胃癌的化療方案依據(jù)2010年1月1日，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）及國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）共同頒布了第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）與中國(guó)腫瘤專家合作，于2010年，第二版中國(guó)版NCCN胃癌指南日本胃癌學(xué)會(huì)的第3版《胃癌治療指南》2010?01?01Gastriccancer:ESMO（theEuropeanSocietyforMedicalOncology）ClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up（2010）胃癌診療規(guī)范（衛(wèi)生部2011年版）

胃癌診斷與治療的一般流程胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版）區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX： 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0： 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1： 1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2： 3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3： 7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0： 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1： 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第7版）0期 TisN0M0IA期T1N0M0IB期T1N1M0、T2N0M0IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM1新舊版TNM分期比較治療原則早期胃癌（T1N0-1M0）考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌。行手術(shù)或新輔助化療再手術(shù)，后輔助化療或化放療。復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)給予姑息化療或姑息手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療。胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)第1組（No.1） 賁門右淋巴結(jié)第2組（No.2） 賁門左淋巴結(jié)第3組（No.3） 小彎淋巴結(jié)第4sa組（No.4sa） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動(dòng)脈）第4sb組（No.4sb） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈）第4d組（No.4d） 大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈）第5組（No.5） 幽門上淋巴結(jié)第6組（No.6） 幽門下淋巴結(jié)第7組（No.7） 胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)第8a組（No.8a） 肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)第8b組（No.8b） 肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)第9組（No.9） 腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)第10組（No.10） 脾門淋巴結(jié)第11p組（No.11p） 脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)第11d組（No.11d） 脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)Table3.TreatmentindicationsforstageIAdiseaseDepthofinvasionHistologySizeIndicationMucosa(M)Differentiated<2cmEMRMucosa(M)OtherESD/MGASubmucosa(SM)Differentiated<1.5cmESD/MGASubmucosa(SM)OtherMGBMGAandMGB,modifiedgastrectomyAandB內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1）非潰瘍型UL（-）、分化型M癌；2）UL（+）、分化型、直徑<3cmM癌；3）UL（-）、未分化型、直徑<2cmM癌4）分化型、SM1癌(微小浸潤(rùn)500μm以下)、直徑<3cm。注意：未分化型M癌直徑>2cm或SM癌直徑>0.5cm時(shí)也可以觀察到淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

Table3.TreatmentindicationsforstageIBdisease

DepthofinvasionSizeLymphnodeIndicationT1(M,SM)≤2.0cmN1MGBT1(M,SM)≥2.1cmN1StandardT2(MP,SS)@N0Standard@MP,Muscularisproprialayer;SS,subserosallayerTable4.TreatmentindicationsforstageIIdiseaseDepthofinvasionLymphnodeIndicationT1N2StandardT2N1StandardT3N0Standard術(shù)后輔助化療（S1方案）Table5.TreatmentindicationsforstageIIIAdiseaseDepthofinvasionLymphnodeIndicationT2N2StandardT3N1StandardT4N0Extended術(shù)后輔助化療（S1方案）Table6.TreatmentindicationsforstageIIIBdiseaseDepthofinvasionLymphnodeIndicationT3N2StandardT4N1Extended術(shù)后輔助化療（S1方案）

Five-yearsurvivalrates(%)ofpatientstreatedwith

standardgastrectomy(D2dissection)accordingtotumorsite+EUMLWholeTotalIA71.488.095.193.0100.093.4(7)(225)(910)(854)(8)(2004)IB68.882.591.086.657.187.0(21)(163)(300)(243)(7)(734)II44.963.772.766.166.668.3(28)(117)(200)(198)(19)(562)IIIA33.744.657.053.017.050.1(30)(137)(150)(167)(25)(509)IIIB21.726.235.435.210.130.8(24)(73)(71)(98)(28)(294)IV16.117.123.213.611.016.6(40)(120)(92)(152)(67)(440)Total35.961.382.674.825.673.7(150)(835)(1723)(1712)(154)(5044)FiguresinparenthesesshownumbersofpatientsDatafromtheNationwidegastriccancerregistry,1991U,Upper;M,middle;L,lowerthirdofthestomach;whole,wholestomach;E,involvementofesophagus化學(xué)療法作用：1.術(shù)前新輔助化療，可縮小原發(fā)灶，降低分期，增大根治性切除可能性；2.術(shù)后輔助化療，可清除隱匿性微轉(zhuǎn)移灶，防止復(fù)發(fā)；3.對(duì)晚期腫瘤播散者，控制癥狀，延長(zhǎng)生存?；熯m應(yīng)癥早期胃癌術(shù)后可不化療，有下列情況者可酌情化療：A：病理類型惡性程度高；B：脈管癌栓或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C：淺表廣泛型癌灶面積大于5cm2；D：多發(fā)癌灶；E：青年患者（40歲以下）。進(jìn)展期胃癌：包括不能手術(shù)者、姑息手術(shù)者、根治術(shù)后復(fù)發(fā)不能再手術(shù)者，應(yīng)采用聯(lián)合化療為主的內(nèi)科綜合治療胃癌常用化療藥物細(xì)胞周期非特異性藥物：1.烷化劑：環(huán)磷酰胺DTIC;順鉑CDDP;卡鉑CBP;奧沙利鉑(Oxaliplatin，樂沙定，艾恒)；卡氮介BCNU;2.抗生素類：絲裂霉素MMC;阿霉素ADM;表阿霉素EPI或Epi-ADM或epirubicin.細(xì)胞周期特異性藥物：1.抗代謝藥：氟尿嘧啶5-FU;氟鐵龍；呋喃氟尿嘧啶FT-207;優(yōu)福定UFT(FT-207+Uracil);替吉奧（S1,TS1);卡培他賓（希羅達(dá),Xeloda)；甲氨蝶呤MTX;阿糖胞苷Arac-C；【亞葉酸鈣（LV）】2.植物藥：長(zhǎng)春新堿VCR;喜樹堿CPT;羥基喜樹堿CPT;伊立替康；紫衫醇;多西紫杉醇;足葉乙甙VP-16-213；.常用單藥化療方案1.替吉奧(S1、TS1，Tegafur，維康達(dá))

FT207(喃氟啶)的復(fù)方口服劑，阻止5-Fu的降解;減少消化道反應(yīng)達(dá)85%～90%；用于不能切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌，術(shù)后輔助化療。用法：80mg/m2/d，分2次口服，連續(xù)14d；手術(shù)+S?1的3年存活率為80.1%，手術(shù)單獨(dú)組為70.1%。此次被納入日本指南，作為術(shù)后輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)性的化療。單藥應(yīng)用于化療其反應(yīng)率可高達(dá)49%；最常見白細(xì)胞減少。注意：不能與其他氟尿嘧啶類藥物和抗真菌類藥物聯(lián)用臨床體表面積計(jì)算*S男=0.0057×身高+0.0121×體重+0.0882，S女=0.0073×身高+0.0127×體重-0.2106，*若不區(qū)別男和女，為中國(guó)人適用的通式為S=0.0061×身高+0.0124×體重-0.0099。*成年人的皮膚表面積約有1.5～2平方米2.卡培他濱(CAPE，Capecitabine，Xeloda，希羅達(dá)-羅氏）

屬5-Fu前體，抑制DNA的生物合成,每次1000mg/m2，2次/日口服，每3w一療程，其單藥反應(yīng)率可達(dá)19.4%，平均有效生存期和總生存期分別為5.07月和8.4月；主要的不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少癥占9.7%，手足綜合征占12.9%。4.紫杉醇(paclitaxel，PCT,泰素Taxol,TAX-施貴寶)和多西紫杉醇(docetaxel，DOC,泰索帝,TXT–安萬特)在癌細(xì)胞分裂時(shí)與微管蛋白結(jié)合，使微管穩(wěn)定與聚合，阻斷有絲分裂，抑制腫瘤生長(zhǎng)。紫杉醇50-75mg/m2或多西紫杉醇75mg/m2加入生理鹽水500ml，靜脈滴注≥3h，d1；化療前1天開始口服地塞米松8mgBid，連服3天，以減少體液潴留，化療前30～60min給予西米替丁300mg靜注、苯海拉明40mg肌注進(jìn)行抗過敏。單藥治療總反應(yīng)率在17%～29%。主要的不良反應(yīng)是體液潴留；皮疹；消化道癥狀；中性粒細(xì)胞減少。5.5-FU作用于S期細(xì)胞，抑制DNA和RNA的生物合成。靜脈滴注，通常按體表面積一日200～500mg/m2，連用5天，每次靜脈滴注時(shí)間不得少于6～8小時(shí)；靜脈滴注時(shí)可用輸液泵連續(xù)給藥維持24小時(shí)。多采用PICC管。副作用：1.胃腸反應(yīng)；2.白細(xì)胞減少常見（大多在療程開始后2～3周內(nèi)達(dá)最低點(diǎn)，約在3～4周后恢復(fù)正常）；3.長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒性。4.偶見用藥后心肌缺血。單藥有效率19.1%。可單獨(dú)用于腹水治療。6.順鉑（Cisplatin)作用于DNA鏈間及鏈內(nèi)交鏈，形成復(fù)合物，干擾DNA復(fù)制;每次80/m2，靜滴，每3～4周一次，最大劑量不應(yīng)超過120mg/m2;副作用：1）消化道反應(yīng)：嚴(yán)重的惡心、嘔吐為主要的限制性毒性。急性嘔吐一般發(fā)生于給藥后1～2小時(shí)，可持續(xù)一周左右。故用本品時(shí)需并用強(qiáng)效止吐劑，如恩丹西酮等；2）腎毒性：預(yù)防本品的腎臟毒性，需充分水化：順鉑用前12小時(shí)靜滴等滲葡萄糖液2000ml，使用當(dāng)日輸?shù)葷B鹽水或葡萄糖液3000～3500ml，并用氯化鉀、甘露醇及呋塞米（速尿），每日尿量2000～3000ml。治療過程中注意血鉀、血鎂變化，必要時(shí)需糾正低鉀、低鎂。3）神經(jīng)毒性：神經(jīng)損害如聽神經(jīng)損害所致耳鳴、聽力下降較常見；4）骨髓抑制：骨髓抑制一般較輕，若≤100mg/m2，發(fā)生機(jī)率約10～20％；5）過敏反應(yīng)

單用有效率36%7.表阿霉素Epi-ADM進(jìn)入細(xì)胞核與DNA結(jié)合，從而抑制核酸的合成和有絲分裂。表阿霉素單獨(dú)用藥時(shí)，成人劑量為按體表面積一次60～90mg/m2，聯(lián)合化療時(shí)，每次50～60mg/m2ivdrip/2h。根據(jù)病人血象可間隔21天重復(fù)使用。副作用：1）心臟毒性可導(dǎo)致心肌損傷，心力衰竭，在終止治療幾周后發(fā)生，并可能對(duì)相應(yīng)的藥物治療無效；2）骨髓抑制；3）表阿霉素注射時(shí)溢出靜脈會(huì)造成組織的嚴(yán)重?fù)p傷甚至壞死。小靜脈注射或反復(fù)注射同一血管會(huì)造成靜脈硬化。建議以中心靜脈輸注較好；4）胃腸反應(yīng)。8.伊立替康（Irinotecan,IRI,CPT-11)拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑，是半合成喜樹堿的衍生物，可誘導(dǎo)單鏈DNA損傷，從而阻斷DNA復(fù)制（S期）。單藥：350mg/m2，靜脈滴注30-90分鐘，每3周用一次。聯(lián)合：180mg/m2，每2周給藥一次，持續(xù)靜脈滴注30到90分鐘，隨后滴注亞葉酸和5-氟尿嘧啶。副作用：遲發(fā)性腹瀉；白細(xì)胞減少；急性膽堿能綜合癥；肝功損害單藥RR18%聯(lián)合化療作用于癌細(xì)胞生化合成的多環(huán)節(jié)，不同細(xì)胞增殖周期，不同代謝途徑，提高療效；一般療效達(dá)30-50%，獲CR可達(dá)10%。減少耐藥細(xì)胞株的出現(xiàn)或延緩耐藥；缺點(diǎn)：毒副作用常增大。新輔助化療方案若術(shù)前分期檢查為T3/4N+M0，指南要求給予術(shù)前新輔助化療，應(yīng)選擇ECF或改良ECF方案，包括EOF、EOX、ECX；若患者可耐受，患者應(yīng)進(jìn)行三個(gè)周期后再手術(shù)；1~2個(gè)周期就根據(jù)患者癥狀和影像、胃鏡、腫瘤標(biāo)志物等檢查評(píng)估，若患者未從新輔助治療中獲益，就要及時(shí)行手術(shù)治療，不再考慮二線化療；新輔助化療一般不超過3個(gè)月。ESMO及NCCN推薦方案（2010)ECF方案threecyclesofpreoperativeandpostoperative（圍手術(shù)期）Epirubicin(E，表柔比星，表阿霉素)50mg/m2ivdrip/2h,d1(心電監(jiān)護(hù)以防心衰）;

Cisplatin(C，順鉑)60mg/m2ivdripd1,預(yù)防腎臟毒性，需充分水化;Continuousintravenousinfusionof5-fluorouracil(F)200mg/m2/day,>6-8h,d1-5.significantlyimproved5-yearsurvivalfrom23.0%withsurgeryaloneto36.3%.21d一療程（中間休16d)。在美國(guó)、英國(guó)大部分地區(qū)、部分歐洲國(guó)家——胃癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案ECF改良方案EOX方案Epirubicin(E)50mg/m2ivdrip/2h；奧沙利鉑(Oxaliplatin，樂沙定，艾恒)85mg/m2ivdrip/2h,d1;卡培他賓（希羅達(dá),Xeloda)1000mg/m2bid,d1-14口服.

OS達(dá)11.2月，優(yōu)于ECF。

ECX方案Epirubicin(E)50mg/m2iv約半小時(shí)；Cisplatin(順鉑)60mg/m2ivdripd1;卡培他賓（希羅達(dá),Xeloda)1000mg/m2bid,d1-14EOF方案Epirubicin(E)50mg/m2iv約半小時(shí)d1；奧沙利鉑(Oxaliplatin，樂沙定，艾恒)130mg/m2ivdripd1;

5-fluorouracil(F)200mg/m2/dayivdripd1-d5。

輔助化療

建議TNMIb期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者及Ⅱ-Ⅳ期患者行術(shù)后輔助化療。指南建議一般在術(shù)后3-4周開始，聯(lián)合化療不超過6個(gè)月，單藥化療不超過一年。推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案；對(duì)臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。注意點(diǎn)：1.所用方案必須高效低毒，目前的趨勢(shì)是兩聯(lián)藥物可能好些；2.觀察患者不良反應(yīng)，及時(shí)防治；3.是及時(shí)調(diào)整，避免給患者帶來不必要的損傷；4.不能過度治療，要均衡患者的體能狀態(tài)、體重、自我感覺等；胃癌輔助化療發(fā)展胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%，5年生存率只有20%～50%；60年代：5-FU；70年代：FA（氟脲嘧啶、阿霉素），F(xiàn)AM（+絲裂霉素C），F(xiàn)AMTX（+甲氨碟呤）；80年代：四氫葉酸鈣；FUP(氟脲嘧啶、順鉑)、ELF(足葉乙甙、亞葉酸鈣、氟脲嘧啶)；90年代：PELF(順鉑、表阿霉素、亞葉酸鈣、氟脲嘧啶靜脈輸注)和ECF(表阿霉素、順鉑、靜脈持續(xù)滴注氟脲嘧啶)為主的化療方案；近年：紫杉醇、多西紫杉醇、氟脲嘧啶口服制劑、伊立替康以及奧沙利鉑等單藥或聯(lián)合化療方案。OS方案替吉奧（S1,TS1):成分喃氟啶(FT207)：吉美嘧啶(CDHP)：乳清酸鉀(Oxo)=1∶0.4∶1.用法：口服80mg/m2/d連續(xù)14d。奧沙利鉑(Oxaliplatin，樂沙定，艾恒)130mg/m2ivdripd1.日本胃癌指南的標(biāo)準(zhǔn)化療方案：TS1+CDDP?？偟姆磻?yīng)率和2年生存率分別為50-73%%和22.9%，最常見的白細(xì)胞減少發(fā)生率為21.4%。

XP方案卡培他賓（希羅達(dá),Xeloda)1000mg/m2bid,d1-14；Cisplatin(順鉑)60mg/m2ivdripd1.

CapeOX方案(XELOX方案）奧沙利鉑(Oxaliplatin，樂沙定，艾恒)130mg/m2ivdripd1.卡培他賓（希羅達(dá),Xeloda)1000mg/m2bid,d1-14；

胃癌化療一線方案：奧沙利鉑＋希羅達(dá)(XELOX)0.9%生理鹽水100mLi.vdrip洛賽克40mgd15%Glucose500mLivdrip奧沙利鉑（艾恒）130mg/m2d15%Glucose500mLivdrip丹參酮80mgd15%GlucoseinNS500mlivdrip蒽丹西酮8mg希羅達(dá)1000mg/m2bid,d1-14注意事項(xiàng)：希羅達(dá)的毒副反應(yīng)主要是手足綜合征、腹瀉、粘膜炎和偶發(fā)性骨髓抑制化療過程中注意保暖、勿接觸冷水、冷飲?；熯^程中勿用鋁制品盛放食物。胃癌化療一線方案：奧沙利鉑＋替吉奧(OS方案）0.9%生理鹽水100mLi.vdrip洛賽克40mgd15%Glucose500mLivdrip奧沙利鉑（艾恒）130mg/m2d15%GlucoseinNS500mlivdrip蒽丹西酮8mg替吉奧80mg/m2bid,d1-14晚期姑息化療適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者。三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。對(duì)體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療?？ㄅ嗨麨I替代5-FU聯(lián)合順鉑在中國(guó)版指南作為2A類推薦方案。有效率維持在35%~45%，OS為9~11個(gè)月。DCF多西紫杉醇75mg/m2，ivdripd1，前1天始服地塞米松8mgBid連續(xù)3天以減少體液潴留；cisplatin(C，順鉑)60mg/m2

ivdripd1;continuousintravenousinfusionof5-fluorouracil(F)200mg/m2/day,d1-5.

FOLFOX方案奧沙利鉑85mg/m2ivdrip2h,d1;LV200mg/m2,ivdrip2h,d1,2;之后5-FU400mg/m2,iv,然后600mg/m2ivdrip22h,d1,2.每2周重復(fù).FOLFIRI方案伊立替康180mg/m2ivdrip30-120min,d1;LV200mg/m2,ivdripd1與上同時(shí),d1,2;之后5-FU400mg/m2,iv,然后600mg/m2ivdrip22h,d1,2.每2周重復(fù).癌性腹水的治療第一天腹腔穿刺,盡量多放腹水；腹腔內(nèi)注入5-Fu500mg-1.0g或順鉑60mg.也可用熱化療儀行腹腔灌注2000ml,但易致腸梗阻。每周一次，2-4次一療程。局部化療胃鏡下注射高濃度抗癌乳化劑如MMC、5-FU或非特異性免疫激化劑OK-432;選擇性胃左或肝總動(dòng)脈介入化療；腹腔內(nèi)注射大容量（2升左右）、大劑量（如5-FU1000mg、MMC10mg、DDP40mg)。其它治療放化療1.宜采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱為基礎(chǔ)方案的同步化放療。2.術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)T3-4或N+（淋巴結(jié)陽性）的胃癌；術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期胃癌；姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。射頻治療介入治療隨訪目的：監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評(píng)估改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應(yīng)當(dāng)包括血液學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢查項(xiàng)目。隨訪頻率為治療后3年內(nèi)每3-6月一次，3-5年每6月一次，5年后每年一次。內(nèi)鏡檢查每年一次?？偨Y(jié)聯(lián)合化療中ECF,XELOX,OS是目前胃癌化療最有效的方案之一。新輔助化療值得重視。結(jié)直腸癌化療方案