重癥肝炎感染的特征與

抗微生物治療策略華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院感染科宋建新E-mail:songsingsjx@

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不同的肝臟形態(tài)與結(jié)構(gòu)細菌感染發(fā)生率及死亡率重癥肝炎患者約40％急性肝衰竭為50％～80％感染后的病死率為20％～98.6％常見的感染類型原發(fā)性腹膜炎肺炎泌尿系感染膽道感染腸道感染菌血癥或敗血癥病原體主要為：需氧革蘭陽性細菌需氧革蘭陰性細菌厭氧菌念珠菌屬、曲霉菌等真菌重癥肝炎對抗菌藥物代謝的影響肝臟是人體最大的腺體，它在人的代謝﹑膽汁生成﹑解毒﹑凝血﹑免疫等均起著非常重要的作用許多藥物經(jīng)由肝臟生物轉(zhuǎn)化，解毒和清除肝臟疾病時多種病理改變均可發(fā)生肝細胞受損膽汁排泄受阻肝血流量改變白蛋白量改變→藥物蛋白結(jié)合率改變至今對肝病時抗菌藥的藥動學(xué)缺乏詳細全面了解肝內(nèi)藥動學(xué)第一期氧化還原酶或水解酶→藥物被氧化還原或水解代謝物的生物活性與母藥不同，并可產(chǎn)生毒性第二期轉(zhuǎn)移酶→代謝物與葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等結(jié)合，形成可溶解的代謝物自膽汁或尿中排泄，大多毒性較低細胞色素P450是最重要的藥物代謝酶藥物代謝可屬第一期，也可屬第二期，或二期兼有損害部位對代謝的影響肝小葉，影響明顯病毒性肝炎，酒精性肝炎門脈區(qū)，影響不明顯原發(fā)性膽汁性肝硬化的早期重癥肝炎時抗菌藥應(yīng)用（1）

部分藥物表現(xiàn)為清除明顯下降，但并無明顯毒性反應(yīng)，故仍可應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量給藥大環(huán)內(nèi)酯類除紅霉素酯化物外，紅霉素堿、紅霉素乳糖酸鹽等可謹慎使用，按原治療量或略減量應(yīng)用阿奇霉素和羅紅霉素在肝硬化患者中消除半衰期延長，應(yīng)嚴密觀察，并減量應(yīng)用克拉霉素在中、重度肝功能減退者AUC改變不大，如同時伴腎功能損害則需調(diào)整劑量應(yīng)用林可酰胺類林可霉素，報道尚少，但肝病時其清除減少，故亦宜減量使用?？肆置顾兀合胨テ诿黠@延長，血藥濃度升高，應(yīng)謹慎使用，并需減量給藥，必要時予血藥濃度監(jiān)測重癥肝炎時抗菌藥物應(yīng)用（3）

重癥肝病時需減量應(yīng)用的藥物：美洛西林、阿洛西林和哌拉西林：減量應(yīng)用，嚴重肝病時阿洛西林需減量50%頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南：嚴重肝病時，尤其肝腎功能均減退時需減量應(yīng)用頭孢哌酮：最大劑量不超過4g/d，合并腎功能不全時最大劑量為1~2g/dFQ（氟喹諾酮類）培氟沙星、氟羅沙星：減量使用諾氟沙星和環(huán)丙沙星：通?？烧┝渴褂茫囟雀喂δ軠p退減量慎用莫西沙星：在輕中度肝功能減退時可正常劑量使用，在重度肝功能損害時的應(yīng)用尚無足夠資料氧氟沙星：主要經(jīng)腎排泄，但嚴重肝功能不全者仍需減量使用肝病時抗菌藥物應(yīng)用（4）肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物：這類藥物主要由腎排泄AG青霉素頭孢唑林、頭孢他啶萬古霉素多粘菌素原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)，可發(fā)生于任何年齡肝硬化腹水患者原發(fā)性腹膜炎發(fā)生率為10％～30％，病死率為57％～70％，但終末期肝硬化患者可達95％易感因素酒精性肝硬化和腹水患者壞死后肝硬化慢性活動性肝炎急性病毒性肝炎充血性心力衰竭轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡病原學(xué)-1肝硬化患者，由腸源性細菌所致者約占69%

機制：腸道細菌移位大腸埃希菌最為常見，其次為肺炎克雷伯菌陽性細菌肺炎鏈球菌及腸球菌屬等亦常見葡萄球菌少見，約占2%~4%厭氧菌及微需氧菌少見由需氧菌所致的原發(fā)性腹膜炎患者高達75%伴發(fā)菌血癥，而厭氧菌所致者極少伴發(fā)菌血癥診斷原發(fā)性腹膜炎的診斷首先須排除原發(fā)于腹腔內(nèi)的感染灶CT平掃加增強可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病灶部分病例可能需外科剖腹探查才能確診實驗室診斷腹水WBC>300/mm3，PMN>80%腹水pH<7.35，乳酸濃度>25mg/dl腹水沉渣革蘭染色及細菌培養(yǎng)有助于病原學(xué)診斷，但肝硬化腹水患者陰性率達60%~80%治療原則由于原發(fā)性腹膜炎患者腹水革蘭染色通常陰性，所以抗菌治療通常為經(jīng)驗性治療，應(yīng)依據(jù)最可能的病原菌選用抗菌藥一旦獲知培養(yǎng)和藥物敏感結(jié)果后，據(jù)以調(diào)整給藥方案選用的抗菌藥應(yīng)對常見病原菌有效，可在腹水中達到有效濃度，且不良反應(yīng)少見產(chǎn)ESBLs菌株

肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等腸桿菌科ESBLs可滅活所有3rd頭孢菌素，尤其是頭孢他啶產(chǎn)ESBLs菌株通常為多重耐藥菌株，通常對氨曲南、FQs、AG也耐藥ESBLs可被酶抑制劑如SB、CL和TAZ滅活治療碳青霉烯類；BL/BLI（內(nèi)酰胺類及酶抑制劑）；頭霉素類產(chǎn)ampC酶菌株

腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬、摩根菌屬、不動桿菌屬和銅綠假單胞菌危險因素長期住院先前抗生素治療部分治療后腹膜炎治療碳青霉烯類；頭孢吡肟；FQ；AG預(yù)防諾氟沙星400mgqd（200mgtid)或SMZ/TMP2片qd口服，>2w以上可降低原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率并不能提高其生存率肺部感染發(fā)生率15％～40％肝性腦病患者因咳嗽反射減弱或消失易發(fā)生肺部感染使用強地松0.3mg/kg/d或等效劑量其他類固醇激素>3周者為真菌感染的宿主因素常見致病菌銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等GNB金葡菌等GPC，其中多為MRSA厭氧菌較為少見CAP部分病原菌感染的危險因素PRSP或DRSP年齡>65歲過去3個月內(nèi)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類酗酒免疫功能損傷（包括糖皮質(zhì)激素治療）伴發(fā)多種疾病暴露于日托中心的的幼兒腸道革蘭陰性菌護理院居民基礎(chǔ)心肺疾病伴發(fā)多種疾病近期抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺病激素治療（強的松>10mg/d）近1個月廣譜抗生素治療>7d營養(yǎng)不良CAP經(jīng)驗治療門診治療先前健康并且3月內(nèi)未使用抗生素大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素合并慢性疾病者；免疫抑制疾病或使用免疫抑制劑；3月內(nèi)使用過抗微生物治療呼吸喹諾酮(莫西沙星,吉米沙星,或左氧氟沙星750mg)β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類在大環(huán)內(nèi)酯類高水平耐藥(MIC≥16μg/mL)肺炎鏈球菌感染率高(>25％)的地區(qū)，沒有合并其他疾病的患者考慮選擇2推薦的方案CAP經(jīng)驗治療住院治療（非ICU）

呼吸喹諾酮（FQs）β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類CAP經(jīng)驗治療住院治療（ICU）

β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、或AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ（青霉素過敏患者，呼吸FQ＋氨曲南）醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)呼吸道標本中分離的常見病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標本資料，2000,4-2001,3HAP、VAP和HCAP的治療策略懷疑HAP、VAP&HCAP下呼吸道標本培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑度低且LRT標本鏡檢陰性，否則立即開始經(jīng)驗治療第2、3天：檢查培養(yǎng)結(jié)果和評價治療反應(yīng)是否在48-72小時出現(xiàn)改善無是培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位考慮停止抗生素降階梯治療對部分患者治療7-8天重新評價懷疑HAP、VAP、HACP是否晚發(fā)（>5天）,或有MDR病原體的危險因素HAP的經(jīng)驗治療是否窄譜抗生素治療針對MDR的廣譜抗生素治療侵襲性肺曲霉病治療方案伏立康唑首日6mg/kg每日2次靜脈滴注，而后改為4mg/kg每日2次靜脈滴注或200mg每日2次口服兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合劑常規(guī)兩性霉素B快速增加劑量至每日1mg/kg，每日1次靜脈滴注?？倓┝?～2.5g伏立康唑＋卡泊芬凈替換方案卡泊芬凈首日70mg靜脈滴注，而后改為50mg每日1次靜脈滴注（肝功能中度異常者劑量減至35mg）上述方案如反應(yīng)良好，2-3周后可改為伏立康唑口服抗真菌藥物的抗菌譜比較

白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉FungalAmB

FluItraVori

Casp.Mycamine

治療無反應(yīng)者的評價病原診斷錯誤病原體耐藥細菌、支原體、病毒、真菌診斷錯誤肺不張、肺栓塞ARDS、肺出血基礎(chǔ)疾病腫瘤并發(fā)癥肺氣腫、肺膿腫偽膜性腸炎隱匿性感染、藥物熱復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659院內(nèi)尿感病原學(xué)導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染分類及診斷標準

ClinInfectDis1992,15:S216分類標準臨床實驗室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛，發(fā)作前4周無尿路癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其他疾患，無尿路異常≥10WBC/mm3≥104cfu/ml復(fù)雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復(fù)雜因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(復(fù)雜性）≥104cfu/ml(男性）無癥狀菌尿無尿路感染癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次再發(fā)性尿感女性，無尿路解剖、功能異常，每年發(fā)作超過3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml復(fù)雜性尿路感染首要治療為去除復(fù)雜因素門診治療適用于無惡心、嘔吐的輕中度感染，口服氟喹諾酮類，SMZco適用于敏感菌所致感染，療程10－14天住院治療適用于重度感染或/和尿膿毒癥者靜滴氨芐西林±慶大霉素、PIP/TAZ、頭孢曲松、氨曲南、亞胺培南或美羅培南亦可選用FQ靜脈給藥熱退后序貫繼以SMZco、或FQ口服劑GPC感染患者如青霉素過敏，可選第一代頭孢菌素，必要時予以萬古霉素總療程14－21天，至少10－14日急性膽囊炎通常為需氧菌與厭氧菌混合感染腸道革蘭陰性桿菌，包括大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬和腸球菌屬厭氧菌，包括擬桿菌屬、梭菌屬及梭桿菌屬，以擬桿菌屬多見，約為80%~90%，其中尤以脆弱擬桿菌為主病原菌抗菌藥物治療

經(jīng)驗治療抗假單胞菌青霉素類+甲硝唑氨芐西林+慶大霉素+甲硝唑碳青霉烯類BL-BLI可選3rd頭孢+甲硝唑或克林霉素氨曲南+克林霉素獲知培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，調(diào)整為更具針對性的方案感染性腹瀉病原學(xué)病毒：輪狀病毒、（類）諾瓦克病毒、腺病毒、杯狀病毒、星狀病毒、腸道冠狀病毒、細小病毒細菌：志賀菌、沙門菌、空腸彎曲菌、霍亂弧菌、副溶血弧菌、致病性E.coli、梭菌、金葡菌、耶爾森菌、艱難梭菌、氣單胞菌寄生蟲：溶組織阿米巴、賈第鞭毛蟲、結(jié)腸纖毛蟲、隱孢子蟲、貝氏壓孢子球蟲、弓形蟲真菌：念珠菌屬、曲霉、毛霉診斷處理思路治療原則適當補充液體及電解質(zhì)是治療的關(guān)鍵根據(jù)病情嚴重程度，并結(jié)合病原學(xué)檢查選用適當?shù)目咕幬锊《拘愿篂a大都為自限性，無特效抗生素治療，以對癥處理為主菌痢應(yīng)用抗菌藥并不影響其結(jié)果。因此輕癥不必用抗生素，較重病例可短程用藥霍