65/65第一章緒論健康評(píng)估：動(dòng)態(tài)地收集和分析病人的健康資料，以發(fā)現(xiàn)病人對(duì)自身健康問(wèn)題在生理，心理，社會(huì)和精神等諸方面的反應(yīng)，確定其護(hù)理需求，從而作出護(hù)理診斷的過(guò)程。主觀資料：通過(guò)與評(píng)估對(duì)象會(huì)談獲得的資料。包括：評(píng)估對(duì)象的主述，其他工作人員述訴，評(píng)估對(duì)象健康狀況的描述?？陀^資料：通過(guò)身體評(píng)估或借助醫(yī)療器械所獲得的有關(guān)資料。視觸叩聽(tīng)第二章 問(wèn)診癥狀：通過(guò)問(wèn)診獲得的資料為主觀資料，其中病人感受到的不適或痛苦的異常感覺(jué)或病態(tài)改變?nèi)珙^痛、乏力、惡心等稱為癥狀。體征：通過(guò)體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象稱為體征。一、發(fā)熱學(xué)習(xí)內(nèi)容與目標(biāo)發(fā)熱的定義病因臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題相關(guān)知識(shí)1：體溫的定義體溫：通常指的是身體內(nèi)部的溫度，又稱為體核溫度。特點(diǎn)：溫度較皮膚溫度高且穩(wěn)定。成人正常體溫范圍與平均值（一）定義發(fā)熱：在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使機(jī)體產(chǎn)熱增加，散熱減少，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用結(jié)果（二）病因1、感染性發(fā)熱：各種病原體2、非感染性發(fā)熱（1）無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收：手術(shù)熱（2）抗原抗體反應(yīng)（3）內(nèi)分泌與代謝障礙：甲亢（4）皮膚散熱障礙：廣泛皮炎（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：顱腦外傷（高熱無(wú)汗）（6）自主神經(jīng)功能紊亂：絕經(jīng)期發(fā)熱（三）臨床表現(xiàn)1.臨床分度以口腔溫度為例低熱37.3－38.0℃中等熱38.1－39.0℃高熱39.1－41.0℃超高熱41.0℃以上人體最高的耐受熱為40.6－41.4℃高達(dá)43℃極少存活2．熱程急性發(fā)熱：病程兩周以內(nèi)長(zhǎng)期發(fā)熱：發(fā)熱持續(xù)兩周以上3.發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn)（3個(gè)階段）體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱，體溫升高上升形式：有驟升和緩升臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白無(wú)汗，畏寒或寒戰(zhàn)高熱期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果而異臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱，呼吸和心率加快，寒戰(zhàn)消失、開(kāi)始出汗并增多體溫下降期特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常退熱方式：驟降（出汗易休克）和漸降臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅，血壓可輕度↓4.熱型（6種）發(fā)熱時(shí)繪制于體溫單上的體溫曲線的類型稱為熱型稽留熱馳張熱間歇熱回歸熱波狀熱不規(guī)則熱稽留熱：體溫持續(xù)在39-40度以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1度。常見(jiàn)于大葉性肺炎弛張熱：體溫常在39度以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過(guò)2度，但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于急性腎盂腎炎回歸熱：體溫驟升至39度或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見(jiàn)于霍奇金病波狀熱：體溫漸升達(dá)39度或以上，持續(xù)數(shù)天后又漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次，又稱為“反復(fù)發(fā)熱”。見(jiàn)于布氏桿菌病不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律見(jiàn)于結(jié)核病、支氣管肺炎等伴隨癥狀1.寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等。2.結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱、鉤體病等。3.單純皰疹：大葉性肺炎、流感等。4.淋巴結(jié)腫大：局部感染、淋巴結(jié)核、白血病5．肝脾腫大：肝膽感染、瘧疾、白血病、淋巴瘤6．出血：流行性出血熱、重肝、敗血癥、血液病等。7．關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、風(fēng)濕熱、痛風(fēng)。8．皮疹：麻疹、猩紅熱、水痘、風(fēng)濕熱等9．昏迷:先發(fā)熱后昏迷——乙腦、流腦等；先昏迷后發(fā)熱——腦出血、中毒等（四）問(wèn)診要點(diǎn)1.發(fā)熱的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：起病緩急，原因或誘因，持續(xù)時(shí)間，發(fā)熱程度與熱型，以與伴隨癥狀等2.發(fā)熱對(duì)病人的影響：有無(wú)食欲低下，惡心，嘔吐，持續(xù)發(fā)熱者有無(wú)體重下降，高熱者有無(wú)譫語(yǔ)、幻覺(jué)等意識(shí)改變，小兒高熱有無(wú)驚厥，以與體溫下降期大量出汗者有無(wú)脫水等。3.有無(wú)與發(fā)熱相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素：既往有無(wú)結(jié)核病、結(jié)締組織疾病、瘧疾等可引起發(fā)熱的病史，有無(wú)傳染病病人接觸史以與藥物過(guò)敏史等。4.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)：有無(wú)用藥，藥物種類、劑量與療效；有無(wú)采取降溫措施、所采取的措施與其效果。（五）護(hù)理診斷1、體溫過(guò)高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)2、體液不足：與體溫下降期出汗過(guò)多或液體量攝入不足有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期發(fā)熱所致機(jī)體物質(zhì)消耗增加與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：驚厥5、潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙三、水腫(Edema)要點(diǎn)：1、definition&classification定義）2.clinicalmanifestations臨床表現(xiàn)3、nursingassessment（護(hù)理評(píng)估）4、nursingdiagnosis（護(hù)理診斷）一、定義（definition)：過(guò)多液體在組織間隙積聚使全身或局部皮膚緊張發(fā)亮，原有的皮膚皺紋變淺消失，甚至有液體滲出稱為水腫。體腔內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為積液，為水腫的特殊形式。凹陷性水腫：指壓后組織凹陷，平復(fù)慢者。（多數(shù)）非凹陷性水腫：皮膚水腫，伴蒼白，干燥，粗糙，指壓后無(wú)凹陷。顯性水腫隱形水腫二、發(fā)生機(jī)制維持毛細(xì)血管內(nèi)靜脈壓血管內(nèi)外組織液膠體滲透壓液體交換血漿膠體滲透壓平衡因素組織內(nèi)靜脈壓鈉水潴留毛細(xì)血管靜脈壓增高產(chǎn)生水腫的主要因素：毛細(xì)血管壁通透性增高血漿膠體滲透壓降低淋巴液或靜脈回流受阻三、病因和臨床表現(xiàn)1.全身水腫（1）心源性水腫（cardiacedema)：右心衰竭發(fā)生機(jī)制：右心衰竭→有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓→醛固酮↑→水鈉潴留靜脈淤血→毛細(xì)血管濾過(guò)壓↑→組織液↑特點(diǎn)：（重力效應(yīng)）◆首先出現(xiàn)于身體下垂部位，活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫）◆水腫為對(duì)稱性、凹陷性◆通常伴頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水等（2）腎源性水腫（renaledema)可見(jiàn)于各型腎炎和腎病。發(fā)生機(jī)制：?腎小球?yàn)V過(guò)率↓→水鈉潴留?蛋白尿→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→水分外滲特點(diǎn)：（組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)）◆疾病早期晨起眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（下行性水腫）常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)心源性和腎源性水腫的區(qū)別鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位臉部開(kāi)始下行性足部開(kāi)始上行性發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)移動(dòng)性較小伴隨癥狀其他腎臟病體征，如蛋白尿、血尿、高血壓、管型尿、眼底改變等心功能不全體征，如心臟增大、心雜音、肝大、靜脈壓升高（3）肝源性水腫(hepaticedema)：見(jiàn)于失代償期肝硬化(cirrhosisofliver)發(fā)生機(jī)制：?門(mén)脈高壓?低蛋白血癥?肝淋巴液回流受阻?繼發(fā)醛固酮↑特點(diǎn)：◆主要表現(xiàn)為腹水(ascites)，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展◆頭、面部與上肢常無(wú)水腫（4）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：機(jī)制：低蛋白血癥使血漿滲透壓降低。特點(diǎn)：常從疏松處開(kāi)始，逐漸蔓延全身，局部顯著水腫發(fā)生前常伴有消瘦體重減輕等表現(xiàn)。（5）黏液性水腫（6）經(jīng)前期緊張綜合征（7）藥物性水腫（8）特發(fā)性水腫2、局部水腫：局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管壁通透性增加所致。局部炎癥，肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎，上腔或下腔靜脈阻塞綜合征，絲蟲(chóng)病所致象皮腫和過(guò)敏等。3、水腫對(duì)病人的影響嚴(yán)重者：心臟前負(fù)荷增加，脈搏增快，血壓升高，甚至發(fā)生急性肺水腫。四、問(wèn)診要點(diǎn)1.水腫的臨床表現(xiàn)：時(shí)間、首發(fā)部位與順序、性質(zhì)、加重或減輕的原因2.水腫對(duì)病人的影響：體重、運(yùn)動(dòng)、與前負(fù)荷增加相關(guān)的表現(xiàn)、皮膚水皰潰瘍感染史3.有無(wú)疾病史或用藥史4.診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)護(hù)理診斷1.體液過(guò)多：水腫與右心功能不全所致水鈉潴留有關(guān)；與腎臟疾病所致鈉水潴留有關(guān)等2.皮膚完整性受損：與水腫所致組織，細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力：與胸腔積液所致呼吸困難有關(guān);與腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：急性肺水腫五、呼吸困難一、定義主觀上感到空氣不足,呼吸費(fèi)力.客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力,呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變重者鼻翼煽動(dòng)，張口聳肩端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參與活動(dòng).病因分類肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血源性呼吸困難臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留引起分類：吸氣性呼吸困難原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有干咳與高調(diào)吸氣性喉鳴?！叭颊鳌背Ｒ?jiàn)疾病：①喉部疾病：如喉水腫、喉痙攣、喉癌、會(huì)厭炎②氣管疾?。喝鐨夤苣[瘤、氣管異物或氣管受壓呼氣性呼吸困難原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞。特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常有哮鳴音。常見(jiàn)疾?。褐夤芟⒋⑿吐А⒙宰枞苑螝饽[混合性呼吸困難原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點(diǎn)：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，常伴呼吸音異常，可有病理性呼吸音。常見(jiàn)疾?。褐匕Y肺炎、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸。心源性呼吸困難原因：左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)1.勞力性呼吸困難：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解2.夜間陣發(fā)性呼吸困難：仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕心源性哮喘3.端坐呼吸右心衰竭呼吸困難特點(diǎn)右心衰：?右房、上腔靜脈壓力增高——刺激壓力感受器——反射性興奮呼吸中樞?血氧含量減少——酸性代謝產(chǎn)物增多——興奮呼吸中樞?肝腫大、腹水、胸水——呼吸運(yùn)動(dòng)受限——?dú)怏w交換面積減少問(wèn)診要點(diǎn)①呼吸困難發(fā)生的誘因、表現(xiàn)，是吸氣性、呼氣性還是吸呼都感困難②起病緩急，是突發(fā)性、還是漸進(jìn)性③呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜是否一樣④有無(wú)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、代謝疾病、血液疾病、中毒、神經(jīng)精神病史⑤對(duì)活動(dòng)的影響：輕度、中度、重度⑥診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)：氧療護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)氣體交換受損：與心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺組織減少，肺彈性減退有關(guān)自理能力缺陷：與呼吸困難有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與呼吸困難有關(guān)思考題：1、簡(jiǎn)述肺性呼吸困難的分類和特點(diǎn)？（1）吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有干咳與高調(diào)吸氣性喉鳴。“三凹征”（2）呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常有哮鳴音。（3）混合性呼吸困難：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，常伴呼吸音異常，可有病理性呼吸音。2、心源性呼吸困難的特點(diǎn)是什么？（1）左心衰竭呼吸困難：=1\*GB3①.勞力性呼吸困難：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解=2\*GB3②.夜間陣發(fā)性呼吸困難：仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕心源性哮喘。=3\*GB3③.端坐呼吸（2）右心衰竭呼吸困難：=1\*GB3①右房、上腔靜脈壓力增高——刺激壓力感受器—射性興奮呼吸中樞=2\*GB3②血氧含量減少——酸性代謝產(chǎn)物增多——興奮=3\*GB3③肝腫大、腹水、胸水——呼吸運(yùn)動(dòng)受限——?dú)怏w交換面積減少體位：半坐位3、三凹征屬于呼吸困難中的哪一類？在肺源性呼吸困難中的吸氣性呼吸困難常出現(xiàn)三凹癥4、夜間陣發(fā)性呼吸困難是由什么引起的？左心衰竭患者在夜間睡眠時(shí)突然發(fā)作的呼吸困難。由于坐位轉(zhuǎn)變?yōu)樗邥r(shí)平臥位的不利影響,病人平臥時(shí)淤血加重,于睡眠中突然憋醒,被迫坐起.輕者經(jīng)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀消失Kussmaul呼吸常見(jiàn)于什么疾?。刻悄虿⊥Y酸中毒6、呼吸困難伴吐粉紅色泡沫痰多為哪種疾病？急性左心衰咳嗽與咳痰定義：咳嗽：是呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟短暫吸氣后的保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可以清除呼吸道分泌物和氣道內(nèi)異物?？忍担菏菤夤?、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽排出體外。臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)疾病咳嗽：1、咳嗽病程急性咳嗽：咳嗽小于3周慢性咳嗽：咳嗽大于3周2、咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎、肺結(jié)核早期。濕性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。3、咳嗽的節(jié)律：（1）短期驟起咳嗽：刺激性氣體、異物、上呼吸道急性炎癥、氣管或分叉受壓（2）長(zhǎng)期慢性咳嗽：慢性支氣管、支氣管擴(kuò)張（3）發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘4、咳嗽的時(shí)間：清晨咳嗽：慢支、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核5、與體位的關(guān)系：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫變換體位時(shí)咳嗽加劇6.咳嗽的音色：嘶?。郝晭Щ蚝聿坎∽?。聲帶炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹。雞鳴樣：連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲百日咳、會(huì)厭、喉部病變、氣管受壓。金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌微弱或無(wú)聲：極度衰竭、聲帶麻痹。咳痰：1、痰的性狀：漿液性痰粘液性痰膿性痰血性痰2、痰的顏色:漿液或粘液性白痰一般急性呼吸道炎癥黃綠色或翠綠色痰:綠膿桿菌感染痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出:白色念珠菌感染粉紅色泡沫樣痰肺水腫鐵銹色痰肺炎球菌肺炎巧克力色膿痰肺阿米巴病灰黑色痰塵肺粉紅色乳狀痰葡菌球菌肺炎磚紅色膠凍樣痰克雷伯桿菌肺炎血痰:肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張3、痰量：量少：急性氣道炎癥量多：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺4、痰的氣味一般的痰無(wú)臭味厭氧菌感染有惡臭三、護(hù)理評(píng)估:問(wèn)診要點(diǎn)1.誘發(fā)因素、咳嗽咳痰的相關(guān)病史2.咳嗽性質(zhì)、頻度、時(shí)間、音色、與體位睡眠關(guān)系3.痰的性狀、量、色、氣味、是否帶血，與體位睡眠關(guān)系4.能否有效咳嗽、咳痰5.咳嗽嚴(yán)重程度、引起的身心反應(yīng)6.診療、護(hù)理經(jīng)過(guò)四、護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰竭、咳痰無(wú)力有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與長(zhǎng)期頻繁咳嗽、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸咯血一、定義：咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。二、臨床表現(xiàn)1、咯血量的劃分：少量咯血:<100ml中等量咯血:100-500ml大量咯血:＞500ml或一次300-500ml咯血量與受損血管相關(guān)，與病情程度不完全一致2、顏色和性狀：鮮紅色：見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色樣痰：見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎暗紅色痰：見(jiàn)于肺梗死粉紅色泡沫樣痰：見(jiàn)于左心衰、肺水腫磚紅色膠凍樣痰：見(jiàn)于肺炎桿菌性肺炎3、并發(fā)癥：窒息：直接致死原因肺不張繼發(fā)感染失血性休克問(wèn)診要點(diǎn)：疾病史或誘發(fā)因素與鼻咽口出血、嘔血鑒別，發(fā)病年齡、病程與咯血量、血的顏色和性狀，是否伴有咳嗽、痰量與性狀是否伴隨并發(fā)癥對(duì)功能性健康型態(tài)的影響咯血與嘔血的鑒別診斷咯血嘔血定義咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。指屈氏韌帶以上的消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。（上消化道出血）病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢核釅A反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰護(hù)理診斷恐懼：與咯血不止有關(guān)焦慮：與大量咯血有關(guān)體液不足潛在并發(fā)癥：窒息潛在并發(fā)癥：肺部繼發(fā)感染潛在并發(fā)癥：肺不張潛在并發(fā)癥：失血性休克發(fā)紺一、定義：亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。二、常見(jiàn)部位：在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的末梢部位，如口唇、鼻尖、頰部和甲床等處較為明顯。三、發(fā)病機(jī)制、（記住三個(gè)數(shù)字就可以）1、動(dòng)脈血氧飽和度下降、血流慢、組織耗氧率增加還原血紅蛋白增多毛細(xì)血管血液中還原血紅蛋白量超過(guò)50g/L時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。2、結(jié)合點(diǎn)異常血液中異常血紅蛋白衍生物增多當(dāng)高鐵血紅蛋白超過(guò)30g/L或硫化血紅蛋白超過(guò)5g/L，都可出現(xiàn)紫紺。四、臨床表現(xiàn)：血液中還原血紅蛋白增多中心性發(fā)紺：肺性發(fā)紺：心性發(fā)紺：Ｆallot四聯(lián)征：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右室壁肥厚特點(diǎn)：發(fā)紺的特點(diǎn):全身性（除四肢與面頰外）亦見(jiàn)于粘膜(包括舌與口腔粘膜)與軀干的皮膚皮膚溫暖伴有杵狀指和紅細(xì)胞增多。周?chē)园l(fā)紺特點(diǎn)：發(fā)紺特點(diǎn)是常見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖皮膚溫度低、發(fā)涼按摩、加溫消失(3)混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周?chē)园l(fā)紺并存比較中心性發(fā)紺與周?chē)园l(fā)紺中心性發(fā)紺周?chē)园l(fā)紺病因由于心、肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低引起。周?chē)h(huán)血流障礙、血管收縮所致分類肺性發(fā)紺：見(jiàn)于氣道阻塞（肺通氣）、肺淤血（肺換氣）、肺水腫（彌散功能障礙）心性發(fā)紺：心衰、異常通道分流（分流量超過(guò)心輸出量1/3即可出現(xiàn)發(fā)紺）淤血性周?chē)园l(fā)紺：常見(jiàn)于右衰缺血性周?chē)园l(fā)紺：重癥休克周?chē)?xì)血管收縮：寒冷臨床表現(xiàn)發(fā)紺的特點(diǎn):全身性（除四肢與面頰外）亦見(jiàn)于粘膜(包括舌與口腔粘膜)與軀干的皮膚皮膚溫暖伴有杵狀指和紅細(xì)胞增多。發(fā)紺特點(diǎn)是常見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖皮膚溫度低、發(fā)涼按摩、加溫消失2．血液中存在異常血紅蛋白衍化物（1）藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥（靜脈注射亞甲藍(lán)溶液、硫代硫酸鈉或大劑量維生素C，均可使青紫消退）紫紺的特點(diǎn)：急驟出現(xiàn)、氧療無(wú)效、病情嚴(yán)重，靜脈血深棕，若靜脈注射亞甲藍(lán)溶液、大量維生素C或硫代硫酸鈉，紫紺可消退。硫化血紅蛋白血癥：紫紺的特點(diǎn)：紫紺持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血液呈藍(lán)褐色，即使把患者血液與空氣充分接觸，仍然不變?yōu)轷r紅色。五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：1、有無(wú)相關(guān)病史或藥物、變質(zhì)蔬菜攝入史2、發(fā)紺的特點(diǎn)：起病、分布、持續(xù)時(shí)間3、運(yùn)動(dòng)型態(tài)的改變、心理應(yīng)對(duì)型態(tài)的改變4、診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)六、護(hù)理診斷1、活動(dòng)無(wú)耐力：與心悸發(fā)作所致疲乏無(wú)力有2、低效型呼吸型態(tài)：3、睡眠形態(tài)紊亂：與心悸發(fā)作所致不適有關(guān)4、焦慮/恐懼：與心悸發(fā)作所致不適有關(guān)惡心與嘔吐一、病因分為：反射性嘔吐和中樞性嘔吐反射性嘔吐：(1）消化系統(tǒng)疾?。孩倏谘蚀碳あ谖改c疾?。喝缂毙晕改c炎、幽門(mén)梗阻、腸梗阻③肝、膽、胰疾?。喝缂毙愿窝?、急性膽囊炎、急性胰腺炎④腹膜與腸系膜疾病如急性腹膜炎（2）其他系統(tǒng)疾病：①泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)疾?。喝缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石、腎絞痛②心血管疾?。喝缂毙孕募」Ｈ⑿菘说娶垩鄄考膊。喝缜喙庋鄣娶芗毙詡魅静≈袠行試I吐：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：①中樞神經(jīng)感染②腦內(nèi)血管疾?、埏B腦損傷④顱內(nèi)占位性病變(2）藥物或化學(xué)毒物的作用：如抗生素、抗癌藥（3）其他：妊娠、代謝障礙(如酸中毒、尿毒癥等)、精神因素(如癔癥、神經(jīng)性厭食)二、臨床表現(xiàn)嘔吐的時(shí)間：晨起嘔吐妊娠、尿毒癥晚上嘔吐幽門(mén)梗阻嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：餐后即吐精神性厭食、食物中毒餐后較久嘔吐幽門(mén)梗阻嘔吐的特點(diǎn)：顱內(nèi)高壓多無(wú)惡心，噴射性嘔吐，伴頭痛或意識(shí)障礙嘔吐物的性質(zhì)：幽門(mén)梗阻發(fā)醇.腐敗氣味小腸梗阻低位:糞臭味高位：嘔吐頻繁、量多，含膽汁三、問(wèn)診要點(diǎn)：1、有無(wú)與惡心、嘔吐相關(guān)的疾病和誘因；2、嘔吐的特點(diǎn)；3、惡心、嘔吐對(duì)功能型態(tài)的影響；水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息或肺部感染4、診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。四、護(hù)理診斷1、體液不足/體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起體液?jiǎn)适c攝入量減少有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：窒息；肺部感染。4．有誤吸的危險(xiǎn)：與嘔吐物誤入肺內(nèi)有關(guān)5．舒適度減弱：惡心/嘔吐與急性胃炎有關(guān)嘔血與黑便一、定義：嘔血：指屈氏韌帶以上的消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。（上消化道出血）黑便：上消化道出血時(shí)血液經(jīng)腸道排出，色黑而稱之。柏油便（上消化道出血）便血：消化道出血，自肛門(mén)排出（下消化道出血）上下消化道的分界線為屈氏韌帶也稱Treitz韌帶二、常見(jiàn)病因：嘔血：食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病黑便：（其中上消化道疾病和全身性疾病較為常見(jiàn)）上消化道疾病小腸疾?。航Y(jié)腸疾病：直腸肛管疾?。喝硇约膊∪?、臨床表現(xiàn)：嘔血：過(guò)程：前兆，嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而黑便出血部位：幽門(mén)以上：嘔血+黑便幽門(mén)以下：黑便出血量與在胃內(nèi)停留時(shí)間：出血量大，時(shí)間短，嘔血鮮紅色，紫紅色稀便出血量小，時(shí)間長(zhǎng)，嘔血咖啡色，稠厚黑便黑便：出血量與時(shí)間：量多時(shí)呈鮮紅色，停留時(shí)間長(zhǎng)則為暗紅色部位：小腸、結(jié)腸、直腸肛管肛門(mén)血色鮮紅附糞便表面，便后滴血（直腸肛管）病因：洗肉水樣血性便、腥臭（急性出血性壞死性腸炎）粘液血便或膿血便（急性細(xì)菌性痢疾）暗紅色果醬便（阿米巴痢疾）黑便與便血的區(qū)別：黑便便血既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊與排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無(wú)血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊四、問(wèn)診要點(diǎn)相關(guān)疾病史與誘發(fā)因素（飲食、藥物）嘔血咯血鑒別、黑便（食物、藥物），并排除相關(guān)情況特點(diǎn)：次數(shù)、量、顏色、性狀與變化對(duì)功能性健康型態(tài)的影響：循環(huán)血量不足、情緒五、護(hù)理診斷（出并發(fā)癥外其余診斷要寫(xiě)相關(guān)原因）組織灌注量不足：與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關(guān)恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克腹瀉定義：（相對(duì)正常排便的定義）排便次數(shù)增多：增加≥3次/日性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日病理生理學(xué)分類和臨床表現(xiàn)：（臨床表現(xiàn)要記??！機(jī)制了解就行，寫(xiě)在上面是為了方便大家理解性記憶）分泌性腹瀉：機(jī)制：胃液分泌胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞腸道分泌黏膜隱窩細(xì)胞腸道吸收腸絨毛腔面上皮細(xì)胞分泌>吸收分泌性腹瀉分泌增加吸收不變臨床表現(xiàn)：大量水瀉，水樣便，便量大于1000ml/d無(wú)膿血粘液，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，禁食后腹瀉不止，一般無(wú)腹痛糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，滲透壓接近血漿因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒。滲透性腹瀉：機(jī)制腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過(guò)腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉吸收<分泌：吸收減小分泌不變臨床表現(xiàn)：糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物，泡沫，有惡臭禁食或停藥后腹瀉停止，不伴有腹痛，腸腔內(nèi)的滲透壓超過(guò)血漿滲透壓糞中電解質(zhì)含量不高滲出性腹瀉;機(jī)制;黏膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。臨床表現(xiàn)糞中膿血粘液，伴有腹痛發(fā)熱部位：小腸（臍周）、結(jié)腸（下腹部）、直腸（里急后重）動(dòng)力性腹瀉:機(jī)制：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉臨床表現(xiàn)糞便稀爛或水樣，無(wú)膿血與粘液，腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)，不伴有腹痛吸收不良性腹瀉：機(jī)制：腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收<分泌;吸收減少分泌不變臨床表現(xiàn)：糞便含大量脂肪與泡沫，量多而臭，禁食可減輕腹瀉，糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成三、伴隨癥狀：發(fā)熱，里急后重感，明顯消瘦，皮疹或皮下出血，關(guān)節(jié)痛或腫脹腹部包塊，重度失水四、問(wèn)診要點(diǎn)：腹瀉的疾病史、用藥史、不潔飲食、精神因素、同食者群集發(fā)病的歷史腹瀉的起病、次數(shù)、性狀、顏色、量與氣味，腹瀉加重、緩解的因素功能性健康型態(tài)的影響：營(yíng)養(yǎng)、皮膚、水電解質(zhì)診斷治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)五、護(hù)理診斷腹瀉：與腸道感染，炎癥或胃大部切除等有關(guān)體液不足：與長(zhǎng)期腹瀉有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與長(zhǎng)期腹瀉有關(guān)皮膚完整性受損：與排便次數(shù)增多與排泄物對(duì)肛周皮膚刺激有關(guān)便秘一、定義：便秘是指排便頻率減少，一周少于3次，糞便干結(jié),并常有排便困難的感覺(jué)。二、發(fā)生條件：1、內(nèi)容物足量2、腸道功能（肌肉張力和蠕動(dòng)功能）3、排便反射4、排便肌肉功能正常三、臨床表現(xiàn)：次數(shù)減少，糞便量少，干結(jié)，排便困難腹脹、腹痛、下墜感、排便不盡感肛門(mén)疼痛、肛裂、痔瘡四、問(wèn)診要點(diǎn)：疾病史、藥物史、飲食、心理、環(huán)境、活動(dòng)排便頻率、性狀、量、費(fèi)力程度對(duì)功能性健康型態(tài)的影響：有無(wú)肛周疼痛、知識(shí)、心理應(yīng)對(duì)診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)五、護(hù)理診斷便秘：與飲食中纖維素過(guò)少有關(guān);與運(yùn)動(dòng)量過(guò)少；與體液攝入不足有關(guān)；與排便環(huán)境改變有關(guān)；與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；與精神緊張有關(guān)慢性疼痛：與糞便過(guò)于干硬與排便困難有關(guān)組織完整性受損：與便秘所致肛周組織損傷有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)排便機(jī)制與促進(jìn)排便知識(shí)黃疸一、定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常值：血清膽紅素濃度為（μmol/L）：1.7—17.1為正常17.1—34.2為隱性黃疸超過(guò)34.2為黃疸二、分類：按病因?qū)W：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（梗阻性）三、溶血性黃疸：由于紅細(xì)胞破壞過(guò)多，形成大量的游離膽紅素超過(guò)肝臟的處理能力，導(dǎo)致血中游離膽紅素增高而引起的黃疸。（也是溶血性黃疸的病因）1、發(fā)病機(jī)制：如自身免疫性溶血性貧血、異型輸血后溶血、蠶豆病等引起的溶血。（這句話也是溶血性黃疸常見(jiàn)疾?。┯捎诩t細(xì)胞破壞過(guò)多，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過(guò)了肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泄能力；另一方面，由于溶血所指的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，又可降低肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，使血液中非結(jié)合膽紅素潴留，總膽紅素增高超過(guò)正常水平而出現(xiàn)黃疸。2、臨床表現(xiàn)：溶血性黃疸：黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，糞便顏色加深。急性溶血：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛、血紅蛋白尿慢性溶血：貧血、黃疸、脾大實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素增加，游離膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常，尿結(jié)合膽紅素（-），糞膽原增加四、肝細(xì)胞性黃疸：1、最常見(jiàn)病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）其他肝炎：酒精肝、藥物肝、脂肪肝等。肝硬化、肝癌。2、由于肝細(xì)胞受損致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合與排泄能力降低，致血中非結(jié)合膽紅素增高，又由于未受損的肝細(xì)胞仍能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素.結(jié)合膽紅素一部分經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排除，一部分經(jīng)已受損或壞死的高細(xì)胞反流入血。此外，因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以與小膽管內(nèi)的膽栓形成，使膽汁排除受阻而反流進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素升高而引起黃疸。3、臨床表現(xiàn)：肝細(xì)胞性黃疸：皮膚、粘膜淺黃至深黃不等，可伴有乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛與其他原發(fā)病的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：游離膽紅素、結(jié)合膽紅素均增加，尿結(jié)合膽紅素（+）五、膽汁淤積性黃疸1、病因：（1）肝內(nèi)：=1\*GB3①膽汁淤積性肝炎，原發(fā)性膽汁型肝硬化=2\*GB3②肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、寄生蟲(chóng)和癌栓等（2）肝外：=1\*GB3①膽總管結(jié)石、蛔蟲(chóng)、炎癥、癌腫等；=2\*GB3②壺腹周?chē)⒁阮^癌、肝癌等壓迫膽管。2、發(fā)病機(jī)制：由于肝道梗阻、膽汁淤積，阻塞上方的膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致毛細(xì)膽管、小膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血，使血中結(jié)合血紅膽紅素增高，引起黃疸。此外，膽內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成所致。3、臨床表現(xiàn)：膽汁淤積性黃疸：黃疸程度較重，皮膚呈暗黃色，完全梗阻者可呈黃綠色，甚至綠褐色，并伴有皮膚瘙癢、尿色深、糞便顏色變淺或呈白陶土色。腹瀉、出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素增高，結(jié)合膽紅素增高為主，尿結(jié)合膽紅素（+），尿膽原糞膽素減少或缺如六、診斷要點(diǎn)：1、病因與誘因2、確定有無(wú)黃疸：通過(guò)看皮膚、粘膜與鞏膜有無(wú)黃染、程度和分布范圍。注意與假性黃疸鑒別。3、黃疸的程度：糞、尿顏色、皮膚色澤與深淺、是否伴有瘙癢與其程度4、對(duì)功能性健康型態(tài)的影響：皮膚、形象、睡眠七、護(hù)理診斷：1、睡眠型態(tài)紊亂：與膽汁淤積性黃疸所致瘙癢有關(guān)2、體象紊亂：與黃疸所致皮膚，黏膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)3、皮膚完整性受損：與皮膚瘙癢有關(guān)4、舒適度減弱：皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)抽搐與驚厥1．定義：抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與強(qiáng)直。驚厥：肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性與陣攣性，多為全身性與對(duì)稱性，伴有或不伴有意識(shí)喪失。2臨床表現(xiàn)全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)典型：癲癇大發(fā)作(grandmal)高熱驚厥癔癥性驚厥：青年女性子癇局限性抽搐：以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)常見(jiàn)部位：口角，眼瞼，手足等手部最典型——“助產(chǎn)士”手踝關(guān)節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似芭蕾舞足。3．伴隨癥狀發(fā)熱:小兒的急性感染窒息：舌后墜缺氧：耗氧增加跌傷、舌咬傷、兩便失禁血壓增高:高血壓病、腎炎、子癇腦膜刺激征:腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)×翌^痛:顱內(nèi)占位性病變、急性感染意識(shí)障礙:癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病4問(wèn)診要點(diǎn)相關(guān)病史、誘因抽搐驚厥發(fā)作頻率、時(shí)間、范圍、性質(zhì)、意識(shí)狀態(tài)發(fā)作意外：有無(wú)大小便失禁、舌咬傷伴隨癥狀與體征功能性健康型態(tài)的影響：排泄型態(tài)、壓力應(yīng)對(duì)型態(tài)、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)（體溫過(guò)高）診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)．5護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)：與驚厥發(fā)作所致的不受控制的強(qiáng)制性肌肉收縮和意識(shí)喪失有關(guān)潛在并發(fā)癥：窒息、高熱排尿障礙或排便失禁：與抽搐與驚厥發(fā)作所致短暫意識(shí)喪失有關(guān)恐懼：與不可預(yù)知的驚厥發(fā)作有關(guān)照顧者角色緊張：與照顧接受者的健康不穩(wěn)定性與照顧情景的不可預(yù)測(cè)性有關(guān)意識(shí)障礙1．定義：意識(shí)障礙是指人體對(duì)周?chē)h(huán)境與自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力障礙的一種精神狀態(tài)2．病因感染性因素顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴(yán)重感染：中毒性菌痢、敗血癥、傷寒非感染性因素顱腦疾?。耗X血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙：酮癥、肝性腦病、肺性腦病、低血糖等心血管疾病：重度休克、嚴(yán)重心律走失常引起的Adams-stokes中毒：各種化學(xué)毒品和藥品物理?yè)p傷：電擊、中暑、淹溺等3．臨床表現(xiàn)以覺(jué)醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（一）嗜睡(somnolence)持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍（二）昏睡(stupor)沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)（三）昏迷(coma)淺度昏迷意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對(duì)光、吞咽反射與眼球運(yùn)動(dòng)可存在，生命體征平穩(wěn)中度昏迷對(duì)周?chē)挛锱c各種剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化深度昏迷（四）意識(shí)模糊（confusion）保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng),時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙（五）譫妄(delirium)意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂意識(shí)完全喪失，對(duì)任何剌激無(wú)反應(yīng)，深、淺反射消失，生命體征常改變4．問(wèn)診要點(diǎn)有無(wú)與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病史或誘因意識(shí)障礙程度（動(dòng)態(tài)觀察）給予言語(yǔ)和各種剌激，觀察患者反應(yīng)格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgowcomascale,GCS)（文）生命體征與瞳孔變化有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等提示危重急癥的伴隨癥狀意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響有無(wú)口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變有無(wú)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)的改變有無(wú)排便、排尿失禁等排泄形態(tài)的改變有無(wú)親屬無(wú)能力照顧病人等角色與關(guān)系形態(tài)的改變相關(guān)護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙與腦出血有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽減弱或消失有關(guān)。口腔粘膜受損與無(wú)能力護(hù)理自己的口腔與唾液減少有關(guān)。排尿障礙與意識(shí)喪失所致排尿失控有關(guān)。排便失禁與意識(shí)喪失所致排便失控有關(guān)。有外傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙所致自主運(yùn)動(dòng)消失有關(guān)；與意識(shí)障礙所致排尿、排便失控有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)；與侵入性導(dǎo)尿裝置有關(guān)。照顧者角色困難與長(zhǎng)期昏迷所致照顧者角色不當(dāng)有關(guān)。第三章體格檢查第一節(jié)概述體格檢查：是指護(hù)士運(yùn)用自己的感官，或借助體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、電筒和叩診錘等檢查器具，客觀評(píng)估病人身體狀況的最基本的檢查方法，一般于采集完護(hù)理病史后開(kāi)始。基本檢查方法包括視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診一般情況（體溫、脈搏、呼吸、血壓）頭→頸→胸→腹→脊柱四肢→生殖器、肛門(mén)→神經(jīng)反射等（一）視診1視診是護(hù)士觀察病情的一種基本方法。2觀察全身一般狀態(tài)：年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、體位、步態(tài)、姿勢(shì)等。3視診最好在適宜的自然光線和溫暖的環(huán)境下進(jìn)行。4燈光下不能正確地辨別黃疸和輕度紫紺，蒼白和某些皮疹也不易看清楚。5人工光線下：如瞳孔、眼底檢查（二）觸診1.觸診內(nèi)容體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感、壓痛以與包快（位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度、移動(dòng)度）等2.觸診方法〈1〉淺部觸診法方法:用一手輕放于被檢查的部位利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作輕柔的進(jìn)行滑動(dòng)觸摸適應(yīng)征:適應(yīng)于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織以與淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等〈2〉深部觸診法方法:檢查時(shí)用一手或兩手重疊,由淺入深逐漸加壓以達(dá)深部適應(yīng)征:察覺(jué)腹腔病變和臟器情況常用方法a深部滑行觸診法方法:放松腹肌，檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊并在其上作上下左右滑動(dòng)觸摸適應(yīng)征:該觸診法常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查b雙手觸診法方法:將左手置于被檢查臟器或包塊的后部并將被檢查部位或臟器向右手方向推動(dòng)適應(yīng)征:用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查c深壓觸診法方法:以拇指或并攏的2、3指逐漸深壓適應(yīng)征:用以探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn),如闌尾炎、膽囊炎等d沖擊觸診法適應(yīng)征:一般用于大量腹水時(shí)肝、脾、難以觸與者。沖擊觸診常使患者感到不適，操作適應(yīng)避免用力過(guò)猛。（三）叩診1．叩診方法〈1〉間接叩診法檢查者以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位其他手至稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直〈2〉直接叩診法適用于胸、腹部面積較廣泛的病變2.叩診音（1）清音：正常肺部的叩診音（2）濁音：叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)，病理情況下可見(jiàn)于肺部炎癥所致肺組織含氣量減少時(shí)。（3）實(shí)音：叩擊無(wú)肺組織覆蓋區(qū)域的心臟和肝臟病理狀態(tài)下見(jiàn)于大量胸腔積液或肺實(shí)變等（4）鼓音：叩擊含有大量氣體的空腔氣官時(shí)出現(xiàn)正常見(jiàn)于左前下胸部的肺泡區(qū)與腹部，病理性情況見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹等。（5）過(guò)清音：介于鼓音與清音之間，正常兒童可叩出相對(duì)過(guò)清音，臨床上常見(jiàn)于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫（四）聽(tīng)診直接聽(tīng)診法：用耳直接貼于受檢部位體表進(jìn)行聽(tīng)診的方法間接聽(tīng)診法：用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的方法聽(tīng)診器由耳件、體件與連接膠管所組成聽(tīng)診時(shí)環(huán)境要求要安靜、溫暖、避風(fēng)（五）嗅診是以嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。異常氣味多半來(lái)自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、膿液與血液等。1呼吸氣味〈1〉

酒味：見(jiàn)于酒后或酒精中毒〈2〉

刺激性蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒〈3〉

爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥酸中毒〈4〉

氨味：見(jiàn)于尿毒癥〈5〉

肝腥味：見(jiàn)于肝性昏迷2汗液<1>酸性汗味：見(jiàn)于發(fā)熱性疾病（活動(dòng)性風(fēng)濕病患者）或長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥（水楊酸或阿司匹林）等。〈2〉狐臭：腋臭〈3〉腳臭：多汗者或腳癬合并感染。3痰液〈1〉

血腥味：大量咯血的患者〈2〉

惡臭味：提示可能為厭氧菌感染，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫4膿液一般膿液無(wú)特殊臭味，如有惡臭應(yīng)考慮氣性壞疽(ju)的可能5嘔吐物〈1〉強(qiáng)烈酸味：胃潴留〈2〉

糞臭味：腸梗阻與胃結(jié)腸瘺患者〈3〉

酒味：見(jiàn)于飲酒后6糞便〈1〉腐敗性臭味：提示消化不良或胰腺功能不足?！?〉腥臭味：細(xì)菌性痢疾。〈3〉肝腥味：見(jiàn)于阿米巴痢疾7尿液〈1〉大蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，大量吃蒜〈2〉濃烈的氨味：見(jiàn)于膀胱炎、尿潴留（尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致）第二節(jié)一般檢查一般檢查包括全身狀態(tài)檢查、皮膚檢查和淺表淋巴結(jié)檢查。一、全身狀態(tài)檢查1.性別2.年齡3.生命征包括體溫、脈搏、呼吸和血壓體溫口測(cè)法、肛測(cè)法和腋測(cè)法是常用的體溫測(cè)量方法脈搏安靜狀態(tài)下60-100次/分.女>男，幼兒>成人測(cè)量時(shí)每次不能少于1分鐘呼吸正常值：安靜狀態(tài)下16-20次/分呼吸淺而快：見(jiàn)于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼衰。呼吸深大而稍快：稱酸中毒大呼吸（庫(kù)斯莫呼吸）。見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病等所引起的代謝性酸中毒。潮式呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快到淺慢，繼之暫停，周而復(fù)始。見(jiàn)于呼吸中樞興奮性降低、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒等。輕度的潮式呼吸亦可見(jiàn)小兒與老年人熟睡時(shí)，無(wú)臨床意義。血壓正常值收縮壓12-18.66Kpa(＜130mmHg)舒張壓8-12Kpa(＜85mmHg)脈壓4-5.33Kpa(30-40mmHg)4.發(fā)育與體型發(fā)育通常以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重與第二性征）之間的關(guān)系來(lái)判斷。判斷成人正常發(fā)育的指標(biāo)為：1頭部的長(zhǎng)度為身高的1/7-1/82胸圍等于身高的一半3兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度等于身高4坐高等于下肢的長(zhǎng)度臨床上的病態(tài)發(fā)育多與內(nèi)分泌疾病有關(guān)（1）巨人癥：在發(fā)育成熟前，垂體前葉功能亢進(jìn)所致。（2）垂體性侏儒：垂體功能減退所致（3）

體格發(fā)育超過(guò)正常：發(fā)育成熟前患甲亢所致（4）

呆小?。后w格矮小、智力低下。發(fā)育成熟前患甲狀腺功能低下所致（5）性激素分泌受損時(shí)：可導(dǎo)致第二性征的改變。男性表現(xiàn)為“閹人征”，女性表現(xiàn)為男性化5.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)1良好2不良3中等常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)異常狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過(guò)度6.意識(shí)狀態(tài)7.面容與表情1急性面容表情痛苦，躁動(dòng)不安，面色潮紅，有時(shí)可有鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹等。多見(jiàn)于急性發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、瘧疾、流腦等。2慢性面容面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病。3甲亢面容面容驚愕,眼裂增大,眼球突出,興奮不安。見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)病人4黏液性水腫面容面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏。見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥。5二尖瓣面容6肢端肥大癥面容8.體位體位是指患者身體所處的狀態(tài)。常見(jiàn)的體位有以下幾種：1自動(dòng)體位2被動(dòng)體位：患者自己調(diào)整或變換身體的位置。3強(qiáng)迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。臨床見(jiàn)的強(qiáng)迫體位可分為以下幾種：強(qiáng)迫仰臥位②強(qiáng)迫俯臥位③強(qiáng)迫側(cè)臥位④強(qiáng)迫坐位⑤強(qiáng)迫蹲位⑥強(qiáng)迫停立位⑦輾轉(zhuǎn)體位⑧角弓反張位9.步態(tài)常見(jiàn)典型異常步態(tài)如下：1蹣跚步態(tài)2醉酒步態(tài)3共濟(jì)失調(diào)步態(tài)4慌張步態(tài)5跨閾步態(tài)6剪刀式步態(tài)7間歇性跛行二、皮膚（一）顏色皮膚顏色與種族和遺傳有關(guān)，因色素量、毛細(xì)血管分布、血液充盈度與皮下脂肪的厚薄而不同。1蒼白因血漿血紅蛋白含量降低、末梢毛細(xì)血管痙攣或充血不足引起，以面部、結(jié)膜、口腔黏膜和甲床最明顯。2發(fā)紅是由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速和增多以與紅細(xì)胞量增多所致。病理情況下：見(jiàn)于發(fā)熱性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、阿托品與一氧化碳中毒等(櫻桃紅)。3發(fā)紺皮膚黏膜呈青紫色4黃染皮膚和黏膜發(fā)黃稱為黃染5色素沉著老年斑6色素脫失白癜白斑白化?。ㄒ蛳忍煨岳野彼崦负铣烧系K所致）（二）濕度皮膚的濕度與汗腺分泌功能、氣溫、濕度的變化有關(guān)（三）溫度（四）彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪與組織間隙所含液（水、血液、淋巴液）量有關(guān)。（五）水腫（六）皮膚損害1．皮疹2.壓瘡3.皮下出血1淤點(diǎn)：一般不超過(guò)2mm2紫癜：直徑2-5mm之間3淤斑：直徑5mm以上4血腫：片狀出血并伴有皮膚隆起小出血點(diǎn)與紅色皮疹或小紅痣的鑒別皮膚與黏膜出血常見(jiàn)于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病，以與工業(yè)毒物或農(nóng)藥中毒等。小出血點(diǎn)與紅色皮疹或小紅痣的鑒別<1〉

皮疹在加壓時(shí)可褪色〈2〉

出血點(diǎn)于加壓時(shí)不褪色〈3〉小紅痣則表面光亮，高出皮面，加壓后不褪色4.蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形如蜘蛛，多見(jiàn)于頭面部、頸部、胸、上臂等處。常見(jiàn)于慢性肝臟疾病的病人。特點(diǎn)為壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。肝掌：慢性肝病患者的手掌大、小魚(yú)際肌處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌，臨床意義與蜘蛛痣同。一般認(rèn)為蜘蛛痣的出現(xiàn)和肝掌的發(fā)生與肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱，體內(nèi)雌激素水平升高有關(guān)，常見(jiàn)于急慢性肝炎和肝硬化。三、淺表淋巴結(jié)檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、蟈窩等檢查內(nèi)容：大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、觸痛等。分布鎖骨上淋巴結(jié)群左側(cè)收集：食管、胃等器官的淋巴液鎖骨上淋巴結(jié)群右側(cè)收集：氣管、胸膜、肺等處的淋巴液淋巴結(jié)腫大的臨床意義局限性腫大非特異性淋巴結(jié)炎有壓痛、質(zhì)軟、無(wú)粘連。常見(jiàn)于引流區(qū)域的急慢性炎癥。（慢性炎癥時(shí)淋巴結(jié)較硬）。淋巴結(jié)核大小不等，可互相粘連或與周?chē)M織粘連，常發(fā)生于頸部血管周?chē)?，晚期膿腫破潰后形成瘺管惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，與周?chē)M織粘連，表面可光滑或突起。肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胃癌可向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，稱Virchow淋巴結(jié)，為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。全身性淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大遍與全身，大小不等，無(wú)粘連，見(jiàn)于淋巴瘤、白血病、慢性淋巴結(jié)炎等。第四節(jié)頸部檢查一、頸部血管1頸靜脈正常坐位時(shí)看不到搏動(dòng)與怒張頸靜脈怒張：坐位或半坐位時(shí)頸靜脈充盈，臥位時(shí)充盈超過(guò)正常水平正常靜脈不出現(xiàn)搏動(dòng)，出現(xiàn)時(shí)見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全2頸動(dòng)脈正常人頸動(dòng)脈搏動(dòng)只在劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)且很弱，安靜狀態(tài)不易看到安靜時(shí)出現(xiàn)搏動(dòng)：見(jiàn)于高血壓、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等3頸部血管聽(tīng)診二、甲狀腺作吞咽動(dòng)作時(shí)可隨吞咽向上移動(dòng)，以此可與頸前其他包快鑒別。甲狀腺檢查法視診：正常人甲狀腺外觀不明顯觸診：正常觸不到，如觸到應(yīng)注意腫大甲狀腺的程度、性質(zhì)、硬度等。（前面觸診、后面觸診）聽(tīng)診：低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音：甲亢收縮期動(dòng)脈雜音：彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)甲狀腺腫大分度腫大分三度Ⅰ度：不能看出腫大而能觸與者

Ⅱ度：既能看到腫大又能觸與，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者

Ⅲ度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者三、氣管正常人氣管位于頸前正中部氣管移位1）健側(cè)移位見(jiàn)于：大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤與單側(cè)甲狀腺腫大2）患側(cè)移位見(jiàn)于：肺不張、肺纖維化、胸末粘連肥厚oliver征隨心臟搏動(dòng)可觸到氣管下移，此現(xiàn)象稱氣管牽曳（oliver征）見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤第五節(jié)胸部檢查第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志胸骨角：又稱Louis角，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，其兩側(cè)分別與左右第二肋軟骨連接，為前胸壁計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的重要標(biāo)志。腹上角：為前胸下緣左右肋弓在胸骨下端會(huì)合形成的夾角，又稱胸骨下角（正常70-110度）脊柱棘突：為后正中線的標(biāo)志，第7頸椎棘突最為突出。肩胛骨：肩胛下角相當(dāng)于7-8肋間水平，或相當(dāng)?shù)?胸椎的水平肋脊角：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在的區(qū)域二、胸部有4個(gè)自然陷窩和3個(gè)解剖區(qū)域腋窩：上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。胸骨上窩：氣管位于其后正中。

鎖骨上窩：相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。

鎖骨下窩：下界為第3肋骨下緣。相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。

肩胛上區(qū)：為肩胛岡以上的區(qū)域,其外上界為斜方肌的上緣.相當(dāng)于上葉肺尖的下部。

肩胛下區(qū):為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。肩胛間區(qū)：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。三、人工劃線1前正中線：通過(guò)胸骨中央的垂直線。2鎖骨中線：通過(guò)鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線。3腋前線：通過(guò)腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。4腋后線：通過(guò)腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線

5腋中線：自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。

6肩胛線：為雙肩下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角與后正中線平行的垂直線。

7后正中線：即脊柱中線。為通過(guò)椎骨棘突，或脊柱正中下行的垂直線。第二節(jié)胸壁胸廓與乳房常見(jiàn)異常胸廓扁平胸：胸廓扁平狀，前后徑不與左右徑的一半。見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型者，亦可見(jiàn)于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。桶狀胸：前后徑增加，與左右徑幾乎相等，呈圓桶狀，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見(jiàn)于：支氣管哮喘、肺氣腫、老年人、矮胖體型的人佝僂病胸：前后經(jīng)大于橫經(jīng)。多見(jiàn)于兒童，包括雞胸、佝僂病串珠、漏斗胸、肋膈溝。乳房乳房以乳頭為中心作一水平和垂直線，分為四個(gè)象限。（外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上）左側(cè)乳房檢查順序：順時(shí)針?lè)较蛲馍稀庀隆鷥?nèi)下→內(nèi)上→乳頭第三節(jié)肺和胸膜一、視診異常呼吸運(yùn)動(dòng)〈1〉

胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于胸部病變。〈2〉

胸式呼吸增強(qiáng)，腹式呼吸減弱：見(jiàn)于腹部病變?！?〉

呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：見(jiàn)于肺組織炎癥、實(shí)變、腫瘤積液等

〈4〉

呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于代償性肺氣腫、酸中毒大呼吸等?！?〉

吸氣性呼吸困難：三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙），上呼吸道梗阻多見(jiàn)，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。

〈6〉

呼氣性呼吸困難：下呼吸道狹窄或部分梗阻時(shí)，見(jiàn)于慢阻肺、支氣管哮喘發(fā)作期。二、觸診1〉一側(cè)↓另一側(cè)代償性↑：積液、氣胸、肺不張、肺炎等?！?〉兩側(cè)↓：肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、支肺等?！?〉呼吸運(yùn)動(dòng)↑：酸中毒等。語(yǔ)音震顫胸膜摩擦感：有皮革樣相互摩擦的感覺(jué)，見(jiàn)于胸膜炎三、叩診方法：直接叩診、間接叩診肺下界：正常鎖骨中線上第6肋間、腋中線第8肋間隙、肩胛線第10肋間隙肺下界移動(dòng)度：正常：6-8厘米異常：小于4厘米為減弱，見(jiàn)于肺氣腫、肺炎、肺不張等常見(jiàn)異常叩診音的臨床意義

1濁音與實(shí)音：見(jiàn)于肺炎、肺癌、結(jié)核等。

2過(guò)清音：慢阻肺

3鼓音：見(jiàn)于氣胸、直徑大于3-4厘米的空洞。四、聽(tīng)診1、氣管呼吸音(無(wú)臨床意義,不予介紹)2、支氣管呼吸音位置：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎與第1、2胸椎附近。3、肺泡呼吸音位置：除管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音部位外的部位均可聞與，以乳房下部、肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩下部，肺尖和肺下緣較弱。4、支氣管肺泡呼吸音位置：胸骨角兩側(cè)第1、2肋間與肩胛間區(qū)第３、４胸椎水平與肺尖前后部啰音干啰音特點(diǎn)吸氣、呼氣時(shí)均能聽(tīng)到，呼氣清楚。部位不固定性質(zhì)數(shù)量易發(fā)生變化濕啰音特點(diǎn)〈1〉吸氣時(shí)清楚，呼氣末更為清楚?！?〉同一吸氣過(guò)程中，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)?！?〉部位恒定，易變性小?！?〉可有大中或小水泡音同時(shí)存在。〈5〉咳嗽后可出現(xiàn)或消失。胸膜摩擦音特點(diǎn)①最明顯部位在肺移動(dòng)度大部位如腋前、后線第５-７肋間處。②吸氣和呼氣均可聞，吸氣末與呼氣初時(shí)最清楚，屏氣聽(tīng)不到。③深呼吸或用聽(tīng)診器體件加壓胸壁時(shí)聲音可增強(qiáng)心臟一、視診心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，搏動(dòng)范圍的直徑為2.0-2.5cm心尖搏動(dòng)移位因素位置改變的生理因素a仰臥位時(shí)：稍上移.b左側(cè)臥位時(shí)：向左移2-3厘米.c右側(cè)臥位時(shí)：向右移1-2.5厘米

.d小兒與肥胖：心臟呈橫位，向上外方移位，甚至移到第四肋間隙.

e瘦長(zhǎng)體型：心臟呈懸垂位，向下移至第六肋間.位置改變的病理因素a心臟疾病左心室增大:向左下移位右心室增大:向左移位先天右位心:位于右側(cè)第5肋間隙b胸部疾病1)積液氣胸:移向健側(cè)

2)肺不張、粘連性胸膜炎:移向患側(cè)3)如側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)無(wú)移位，提示有心包縱隔胸膜粘連。c腹部疾病大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤等使橫隔抬高，心尖搏動(dòng)隨之上移二、觸診心前區(qū)震顫（貓喘）為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征，多見(jiàn)于心臟瓣膜狹窄與某些先天性心臟病三、叩診1.叩診順序沿肋間隙先左后右由外向內(nèi)自上而下2.叩診方法<1>左界叩診方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3厘米處，開(kāi)始依次向上至第2肋。(一般為5肋間隙，左鎖骨中線稍外)<2>右界叩診方法先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為第4肋間），直至第2肋正常成人心相對(duì)濁音界聽(tīng)診1.瓣膜聽(tīng)診區(qū)1二尖瓣區(qū)：位于心尖部2肺動(dòng)脈區(qū)：胸骨左緣第二肋間3主動(dòng)脈區(qū)：〈1〉胸骨右緣第二肋間〈2〉第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第三肋間4三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第四、五肋間2.聽(tīng)診內(nèi)容1心率正常范圍60-100次/分，大多數(shù)70-80次/分2心律竇性心律不齊，無(wú)臨床意義聽(tīng)診能發(fā)現(xiàn)的心律失常，最常見(jiàn)的是：期前收縮和心房顫動(dòng)期前收縮（過(guò)早搏動(dòng)）1）房早2）室早聽(tīng)診難以區(qū)別3）交界性早博心房顫動(dòng)見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等1）心律絕對(duì)不規(guī)則2）第一心音強(qiáng)弱不等3）脈率少于心率（脈搏短絀）3心音第一心音主要是心室收縮開(kāi)始時(shí)，二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉的振動(dòng)所致。標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始。第二心音主要是心室舒張開(kāi)始時(shí)，肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉振動(dòng)所致。標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始。額外心音心臟雜音A收縮期雜音雜音發(fā)生在第一心音和第二心音之間有功能性和器質(zhì)性兩種B舒張期雜音雜音發(fā)生在第二心音之后大多為病理性雜音雜音性質(zhì)吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、嘆氣樣、機(jī)器聲樣、樂(lè)音樣心包摩擦音聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)粗糙易出現(xiàn)部位：胸骨左緣第3-4肋間隙處，較易聽(tīng)到。區(qū)別：屏住呼吸時(shí)，胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍可聽(tīng)到。第七節(jié)腹部檢查體表標(biāo)志與分區(qū)1.體表標(biāo)志1劍突2肋弓下緣

3腹上角（胸骨下角）

4腹中線（腹白線）

為前正中線的延續(xù)。此處易有白線疝5臍

平腰椎3-4椎間隙6髂前上棘

髂嵴前方突出點(diǎn)，常用骨髓穿刺部位7腹直肌外緣

相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，常用于膽囊點(diǎn)的定位8恥骨聯(lián)合腹中線最下部的骨性標(biāo)志9肋脊角背部?jī)蓚?cè)第12肋骨與脊柱的交角，為檢查腎區(qū)叩痛的定位.2.分區(qū)1四區(qū)分法通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。右上腹左上腹右下腹左下腹2九區(qū)分法上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，通過(guò)左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)劃兩條垂直線將腹部分為九區(qū)。左上腹部左側(cè)腹部左下腹部右上腹部右側(cè)腹部右下腹部上腹部中腹部下腹部視診腹壁靜脈曲張：腹壁靜脈明顯可見(jiàn)或迂曲變粗正常腹壁靜脈血流方向臍水平線以上的靜脈自下向上經(jīng)腹壁靜脈和腋靜脈→上腔靜脈。臍水平線以下的腹壁靜脈自上而下經(jīng)大隱靜脈→下腔靜脈。異常腹壁靜脈血流方向（1）門(mén)靜脈高壓：腹壁靜脈血流以臍為中心呈放射狀（2）下腔靜脈梗阻：腹壁靜脈血流向上（3）上腔靜脈梗阻：腹壁和胸壁靜脈血流向下

第三節(jié)觸診1.腹壁緊張度<1>腹壁緊張度增加急性彌漫性炎癥所致：特點(diǎn)為腹壁明顯緊張觸之如木板，稱板狀腹<2>腹壁緊張度減弱或消失2．壓痛位于右髂前上棘與臍的連線中、外1/3交界處的麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛為闌尾病變的標(biāo)志反跳痛腹膜炎病人腹肌緊張、壓痛常與反跳痛并存，稱腹膜刺激征。二者鑒別方法：將患者有壓痛處的腹壁輕輕抓起1）起源于腹壁的壓痛，疼痛更甚2）起源于腹腔臟器的壓痛，疼痛不加重3.肝臟觸診（單手或雙手觸診）壓痛正常無(wú)壓痛，肝炎、急性肝淤血、肝膿腫時(shí)有壓痛肝頸靜脈回流征陽(yáng)性：當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大，用手按壓肝臟時(shí)，由于使回心血量增加，已充血的右心房不能接