膽源性胰腺炎

治療原則西安醫(yī)學(xué)院膽源性胰腺炎的臨床診斷根據(jù)病因臨床分型:膽源性和非膽源性膽道疾病:膽道結(jié)石最多見

?胰管結(jié)石、胰腺或壺腹部腫瘤?Oddi括約肌功能障礙?縮窄性乳頭炎?十二指腸憩室非膽道疾病

?酒飲、暴飲暴食?醫(yī)源性（ERCP檢查、經(jīng)乳頭插管等）?代謝性因素及其他原因如：外傷及手術(shù)、胰腺缺血性變化休克、藥物、中毒、感染等?特發(fā)性胰腺炎膽源性胰腺炎的臨床診斷

根據(jù)多因素判斷臨床分期、分型早期（急性期、中毒期)?水腫性胰腺炎?胰腺出血壞死?胰腺周積液中期（感染期）

?壞死性感染（蜂窩織炎）?膿腫后期（恢復(fù)期）

?胰腺壞死性包塊?胰腺假性囊腫膽源性胰腺炎各期的臨床表現(xiàn)早期（急性期、中毒期)：發(fā)病2周內(nèi)腹痛、腹脹消化道癥狀：惡心、嘔吐發(fā)熱：<38.5℃胰外器官損害及衰竭的表現(xiàn)：低血容量性休克、ARDS、腎功能衰竭、胰性腦病、肝功能衰竭、腸麻痹、出血等腹膜炎體征：上腹部或彌漫性腹膜炎體征移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音減弱側(cè)腰部水腫、壓痛Grey-Turner征及Cullen征膽源性胰腺炎各期的影像學(xué)改變

早期（急性期、中毒期)：發(fā)病2周內(nèi)B-超：膽囊、肝內(nèi)及膽總管內(nèi)是否有結(jié)石膽總管是否增粗胰腺回聲不均質(zhì)、腹腔積液CT：胰腺低密度區(qū)，強(qiáng)化后更明顯膽囊、肝內(nèi)及膽總管內(nèi)的病變腹腔的病變發(fā)病早期可不明顯，1周后明顯膽源性胰腺炎各期的臨床表現(xiàn)

中期（感染期）壞死組織感染（急性蜂窩織炎）或膿腫形成膽道及消化道癥狀加重發(fā)熱：>38.5℃、ＷＢＣ升高胰外器官損害及衰竭加重腹部出現(xiàn)炎癥性包塊或壞死性包塊或假性囊腫繼發(fā)出血、破裂、或產(chǎn)生壓迫癥狀、或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征膽源性胰腺炎各期的影像學(xué)改變

中期（感染期）

壞死組織感染（急性蜂窩織炎）或膿腫形成B-超：比較膽總管是否比早期增粗胰腺壞死組織內(nèi)是否有氣泡腹腔積液CT：胰腺壞死的病變腹腔的病變膽源性胰腺炎各期的影像學(xué)改變

后期（恢復(fù)期）

壞死性包塊或假性囊腫形成、吸收、消失B-超：比較膽囊、膽總管的病變，決定手術(shù)胰腺壞死組織的范圍在收縮腹腔積液消失CT：胰腺壞死的病變明顯的好轉(zhuǎn)（范圍）腹腔的病變消失，膿腫的壓迫現(xiàn)象胰腺囊腫的形成膽源性胰腺炎的治療原則

膽源性非手術(shù)治療的病人：

對(duì)于繼發(fā)感染者，先經(jīng)ICU嚴(yán)密觀察及強(qiáng)化綜合治療，若比較穩(wěn)定繼續(xù)非手術(shù)治療，若感染惡化，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。當(dāng)壞死組織已發(fā)生感染和有其它并發(fā)癥時(shí)，立即手術(shù)治療膽源性胰腺炎的治療方法

非手術(shù)治療?一般治療：胃腸減壓、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液?監(jiān)測(cè)：生命指征、腹部體征等?對(duì)癥治療：糾正內(nèi)環(huán)境亂，循環(huán)、心、肺、肝、腎、腦等并發(fā)癥的對(duì)癥治療?靜脈應(yīng)用抗生素、腸道應(yīng)用抗生素、硫酸鎂?靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、VitK1?腹腔灌洗，血漿置換，血濾?盡早作出ARDS診斷，早用呼吸機(jī)，控制氣道壓力?蛋白劑、利尿藥的使用膽源性胰腺炎的治療方法早期手術(shù)指征診斷不明或伴進(jìn)行性梗阻性黃疸（皮膚鞏膜黃染明顯加深，膽紅素明顯升高）急性膽管炎或明確的膽總管結(jié)石嵌頓出血非手術(shù)治療控制不住早期手術(shù)方法以膽道手術(shù)為主，解除膽道梗阻，或行膽囊切除胰腺處理從簡(jiǎn)，僅行胰周引流處理并發(fā)癥膽源性胰腺炎的治療方法

非手術(shù)治療中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征

不可控性感染①體溫超過38.5℃,持續(xù)一周②腹部出現(xiàn)壓痛性包塊并不斷擴(kuò)大③腹脹及消化道癥狀加重④全身感染中毒癥狀加重、出現(xiàn)腦?、軧超及CT顯示胰腺壞死組織液化較快⑥穿刺液或血液培養(yǎng)有細(xì)菌膽源性胰腺炎的治療方法非手術(shù)治療中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征

不可控性感染⑦影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺壞死區(qū)域擴(kuò)大，胰周和腹膜后間隙滲液增多，CT增強(qiáng)掃描壞死組織中出現(xiàn)氣泡⑧血淀粉酶達(dá)4000U/L以上，血鈣降至1.75mmol/L以下，血糖超過正常值膽源性胰腺炎的治療方法

非手術(shù)治療中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征壞死性包塊并發(fā)癥及處理無癥狀者----定期觀察有壓迫癥狀（梗黃）----壞死組織清除，T引，外引流出血（多伴有胰酶活性高或有感染