先天性食管閉鎖術(shù)后護(hù)理查房1-2022/11/26先天性食管閉鎖術(shù)后護(hù)理查房1-2022/11/26概述含義：食管由咽喉至胃的通路上任何一處發(fā)生關(guān)閉稱之為食管閉鎖。在食管與氣管之間有不正常的通道形成瘺管稱作食管氣管瘺。是胚胎前原腸發(fā)育異常造成的一種嚴(yán)重的上消化道和呼吸道畸形。發(fā)病情況22022/11/26概述含義：食管由咽喉至胃的通路上任何一處發(fā)生關(guān)閉稱之為食管閉病理分型5種類型分類依據(jù)食管閉鎖的部位是否合并有食管氣管瘺32022/11/26病理分型5種類型32022/11/26病理分型Ⅰ型：6%食管兩端均為盲端近端擴(kuò)張，管壁肥厚遠(yuǎn)端壁薄、腔細(xì)胃小，生后不充氣42022/11/26病理分型Ⅰ型：6%42022/11/26病理分型Ⅱ型：2%食管上端與氣管間形成瘺管下端閉鎖胃小，生后不充氣52022/11/26病理分型Ⅱ型：2%52022/11/26病理分型Ⅲ型：最常見，80%-90%近端食管呈盲端，管壁肥厚遠(yuǎn)端壁薄、腔細(xì)，有氣管食管瘺胃泡充盈分為a型和b型62022/11/26病理分型Ⅲ型：最常見，80%-90%62022/11/26病理分型Ⅳ型：少見，1%遠(yuǎn)近兩端各有瘺管與氣管相通72022/11/26病理分型Ⅳ型：少見，1%72022/11/26病理分型Ⅴ型：6%，H型食管未閉鎖有氣管食管瘺82022/11/26病理分型Ⅴ型：6%，H型82022/11/26病理生理吞咽時(shí)易致誤吸食管上段有瘺→誤吸食管下端有瘺→腹脹+化學(xué)性，細(xì)菌性肺炎夭折92022/11/26病理生理吞咽時(shí)易致誤吸92022/11/26臨床表現(xiàn)流涎、吐白沫。首次喂奶后嗆咳及青紫腹脹脫水、肺炎、硬腫其他畸形102022/11/26臨床表現(xiàn)流涎、吐白沫。102022/11/26診斷要點(diǎn)胎內(nèi)診斷：母體羊水過多，羊膜穿刺造影檢查臨床診斷：置胃管食管X線片或造影內(nèi)鏡檢查112022/11/26診斷要點(diǎn)胎內(nèi)診斷：母體羊水過多，羊膜穿刺造影檢查112022處理原則

食管端端吻合，關(guān)閉食管氣管瘺是唯一的治療方法122022/11/26處理原則122022/11/26護(hù)理措施{一}1.保持呼吸道通暢患兒呼吸道狹窄、細(xì)小，術(shù)前留置胃管及氣管插管，易引起喉頭水腫，術(shù)前患兒都有不同程度的吸入性肺炎，氣管內(nèi)的分泌物比較多，要及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。但吸痰時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，吸痰壓力不易過大，插管不易過深，否則易損傷吻合口而引起吻合口瘺。

2.

預(yù)防窒息

麻醉未清醒的患兒取水平位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐而引起窒息。132022/11/26護(hù)理措施{一}1.保持呼吸道通暢132022/11/26護(hù)理措施{二}體溫監(jiān)測(cè)

食管閉鎖多見于低體重早產(chǎn)兒，在新生兒尤其是低體重早產(chǎn)兒，體溫的調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)發(fā)育未成熟，皮下脂肪少，周圍的環(huán)境溫度影響體溫的變化，在夏天易發(fā)生高熱，在冬天，易發(fā)生低體溫或新生兒硬腫癥，因此術(shù)后護(hù)理中體溫護(hù)理是一個(gè)不可忽視的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后患兒放置于輻射臺(tái)中，讓患兒處于一個(gè)溫度相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，箱溫根據(jù)患兒的病情和體重而調(diào)節(jié)，一般為32℃～34℃，濕度為55%～65%，2h測(cè)體溫1次，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)床溫。對(duì)患兒進(jìn)行各項(xiàng)處置時(shí)盡量集中進(jìn)行，注意保暖，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。術(shù)后3d內(nèi)低熱為手術(shù)后組織蛋白吸收熱，一般不用處理，若超過38.5℃，可進(jìn)行物理降溫，如溫水擦浴、冰凍輸液，降溫效果不明顯者，根據(jù)醫(yī)囑給予藥物降溫142022/11/26護(hù)理措施{二}體溫監(jiān)測(cè)

142022/11/26護(hù)理措施{三}1.管道護(hù)理{1}

胃管胃管對(duì)于食管閉鎖的術(shù)后患兒有兩種作用：一種是作為食管支架作用，另一種是胃腸減壓和胃腸營(yíng)養(yǎng)通道。因此，固定好胃管防止松脫這一點(diǎn)非常重要，并應(yīng)注意避免胃管打折、受壓等影響引流的通暢情況發(fā)生。30min～60min抽吸胃液1次，壓力不易過大，以免引起黏膜損傷及出血，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。{.2

}胸腔閉式引流管

妥善固定胸腔閉式引流管并保持負(fù)壓，防止脫落，每天更換引流瓶，以及水封瓶水柱波動(dòng)的情況，觀察引流液的顏色及引流量，并做好記錄。

152022/11/26護(hù)理措施{三}1.管道護(hù)理152022/11/26護(hù)理措施{三}{3}尿管

妥善固定，保持尿管通暢，注意觀察尿液的顏色及量，尿量盡量在1mL/h～2mL/h。有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。{.4}

靜脈輸液管

由于新生兒四肢較小，難固定，因此盡量選擇頭皮靜脈穿刺并留置靜脈針，注意控制輸液速度，保證有效循環(huán)血容量。在使用靜脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，要密切觀察穿刺部位是否有紅腫和滲出，如有上述情況應(yīng)及時(shí)拔出，重新穿刺，防止?fàn)I養(yǎng)液滲出而引起皮膚壞死。162022/11/26護(hù)理措施{三}{3}尿管

162022/11/26護(hù)理措施{四}營(yíng)養(yǎng)支持

患兒術(shù)后一般禁食7d～9d，在禁食期間患兒機(jī)體代謝處于高分解狀態(tài)，而且是負(fù)氮平衡，根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液，保證患兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求及維持水電解質(zhì)平衡，并適當(dāng)給予維生素、血漿和白蛋白。合理應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持可改善食管閉鎖患兒的營(yíng)養(yǎng)不良，降低病死率，改善預(yù)后。術(shù)后7d～9d給予食道造影，確定沒有吻合口瘺，即可拔出胃管給予飲食，先喝少量水，觀察有無嗆咳、嘔吐，如沒有不良反應(yīng)，再給予少量多餐的母乳喂養(yǎng)。172022/11/26護(hù)理措施{四}營(yíng)養(yǎng)支持

172022/11/26護(hù)理措施{五}術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

新生兒食管閉鎖術(shù)后主要的并發(fā)癥有肺部并發(fā)癥、吻合口瘺及吻合口狹窄。肺部并發(fā)癥以肺炎最為常見，一般術(shù)前都有肺炎，經(jīng)過應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理均可緩解；吻合口狹窄術(shù)后通過食管造影，造影劑通過食道不暢可確診，早期可行食管擴(kuò)張治療；吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后4d～5d，如胸膜外引流管引出白色泡沫狀，要注意是否有吻合口瘺。因此，術(shù)后細(xì)致的觀察及護(hù)理，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥妥善及時(shí)處理十分重要。182022/11/26護(hù)理措施{五}術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

182022/11/26

入院情況{新生兒科}患兒，女，10小時(shí)12分鐘，因“吐奶、呻吟10小時(shí)”于2013年9月24日12：10收治入新生兒科。查體：T：36.8℃，P146次/分，R48次/分，BP65/32mmHg，神清，反應(yīng)尚可，未見明顯吸氣性三凹征，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。初步診斷：1.新生兒肺炎；2.胃食管反流？；3.消化道畸形？192022/11/26入院情況{新生兒科}患兒，女，10小時(shí)12分鐘，因“吐檢查及治療給予抗感染，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療；完善胸片、痰培養(yǎng)、胃腸道彩超等檢查。胸部正位片：1.雙肺紋理增粗，模糊；2.提示右肺上葉不張；9月26日食管造影：經(jīng)鼻飼管注射少量造影劑，可見造影劑于食管上段（約平胸4椎體水平高度）受阻，梗阻端呈錐狀，未見造影劑進(jìn)入氣道內(nèi)。鼻飼管卷曲于食管上段。心臟彩超示：房間隔中份過膈血流束，考慮房間隔小缺損或卵圓孔未閉?；純河?013.9.26-在全身麻醉下行食管重建術(shù)。202022/11/26檢查及治療給予抗感染，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療；完善胸片、痰培養(yǎng)、轉(zhuǎn)科情況{兒外二}10月14日10:55轉(zhuǎn)入我科：患兒無發(fā)熱，無咳嗽，無呻吟、發(fā)紺，無呼吸困難，無尖叫、抽搐，無雙目凝視。胃管引流通暢，胸腔閉式引流管通暢。查體：T

36.7℃，P146次/分，R：41次/分。神情，反應(yīng)一般，前囟張力不高。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量粗濕啰音。心音有力，律齊，心前區(qū)聞及Ⅱ-Ⅲ/Ⅵ級(jí)SM雜音，腹軟不脹，腸鳴音3-4次/分。四肢暖，原始反射引出。

接收診斷：1.先天性食管閉鎖；2.氣管食管瘺；3.新生兒肺炎；4.右肺上葉不張；5.心肌損害；6.房間隔缺損；7.低鉀血癥；8.新生兒低血糖；9.右側(cè)氣胸；10.右側(cè)胸腔積液；11.食管-縱膈胸膜瘺；12.低蛋白血癥。212022/11/26轉(zhuǎn)科情況{兒外二}10月14日10:55轉(zhuǎn)入我科：患兒無發(fā)熱治療1.給予一級(jí)護(hù)理，禁經(jīng)口進(jìn)食，行心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)低流量氧氣吸入0.5升/分2.繼續(xù)抗生素抗感染：靜脈輸注哌拉西林他唑巴坦q8h,頭孢他啶q12h。3..營(yíng)養(yǎng)支持、鼻飼治療:給予配方奶25ml-35ml-40ml鼻飼q3h，每天靜脈輸注高滲營(yíng)養(yǎng)液20ml/h,靜脈輸注保肝藥物還原型谷胱苷肽qd4.加強(qiáng)胸腔閉式引流管及胃管護(hù)理；5.觀察病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理。6.氨溴索霧化吸入2/日；7.指血糖監(jiān)測(cè)q4h.8.輻射臺(tái)照射保暖,36.5-37℃。222022/11/26治療1.給予一級(jí)護(hù)理，禁經(jīng)口進(jìn)食，行心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)低流量氧氣呼吸道的護(hù)理

——重中之重臥位：斜坡位，肩部墊一小枕，保持呼吸道通暢。留置胃管，備吸痰器于床旁，必要時(shí)給予吸痰按時(shí)翻身，叩背，觀察鼻飼后有無嘔吐，嗆咳。吸氧：持續(xù)低流量氧氣吸入0.5升/分氨溴索霧化吸入2/日232022/11/26呼吸道的護(hù)理各種管道的護(hù)理—胸腔引流管無菌-嚴(yán)格無菌操作，每日更換胸腔引流瓶，防止感染固定-防止管道受壓，扭曲，脫離，嚴(yán)格交接班通暢-保持通暢，定時(shí)逆心方向擠壓觀察-觀察引流液的顏色，量，性質(zhì){少量黃色濃性}記錄-記錄24h引流量242022/11/26各種管道的護(hù)理—胸腔引流管無菌-嚴(yán)格無菌操作，每日更換胸腔引各種管道的護(hù)理—胃管妥善固定好胃管，檢查位置及長(zhǎng)度，作好標(biāo)記從胃管注入小量溫開水無嗆咳后飼奶，逐漸增加鼻飼量{從25ml—35ml—40ml}鼻飼前先檢查位置，并回抽有無殘奶，若胃內(nèi)殘奶量多時(shí)注回胃內(nèi)，以減少消化液，酶的消失。{給予微量泵泵入配方奶25-35ml，30分鐘泵完。}252022/11/26各種管道的護(hù)理—胃管妥善固定好胃管，檢查位置及長(zhǎng)度，作好標(biāo)記病情發(fā)展10月15日：患兒精神好，鼻飼管喂養(yǎng)后無嘔吐、嗆咳，無發(fā)熱，無抽搐等不適。查體：生命征穩(wěn)定，反應(yīng)可，口唇紅潤(rùn)，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。胸腔閉式引流管引流出少許黃色膿性分泌物，吳建國(guó)主任醫(yī)師指出：患兒現(xiàn)術(shù)后17天，一般情況可，行食管造影提示食管瘺，現(xiàn)治療給予積極抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，擇期復(fù)查食管造影，必要時(shí)行胃造瘺術(shù)。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶2.8u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶5.3u/l。262022/11/26病情發(fā)展10月15日：患兒精神好，鼻飼管喂養(yǎng)后無嘔吐、嗆咳，病情發(fā)展10月17日患兒無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：生命征穩(wěn)定，反應(yīng)可，口唇紅潤(rùn)，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。手術(shù)切口對(duì)合良好，無滲血滲液，胸腔閉式引流管引流出少許黃色膿性分泌物。復(fù)查血細(xì)胞分析：

白細(xì)胞：12.57(×109/L)，紅細(xì)胞：3.54(null)，血小板：730(×109/L)，血小板容積：0.75?，F(xiàn)患兒血象仍高，繼續(xù)抗感染治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，繼續(xù)觀察病情變化。272022/11/26病情發(fā)展10月17日患兒無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：病情發(fā)展10月18日：肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶39.6u/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶：35.0u/ml.血常規(guī);白細(xì)胞：16.67*109血小板;578*109/L10月20日： 血常規(guī)：15.88*109/l.肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶186.3u/ML ,谷草轉(zhuǎn)氨酶238.0u/l282022/11/26病情發(fā)展10月18日：肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶39.6u/l谷丙轉(zhuǎn)氨病情發(fā)展10月22日 患兒無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：生命征穩(wěn)定，反應(yīng)可，口唇紅潤(rùn)，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。胸腔閉式引流管無明顯液體引出。復(fù)查

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：186.3(U/ml)，谷草轉(zhuǎn)氨酶：238.0(U/L)，堿性磷酸酶：264(U/L)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：411(U/L)，總蛋白：60.7(g/L)，白蛋白：36.7(g/L)，乳酸脫氫酶：431(IU/L)，直接膽紅素：11.20(umol/L)?，F(xiàn)患兒病情穩(wěn)定，予以護(hù)肝、抗感染等治療，遵醫(yī)囑靜脈輸注還原型谷胱甘肽0.2克qd.10月22日食管造影：1.食管瘺.溢出造影劑進(jìn)入右側(cè)胸腔.2.右肺多發(fā)感染性病變.10月24日給予配方奶35ml鼻飼q3h于10月25日拔除胸腔引流管292022/11/26病情發(fā)展10月22日 患兒無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體10月27日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：10.19(×109/L)，血紅蛋白110g/L,血小板337(×109/L)；肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶32.5u/ML ,谷草轉(zhuǎn)氨酶23u/L遵醫(yī)囑給予配方奶40mlq3h,未見嘔吐嗆咳302022/11/2610月27日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：10.19(×109/病情發(fā)展兒病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：生命征穩(wěn)定，反應(yīng)可，口唇紅潤(rùn)，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖和，四肢肌張力正常，原始反射引出，胃管通暢，固定好。處理：繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、護(hù)肝治療。312022/11/26病情發(fā)展兒病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：生命護(hù)理診斷{一}P-并發(fā)癥—食管-縱隔胸膜瘺

---與疾病本身先天性食管閉鎖有關(guān)I-1.取半臥位休息，保持胸腔閉式引流管的通暢，觀察引流顏色、量、性狀2.遵醫(yī)囑按時(shí)輸注抗生素，必要時(shí)遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)，消化道照影3.觀察患兒面色、有無呼吸困難，胸部體征，并使用心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征。

O;患兒仍有食管-縱隔胸膜瘺，無加重。322022/11/26護(hù)理診斷{一}P-并發(fā)癥—食管-縱隔胸膜瘺322022/11護(hù)理診斷{二}P感染：與食管-縱膈胸膜瘺，右側(cè)胸腔積液及術(shù)后機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。

I:1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，護(hù)理患兒前后嚴(yán)格洗手。

2.遵醫(yī)囑靜脈輸入頭孢他定q12h，哌拉西林他唑巴坦q8h。

3.在無菌技術(shù)操作下更換無菌引流裝置。

4.協(xié)助醫(yī)生給予患兒換藥。

5.監(jiān)測(cè)體溫q4h6.口腔護(hù)理2/日；會(huì)陰護(hù)理2/日

O:患兒無發(fā)熱，無其他繼發(fā)感染發(fā)生。332022/11/26護(hù)理診斷{二}P感染：與食管-縱膈胸膜瘺，右側(cè)胸腔積液及術(shù)后護(hù)理診斷{三}

P有窒息的可能：與食管瘺反流誤吸、咳嗽無力有關(guān)，

I:1.床旁備吸痰器，吸痰prn。

2.吸氧0.5L/分。

3.保持患兒安靜。

4.行氨溴索霧化吸入2/次5.翻身拍背q2h。

O:患兒未發(fā)生窒息。342022/11/26護(hù)理診斷{三}P有窒息的可能：與食管瘺反流誤吸、咳嗽無力有護(hù)理診斷{四}P低效性呼吸形態(tài)-與胸腔積液及氣胸有關(guān)I觀察患兒呼吸形態(tài)呼吸頻率、節(jié)律、深度、肺部呼吸音及有無缺氧狀態(tài)單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧0.5L/分保持胸腔引流通暢，避免引；流管折疊、受壓，記錄引流量、顏色性狀O患兒能自行有效呼吸，血氧飽和度98%以上352022/11/26護(hù)理診斷{四}P低效性呼吸形態(tài)-與胸腔積液及氣胸有關(guān)3520護(hù)理診斷{五}P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--與低于機(jī)體需要量及低血糖有關(guān)I1.遵醫(yī)囑靜脈輸注高滲營(yíng)養(yǎng)液1/日2.遵醫(yī)囑給以配方奶25-35ml鼻飼q3h3.嚴(yán)格記錄患兒出入量4.檢測(cè)血糖q4h,給予靜脈補(bǔ)液O 患兒生理需要量得到滿足，血糖恢復(fù)正常362022/11/26護(hù)理診斷{五}P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--與低于機(jī)體需要量及低血糖有關(guān)36護(hù)理診斷{六}P有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及不能自行翻身有關(guān)。

I:1.翻身q2h并按摩骨突處和受壓部位。

2.保持床單元整潔、干燥、平整。

3.護(hù)理操作時(shí)搬動(dòng)患兒時(shí)勿拖拉。

4.晨晚間護(hù)理每日各一次，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，特別是頸部皺折處皮膚加強(qiáng)護(hù)理，保持皮膚干燥，清潔。

5.給予患兒睡水袋

O:未發(fā)生褥瘡，頸部皮膚發(fā)紅，加強(qiáng)護(hù)理未發(fā)生皮膚破潰，頸部皮膚發(fā)紅較前明顯好轉(zhuǎn)。372022/11/26護(hù)理診斷{六}P有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及不能自護(hù)理診斷{七}P:有體液不足的危險(xiǎn)：與低于機(jī)體需要量，輻射臺(tái)照射有關(guān)。

I:1遵醫(yī)囑按時(shí)完成輸液。

2及時(shí)觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察記錄胸腔引流量。

3仔細(xì)觀察皮膚粘膜有無脫水表現(xiàn)。

4.合理調(diào)節(jié)輻射臺(tái)溫度，避免溫度過高、過低

5.觀察鼻飼后有無嘔吐，并記錄嘔吐的量

O:患兒未發(fā)生體液不足。382022/11/26護(hù)理診斷{七}P:有體液不足的危險(xiǎn)：與低于機(jī)體需要量，輻射臺(tái)護(hù)理診斷{八}P家長(zhǎng)焦慮-與患兒病情重、病程長(zhǎng)有關(guān)I1.介紹主管醫(yī)生、護(hù)士，病區(qū)環(huán)境，取得家長(zhǎng)信任2.評(píng)估家長(zhǎng)焦慮程度3.鼓勵(lì)家長(zhǎng)說出自己的想法，并讓其發(fā)泄心中的不滿O家長(zhǎng)焦慮減輕392022/11/26護(hù)理診斷{八}P家長(zhǎng)焦慮-與患兒病情重、病程長(zhǎng)有關(guān)39202

護(hù)理診斷{九}P知識(shí)缺乏-家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)不了解有關(guān)I1.講解疾病相關(guān)知識(shí)

2.講解所用藥物名稱及作用3.做好入院宣教O家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)有所了解，配合治療402022/11/26 護(hù)理診斷{九}P知識(shí)缺乏-家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)不了解有關(guān)4020先天性食管閉鎖術(shù)后護(hù)理查房41-2022/11/26先天性食管閉鎖術(shù)后護(hù)理查房1-2022/11/26概述含義：食管由咽喉至胃的通路上任何一處發(fā)生關(guān)閉稱之為食管閉鎖。在食管與氣管之間有不正常的通道形成瘺管稱作食管氣管瘺。是胚胎前原腸發(fā)育異常造成的一種嚴(yán)重的上消化道和呼吸道畸形。發(fā)病情況422022/11/26概述含義：食管由咽喉至胃的通路上任何一處發(fā)生關(guān)閉稱之為食管閉病理分型5種類型分類依據(jù)食管閉鎖的部位是否合并有食管氣管瘺432022/11/26病理分型5種類型32022/11/26病理分型Ⅰ型：6%食管兩端均為盲端近端擴(kuò)張，管壁肥厚遠(yuǎn)端壁薄、腔細(xì)胃小，生后不充氣442022/11/26病理分型Ⅰ型：6%42022/11/26病理分型Ⅱ型：2%食管上端與氣管間形成瘺管下端閉鎖胃小，生后不充氣452022/11/26病理分型Ⅱ型：2%52022/11/26病理分型Ⅲ型：最常見，80%-90%近端食管呈盲端，管壁肥厚遠(yuǎn)端壁薄、腔細(xì)，有氣管食管瘺胃泡充盈分為a型和b型462022/11/26病理分型Ⅲ型：最常見，80%-90%62022/11/26病理分型Ⅳ型：少見，1%遠(yuǎn)近兩端各有瘺管與氣管相通472022/11/26病理分型Ⅳ型：少見，1%72022/11/26病理分型Ⅴ型：6%，H型食管未閉鎖有氣管食管瘺482022/11/26病理分型Ⅴ型：6%，H型82022/11/26病理生理吞咽時(shí)易致誤吸食管上段有瘺→誤吸食管下端有瘺→腹脹+化學(xué)性，細(xì)菌性肺炎夭折492022/11/26病理生理吞咽時(shí)易致誤吸92022/11/26臨床表現(xiàn)流涎、吐白沫。首次喂奶后嗆咳及青紫腹脹脫水、肺炎、硬腫其他畸形502022/11/26臨床表現(xiàn)流涎、吐白沫。102022/11/26診斷要點(diǎn)胎內(nèi)診斷：母體羊水過多，羊膜穿刺造影檢查臨床診斷：置胃管食管X線片或造影內(nèi)鏡檢查512022/11/26診斷要點(diǎn)胎內(nèi)診斷：母體羊水過多，羊膜穿刺造影檢查112022處理原則

食管端端吻合，關(guān)閉食管氣管瘺是唯一的治療方法522022/11/26處理原則122022/11/26護(hù)理措施{一}1.保持呼吸道通暢患兒呼吸道狹窄、細(xì)小，術(shù)前留置胃管及氣管插管，易引起喉頭水腫，術(shù)前患兒都有不同程度的吸入性肺炎，氣管內(nèi)的分泌物比較多，要及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。但吸痰時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，吸痰壓力不易過大，插管不易過深，否則易損傷吻合口而引起吻合口瘺。

2.

預(yù)防窒息

麻醉未清醒的患兒取水平位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐而引起窒息。532022/11/26護(hù)理措施{一}1.保持呼吸道通暢132022/11/26護(hù)理措施{二}體溫監(jiān)測(cè)

食管閉鎖多見于低體重早產(chǎn)兒，在新生兒尤其是低體重早產(chǎn)兒，體溫的調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)發(fā)育未成熟，皮下脂肪少，周圍的環(huán)境溫度影響體溫的變化，在夏天易發(fā)生高熱，在冬天，易發(fā)生低體溫或新生兒硬腫癥，因此術(shù)后護(hù)理中體溫護(hù)理是一個(gè)不可忽視的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后患兒放置于輻射臺(tái)中，讓患兒處于一個(gè)溫度相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，箱溫根據(jù)患兒的病情和體重而調(diào)節(jié)，一般為32℃～34℃，濕度為55%～65%，2h測(cè)體溫1次，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)床溫。對(duì)患兒進(jìn)行各項(xiàng)處置時(shí)盡量集中進(jìn)行，注意保暖，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。術(shù)后3d內(nèi)低熱為手術(shù)后組織蛋白吸收熱，一般不用處理，若超過38.5℃，可進(jìn)行物理降溫，如溫水擦浴、冰凍輸液，降溫效果不明顯者，根據(jù)醫(yī)囑給予藥物降溫542022/11/26護(hù)理措施{二}體溫監(jiān)測(cè)

142022/11/26護(hù)理措施{三}1.管道護(hù)理{1}

胃管胃管對(duì)于食管閉鎖的術(shù)后患兒有兩種作用：一種是作為食管支架作用，另一種是胃腸減壓和胃腸營(yíng)養(yǎng)通道。因此，固定好胃管防止松脫這一點(diǎn)非常重要，并應(yīng)注意避免胃管打折、受壓等影響引流的通暢情況發(fā)生。30min～60min抽吸胃液1次，壓力不易過大，以免引起黏膜損傷及出血，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。{.2

}胸腔閉式引流管

妥善固定胸腔閉式引流管并保持負(fù)壓，防止脫落，每天更換引流瓶，以及水封瓶水柱波動(dòng)的情況，觀察引流液的顏色及引流量，并做好記錄。

552022/11/26護(hù)理措施{三}1.管道護(hù)理152022/11/26護(hù)理措施{三}{3}尿管

妥善固定，保持尿管通暢，注意觀察尿液的顏色及量，尿量盡量在1mL/h～2mL/h。有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。{.4}

靜脈輸液管

由于新生兒四肢較小，難固定，因此盡量選擇頭皮靜脈穿刺并留置靜脈針，注意控制輸液速度，保證有效循環(huán)血容量。在使用靜脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，要密切觀察穿刺部位是否有紅腫和滲出，如有上述情況應(yīng)及時(shí)拔出，重新穿刺，防止?fàn)I養(yǎng)液滲出而引起皮膚壞死。562022/11/26護(hù)理措施{三}{3}尿管

162022/11/26護(hù)理措施{四}營(yíng)養(yǎng)支持

患兒術(shù)后一般禁食7d～9d，在禁食期間患兒機(jī)體代謝處于高分解狀態(tài)，而且是負(fù)氮平衡，根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液，保證患兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求及維持水電解質(zhì)平衡，并適當(dāng)給予維生素、血漿和白蛋白。合理應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持可改善食管閉鎖患兒的營(yíng)養(yǎng)不良，降低病死率，改善預(yù)后。術(shù)后7d～9d給予食道造影，確定沒有吻合口瘺，即可拔出胃管給予飲食，先喝少量水，觀察有無嗆咳、嘔吐，如沒有不良反應(yīng)，再給予少量多餐的母乳喂養(yǎng)。572022/11/26護(hù)理措施{四}營(yíng)養(yǎng)支持

172022/11/26護(hù)理措施{五}術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

新生兒食管閉鎖術(shù)后主要的并發(fā)癥有肺部并發(fā)癥、吻合口瘺及吻合口狹窄。肺部并發(fā)癥以肺炎最為常見，一般術(shù)前都有肺炎，經(jīng)過應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理均可緩解；吻合口狹窄術(shù)后通過食管造影，造影劑通過食道不暢可確診，早期可行食管擴(kuò)張治療；吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后4d～5d，如胸膜外引流管引出白色泡沫狀，要注意是否有吻合口瘺。因此，術(shù)后細(xì)致的觀察及護(hù)理，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥妥善及時(shí)處理十分重要。582022/11/26護(hù)理措施{五}術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

182022/11/26

入院情況{新生兒科}患兒，女，10小時(shí)12分鐘，因“吐奶、呻吟10小時(shí)”于2013年9月24日12：10收治入新生兒科。查體：T：36.8℃，P146次/分，R48次/分，BP65/32mmHg，神清，反應(yīng)尚可，未見明顯吸氣性三凹征，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。初步診斷：1.新生兒肺炎；2.胃食管反流？；3.消化道畸形？592022/11/26入院情況{新生兒科}患兒，女，10小時(shí)12分鐘，因“吐檢查及治療給予抗感染，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療；完善胸片、痰培養(yǎng)、胃腸道彩超等檢查。胸部正位片：1.雙肺紋理增粗，模糊；2.提示右肺上葉不張；9月26日食管造影：經(jīng)鼻飼管注射少量造影劑，可見造影劑于食管上段（約平胸4椎體水平高度）受阻，梗阻端呈錐狀，未見造影劑進(jìn)入氣道內(nèi)。鼻飼管卷曲于食管上段。心臟彩超示：房間隔中份過膈血流束，考慮房間隔小缺損或卵圓孔未閉?；純河?013.9.26-在全身麻醉下行食管重建術(shù)。602022/11/26檢查及治療給予抗感染，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療；完善胸片、痰培養(yǎng)、轉(zhuǎn)科情況{兒外二}10月14日10:55轉(zhuǎn)入我科：患兒無發(fā)熱，無咳嗽，無呻吟、發(fā)紺，無呼吸困難，無尖叫、抽搐，無雙目凝視。胃管引流通暢，胸腔閉式引流管通暢。查體：T

36.7℃，P146次/分，R：41次/分。神情，反應(yīng)一般，前囟張力不高。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量粗濕啰音。心音有力，律齊，心前區(qū)聞及Ⅱ-Ⅲ/Ⅵ級(jí)SM雜音，腹軟不脹，腸鳴音3-4次/分。四肢暖，原始反射引出。

接收診斷：1.先天性食管閉鎖；2.氣管食管瘺；3.新生兒肺炎；4.右肺上葉不張；5.心肌損害；6.房間隔缺損；7.低鉀血癥；8.新生兒低血糖；9.右側(cè)氣胸；10.右側(cè)胸腔積液；11.食管-縱膈胸膜瘺；12.低蛋白血癥。612022/11/26轉(zhuǎn)科情況{兒外二}10月14日10:55轉(zhuǎn)入我科：患兒無發(fā)熱治療1.給予一級(jí)護(hù)理，禁經(jīng)口進(jìn)食，行心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)低流量氧氣吸入0.5升/分2.繼續(xù)抗生素抗感染：靜脈輸注哌拉西林他唑巴坦q8h,頭孢他啶q12h。3..營(yíng)養(yǎng)支持、鼻飼治療:給予配方奶25ml-35ml-40ml鼻飼q3h，每天靜脈輸注高滲營(yíng)養(yǎng)液20ml/h,靜脈輸注保肝藥物還原型谷胱苷肽qd4.加強(qiáng)胸腔閉式引流管及胃管護(hù)理；5.觀察病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理。6.氨溴索霧化吸入2/日；7.指血糖監(jiān)測(cè)q4h.8.輻射臺(tái)照射保暖,36.5-37℃。622022/11/26治療1.給予一級(jí)護(hù)理，禁經(jīng)口進(jìn)食，行心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)低流量氧氣呼吸道的護(hù)理

——重中之重臥位：斜坡位，肩部墊一小枕，保持呼吸道通暢。留置胃管，備吸痰器于床旁，必要時(shí)給予吸痰按時(shí)翻身，叩背，觀察鼻飼后有無嘔吐，嗆咳。吸氧：持續(xù)低流量氧氣吸入0.5升/分氨溴索霧化吸入2/日632022/11/26呼吸道的護(hù)理各種管道的護(hù)理—胸腔引流管無菌-嚴(yán)格無菌操作，每日更換胸腔引流瓶，防止感染固定-防止管道受壓，扭曲，脫離，嚴(yán)格交接班通暢-保持通暢，定時(shí)逆心方向擠壓觀察-觀察引流液的顏色，量，性質(zhì){少量黃色濃性}記錄-記錄24h引流量642022/11/26各種管道的護(hù)理—胸腔引流管無菌-嚴(yán)格無菌操作，每日更換胸腔引各種管道的護(hù)理—胃管妥善固定好胃管，檢查位置及長(zhǎng)度，作好標(biāo)記從胃管注入小量溫開水無嗆咳后飼奶，逐漸增加鼻飼量{從25ml—35ml—40ml}鼻飼前先檢查位置，并回抽有無殘奶，若胃內(nèi)殘奶量多時(shí)注回胃內(nèi)，以減少消化液，酶的消失。{給予微量泵泵入配方奶25-35ml，30分鐘泵完。}652022/11/26各種管道的護(hù)理—胃管妥善固定好胃管，檢查位置及長(zhǎng)度，作好標(biāo)記病情發(fā)展10月15日：患兒精神好，鼻飼管喂養(yǎng)后無嘔吐、嗆咳，無發(fā)熱，無抽搐等不適。查體：生命征穩(wěn)定，反應(yīng)可，口唇紅潤(rùn)，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。胸腔閉式引流管引流出少許黃色膿性分泌物，吳建國(guó)主任醫(yī)師指出：患兒現(xiàn)術(shù)后17天，一般情況可，行食管造影提示食管瘺，現(xiàn)治療給予積極抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，擇期復(fù)查食管造影，必要時(shí)行胃造瘺術(shù)。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶2.8u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶5.3u/l。662022/11/26病情發(fā)展10月15日：患兒精神好，鼻飼管喂養(yǎng)后無嘔吐、嗆咳，病情發(fā)展10月17日患兒無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：生命征穩(wěn)定，反應(yīng)可，口唇紅潤(rùn)，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。手術(shù)切口對(duì)合良好，無滲血滲液，胸腔閉式引流管引流出少許黃色膿性分泌物。復(fù)查血細(xì)胞分析：

白細(xì)胞：12.57(×109/L)，紅細(xì)胞：3.54(null)，血小板：730(×109/L)，血小板容積：0.75?，F(xiàn)患兒血象仍高，繼續(xù)抗感染治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，繼續(xù)觀察病情變化。672022/11/26病情發(fā)展10月17日患兒無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：病情發(fā)展10月18日：肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶39.6u/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶：35.0u/ml.血常規(guī);白細(xì)胞：16.67*109血小板;578*109/L10月20日： 血常規(guī)：15.88*109/l.肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶186.3u/ML ,谷草轉(zhuǎn)氨酶238.0u/l682022/11/26病情發(fā)展10月18日：肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶39.6u/l谷丙轉(zhuǎn)氨病情發(fā)展10月22日 患兒無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：生命征穩(wěn)定，反應(yīng)可，口唇紅潤(rùn)，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖，四肢肌張力正常，原始反射引出。胸腔閉式引流管無明顯液體引出。復(fù)查

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：186.3(U/ml)，谷草轉(zhuǎn)氨酶：238.0(U/L)，堿性磷酸酶：264(U/L)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：411(U/L)，總蛋白：60.7(g/L)，白蛋白：36.7(g/L)，乳酸脫氫酶：431(IU/L)，直接膽紅素：11.20(umol/L)?，F(xiàn)患兒病情穩(wěn)定，予以護(hù)肝、抗感染等治療，遵醫(yī)囑靜脈輸注還原型谷胱甘肽0.2克qd.10月22日食管造影：1.食管瘺.溢出造影劑進(jìn)入右側(cè)胸腔.2.右肺多發(fā)感染性病變.10月24日給予配方奶35ml鼻飼q3h于10月25日拔除胸腔引流管692022/11/26病情發(fā)展10月22日 患兒無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體10月27日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：10.19(×109/L)，血紅蛋白110g/L,血小板337(×109/L)；肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶32.5u/ML ,谷草轉(zhuǎn)氨酶23u/L遵醫(yī)囑給予配方奶40mlq3h,未見嘔吐嗆咳702022/11/2610月27日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：10.19(×109/病情發(fā)展兒病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：生命征穩(wěn)定，反應(yīng)可，口唇紅潤(rùn)，前囟平軟，張力不高，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟不脹，四肢暖和，四肢肌張力正常，原始反射引出，胃管通暢，固定好。處理：繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、護(hù)肝治療。712022/11/26病情發(fā)展兒病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐等不適。查體：生命護(hù)理診斷{一}P-并發(fā)癥—食管-縱隔胸膜瘺

---與疾病本身先天性食管閉鎖有關(guān)I-1.取半臥位休息，保持胸腔閉式引流管的通暢，觀察引流顏色、量、性狀2.遵醫(yī)囑按時(shí)輸注抗生素，必要時(shí)遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)，消化道照影3.觀察患兒面色、有無呼吸困難，胸部體征，并使用心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征。

O;患兒仍有食管-縱隔胸膜瘺，無加重。722022/11/26護(hù)理診斷{一}P-并發(fā)癥—食管-縱隔胸膜瘺322022/11護(hù)理診斷{二}P感染：與食管-縱膈胸膜瘺，右側(cè)胸腔積液及術(shù)后機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。

I:1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，護(hù)理患兒前后嚴(yán)格洗