膀胱輸尿管反流大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱vesicoureteralreflux,VUR

縮寫VUR類別泌尿外科/泌尿生殖系先天性畸形/泌尿系先天性畸形/輸尿管異常ICD號Q62.7概述膀胱輸尿管反流是指由于先天性或后天性的原因而使輸尿管膀胱壁段失去了抗反流的作用，當(dāng)尿流積聚或逼尿肌收縮而膀胱內(nèi)壓力增高時，尿流從膀胱內(nèi)倒流入輸尿管甚至腎盂內(nèi)。這些原因包括膀胱輸尿管連接部活瓣作用先天性不全或繼發(fā)于尿路梗阻及神經(jīng)源性膀胱功能障礙。

流行病學(xué)在成人和沒有泌尿系統(tǒng)癥狀的小兒中，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率很低，只有0%～2%?？偟陌l(fā)病率＞10%。Sargent(2000)復(fù)習(xí)了250篇論文，認為在沒有尿路感染的患兒中VUR的發(fā)病率為17.2%。而在有尿路感染的小兒中的發(fā)病率為20%～50%。發(fā)病率與年齡有關(guān)，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)VUR的發(fā)病率為37%、嬰兒期若有尿路感染特別易發(fā)生反流，隨年齡增大黏膜下段輸尿管延長，其長度與直徑的比例增加，活瓣作用加強，反流的發(fā)生逐漸減少。病因

1.黏膜下段輸尿管縱形肌纖維有缺陷致使輸尿管外移，黏膜下段輸尿管縮短，從而失去抗反流的能力。正常黏膜下段輸尿管的長度與其直徑的比例為5∶1，而有反流時僅為1.4∶1。

2.輸尿管開口異常也是反流的原因。運動場形、馬蹄形和高爾夫球洞形的輸尿管開口都容易發(fā)生反流。

3.膀胱內(nèi)壓升高當(dāng)下尿路梗阻(尿道狹窄和前列腺增生癥的晚期)或神經(jīng)源性膀胱造成膀胱內(nèi)尿液潴留時，膀胱內(nèi)壓升高破壞了膀胱輸尿管連接部的抗反流機制，產(chǎn)生反流。發(fā)病機制正常情況下，膀胱輸尿管連接部具有類似“活瓣”的抗反流作用，只允許尿液從輸尿管流向膀胱，而阻止尿液反流入輸尿管。此作用主要取決于膀胱內(nèi)黏膜下段輸尿管的長度和三角區(qū)肌層維持該長度的能力以及逼尿肌對該段輸尿管后壁的支撐作用。當(dāng)膀胱內(nèi)壓升高時，黏膜下段輸尿管被壓迫閉合而不產(chǎn)生反流。另外，輸尿管的蠕動和輸尿管口的關(guān)閉能力也有重要的抗反流作用。以前曾認為部分膀胱輸尿管反流是正常生理現(xiàn)象，直到1958年Hutch證實通常膀胱輸尿管反流可引起輸尿管擴張、腎積水、腎功能受損及反復(fù)上尿路感染。臨床表現(xiàn)嬰幼兒常表現(xiàn)為尿路感染與反流的非特異性癥狀，包括發(fā)熱、乏力、嗜睡、厭食、惡心嘔吐及生長發(fā)育遲滯，也可有腎絞痛及腎區(qū)壓痛。如繼發(fā)感染，會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀。嚴(yán)重感染時，可出現(xiàn)膿尿。偶爾勞累后也會出現(xiàn)酸痛。合并腎瘢痕形成者可因高血壓就診。其最嚴(yán)重的后果是發(fā)生腎盂腎炎性瘢痕，導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓及慢性腎功能不全。體格檢查時除可觸及增大的腎臟外，偶可觸及增粗的輸尿管。腎區(qū)可有輕度的叩擊痛。臨床表現(xiàn)雙側(cè)膀胱輸尿管反流者，可有腎功能不全的癥狀。

并發(fā)癥

1.尿路感染反流使部分尿液在膀胱排空時逆行向上，為細菌從膀胱上行至腎盂提供了通路。因此反流常并發(fā)尿路感染，可出現(xiàn)急性腎盂腎炎的臨床癥狀和無癥狀的慢性腎盂腎炎的病理過程。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腎瘢痕者97%有膀胱輸尿管反流，而重度反流在小嬰兒中更易產(chǎn)生腎瘢痕。

2.腎瘢痕在有反流的患兒中，有30%～60%發(fā)生腎實質(zhì)瘢痕，腎瘢痕的程度與反流的嚴(yán)重度呈正比。Smellie等將腎瘢痕分為4級：

A級，僅有1～2個腎實質(zhì)瘢痕。并發(fā)癥B級，較廣泛的不規(guī)則的瘢痕。

C級，全部腎實質(zhì)變薄，伴廣泛的腎盞變形。

D級，腎萎縮。實驗室檢查尿液的常規(guī)檢查及細菌學(xué)檢查：用以明確尿路感染的存在、致病菌的種類及對抗生素的敏感性。腎功能不全時血尿素氮、肌酐都會升高。其他輔助檢查將膀胱內(nèi)注滿造影劑后囑患者作排尿動作，可見到造影劑沿輸尿管向上反流。

4.膀胱鏡檢查主要用于了解輸尿管口的形態(tài)、位置和大小。

5.尿動力學(xué)檢查了解下尿路梗阻情況及膀胱逼尿肌收縮功能，可用來確定繼發(fā)性反流的原發(fā)病因。

6.原發(fā)疾病的檢查如前列腺增生、膀胱頸部梗阻、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、后尿道瓣膜等。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)、內(nèi)腔鏡檢查，診斷不困難。

鑒別診斷膀胱鏡檢查見輸尿管開口正?；蛴腥轭^狀或菜花狀新生物從輸尿管口突入膀胱。

3.輸尿管結(jié)石可引起腎、輸尿管積水。但多有反復(fù)發(fā)作的腰腹部絞痛或酸脹伴血尿。IVU檢查顯示輸尿管內(nèi)結(jié)石影及排泄受阻。對少量陰性結(jié)石，B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。膀胱造影無膀胱輸尿管反流。膀胱鏡檢查見輸尿管開口正常。

4.輸尿管口囊腫可引起腎輸尿管積水。IVU顯示膀胱內(nèi)因囊腫突入膀胱形成的充盈缺損。有“眼鏡蛇頭”樣負影，無輸尿管反流。鑒別診斷但B超及CT檢查均顯示膀胱內(nèi)囊性腫物。膀胱鏡檢查見輸尿管口囊性腫物，中央有孔排尿，呈節(jié)律性充盈與萎陷。

5.下尿路梗阻性疾病下尿路梗阻性疾病如前列腺增生癥、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等疾病的晚期都可以引起膀胱輸尿管反流。無論體格檢查、X線檢查等都可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)，更重要的是由下尿路梗阻性疾病引起的膀胱輸尿管反流都是雙側(cè)性的。治療

5.反流持續(xù)到青年、成年則不易自消。成年男性有反流不一定有病態(tài)，但女性尤其妊娠時會出現(xiàn)問題。

6.無感染的反流似乎不引起腎損害。

7.非手術(shù)治療輕度反流(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)適用非手術(shù)療法，目的是用藥物控制尿路感染，防止腎盂腎炎對腎臟的損害。選用適當(dāng)抗生素并配合按時排尿法和連續(xù)排尿法以減少膀胱內(nèi)剩余尿。定期復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和排尿期膀胱尿道造影，觀察療效。

8.手術(shù)治療嚴(yán)重反流(Ⅳ度、Ⅴ度)、反流進行性加重或持續(xù)至成年、藥物不能控制腎盂腎炎反復(fù)加重者均需手術(shù)治療。治療手術(shù)的目的主要是延長膀胱黏膜下輸尿管的長度，最好使黏膜下隧道的長度5倍于輸尿管直徑。對明顯擴張之輸尿管需截剪后再行輸尿管膀胱再植。

9.腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)通過膀胱鏡將硬化劑注射到輸尿管口黏膜下，改變輸尿管口的形態(tài)并縮緊輸尿管口，使之達到抗反流目的。常用的硬化劑有：聚四氟乙烯(Teflon)、膠原蛋白等。名詞解釋是指排尿時尿液從膀胱反流至輸尿管和腎盂。此種反流會造成以下后果：①輸尿管和上集合系統(tǒng)擴張變形，嚴(yán)重者可產(chǎn)生巨輸尿管巨膀胱綜合征;②反復(fù)或遷延性泌尿系感染;③反流性腎病。簡介也可出現(xiàn)膿尿，血尿，蛋白尿以及菌尿，灌注性和排尿性膀胱尿道造影可明確反流，以及確定是否存在膀胱出口梗阻，其可通過手術(shù)解決。用同位素直接膀胱造影，也能確定有無反流，長期應(yīng)用預(yù)防性抗菌治療，反流會在數(shù)月至數(shù)年后自然消失。預(yù)防性抗菌治療無效，腎瘢痕進行性發(fā)展的最好行輸尿管膀胱再植術(shù).反流合并有膀胱貯尿，排尿高壓的，則需用藥物和/或行為治療以降低膀胱內(nèi)壓。有時反流會隨之解決,否則必須再植手術(shù)，再植手術(shù)幾乎總能治愈反流并減少腎盂腎炎的發(fā)生，降低繼發(fā)于反流及感染的腎臟疾病的發(fā)生率及死亡率。癥狀體征RN最常見的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的UTI，膀胱刺激癥狀僅在UTI急性期出現(xiàn)。無癥狀性反流無任何癥狀特征，僅在因其他原因作B超或排尿性膀胱造影時才被發(fā)現(xiàn)。許多患兒在胎兒期，做B超常規(guī)檢查時就被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為腎盂積水、上尿路擴張或巨大膀胱。出生后B超及排尿性膀胱造影術(shù)可進一步證實。泌尿系感染

VUR常合并UTI，且易反復(fù)，或遷延難治，伴有其他先天性尿路畸形。流性腎病蛋白尿可為RN的手法癥狀，亦可在嚴(yán)重斑痕形成數(shù)年后才出現(xiàn)，隨腎功能減退，蛋白尿增加，少數(shù)病人甚至可出現(xiàn)大量蛋白尿。癥狀體征蛋白尿出現(xiàn)，提示VUR導(dǎo)致腎小球病變。高血壓為RN的常見后期并發(fā)癥，雖瘢痕進展，高血壓可加速腎功能惡化。其他夜尿、多尿、尿淋漓不盡、在兒童可以遺尿作為首發(fā)癥狀。其他較常見的臨床表現(xiàn)還有反復(fù)發(fā)熱、腰痛、腹痛、發(fā)育不良，尿路結(jié)石、腎衰竭及肉眼血尿等，個別病人可有腎小管酸中毒。

疾病病因?qū)е耉UR的主要機制是膀胱輸尿管連接部異常，按發(fā)生原因可分以下兩類：原發(fā)性最常見，為先天性膀胱輸尿管瓣膜機制不全，包括先天性膀胱粘膜下輸尿管過短或水平位、輸尿管開口異常、膀胱三角肌組織變薄、無力，Waldeyer，s鞘先天異常等。53%的病例為膀胱逼尿肌功能異常所致反流。繼發(fā)性導(dǎo)致Waldeyer，s鞘功能紊亂的因素有UTI、膀胱頸及下尿路梗阻、創(chuàng)傷、妊娠等。小兒UTI并發(fā)反流者高達30%~50%。UTI時膀胱輸尿管段因炎癥、腫脹、變形、而失去正常瓣膜作用。疾病病因UTI的主要病原菌中傘狀大腸桿菌易與尿道上皮細胞結(jié)合而削弱輸尿管的蠕動功能，使其產(chǎn)生反流，控制感染后反流可漸消失，若驗證2遷延反復(fù)，則反流持續(xù)不易消除。尿路畸形合并反流者約占40%~70%。此外膀胱輸尿管功能不全，如原發(fā)性神經(jīng)脊髓閉合不全，包括腦脊膜膨出等，約有19%病例發(fā)生VUR。

病理生理發(fā)病機制：RN的發(fā)病機制目前仍未闡明，VUR引起腎損害可能是多因素所致。菌尿尿液反流把細菌帶到腎內(nèi)，腎組織損害認為是直接侵犯的后果。尿動力學(xué)改變由于輸尿管口呈魚口狀，反流量大，即使無感染，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力增高達40mmHg時，可出現(xiàn)IRR而導(dǎo)致腎損害。參與尿是VUR最重要的結(jié)果之一，殘余尿量可能在UTI復(fù)發(fā)的病因?qū)W方面起重要作用。尿液輸入腎組織尿液經(jīng)腎盞，腎乳頭的Bellin管或穹隆角的破裂處漏入腎間質(zhì)，尿液在腎間質(zhì)可直接刺激或通過自身免疫反應(yīng)（抗原可能為尿液中的細菌或Tamm—Horsfall蛋白）導(dǎo)致炎癥或纖維化。病理生理腎內(nèi)血管狹窄由于尿液漏溢到腎小管外的間質(zhì)及毛細血管和直小血管引起炎癥肌纖維化導(dǎo)致腎內(nèi)血管閉塞及狹窄。進一步引起腎內(nèi)缺血性病變及繼發(fā)性高血壓。另外當(dāng)功能性尿路梗阻存在時，膀胱尿道壓增高，致腎小管壓增高及IRR，隨后出現(xiàn)腎小球濾過率降低，出球小動脈血流減少，導(dǎo)致腎缺點而產(chǎn)生間質(zhì)性腎炎。腎小球硬化近年來，引人重視的是RN的局灶性節(jié)段性腎小球硬化問題。Lotran（1982）將其發(fā)病機制歸納為：免疫損害、大分子物質(zhì)被攝取后系膜功能不全、腎內(nèi)血管病變、腎小球高濾過作用。病理生理遺傳因素有人認為VUR的發(fā)病10%—20%與遺傳有關(guān)，易感家族中40%的一級親屬存在反流。病理：有反流的乳頭管、集合管明顯擴張，管壁周圍間質(zhì)充血水腫，淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，繼之腎向管萎縮，局灶性及腎小球周圍纖維化。腎盞、腎盂擴張、腎實質(zhì)變薄，重度VUR伴反復(fù)UTI者瘢痕管理，一般腎上、下極突出（即極性分布傾向）。小動脈可有增厚狹窄。

輔助檢查實驗室檢查

UTI時尿常規(guī)檢查有膿尿、尿細菌培養(yǎng)陽性。RN時尿檢可發(fā)現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞和各種管型。腎功能檢查正?；虍惓?。超聲檢查通過B超可估計膀胱輸尿管連接部機能，觀察輸尿管擴張，蠕動及膀胱基底部的連續(xù)性、觀察腎盂、腎臟形態(tài)及實質(zhì)改變情況。有人在B超時插入導(dǎo)尿管，注入氣體（如CO2），若氣體進入輸尿管則VUR可診斷。晚近用彩色多普勒超聲觀測連接部功能及輸尿管開口位置。但B超對上極疤痕探測具有局限性，對VUR不能做分級。輔助檢查X線檢查（1）排尿性膀胱尿路造影（MCU）：此為常用的確診VUR的基本方法及分級的“金標(biāo)準(zhǔn)”國際反流委員會提出的五級分類法：Ⅰ級：尿反流只限于輸尿管，Ⅱ級：尿反流至輸尿管、腎盂、但無擴張，腎盞穹隆正常，Ⅲ級：輸尿管輕、中度擴張和（或）扭曲，腎盂中度擴張、穹隆無（或）輕度變鈍，Ⅳ級：輸尿管中度擴張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡，Ⅴ級：輸尿管嚴(yán)重擴張和扭曲，腎盂、腎盞嚴(yán)重擴張，大多數(shù)腎盞不顯乳頭壓跡。輔助檢查（2）靜脈腎盂造影（IVP）：可進一步確診有無腎萎縮及腎瘢痕形成。近年認為大劑量靜脈腎盂造影加X線段層照片更能顯示瘢痕。放射性核素檢查（1）放射性核素膀胱顯像：分直接測定法和間接測定法，用于測定VUR。（2）DMSA掃描技術(shù)：用于尿無菌的賓館，對診斷兒童RN是唯一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是5歲以上兒童。Coldraich根據(jù)DMSA掃描攝影征象將腎瘢痕分為四級：Ⅰ級：一處或兩處瘢痕，Ⅱ級：兩處以上的瘢痕，但瘢痕之間腎實質(zhì)正常，Ⅲ級：整個腎臟彌漫性損害，類型阻梗性腎病表現(xiàn)，即全腎萎縮，腎輪廓有或無瘢痕，Ⅳ級：