化體重肌肉含量飲食攝入建議滿足4條中的3條

PEWPEW診斷擬修改為:

表1中的任一條和/或表2中的任一條(?)Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple5254,535名血液透析患者的死亡率

和BMI蛋白質(zhì)-能量

消耗54,535名血液透析患者的死亡率和BMI蛋白質(zhì)-能量53體脂最低

生存率最差<12%12-24%24-36%>36%535名血液透析患者的近紅外線體脂測(cè)量體脂最低

生存率最差<12%12-24%24-36%>354-.50.51020406080100MAMCpercentile如果脂肪是好的，那么肌肉更好！Noorietal,CJASN2010792名血液透析患者的中臂肌圍與5年死亡率

(2001-06)-.50.51020406080100MAMCpercen55血清白蛋白

患者生存的強(qiáng)有力的線性預(yù)測(cè)因子

N=56,920血液透析患者

(7/2001-6/2003)蛋白質(zhì)-能量消耗：超過(guò)60%的透析患者0.210.280.380.880.991.423.06Kalantar-Zadehetal,NatureNephrolReview2011血清白蛋白患者生存的強(qiáng)有力的線性預(yù)測(cè)因子

N=56,56透析患者的目標(biāo)血清白蛋白是多少?

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)狀況1,2

KDOQI建議:血清白蛋白≥4.0g/dL飲食蛋白攝入:1.0to1.2g/kg/day血清白蛋白越高,生存率越高NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2000;35(6,suppl2):S17-S104.Kalantar-Zadehetal,AJKD2001,andKalantar-Zadehetal,AJKD2003EknoyanG,etal.AmJKidneyDis.2003;42(4,suppl3):S1-S201.Shinabergeretal.AJKD2006透析患者的目標(biāo)血清白蛋白是多少?蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)狀況1,257透析患者的生存率進(jìn)行透析的CKD5期的5年生存率為46%，低于乳腺癌、結(jié)腸癌、心肌梗死在高膽固醇血癥

、高血壓、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良/消耗等諸因素中，營(yíng)養(yǎng)不良/消耗是透析患者死亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子透析患者更高的血清白蛋白是比矯正Hb、P、Ca更強(qiáng)的生存率預(yù)測(cè)因子透析患者的生存率進(jìn)行透析的CKD5期的5年生存率為46%，58血清白蛋白的改變能否隨著時(shí)間而最終改變死亡率?CKD-PEW的認(rèn)識(shí)和診治課件59血清白蛋白升高生存率更好血清白蛋白下降死亡率增加Unchanged58,058HD患者:2001-2003,DaVitaKalantar-Zadehetal,NDT2005

N=56,920血液透析患者(7/2001-6/2003)血清白蛋60PEW貫穿CKD的整個(gè)進(jìn)程Protein-EnergyWasting(PEW)28%–48%Upto75%U.S.Prevalence3%7%0.5%4%Stage3腎功能中度下降Stage1腎臟損害，腎功能正?；蜉p度下降Stage2腎臟損害合并腎功能輕度下降Stage4腎功能?chē)?yán)重下降Stage5腎衰竭906030150ESRD130GFR1.Kovesdy,Kopple,Kalantar-Zadeh,PEWinNDD-CKD,AmJClinNutr2013[inpress]

2.Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple,Detal.KidneyInt

2008;73:391-398

3.Kovesdy,George,Anderson,Kalantar-Zadeh,AmJClinNutr2009;90:407-14食欲錯(cuò)亂正常食欲AnorexiaPEW貫穿CKD的整個(gè)進(jìn)程Protein-EnergyWaCKD-PEW的認(rèn)識(shí)和診治課件62CKD-PEW適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白含量<3.8g/100ml（溴甲酚綠）血清前白蛋白含量（轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白）<30mg/100ml（僅對(duì)維持透析患者；對(duì)于CKD2-5級(jí)患者根據(jù)GFR水平不同而有所不同）血清膽固醇含量<100mg/100ml該標(biāo)準(zhǔn)不適用于由正常尿液或胃腸道蛋白大量丟失，肝臟疾病，降脂藥物引起的濃度降低FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357CKD-PEW適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白含量<363CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)*BMI(體重指數(shù))<23無(wú)意識(shí)的體重減輕：3個(gè)月內(nèi)下降5%或者6個(gè)月內(nèi)下降10%總脂肪百分比<10%肌肉指數(shù)肌肉損耗：3個(gè)月內(nèi)肌肉量減少5%或者6個(gè)月內(nèi)減少10%

上臂肌圍減少量>10%

肌酐情況FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357*體重指數(shù)：lowerBMImightbedesirableforcertainAsianpopulations;weightmustbeedema-freemass,forexample,post-dialysisdryweight.SeetextforthediscussionabouttheBMIofthehealthypopulation.

CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)*BMI(體重指數(shù)64CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)飲食標(biāo)準(zhǔn)飲食狀況透析患者持續(xù)至少兩個(gè)月無(wú)意識(shí)的低蛋白攝入（DPI）<0.80g/kg/dayCKD2-5級(jí)患者持續(xù)至少兩個(gè)月無(wú)意識(shí)的能量攝入量（DEI）<25kcal/kg/day飲食狀況可通過(guò)飲食日志及回顧進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)正常的蛋白質(zhì)當(dāng)量—總氮量(nPNAornPCR)評(píng)估蛋白攝入量FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)飲食標(biāo)準(zhǔn)飲食狀況透析患者持65CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEWCKD的PEWCKD–PEW的干預(yù)結(jié)語(yǔ)CKD患者的PEW---認(rèn)識(shí)與診治PEM與PEW66CKD患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)緩解臨床癥狀減輕氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)改善營(yíng)養(yǎng)狀況-防治蛋白質(zhì)熱量消耗，提高生活質(zhì)量防止或減輕CVD及其他某些并發(fā)癥延緩腎臟病進(jìn)展、改善預(yù)后延緩CKD病程進(jìn)展推遲開(kāi)始透析的時(shí)間改善透析病人預(yù)后，提高存活率。CKD患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)緩解臨床癥狀67PEW的處理原則

清除尿毒癥毒素清除炎癥因子改善食欲合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)蛋白合成因子：GH,IGF-1,饑餓素，胰島素等減少營(yíng)養(yǎng)丟失：蛋白質(zhì)、熱量等PEW的處理原則

清除尿毒癥毒素www.hypertensi68CKD患者PEW治療CKD患者PEW的預(yù)防及治療方案：應(yīng)用聯(lián)合治療方案消除蛋白和能量消耗，并防止進(jìn)一步的丟失。T.AlpIkizler,MD.SeminNephrol29:75-84

2005—《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》

α-酮酸制劑+低蛋白飲食治療優(yōu)點(diǎn)減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝提高脂酶活性，改善脂代謝降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展CKD患者PEW治療CKD患者PEW的預(yù)防及治療方案69胰島素抵抗促進(jìn)肌蛋白分解胰島素抵抗是肌肉分解的重要決定因素Siewetal研究證實(shí)：胰島素抵抗標(biāo)志--thehomeostasismodelassessment(HOMA)index–與骨骼肌蛋白分解升高直接相關(guān)。胰島素抵抗使得：骨骼肌的分解>合成→骨骼肌蛋白平衡打破而全身的蛋白的合成與分解卻無(wú)顯著差異該研究數(shù)據(jù)來(lái)自于以下受試者無(wú)肥胖及糖尿病C反應(yīng)蛋白水平處在正常范圍（提示無(wú)慢性炎癥）接受穩(wěn)定透析治療患者O’Sullivan,AJ,JJKelley.KidneyInternational2007(71);98-100.胰島素抵抗促進(jìn)肌蛋白分解胰島素抵抗是肌肉分解的重要決定因素O70開(kāi)同?+LPD治療提高胰島素敏感性鉗夾實(shí)驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用低蛋白飲食+開(kāi)同?三個(gè)月后，胰島素敏感性改善GWetal.NEnglJMed,1991;324,78-84開(kāi)同?+LPD治療提高胰島素敏感性鉗夾實(shí)驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用低蛋白飲71炎癥因子IL-6協(xié)同SAA破壞胰島素/IGF-1信號(hào)作用研究證實(shí)：IL-6與血清淀粉樣蛋白A（SAA）通過(guò)升高SOCS3(細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)負(fù)調(diào)控蛋白3)抑制因子，

協(xié)同破壞胰島素/IGF-1（胰島素樣生長(zhǎng)因子）的信號(hào)作用，而該作用結(jié)果是導(dǎo)致肌肉蛋白水解CarreroJJetal.ClinJAmSocNephrol.

2009Dec;4

Suppl1:S49-55炎癥因子IL-6協(xié)同SAA破壞胰島素/IGF-1信號(hào)作用72ChenW

,etal.Zhon