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子癇前期重度并發(fā)急性左心衰自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院張志紅主治醫(yī)師病歷匯報(bào)

患者，45歲，G3P1，住院號(hào)：20150956，于2015年2月5日因“停經(jīng)37+4周，雙下肢浮腫20+天，加重7天，惡心、嘔吐3天”入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，LMP：2014年5月15日，EDC：2015年2月22日。停經(jīng)40+天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行婦科B超確診宮內(nèi)妊娠后，未行定期圍產(chǎn)期檢查。孕早期無(wú)特殊不適。20+天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，否認(rèn)頭暈、眼花、心慌、胸悶等不適，未在意。病歷匯報(bào)

近一周自覺(jué)浮腫延及腹部、面部。3天前無(wú)誘因出現(xiàn)惡心、反酸、嘔吐不適；起初嘔吐兩次/日，2月4日晚惡心、嘔吐加重。故患者于次日我院就診，門(mén)診產(chǎn)檢測(cè)血壓150/90mmHg，以“子癇前期、嘔吐待查、孕3產(chǎn)1孕37+4周”收住我科。既往史無(wú)特殊，妊娠3次，順產(chǎn)1胎，流產(chǎn)2次，否認(rèn)難產(chǎn)史。無(wú)異常家族史。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.7×10~9/L，RBC3.34T/L,HGB107g/L，HCT30.30%,PLT173×10~9/L。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，余為陰性。凝血四項(xiàng)：FIB4.06g/L，余值正常。生化全項(xiàng)：TCH6.60mmol/L,TG4.09mmol/L,余值未見(jiàn)明顯異常。心電圖：竇性心律，肢導(dǎo)低電壓。產(chǎn)科B超：足月妊娠，左枕橫位，胎心搏動(dòng)正常，羊水量正常，透聲度欠清晰，胎盤(pán)Ⅱ級(jí)。眼底檢查：未見(jiàn)異常。診斷依據(jù)該孕婦妊娠＞20周，高血壓、水腫、蛋白尿，符合妊娠期高血壓疾病的三大癥候群。根據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《妊娠期高血壓疾病診治指南》

妊娠高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)（一）妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn)、產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，尿蛋白（-）可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期：輕度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn),尿蛋白≥0.3g/24h或者（+）可伴有上腹不適，頭痛等癥狀。妊娠高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)（二）重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2g/24h或(++);血肌酐>106umol/l，血小板＜100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙;持續(xù)性上腹不適。子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋病情監(jiān)測(cè)血壓測(cè)定尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白血常規(guī)Hb、RBC壓積、血漿粘度電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力肝、腎功能眼底情況其他：心電圖、胎盤(pán)功能、胎兒成熟度檢測(cè)等。治療目標(biāo)爭(zhēng)取母體完全康復(fù)胎兒生后存活以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠治療方法1、鎮(zhèn)靜最常用地西泮（安定）2、解痙首選硫酸鎂3、降壓僅用于血壓過(guò)高者4、擴(kuò)容必須有指征，才能擴(kuò)容5、利尿慎用，有指征才用該病引起的母體病理改變?cè)摬∫鸬奶翰±砀淖冏訉m胎盤(pán)血流灌注胎盤(pán)血管急性動(dòng)脈粥樣硬化胎盤(pán)功能下降FGR胎兒窘迫胎盤(pán)早剝病情評(píng)估：對(duì)母兒的影響孕產(chǎn)婦：可引起孕婦腦、心、腎、肝功能障礙、凝血機(jī)制異常、產(chǎn)后出血、死亡。HELLP綜合征死亡率高。胎兒：胎盤(pán)功能減退↓胎窘、FGR、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡。診療計(jì)劃該孕婦入院后完善上述所需檢查，與患者及家屬充分溝通，簽署知情同意書(shū)。給予監(jiān)護(hù)，予硫酸鎂靜點(diǎn)[負(fù)荷量：25%MgSO420ml（5.0g）+5%GS100ml快速靜點(diǎn)（30分鐘內(nèi)完畢）；維持量：25%MgSO460ml（10g）+5%GS500ml，維持6-8小時(shí)，每小時(shí)滴入1-2g，全日25-30g]。硝苯地平控釋片30mg每日晚口服降壓。地塞米松10mg肌肉注射（靜脈推注）促進(jìn)胎肺成熟。病情進(jìn)展持續(xù)低流量吸氧中加入30%酒精濕化。檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血?dú)夥治鑫匆?jiàn)明顯異常；BNP682pg/ml；心肌酶組合：肌鈣蛋白I＜0.01ug/L，a-羥丁酸脫氫酶213U/L，超敏C反應(yīng)蛋白27.55mg/L，肌酸激酶195U/L，乳酸脫氫酶256U/L，余值正常。明確診斷“急性左心衰”。再次交代病情，簽署知情同意書(shū)。經(jīng)上述搶救治療，患者自覺(jué)癥狀明顯緩解，病情逐漸穩(wěn)定，血壓141/92mmHg，心率82次/分，血氧飽和度98%，雙肺底濕羅音不明顯，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，胎心143次/分，未觸及宮縮，無(wú)陰道流血、流水，尿管固定通暢，尿色清，浮腫（++++）。搶救成功。討論由于妊娠期高血壓疾病時(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力增加，水鈉潴留及血黏度增加等?？烧T發(fā)急性心力衰竭。呼吸道感染、貧血及血壓控制不理想是妊娠期高血壓疾病患者發(fā)生心力衰竭的常見(jiàn)誘因。術(shù)前、術(shù)后計(jì)劃術(shù)前準(zhǔn)備：組織全科醫(yī)師病例討論；再次請(qǐng)內(nèi)二科會(huì)診協(xié)助治療，評(píng)估心功能；并請(qǐng)麻醉科會(huì)診確定麻醉方案；術(shù)前備血，并做好新生兒搶救準(zhǔn)備。手術(shù)：患者于2月6日上午12：40至13：25在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中持續(xù)硝酸甘油微量泵泵入，血壓較平穩(wěn)。術(shù)中娩一活女?huà)?，?920g，Apgar評(píng)9分，術(shù)中出血200ml，補(bǔ)液500ml。術(shù)后計(jì)劃

術(shù)后：給予特級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)硝酸甘油微量泵泵入，選用腎毒性小的廣譜抗菌素預(yù)防感染，嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量，預(yù)防產(chǎn)后子癇及再次心衰的發(fā)生，定期腹部切口換藥，禁止母乳喂養(yǎng)。出院指導(dǎo)1、注意休息，避免勞累，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)；2、繼續(xù)口服硝苯地平控釋片30mg每日一次，螺內(nèi)酯20mg每日兩次，門(mén)診定期監(jiān)測(cè)血壓，內(nèi)科隨訪治療；3、保持會(huì)陰清潔衛(wèi)生，禁同房及盆浴2月；4、產(chǎn)后42天，門(mén)診隨訪；5、嚴(yán)格避孕3年；按國(guó)家規(guī)定休產(chǎn)假；6、如有不適，隨時(shí)就診。討論該疾病手術(shù)麻醉以連續(xù)硬膜外麻醉為好，可使動(dòng)靜脈壓下降，血管擴(kuò)張，回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)，有助于糾正心力衰竭。胎兒娩出后在患者腹部放置沙袋以減少回心血量。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，術(shù)后3d限制補(bǔ)液量，應(yīng)少于1000ml/d，注意輸液速度，一般早期心力衰竭時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)小于每分鐘20滴，心力衰竭時(shí)速度小于每分鐘10滴。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。心力衰竭患者產(chǎn)后不宜哺乳，盡早回奶，但不宜口服雌激素類藥物以免水鈉潴留。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的心力衰竭是急性左心衰竭。心力衰竭發(fā)生后應(yīng)積極治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，可選用酚妥拉明、硝酸甘油，產(chǎn)后患者也可應(yīng)用硝普鈉。應(yīng)根據(jù)心力衰竭性質(zhì)選用藥物：①充血性心力衰竭，在灌注尚正常時(shí)可用利尿藥；②如血壓正?；蛏?，有嚴(yán)重