卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的

現(xiàn)狀與展望卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的

現(xiàn)狀與展望1赫爾辛堡宣言--20062006年3月22-24日，第二次共識(shí)會(huì)議在赫爾辛堡召開(kāi)，會(huì)議更新了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并設(shè)定了新的目標(biāo)。涵蓋了卒中治療的5個(gè)主要方面：卒中組織化服務(wù)急性卒中的治療預(yù)防卒中后康復(fù)卒中預(yù)后及生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)提出了將要在2015年實(shí)現(xiàn)的卒中管理目標(biāo)。

赫爾辛堡宣言--20062006年3月22-24日，第二次2卒中組織化服務(wù)--2015年目標(biāo)

所有的卒中患者都將接受一套連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

到2015年要達(dá)到的目標(biāo)：·卒中后第一個(gè)月的生存率超過(guò)85%；·超過(guò)70%的卒中幸存者，在發(fā)病后3個(gè)月后生活可以自理；·所有急性卒中病人，當(dāng)可能適合接受急性期特殊治療時(shí)，都應(yīng)該被轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠提供該技術(shù)及專家的醫(yī)院并得到上述治療。卒中組織化服務(wù)--2015年目標(biāo)所有的卒中患者都將接受一3

到2015年卒中預(yù)防要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是：·卒中死亡率較2005年降低至少20%；·所有國(guó)家要降低本國(guó)人群主要的卒中危險(xiǎn)因素，主要是高血壓及吸煙；·所有患TIA或卒中的病人接受適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防措施。卒中后康復(fù)的目標(biāo)是在卒中癥狀出現(xiàn)后的3個(gè)月，70％的生存患者能夠具有獨(dú)立生活能力。到2015年卒中預(yù)防要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是：42008年4月29日衛(wèi)生部

專題新聞發(fā)布會(huì)摘錄

齊小秋(衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局局長(zhǎng)):死亡率、死亡原因及其變化是反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)居民健康狀況的重要指標(biāo)，是制定衛(wèi)生政策、評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和效果的科學(xué)依據(jù)。衛(wèi)生部和科技部于2006年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查。2008年4月29日衛(wèi)生部

專題新聞發(fā)布會(huì)摘錄齊小秋(衛(wèi)生5齊小秋:這次調(diào)查結(jié)果表明：腦血管病、惡性腫瘤是我國(guó)前兩位死亡原因，分別占死亡總數(shù)的22.45%，22.32%；第三、四位是呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病，第五位是損傷和中毒，前五位的死亡原因累計(jì)占死亡總數(shù)的85%。齊小秋:6神經(jīng)系統(tǒng)病情進(jìn)展(腦內(nèi)病灶直接原因)A組：8例(72.73%)B組：12例(35.29%)內(nèi)科系統(tǒng)等(非腦內(nèi)直接原因)A組：3例（27.27%）Ｂ組：22例（64.71%）

我們的研究,14天死亡原因

(2002年中華內(nèi)科雜志)神經(jīng)系統(tǒng)病情進(jìn)展(腦內(nèi)病灶直接原因)我們的研究,14天7營(yíng)養(yǎng)不良是卒中不良預(yù)后的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致卒中不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素大約8％－16.2％的卒中患者入院時(shí)就存在營(yíng)養(yǎng)不良，并有可能在住院期間發(fā)生新的營(yíng)養(yǎng)不良或原有的營(yíng)養(yǎng)不良狀況繼續(xù)惡化。進(jìn)入恢復(fù)階段則有接近19％～60％的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。DavalosA,RicartW,Gonzalez-HuixF,etal.Effectofmalnutritionafteracutestrokeonclinicaloutcome.Stroke.1996;27（6）:1028–1032.FinestoneHM,Greene-FinestoneLS,WilsonES,TeasellRW.Malnutritioninstrokepatientsontherehabilitationserviceandatfollow-up:prevalenceandpredictors.ArchPhysMedRehabil1995;76:310-316.營(yíng)養(yǎng)不良是卒中不良預(yù)后的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致卒中不良8一項(xiàng)大型的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究（FOODTrialCollaboration）顯示：營(yíng)養(yǎng)不良患者6個(gè)月病死率或嚴(yán)重殘疾率顯著高于營(yíng)養(yǎng)正常的患者。營(yíng)養(yǎng)不良卒中患者的并發(fā)癥發(fā)生率（肺炎及肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其它并發(fā)癥）也顯著高于營(yíng)養(yǎng)正常的患者。2007年美國(guó)和2004歐洲國(guó)家將營(yíng)養(yǎng)管理的要求列入卒中后管理指南。FOODTrialCollaboration.Poornutritionalstatusonadmissionpredictspooroutcomeafterstroke:observationaldatafromtheFOODtrial.Stroke.2003;34:1450–1455.AdamsH,delZoppoG.AlbertsM,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofadultswithischemicstroke:aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil,ClinicalCardiologyCouncil,CardiovascularRadiologyandInterventionCouncil,andtheAtheroscleroticPeripheralVascularDiseaseandQualityofCareOutcomesinResearchInterdisciplinaryWorkingGroups.Stroke.,2007May38(5):1655-1711.RoyalCollegeofPhysicians.Nationalclinicalguidelinesforstroke,2ndedition.PreparedbytheIntercollegiateStrokeWorkingParty.London:RCP,2004.[2007-01-08]http://www.replondon.ac.uk/pubs/books/strock..一項(xiàng)大型的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究（FOODTrial92007年對(duì)上海地區(qū)16家

有神經(jīng)科資質(zhì)的醫(yī)療單位調(diào)查新入院的卒中患者有吞咽功能的評(píng)估占17.3%；不能正常進(jìn)食的患者能夠48小時(shí)內(nèi)完成鼻飼飲食的35.7%；住院期間有營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的19.6%。住院期間以及出院時(shí)為患者提出營(yíng)養(yǎng)要求的27.8%，沒(méi)有制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的。2007年對(duì)上海地區(qū)16家

有神經(jīng)科資質(zhì)的醫(yī)療單位調(diào)查新入院10

我們采用橫斷面方法，調(diào)查上海市虹口區(qū)九所社區(qū)醫(yī)院住院的卒中后患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。研究結(jié)果提示：

社區(qū)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的檢出率達(dá)52.7％；多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：卒中次數(shù)、卒中后神經(jīng)功能（NIHSS、BI、mRS）、卒中后抑郁、卒中后早期康復(fù)、對(duì)康復(fù)有無(wú)信心、卒中后家庭照料、既往合并惡性腫瘤、既往合并慢性腹瀉、既往大量飲酒與社區(qū)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良顯著相關(guān)。卒中后社區(qū)患者營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀與管理模式的建立

（2007年1月—2009年1月）

我們采用橫斷面方法，調(diào)查上海市虹口區(qū)九所11提出：在社區(qū)內(nèi)腦卒中患者管理中沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)師參與，營(yíng)養(yǎng)學(xué)科普宣教缺乏。卒中后患者營(yíng)養(yǎng)不良是多因素的，減少營(yíng)養(yǎng)不良的可控風(fēng)險(xiǎn)，改善社區(qū)卒中患者預(yù)后，是擺在我們面前十分艱巨的任務(wù)。提出：12

以藥物為主體的治療模式

仍然是目前我國(guó)臨床治療腦卒中的基本模式長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)對(duì)卒中患者的醫(yī)療主要依賴于對(duì)藥物的選擇和應(yīng)用。病人從住院到出院，始終處于被動(dòng)的接受藥物的治療。臨床醫(yī)生在卒中整體治療的措施中往往忽略營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)卒中患者施行營(yíng)養(yǎng)管理的必要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。

以藥物為主體的治療模式

仍然是目前我國(guó)臨床治療腦卒13卒中的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸是多因素的卒中后腦功能的恢復(fù)是建立在人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也影響著卒中的轉(zhuǎn)歸。歐、美國(guó)家所頒布的卒中管理指南和專家共識(shí)，都推薦對(duì)所有卒中患者進(jìn)行基線營(yíng)養(yǎng)評(píng)定并采取措施糾正或改善卒中患者的營(yíng)養(yǎng)障礙。卒中的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸是多因素的卒中后腦功能的恢復(fù)是建立在人體內(nèi)環(huán)14全身狀態(tài)各器官功能腦功能

卒中治療的立體概念全身狀態(tài)各器官功能腦功能卒中治療的立體概念15中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)

<中華內(nèi)科雜志>2007年5月中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)

<中華內(nèi)科雜志>20016

卒中營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)的建議中國(guó)專家提出4點(diǎn)建議，供臨床醫(yī)師參考、實(shí)踐、運(yùn)用。卒中營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)的建議171、卒中患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，

營(yíng)養(yǎng)不良與卒中不良預(yù)后相關(guān)。

（1）營(yíng)養(yǎng)管理是卒中患者（急性期和康復(fù)階段）全面管理的一部分，應(yīng)該包括在醫(yī)院（卒中單元）對(duì)卒中制定的常規(guī)工作范圍內(nèi)，并常規(guī)記錄在患者的醫(yī)療文件上。1、卒中患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，

營(yíng)養(yǎng)不良與卒中不良預(yù)18

（2）卒中患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)管理方案制定應(yīng)在入院后48h內(nèi)進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定方法推薦NRS2002。（3）出院時(shí)，應(yīng)該為患者制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)家庭護(hù)理員監(jiān)測(cè)患者體重和飲食攝入，并列入隨訪觀察指標(biāo)。（2）卒中患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)192、吞咽障礙是卒中后發(fā)生

營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因建議在進(jìn)食或飲水之前，都進(jìn)行吞咽篩查，床旁飲水試驗(yàn)是有效的篩查方法。電視透視檢查及柔軟纖維內(nèi)鏡檢查都是有價(jià)值的客觀評(píng)價(jià)方法。2、吞咽障礙是卒中后發(fā)生

營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因建議在進(jìn)食20根據(jù)對(duì)吞咽障礙的程度不同，提供個(gè)體化經(jīng)口進(jìn)食方法，如：調(diào)整食物結(jié)構(gòu)和性狀（如改變食物黏度）；吞咽時(shí)選擇有利進(jìn)食的頭位和體位以及合適的喂食器具。如果以上措施仍不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求或者仍存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)給予管飼營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。有吞咽障礙的患者應(yīng)該定期評(píng)估，爭(zhēng)取盡早恢復(fù)正常飲食。根據(jù)對(duì)吞咽障礙的程度不同，提供個(gè)體化經(jīng)口進(jìn)食方法，如：調(diào)整食213、卒中患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)需求的評(píng)估，

能量評(píng)估建議采用Schofield公式。蛋白攝入至少1g/kg體重/日，具有嚴(yán)重消耗因素的情況下應(yīng)將蛋白攝入量增至1.2g～1.5g/kg－1．d－1。碳水化合物和脂肪可各自占到總能量50％～65％和20％～30％。膳食物纖維盡可能達(dá)到25～30g/d－1，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。3、卒中患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)需求的評(píng)估，

能量評(píng)估建議224、經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)支持能改善

卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)沒(méi)有腸道功能損害并需要管飼的患者首先施行鼻飼管喂養(yǎng)。如果需要長(zhǎng)期（＞4W）提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則可考慮經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)。急性期患者可給予“序貫營(yíng)養(yǎng)支持”治療。4、經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)支持能改善

卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)沒(méi)有腸23目的探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能否改善急性卒中的近期預(yù)后

方法采用前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究，

146例急性卒中伴吞咽障礙患者中：研究組（腸內(nèi)商業(yè)營(yíng)養(yǎng)制劑）75例，對(duì)照組（家庭喂養(yǎng)飲食）71例。觀察28天兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、病死率、感染發(fā)生率，比較28天的NIHSS、Barthel指數(shù)和90天mRS。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性卒中近期預(yù)后的影響

<中華內(nèi)科雜志>2007年5月<中華內(nèi)科雜志>2007年5月目的探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能否改善急性卒中的近期預(yù)后早期腸24

兩組治療前后平均血清白蛋白濃度比較g/L兩組治療前后平均血清白蛋白濃度比較g/L25

兩組治療前后的NIHSS及BI評(píng)分比較

治療前14天28天

NIHSS營(yíng)養(yǎng)組14.53±1.8212.65±1.749.91±1.78

對(duì)照組14.49±1.7913.33±1.3211.04±0.95P＞0.05＜0.05＜0.01

BI治療前28天營(yíng)養(yǎng)組42.1±22.872.6±11.9

對(duì)照組41.7±23.967.4±12.3P＞0.05＜0.05兩組治療前后的NIHSS及BI評(píng)分比較26

兩組感染并發(fā)癥的比較

肺部感染腸道感染泌尿系感染褥瘡總感染人數(shù)(%)

營(yíng)養(yǎng)組

945017(24.0%)*對(duì)照組

1489334(47.2%)*與對(duì)照組比較：P＜0.05兩組感染并發(fā)癥的比較肺部感染27卒中急性期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于保持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),有利促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少感染、死亡發(fā)生的比例。卒中后生活能力的全面恢復(fù)還需要營(yíng)養(yǎng)管理需要有長(zhǎng)期計(jì)劃，以及營(yíng)養(yǎng)支持以外多方面的幫助，如：早期康復(fù)等。結(jié)果卒中急性期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于保持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),結(jié)果28

卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估

迄今國(guó)際上尚無(wú)任何一種具有足夠敏感性和特異性的檢測(cè)方法來(lái)檢測(cè)那些存在營(yíng)養(yǎng)不良以及從營(yíng)養(yǎng)支持中獲得臨床效益的患者。目前臨床上的常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法:1、直接人體測(cè)量參數(shù)，

2、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，

3、主觀全面評(píng)價(jià)法(subjectiveglobalassessment,SGA)。Waitzberg,DanL.a，Correia,etal.Nutritionalassessmentinthehospitalizedpatient.CurrentOpinioninClinicalNutrition&Metaboliccare.20036(5):531-538卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估迄今國(guó)際上尚無(wú)任何一種具有29直接測(cè)量人體參數(shù)肱三頭肌皮皺厚度(tricepsskinfoldthickness，TSF)上臂圍(armcircumference，AC)上臂肌圍(armmusclecircumference，AMC)體重指數(shù)(bodymassindex，BMl)BMI最為簡(jiǎn)單、實(shí)用，可以粗略評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。BMI＝體重(kg)／身高(m2)，BMI＜18.5提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。

直接測(cè)量人體參數(shù)肱三頭肌皮皺厚度(tricepsskinf30

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

血漿白蛋白測(cè)定：血清白蛋白濃度是目前臨床上最常用最基本的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。但是，血清白蛋白反映的是人體內(nèi)蛋白合成分布和降解平衡，半衰期長(zhǎng)（18—20天），不宜作為反映營(yíng)養(yǎng)狀況轉(zhuǎn)變的敏感指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血漿白蛋白測(cè)定：31

血漿前白蛋白測(cè)定：前白蛋白能夠反映病人早期機(jī)體蛋白合成的指標(biāo)，能夠敏感反映機(jī)體蛋白質(zhì)急性改變的評(píng)定參數(shù)，但是，半衰期僅1.9天，影響因素很多。腦卒中后可以出現(xiàn)應(yīng)激性前白蛋白濃度的增高或降低，對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)不穩(wěn)定。血漿前白蛋白測(cè)定：32血脂測(cè)定

甘油三脂(TG)和總膽固醇(TC)：卒中后攝入不足和高分解代謝，體內(nèi)蛋白、脂肪分解增加，造成脂肪量下降。甘油三脂指標(biāo)下降,提示存在營(yíng)養(yǎng)不良的可能，故可以作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的參數(shù)之一，動(dòng)態(tài)檢測(cè)更具有意義。血脂測(cè)定甘油三脂(TG)和總膽固醇(TC)：33

主觀全面評(píng)價(jià)法

(subjectiveglobalassessment,SGA)八十年代后期加拿大營(yíng)養(yǎng)學(xué)家研究一種臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，目前在國(guó)外廣泛使用。SGA方法主要依據(jù)患者病史及體重等5個(gè)方面情況綜合判斷。每個(gè)方面又分為三個(gè)等級(jí)，A：營(yíng)養(yǎng)良好，B：輕一中度營(yíng)養(yǎng)不良，C：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。SGA最大優(yōu)點(diǎn)是：不論是醫(yī)生、護(hù)士還是營(yíng)養(yǎng)師，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)以后都能進(jìn)行，不需要任何生化分析，因而很容易推廣應(yīng)用(針對(duì)所有人群)。DetskyAS，MchuBhllnJR，BokerJP，etal.whatissubjectiveGlobalassessmentofnutritionalstatus?[J]JPEN，1987，11(1)：8—13．主觀全面評(píng)價(jià)法

(subject34五個(gè)方面是：（1）體重下降程度，A：﹤5%，B：5%～10%,C：＞

10％，判斷時(shí)還要參考體重下降曲線。（2）飲食變化，A：無(wú)變化，B：減少不明顯，C：明顯減少﹥2周。（3）消化道癥狀主要包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，A：無(wú)，B：偶有，C：持續(xù)﹥2周且頻繁出現(xiàn)。（4）生理功能狀態(tài)，A：無(wú)明顯乏力，B：明顯乏力，活動(dòng)減少，C：活動(dòng)不便，多臥床。（5）皮脂、肌肉消耗程度，主要是根據(jù)體檢及體表測(cè)量結(jié)果進(jìn)行判斷，A：不明顯，B：輕中度，C：明顯。五個(gè)方面是：（1）體重下降程度，A：﹤5%，B：5%～10%35評(píng)估工具(ESPEN推薦)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRS-2002)Table1:開(kāi)始評(píng)估YesNo1BMI<20.5?2患者3月內(nèi)是否有體重丟失?3最近一周患者是否有進(jìn)食的減少?4患者是否患有重癥疾病?(e.g.重癥監(jiān)護(hù)治療)是:

任何問(wèn)題有“是“的回答,進(jìn)行表2的評(píng)估.否:所有問(wèn)題,患者需要每周再進(jìn)行評(píng)估(如：患者有接受大型手術(shù)),

需要考慮采用預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃以避免可能的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)評(píng)估工具(ESPEN推薦)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRS-20036Table2:全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的損害程度嚴(yán)重疾病(=需要增加)不存在Score0正常營(yíng)養(yǎng)狀況不存在Score0正常營(yíng)養(yǎng)需求輕度

Score13月內(nèi)體重丟失>5%

或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5–20.5+全身?yè)p傷或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部部手術(shù),中風(fēng),嚴(yán)重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴(yán)重

Score31月內(nèi)體重丟失>5%(3月內(nèi)體重丟失>15%)或BMI<18.5+全身?yè)p傷

或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴(yán)重

Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護(hù)患者分?jǐn)?shù):+分?jǐn)?shù):=總分年齡如果年齡大于70歲的患者,再增加1分

（年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù)）Score3:患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中,應(yīng)開(kāi)始實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療Score<3:每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的再評(píng)估(e.g.擇期大型手術(shù)),預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn).評(píng)估工具(ESPEN推薦)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRS-2002)Table2:全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的損害程度嚴(yán)重疾病(=需37最終篩查的項(xiàng)目1.疾病嚴(yán)重程度評(píng)分2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分3.年齡評(píng)分

三項(xiàng)評(píng)分相加

疾病嚴(yán)重程度+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分＋年齡評(píng)分

結(jié)論：總分值3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)

養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡种?lt;3分：每周營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。最終篩查的項(xiàng)目1.疾病嚴(yán)重程度評(píng)分38卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的

現(xiàn)狀與展望卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的

現(xiàn)狀與展望39赫爾辛堡宣言--20062006年3月22-24日，第二次共識(shí)會(huì)議在赫爾辛堡召開(kāi)，會(huì)議更新了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并設(shè)定了新的目標(biāo)。涵蓋了卒中治療的5個(gè)主要方面：卒中組織化服務(wù)急性卒中的治療預(yù)防卒中后康復(fù)卒中預(yù)后及生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)提出了將要在2015年實(shí)現(xiàn)的卒中管理目標(biāo)。

赫爾辛堡宣言--20062006年3月22-24日，第二次40卒中組織化服務(wù)--2015年目標(biāo)

所有的卒中患者都將接受一套連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

到2015年要達(dá)到的目標(biāo)：·卒中后第一個(gè)月的生存率超過(guò)85%；·超過(guò)70%的卒中幸存者，在發(fā)病后3個(gè)月后生活可以自理；·所有急性卒中病人，當(dāng)可能適合接受急性期特殊治療時(shí)，都應(yīng)該被轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠提供該技術(shù)及專家的醫(yī)院并得到上述治療。卒中組織化服務(wù)--2015年目標(biāo)所有的卒中患者都將接受一41

到2015年卒中預(yù)防要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是：·卒中死亡率較2005年降低至少20%；·所有國(guó)家要降低本國(guó)人群主要的卒中危險(xiǎn)因素，主要是高血壓及吸煙；·所有患TIA或卒中的病人接受適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防措施。卒中后康復(fù)的目標(biāo)是在卒中癥狀出現(xiàn)后的3個(gè)月，70％的生存患者能夠具有獨(dú)立生活能力。到2015年卒中預(yù)防要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是：422008年4月29日衛(wèi)生部

專題新聞發(fā)布會(huì)摘錄

齊小秋(衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局局長(zhǎng)):死亡率、死亡原因及其變化是反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)居民健康狀況的重要指標(biāo)，是制定衛(wèi)生政策、評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和效果的科學(xué)依據(jù)。衛(wèi)生部和科技部于2006年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查。2008年4月29日衛(wèi)生部

專題新聞發(fā)布會(huì)摘錄齊小秋(衛(wèi)生43齊小秋:這次調(diào)查結(jié)果表明：腦血管病、惡性腫瘤是我國(guó)前兩位死亡原因，分別占死亡總數(shù)的22.45%，22.32%；第三、四位是呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病，第五位是損傷和中毒，前五位的死亡原因累計(jì)占死亡總數(shù)的85%。齊小秋:44神經(jīng)系統(tǒng)病情進(jìn)展(腦內(nèi)病灶直接原因)A組：8例(72.73%)B組：12例(35.29%)內(nèi)科系統(tǒng)等(非腦內(nèi)直接原因)A組：3例（27.27%）Ｂ組：22例（64.71%）

我們的研究,14天死亡原因

(2002年中華內(nèi)科雜志)神經(jīng)系統(tǒng)病情進(jìn)展(腦內(nèi)病灶直接原因)我們的研究,14天45營(yíng)養(yǎng)不良是卒中不良預(yù)后的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致卒中不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素大約8％－16.2％的卒中患者入院時(shí)就存在營(yíng)養(yǎng)不良，并有可能在住院期間發(fā)生新的營(yíng)養(yǎng)不良或原有的營(yíng)養(yǎng)不良狀況繼續(xù)惡化。進(jìn)入恢復(fù)階段則有接近19％～60％的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。DavalosA,RicartW,Gonzalez-HuixF,etal.Effectofmalnutritionafteracutestrokeonclinicaloutcome.Stroke.1996;27（6）:1028–1032.FinestoneHM,Greene-FinestoneLS,WilsonES,TeasellRW.Malnutritioninstrokepatientsontherehabilitationserviceandatfollow-up:prevalenceandpredictors.ArchPhysMedRehabil1995;76:310-316.營(yíng)養(yǎng)不良是卒中不良預(yù)后的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致卒中不良46一項(xiàng)大型的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究（FOODTrialCollaboration）顯示：營(yíng)養(yǎng)不良患者6個(gè)月病死率或嚴(yán)重殘疾率顯著高于營(yíng)養(yǎng)正常的患者。營(yíng)養(yǎng)不良卒中患者的并發(fā)癥發(fā)生率（肺炎及肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其它并發(fā)癥）也顯著高于營(yíng)養(yǎng)正常的患者。2007年美國(guó)和2004歐洲國(guó)家將營(yíng)養(yǎng)管理的要求列入卒中后管理指南。FOODTrialCollaboration.Poornutritionalstatusonadmissionpredictspooroutcomeafterstroke:observationaldatafromtheFOODtrial.Stroke.2003;34:1450–1455.AdamsH,delZoppoG.AlbertsM,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofadultswithischemicstroke:aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil,ClinicalCardiologyCouncil,CardiovascularRadiologyandInterventionCouncil,andtheAtheroscleroticPeripheralVascularDiseaseandQualityofCareOutcomesinResearchInterdisciplinaryWorkingGroups.Stroke.,2007May38(5):1655-1711.RoyalCollegeofPhysicians.Nationalclinicalguidelinesforstroke,2ndedition.PreparedbytheIntercollegiateStrokeWorkingParty.London:RCP,2004.[2007-01-08]http://www.replondon.ac.uk/pubs/books/strock..一項(xiàng)大型的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究（FOODTrial472007年對(duì)上海地區(qū)16家

有神經(jīng)科資質(zhì)的醫(yī)療單位調(diào)查新入院的卒中患者有吞咽功能的評(píng)估占17.3%；不能正常進(jìn)食的患者能夠48小時(shí)內(nèi)完成鼻飼飲食的35.7%；住院期間有營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的19.6%。住院期間以及出院時(shí)為患者提出營(yíng)養(yǎng)要求的27.8%，沒(méi)有制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的。2007年對(duì)上海地區(qū)16家

有神經(jīng)科資質(zhì)的醫(yī)療單位調(diào)查新入院48

我們采用橫斷面方法，調(diào)查上海市虹口區(qū)九所社區(qū)醫(yī)院住院的卒中后患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。研究結(jié)果提示：

社區(qū)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的檢出率達(dá)52.7％；多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：卒中次數(shù)、卒中后神經(jīng)功能（NIHSS、BI、mRS）、卒中后抑郁、卒中后早期康復(fù)、對(duì)康復(fù)有無(wú)信心、卒中后家庭照料、既往合并惡性腫瘤、既往合并慢性腹瀉、既往大量飲酒與社區(qū)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良顯著相關(guān)。卒中后社區(qū)患者營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀與管理模式的建立

（2007年1月—2009年1月）

我們采用橫斷面方法，調(diào)查上海市虹口區(qū)九所49提出：在社區(qū)內(nèi)腦卒中患者管理中沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)師參與，營(yíng)養(yǎng)學(xué)科普宣教缺乏。卒中后患者營(yíng)養(yǎng)不良是多因素的，減少營(yíng)養(yǎng)不良的可控風(fēng)險(xiǎn)，改善社區(qū)卒中患者預(yù)后，是擺在我們面前十分艱巨的任務(wù)。提出：50

以藥物為主體的治療模式

仍然是目前我國(guó)臨床治療腦卒中的基本模式長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)對(duì)卒中患者的醫(yī)療主要依賴于對(duì)藥物的選擇和應(yīng)用。病人從住院到出院，始終處于被動(dòng)的接受藥物的治療。臨床醫(yī)生在卒中整體治療的措施中往往忽略營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)卒中患者施行營(yíng)養(yǎng)管理的必要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。

以藥物為主體的治療模式

仍然是目前我國(guó)臨床治療腦卒51卒中的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸是多因素的卒中后腦功能的恢復(fù)是建立在人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也影響著卒中的轉(zhuǎn)歸。歐、美國(guó)家所頒布的卒中管理指南和專家共識(shí)，都推薦對(duì)所有卒中患者進(jìn)行基線營(yíng)養(yǎng)評(píng)定并采取措施糾正或改善卒中患者的營(yíng)養(yǎng)障礙。卒中的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸是多因素的卒中后腦功能的恢復(fù)是建立在人體內(nèi)環(huán)52全身狀態(tài)各器官功能腦功能

卒中治療的立體概念全身狀態(tài)各器官功能腦功能卒中治療的立體概念53中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)

<中華內(nèi)科雜志>2007年5月中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)

<中華內(nèi)科雜志>20054

卒中營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)的建議中國(guó)專家提出4點(diǎn)建議，供臨床醫(yī)師參考、實(shí)踐、運(yùn)用。卒中營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)的建議551、卒中患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，

營(yíng)養(yǎng)不良與卒中不良預(yù)后相關(guān)。

（1）營(yíng)養(yǎng)管理是卒中患者（急性期和康復(fù)階段）全面管理的一部分，應(yīng)該包括在醫(yī)院（卒中單元）對(duì)卒中制定的常規(guī)工作范圍內(nèi)，并常規(guī)記錄在患者的醫(yī)療文件上。1、卒中患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，

營(yíng)養(yǎng)不良與卒中不良預(yù)56

（2）卒中患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)管理方案制定應(yīng)在入院后48h內(nèi)進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定方法推薦NRS2002。（3）出院時(shí)，應(yīng)該為患者制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)家庭護(hù)理員監(jiān)測(cè)患者體重和飲食攝入，并列入隨訪觀察指標(biāo)。（2）卒中患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)572、吞咽障礙是卒中后發(fā)生

營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因建議在進(jìn)食或飲水之前，都進(jìn)行吞咽篩查，床旁飲水試驗(yàn)是有效的篩查方法。電視透視檢查及柔軟纖維內(nèi)鏡檢查都是有價(jià)值的客觀評(píng)價(jià)方法。2、吞咽障礙是卒中后發(fā)生

營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因建議在進(jìn)食58根據(jù)對(duì)吞咽障礙的程度不同，提供個(gè)體化經(jīng)口進(jìn)食方法，如：調(diào)整食物結(jié)構(gòu)和性狀（如改變食物黏度）；吞咽時(shí)選擇有利進(jìn)食的頭位和體位以及合適的喂食器具。如果以上措施仍不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求或者仍存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)給予管飼營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。有吞咽障礙的患者應(yīng)該定期評(píng)估，爭(zhēng)取盡早恢復(fù)正常飲食。根據(jù)對(duì)吞咽障礙的程度不同，提供個(gè)體化經(jīng)口進(jìn)食方法，如：調(diào)整食593、卒中患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)需求的評(píng)估，

能量評(píng)估建議采用Schofield公式。蛋白攝入至少1g/kg體重/日，具有嚴(yán)重消耗因素的情況下應(yīng)將蛋白攝入量增至1.2g～1.5g/kg－1．d－1。碳水化合物和脂肪可各自占到總能量50％～65％和20％～30％。膳食物纖維盡可能達(dá)到25～30g/d－1，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。3、卒中患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)需求的評(píng)估，

能量評(píng)估建議604、經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)支持能改善

卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)沒(méi)有腸道功能損害并需要管飼的患者首先施行鼻飼管喂養(yǎng)。如果需要長(zhǎng)期（＞4W）提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則可考慮經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)。急性期患者可給予“序貫營(yíng)養(yǎng)支持”治療。4、經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)支持能改善

卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)沒(méi)有腸61目的探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能否改善急性卒中的近期預(yù)后

方法采用前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究，

146例急性卒中伴吞咽障礙患者中：研究組（腸內(nèi)商業(yè)營(yíng)養(yǎng)制劑）75例，對(duì)照組（家庭喂養(yǎng)飲食）71例。觀察28天兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、病死率、感染發(fā)生率，比較28天的NIHSS、Barthel指數(shù)和90天mRS。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性卒中近期預(yù)后的影響

<中華內(nèi)科雜志>2007年5月<中華內(nèi)科雜志>2007年5月目的探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能否改善急性卒中的近期預(yù)后早期腸62

兩組治療前后平均血清白蛋白濃度比較g/L兩組治療前后平均血清白蛋白濃度比較g/L63

兩組治療前后的NIHSS及BI評(píng)分比較

治療前14天28天

NIHSS營(yíng)養(yǎng)組14.53±1.8212.65±1.749.91±1.78

對(duì)照組14.49±1.7913.33±1.3211.04±0.95P＞0.05＜0.05＜0.01

BI治療前28天營(yíng)養(yǎng)組42.1±22.872.6±11.9

對(duì)照組41.7±23.967.4±12.3P＞0.05＜0.05兩組治療前后的NIHSS及BI評(píng)分比較64

兩組感染并發(fā)癥的比較

肺部感染腸道感染泌尿系感染褥瘡總感染人數(shù)(%)

營(yíng)養(yǎng)組

945017(24.0%)*對(duì)照組

1489334(47.2%)*與對(duì)照組比較：P＜0.05兩組感染并發(fā)癥的比較肺部感染65卒中急性期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于保持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),有利促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少感染、死亡發(fā)生的比例。卒中后生活能力的全面恢復(fù)還需要營(yíng)養(yǎng)管理需要有長(zhǎng)期計(jì)劃，以及營(yíng)養(yǎng)支持以外多方面的幫助，如：早期康復(fù)等。結(jié)果卒中急性期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于保持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),結(jié)果66

卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估

迄今國(guó)際上尚無(wú)任何一種具有足夠敏感性和特異性的檢測(cè)方法來(lái)檢測(cè)那些存在營(yíng)養(yǎng)不良以及從營(yíng)養(yǎng)支持中獲得臨床效益的患者。目前臨床上的常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法:1、直接人體測(cè)量參數(shù)，

2、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，

3、主觀全面評(píng)價(jià)法(subjectiveglobalassessment,SGA)。Waitzberg,DanL.a，Correia,etal.Nutritionalassessmentinthehospitalizedpatient.CurrentOpinioninClinicalNutrition&Metaboliccare.20036(5):531-538卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估迄今國(guó)際上尚無(wú)任何一種具有67直接測(cè)量人體參數(shù)肱三頭肌皮皺厚度(tricepsskinfoldthickness，TSF)上臂圍(armcircumference，AC)上臂肌圍(armmusclecircumference，AMC)體重指數(shù)(bodymassindex，BMl)BMI最為簡(jiǎn)單、實(shí)用，可以粗略評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。BMI＝體重(kg)／身高(m2)，BMI＜18.5提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。

直接測(cè)量人體參數(shù)肱三頭肌皮皺厚度(tricepsskinf68

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

血漿白蛋白測(cè)定：血清白蛋白濃度是目前臨床上最常用最基本的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。但是，血清白蛋白反映的是人體內(nèi)蛋白合成分布和降解平衡，半衰期長(zhǎng)（18—20天），不宜作為反映營(yíng)養(yǎng)狀況轉(zhuǎn)變的敏感指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血漿白蛋白測(cè)定：69

血漿前白蛋白測(cè)定：前白蛋白能夠反映病人早期機(jī)體蛋白合成的指標(biāo)，能夠敏感反映機(jī)體蛋白質(zhì)急性改變的評(píng)定參數(shù)，但是，半衰期僅1.9天，影響因素很多。腦卒中后可以出現(xiàn)應(yīng)激性前白蛋白濃度的增高或降低，對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)不穩(wěn)定。血漿前白蛋白測(cè)定：70血脂測(cè)定

甘油三脂(TG)和總膽固醇(TC)：卒中后攝入不足和高分解代謝，體內(nèi)蛋白、脂肪分解增加，造成脂肪量下降。甘油三脂指標(biāo)下降,提示存在營(yíng)養(yǎng)不良的可能，故可以作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的參數(shù)之一，動(dòng)態(tài)檢測(cè)更具有意義。血脂測(cè)定甘油三脂(TG)和總膽固醇(TC)：71

主觀全面評(píng)價(jià)法

(subjectiveglobalassessment,SGA)八十年代后期加拿大營(yíng)養(yǎng)學(xué)家研究一種臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，目前在國(guó)外廣泛使用。SGA方法主要依據(jù)患者病史及體重等5個(gè)方面情況綜合判斷。每個(gè)方面又分為三個(gè)等級(jí)，A：營(yíng)養(yǎng)良好，B：輕一中度營(yíng)養(yǎng)不良，C：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。SGA最大優(yōu)點(diǎn)是：不論是醫(yī)生、護(hù)士還是營(yíng)養(yǎng)師，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)以后都能進(jìn)行，不需要任何生化分析，因而很容易推廣應(yīng)用(針對(duì)所有人群)。DetskyAS，MchuBhllnJR，BokerJP，etal.whatissubjectiveGlobalassessmentofnutritionalstatus?[J]JPEN