鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫(huà)的基本方法及建議鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫(huà)的基本方法及建議1靶區(qū)命名靶區(qū)名稱(chēng)定義GTVnx包括影像學(xué)及內(nèi)窺鏡可見(jiàn)的原發(fā)腫瘤部位PGTVnxGTVnx+外放3mmGTVrpn影像學(xué)診斷的咽后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTVnd包括影像學(xué)、臨床或病理確定的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CTV1GTVnx+周?chē)呶^(qū)域+頸淋巴結(jié)高危轉(zhuǎn)移區(qū)PTV1CTV1+外放3mmCTV2其他頸淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)PTV2CTV2+外放3mm靶區(qū)命名靶區(qū)名稱(chēng)定義GTVnx包括影像學(xué)2大體靶區(qū)的勾畫(huà)GTV的確認(rèn)：

大體靶區(qū)勾畫(huà)之前，要根據(jù)患者距治療時(shí)間不超過(guò)1月的增強(qiáng)MRI/CT檢查顯示的腫瘤侵犯范圍、臨床查體（特別是口腔、口咽部檢查，間接鼻咽、喉鏡；頸淋巴結(jié)觸診）以及光導(dǎo)纖維鏡檢查結(jié)果確定腫瘤范圍。臨床查體和光導(dǎo)纖維鏡檢查非常重要，如腫瘤沿粘膜面侵犯時(shí)MRI或CT顯示均不理想；在MRI或CT影像上判斷軟腭受累與否及口咽部靶區(qū)和扁桃體的分界也是非常困難的。大體靶區(qū)的勾畫(huà)GTV的確認(rèn)：3多種影像學(xué)手段準(zhǔn)確獲取腫瘤侵犯范圍

（CT圖像最好選骨窗）多種影像學(xué)手段準(zhǔn)確獲取腫瘤侵犯范圍

（CT圖像最好選骨窗）4大體靶區(qū)的勾畫(huà)

腮腺淋巴結(jié)的處理：

盡管NPC腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，僅1-3%。但是，正因?yàn)槠渖僖?jiàn)所以臨床上較易遺漏，因此在勾畫(huà)靶區(qū)時(shí)應(yīng)注意腮腺區(qū)的異常信號(hào)或占位改變，必要時(shí)與影像科醫(yī)師溝通。大體靶區(qū)的勾畫(huà)腮腺淋巴結(jié)的處理：5大體靶區(qū)的勾畫(huà)

勾畫(huà)界面：

將計(jì)劃系統(tǒng)的勾畫(huà)界面置于同時(shí)顯示橫斷位、矢狀位和冠狀位的界面如圖，這樣能夠在三維方向上幫助確認(rèn)腫瘤范圍。大體靶區(qū)的勾畫(huà)勾畫(huà)界面：6大體靶區(qū)的勾畫(huà)

勾畫(huà)順序：

從最熟悉或最具代表性的層面或者腫瘤范圍最清楚層面開(kāi)始，勾畫(huà)腫瘤侵犯范圍是時(shí)通常選擇從顱底或鼻咽代表性層面開(kāi)始，對(duì)腫瘤明顯破壞顱底和鼻咽，顱底代表性結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)時(shí)，可以從腫瘤侵犯范圍與周?chē)M織分界最為明顯的層面開(kāi)始，勾畫(huà)過(guò)程中遵循左右對(duì)照，上下層面連續(xù)對(duì)照的原則，確保GTV勾畫(huà)準(zhǔn)確和連續(xù)性。大體靶區(qū)的勾畫(huà)勾畫(huà)順序：7大體靶區(qū)的勾畫(huà)

選擇合適的窗寬、窗位：

在顱底和接近顱底層面應(yīng)該選擇骨窗，否則容易遺漏骨骼的破壞，在勾畫(huà)咽旁間隙附近時(shí)選擇軟組織窗，并適當(dāng)微調(diào)窗寬、窗位，使腫瘤和周?chē)浗M織之間的密度差最大，為勾畫(huà)靶區(qū)提供方便。大體靶區(qū)的勾畫(huà)選擇合適的窗寬、窗位：8選擇合適的窗寬、窗位：骨窗顯示骨骼破壞明顯優(yōu)于頭窗選擇合適的窗寬、窗位：骨窗顯示骨骼破壞明顯優(yōu)于頭窗9大體靶區(qū)的勾畫(huà)圖像融合技術(shù)確認(rèn)GTV：

調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃是基于CT定位獲得影像勾畫(huà)靶區(qū)的，有時(shí)患者對(duì)靜脈對(duì)比增強(qiáng)過(guò)敏，無(wú)法增強(qiáng)對(duì)比使腫瘤范圍顯示不理想。同時(shí)很多證據(jù)表明，MRI在顯示鼻咽癌侵犯范圍時(shí)明顯優(yōu)于CT。采用CT/MRI融合技術(shù)可以幫助更加準(zhǔn)確的確定靶區(qū)范圍。如右圖：大體靶區(qū)的勾畫(huà)圖像融合技術(shù)確認(rèn)GTV：10大體靶區(qū)的勾畫(huà)

圖像融合技術(shù)幫助確認(rèn)GTV：

由于CT模擬定位時(shí)不能增強(qiáng)，腫瘤顯示不理想，和MRI融合后，腫瘤顯示海綿竇，眶尖、中顱窩、咽旁間隙、舌下神經(jīng)管外口部分受壓均能顯示，有助于幫助確定GTV大體靶區(qū)的勾畫(huà)圖像融合技術(shù)幫助確認(rèn)GTV：11大體靶區(qū)的勾畫(huà)

腫瘤臨近腦干時(shí)的處理：

鼻咽癌大多為局部晚期，甚至腫瘤破壞斜坡，長(zhǎng)入顱內(nèi)，如與腦干緊鄰或推擠腦干移位，在這種情況下，采用每周一次IGRT，或每2-3周重復(fù)CT模擬掃描，觀察腫瘤消退情況，及時(shí)縮小GTV，盡量減少腦干受照射體積及劑量。大體靶區(qū)的勾畫(huà)腫瘤臨近腦干時(shí)的處理：12體重下降導(dǎo)致外輪廓發(fā)生改變放療前和放療50Gy圖像融合外輪廓變化導(dǎo)致靶區(qū)位置改變體重下降導(dǎo)致外輪廓發(fā)生改變放療前和放療50Gy圖像融合外輪廓13臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)

臨床靶區(qū)的定義：

臨床靶區(qū)分為高危臨床靶區(qū)（CTV1)和低危臨床靶區(qū)（CTV2）或稱(chēng)為預(yù)防照射區(qū)。CTV1理論上應(yīng)該分為原發(fā)腫瘤GTV和陽(yáng)性淋巴結(jié)的CTV兩個(gè)部分。為了簡(jiǎn)化靶區(qū)勾畫(huà)的復(fù)雜程度，將原發(fā)腫瘤和陽(yáng)性淋巴結(jié)的CTV同時(shí)考慮，包括在CTV1內(nèi)，故CTV1包括以下三個(gè)部分：原發(fā)腫瘤的CTV，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CTV、高危淋巴引流區(qū)。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)臨床靶區(qū)的定義：14CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方淋巴結(jié)區(qū)CTV包括范圍照射劑量（Gy/F）N0CTV1雙側(cè)Ⅱ、Ⅴa區(qū)60.06/33CTV2雙側(cè)Ⅲ區(qū)50.96/28單側(cè)Ⅱ區(qū)CTV1陽(yáng)性淋巴結(jié)＜3cm雙側(cè)Ⅱ和Ⅴa區(qū)，同側(cè)Ib后份、Ⅲ區(qū)60.06/33陽(yáng)性淋巴結(jié)≥3cm雙側(cè)Ⅱ和Ⅴa區(qū)，同側(cè)Ib后份、Ⅲ和Ⅳ區(qū)CTV2陽(yáng)性淋巴結(jié)＜3cm同側(cè)Ⅳ和Ⅴb區(qū)，對(duì)側(cè)Ⅲ區(qū)50.96～54/28～30陽(yáng)性淋巴結(jié)≥3cm同側(cè)Ⅴb區(qū)，對(duì)側(cè)Ⅲ和Ⅳ區(qū)CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方淋巴結(jié)區(qū)CTV包15CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方淋巴結(jié)區(qū)CTV包括范圍照射劑量（Gy/F）雙側(cè)Ⅱ區(qū)CTV1陽(yáng)性淋巴結(jié)＜3cm雙側(cè)Ⅱ，Ib后份，Ⅲ區(qū)和Ⅴa區(qū)60.06/33陽(yáng)性淋巴結(jié)≥3cm雙側(cè)Ib、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴa區(qū)CTV2CTV1以外的其他頸部淋巴結(jié)引流區(qū)50.96～54/28～30單側(cè)Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)CTV1雙側(cè)Ⅱ區(qū)，同側(cè)Ib、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa和Ⅴb區(qū)同Ⅱ區(qū)CTV2對(duì)側(cè)Ⅲ、Ⅳ和Ⅴa區(qū)Ⅴa區(qū)同Ⅱ區(qū)（但不包括Ib區(qū)）CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方淋巴結(jié)區(qū)CTV包16臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)Ⅰb區(qū)包括在CTVnd內(nèi)的指征：鼻咽腫瘤侵犯舌根；Ⅱa區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)包膜外侵或直徑≥3cm；ⅡA和ⅡB都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而且已經(jīng)融合；鼻咽腫瘤侵犯鼻腔≥后1/3、軟硬腭、齒槽等；Ib區(qū)有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，或該區(qū)陽(yáng)性淋巴結(jié)切除術(shù)后；IIa區(qū)淋巴結(jié)巨大，侵犯頜下腺或者全頸均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則CTV2包括Ib區(qū)淋巴結(jié)，及包括患側(cè)頜下腺。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)Ⅰb區(qū)包括在CTVnd內(nèi)的指征：17臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)臨床靶區(qū)（CTV）不要求一定對(duì)稱(chēng)臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)臨床靶區(qū)（CTV）不要求一定對(duì)稱(chēng)18臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)CTV的勾畫(huà)：原發(fā)腫瘤的CTV1必需包括：顱底、咽旁間隙、翼腭窩、破裂孔、卵圓孔等顱底通路以及鼻腔/上頜竇后1/3，并且保證粘膜面有1.0-1.5cm的安全距離。強(qiáng)調(diào)對(duì)口咽粘膜的保護(hù)，CTV1的下界在原發(fā)腫瘤（GTV）下方1.0-1.5cm處分開(kāi)。不包括從該處往下的口咽粘膜，以避免出現(xiàn)咽部嚴(yán)重的放療早晚反應(yīng)。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)CTV的勾畫(huà)：19臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)如果腫瘤非常局限，位于頂壁，GTV最下一層下放1.5cm仍不能包全鼻咽粘膜，這種情況下，建議CTV1在第一頸椎下緣分開(kāi)，該層面以下只包括咽旁間隙，，不包括咽后壁粘膜?？傊?，CTV的勾畫(huà)在上述原則下，應(yīng)根據(jù)病變侵犯的具體部位進(jìn)行個(gè)體化的處理。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)如果腫瘤非常局限，位于頂壁，GTV最下20臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)陽(yáng)性淋巴結(jié)的CTV勾畫(huà)：陽(yáng)性淋巴結(jié)，無(wú)包膜外受侵，CTV1在陽(yáng)性淋巴結(jié)部位外放0.5cm，同時(shí)應(yīng)包括陽(yáng)性淋巴引流區(qū)以及外放一站淋巴引流區(qū)；陽(yáng)性淋巴結(jié)，有包膜外受侵，與周?chē)M織明顯粘連，CTV1在陽(yáng)性淋巴結(jié)部位外放1.0cm，并根據(jù)與皮膚、骨骼、氣腔的關(guān)系適當(dāng)調(diào)整；我們注重對(duì)頜下腺進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)，Ⅱa區(qū)有陽(yáng)性淋巴結(jié)時(shí)，CTV對(duì)同側(cè)頜下腺進(jìn)行部分保護(hù)，Ⅱa區(qū)無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)時(shí)，CTV不包括同側(cè)頜下腺。

臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)陽(yáng)性淋巴結(jié)的CTV勾畫(huà)：21臨近頜下腺的靶區(qū)勾畫(huà)﹝N0﹞臨近頜下腺的靶區(qū)勾畫(huà)﹝N0﹞22臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)對(duì)于Ⅱ區(qū)淋巴引流區(qū)，由于Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)通常在頸靜脈外緣，該處的胸鎖乳突肌前緣的CTV1可以用頸闊肌作為外界，淋巴引流區(qū)邊界根據(jù)2008鼻咽癌分期界定。頸部淋巴引流區(qū)CTV1無(wú)論淋巴結(jié)是否陽(yáng)性，均應(yīng)包括莖突后間隙，上界須達(dá)頸靜脈出顱處。Ⅴ區(qū)的后界需要包括軟組織間隙，而不像頭頸部鱗癌一樣在兩側(cè)斜方肌前緣連線處。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)對(duì)于Ⅱ區(qū)淋巴引流區(qū)，由于Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)通23臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)

頸部CTV勾畫(huà)時(shí)應(yīng)注意對(duì)皮膚的保護(hù)，一般要求在皮下3-5mm，以避免皮膚因?yàn)榻ǔ尚?yīng)和面罩固定時(shí)造成皮膚高劑量，出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚放療反應(yīng)。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)頸部CTV勾畫(huà)時(shí)應(yīng)注意對(duì)皮膚的24臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)

鼻咽頸部淋巴結(jié)分區(qū)是根據(jù)RTOG/EORTC提出的頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)頸部淋巴結(jié)CTV定義制定的，在2003年上述機(jī)構(gòu)公布了頸部淋巴結(jié)陰性的頸部淋巴結(jié)CTV定義，該定義是基于頭頸部鱗癌（不包括鼻咽癌）的證據(jù)獲得的。因此，必須注意他與2008鼻咽癌分期中頸部淋巴結(jié)分區(qū)定義的差別。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)鼻咽頸部淋巴結(jié)分區(qū)是根25臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)最主要的差別在于：Ⅱ區(qū)的上界，鼻咽癌Ⅱ區(qū)的上界必須到達(dá)頸靜脈出顱的水平，鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)是兩條通路：頸靜脈通路和脊副神經(jīng)鏈。頸靜脈孔由血管部和神經(jīng)部組成，這個(gè)地方是兩個(gè)通路的交匯點(diǎn)，也是鼻咽癌頸部淋巴結(jié)兩條通路轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ)；Ⅳ區(qū)的下界，Ⅳ區(qū)的下界為胸鎖關(guān)節(jié)/鎖骨上緣，而非胸鎖關(guān)節(jié)上2.0cm；Ⅴa/b區(qū)的界限也與2003不一樣，必須引起注意。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)最主要的差別在于：26計(jì)劃靶區(qū)（PTV）

計(jì)劃靶區(qū)PTV的大小應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)外放，如沒(méi)有實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，鼻咽癌病例PTV外放一般不應(yīng)小于3mm，PTV外放理論上是三維方向上外放的，但在實(shí)際工作中，PTV外放時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況，在脊髓、腦干、顳葉處可適當(dāng)縮小至1-2mm，在PTV與腮腺、軟腭、口咽側(cè)壁粘膜、下頜骨等敏感器官相鄰時(shí)，應(yīng)確認(rèn)外放PTV不大于3mm。頸部近皮膚處PTV不應(yīng)超出皮膚，一般需距皮緣3-5mm，內(nèi)側(cè)應(yīng)注意盡量避開(kāi)椎動(dòng)脈管。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）計(jì)劃靶區(qū)PTV的大小應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)27危及器官和功能器官的勾畫(huà)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療除了希望提高腫瘤治療療效外，另外一個(gè)重要的目標(biāo)就是控制危及器官在耐受劑量范圍內(nèi)，同時(shí)對(duì)功能器官如腮腺、頜下腺、甲狀腺等器官進(jìn)行保護(hù)。因此定義了腦干、脊髓、顳葉、視神經(jīng)、視交叉、晶體、顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨、喉、氣管、食管、腮腺、甲狀腺等靶區(qū)，并對(duì)其勾畫(huà)作了相應(yīng)規(guī)定。腮腺需要勾畫(huà)整個(gè)腮腺組織。顳頜關(guān)節(jié)畫(huà)三層（3mm一層），包括關(guān)節(jié)囊，危及器官和功能器官的勾畫(huà)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療除了希望提高腫瘤治28危及器官和功能器官的勾畫(huà)在枕骨大孔處，將最后一層腦干命名為脊髓，以保證脊髓受量在可接受范圍內(nèi)。顳葉勾畫(huà)CTV以外，前床突上緣水平以下部分的顳葉，CTV和所勾畫(huà)的“顳葉”不應(yīng)有重疊；除非腫瘤臨近或侵犯軟腭、硬腭，否則應(yīng)盡量避免將軟腭、硬腭勾畫(huà)在臨床靶區(qū)內(nèi)；除非腫瘤臨近或侵犯口咽側(cè)壁，否則應(yīng)盡量避免將口咽側(cè)壁粘膜勾畫(huà)在靶區(qū)內(nèi)；脊髓勾畫(huà)范圍至少應(yīng)在靶區(qū)以外2CM，推薦全部勾畫(huà)。危及器官和功能器官的勾畫(huà)在枕骨大孔處，將最后一層腦干命名為脊29早期病例鼻腔、軟腭硬腭處靶區(qū)的處理早期病例鼻腔、軟腭硬腭處靶區(qū)的處理30危及器官和功能器官的勾畫(huà)

甲狀腺功能減退是鼻咽癌放療后的常見(jiàn)晚期反應(yīng)，鼻咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸靜脈鏈淋巴結(jié)走行的。因此，在勾畫(huà)下頸部CTV時(shí)應(yīng)仔細(xì)，不必要包括胸鎖乳突肌的鎖骨頭，盡量減少甲狀腺的照射體積和劑量。危及器官和功能器官的勾畫(huà)甲狀腺功能減退是鼻咽癌放療后31危及器官和功能器官的勾畫(huà)

腦的供血通路除了頸動(dòng)脈系統(tǒng)，還有椎動(dòng)脈系統(tǒng)，對(duì)頸部需要照射的頭頸部腫瘤患者來(lái)講，椎動(dòng)脈系統(tǒng)的保護(hù)就顯得尤為重要，原則是：如果不是腫瘤侵犯的原因，應(yīng)盡量避免將椎動(dòng)脈孔置于射野內(nèi)（PTV內(nèi)），在骨窗時(shí)可以清楚的看見(jiàn)橫突孔和椎動(dòng)脈的位置。危及器官和功能器官的勾畫(huà)腦的供血通路除了頸動(dòng)脈系統(tǒng)，32椎動(dòng)脈處靶區(qū)的處理椎動(dòng)脈處靶區(qū)的處理33氣管、喉處靶區(qū)的處理盡可能保護(hù)喉、氣管，避開(kāi)高劑量區(qū)氣管、喉處靶區(qū)的處理盡可能保護(hù)喉、氣管，避開(kāi)高劑量區(qū)34早期病例垂體處靶區(qū)的處理早期病例垂體處靶區(qū)的處理35靶區(qū)和危及器官權(quán)重的選擇

靶區(qū)和危及器官權(quán)重的選擇是非常困難的選擇，特別是對(duì)可能會(huì)獲得長(zhǎng)期生存的病例如鼻咽癌，我們的努力是致力于在盡量提高腫瘤局部控制率的同時(shí)，最大限度減少周?chē)＜捌鞴俚膭┝亢透狈磻?yīng)。權(quán)重的選擇永遠(yuǎn)是在兩者之間的重要性比較后的一個(gè)妥協(xié)，但原則是：重要危及器官如脊髓、腦干的權(quán)重＞腫瘤＞一般危及器官。在此原則下，具體情況具體分析，根據(jù)病變的具體情況及本單位的設(shè)備和質(zhì)控條件進(jìn)行個(gè)體化的處理，并且這個(gè)權(quán)重的選擇應(yīng)有醫(yī)師來(lái)做，而不是留給物理師。靶區(qū)和危及器官權(quán)重的選擇靶區(qū)和危及器官權(quán)重的選擇36靶區(qū)勾畫(huà)完成后的修飾和自我檢查

靶區(qū)勾畫(huà)完成后，可以根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，以及與常規(guī)放射治療照射野的比對(duì)，從大體上評(píng)價(jià)靶區(qū)勾畫(huà)是否合理，第一、與MRI冠狀位比較，看看腫瘤、咽旁間隙是否包全，第二，在計(jì)劃系統(tǒng)上通過(guò)正側(cè)位重建，三維顯示靶區(qū)與常規(guī)照射野比較，是否包全了照射范圍，這樣互相比較，有利于提高靶區(qū)勾畫(huà)的準(zhǔn)確性和水平的提高。靶區(qū)勾畫(huà)完成后的修飾和自我檢查靶區(qū)勾畫(huà)完成后37靶區(qū)勾畫(huà)完成后的修飾和自我檢查

由于靶區(qū)和危機(jī)器官的勾畫(huà)分別在100多層的橫斷面上逐層進(jìn)行，所以相鄰層面之間的靶區(qū)有時(shí)會(huì)變化較大，如果不予修飾，則會(huì)給物理師增加計(jì)劃的困難性，是的靶區(qū)的劑量分布和適形度，甚至是周?chē)奈＜捌鞴俚膭┝烤鶗?huì)受到影響，因此，在靶區(qū)和危及器官勾畫(huà)完成后，應(yīng)在所勾畫(huà)的區(qū)域內(nèi)任選一平面(多選幾次），在橫斷面、矢狀面和冠狀面分別觀察各層靶區(qū)的銜接情況，如出入過(guò)大的應(yīng)在其相鄰的上下層面確認(rèn)其必要性或進(jìn)行修飾，使靶區(qū)各層之間平滑過(guò)渡。靶區(qū)勾畫(huà)完成后的修飾和自我檢查由于靶區(qū)和危機(jī)器官的勾38靶區(qū)設(shè)置—注意事項(xiàng)除淋巴結(jié)術(shù)后或皮膚受侵犯者，與CTV相應(yīng)頸部處的PTV不應(yīng)超出皮膚，一般距皮膚下2-3mm。行計(jì)劃性新輔助化療后MRI確認(rèn)腫瘤縮小明顯者，應(yīng)以化療前的病灶影像勾畫(huà)GTVnx，鼻咽腔內(nèi)腫瘤突出部分可按化療后實(shí)際退縮情況的影像勾畫(huà)；GTVrpn、GTVnd包膜無(wú)受侵者，按化療后實(shí)際退縮情況的影像勾畫(huà)；包膜受侵者，按化療后的影像勾畫(huà)，同時(shí)還應(yīng)包括化療前影像顯示的外侵區(qū)域。CTVnd包括需預(yù)防照射的頸部淋巴結(jié)分區(qū)。靶區(qū)設(shè)置—注意事項(xiàng)除淋巴結(jié)術(shù)后或皮膚受侵犯者，與CTV相應(yīng)頸39處方劑量—定義95%的PTV所接受的最低吸收劑量處方劑量—定義95%的PTV所接受的最低吸收劑量40處方劑量推薦期別靶區(qū)名稱(chēng)單次劑量總劑量次數(shù)T1-2PGTVnx2.1269.9633GTVrpn2.1269.96332.20～2.24▲72.60～73.9233GTVnd2.1269.9633PTV11.8260.0633PTV21.8250.9628T3-4PGTVnx2.20～2.2472.60～73.9233GTVrpn2.20～2.2472.60～73.9233GTVnd2.1269.9633PTV11.8260.0633PTV21.8250.9628▲當(dāng)咽后淋巴結(jié)單個(gè)最大橫經(jīng)≥2cm時(shí)，劑量處方為：2.20-2.24Gy處方劑量推薦期別靶區(qū)名稱(chēng)單次劑量總劑量次數(shù)T1-2PGTVn41T1-2病變處方劑量推薦第一計(jì)劃PGTVnx2.12Gy/F×28F﹦59.36Gy放療總劑量PGTVnx69.96Gy/33FGTVnd2.12Gy/F×28F﹦59.36GyGTVrpn2.12Gy/F×28F﹦59.36GyGTVrpn69.96Gy/33FPTV11.82Gy/F×28F﹦50.96GyPTV21.82Gy/F×28F﹦50.96GyGTVnd69.96Gy/33F第二計(jì)劃PGTVnx2.12Gy/F×5F﹦10.60GyGTVrpn2.12Gy/F×5F﹦10.60GyPTV160.06Gy/33FGTVnd2.12Gy/F×5F﹦10.60GyPTV11.82Gy/F×5F﹦9.10GyPTV250.06Gy/33F▲當(dāng)咽后淋巴結(jié)單個(gè)最大橫經(jīng)≥2cm時(shí)，劑量處方為：2.20-2.24Gy/F，共72.60-73.92Gy/33FT1-2病變處方劑量推薦第一計(jì)劃PGTVnx2.12Gy/F42T3-4病變處方劑量推薦第一計(jì)劃PGTVnx2.20-2.24Gy/F×28F﹦61.60～62.72Gy放療總劑量PGTVnx72.60～73.92Gy/33FGTVnd2.12Gy/F×28F﹦59.36GyGTVrpn2.20-2.24Gy/F×28F﹦61.60～62.72GyGTVrpn72.60～73.92Gy/33FPTV11.82Gy/F×28F﹦50.96GyPTV21.82Gy/F×28F﹦50.96GyGTVnd69.96Gy/33F第二計(jì)劃PGTVnx2.20-2.24Gy/F×5F﹦11.00～11.20GyGTVrpn2.20-2.24Gy/F×5F﹦11.00～11.20GyPTV160.06Gy/33FGTVnd2.12Gy/F×5F﹦10.60GyPTV11.82Gy/F×5F﹦9.10GyPTV250.06Gy/33FT3-4病變處方劑量推薦第一計(jì)劃PGTVnx2.20-2.243處方劑量-計(jì)劃評(píng)估要求PTV接受＞110%處方劑量的體積<20%PTV接受＞115%處方劑量的體積<5%PTV接受<93%的處方劑量的體積<3%PTV外的任何地方不能出現(xiàn)110%處方劑量處方劑量-計(jì)劃評(píng)估要求PTV接受＞110%處方劑量的體積<244參照RTOG0615危及器官（OAR)的限定劑量推薦與計(jì)劃評(píng)估要求OAR名稱(chēng)OAR劑量限定（Gy）PRV擴(kuò)邊PRV劑量限定腦干Brainstem最高劑量54≥1mm超過(guò)60Gy≤1%脊髓SpinalCord40≥5mm超過(guò)50Gy≤1%視神經(jīng)OpticNerves54≥1mm最高劑量54Gy視交叉OpticChiasm54≥1mm最高劑量54Gy參照RTOG0615危及器官（OAR)的限定劑量推薦與計(jì)劃45OAR劑量限定推薦與計(jì)劃評(píng)估要求OAR名稱(chēng)劑量限定（GY）顳葉Temporallobe最高劑量≤54-60眼球Eyeballs≤50晶體Lens≤9下頜骨Mandible≤60顳頜關(guān)節(jié)TemporomandibulerJoint（TMJ）≤50臂叢神經(jīng)BrachialPlexus≤60OAR劑量限定推薦與計(jì)劃評(píng)估要求OAR名稱(chēng)劑量限定（GY）顳46OAR劑量限定推薦與計(jì)劃評(píng)估要求OAR名稱(chēng)劑量限定（GY）腮腺Parotid最高劑量V30-35

＜50%垂體Pituitary＜40（T3、T4病變≤54)甲狀腺ThyroidV40＜50%V30＜60%喉、下咽Larynx、hypopharynx≤40氣管Trachea≤40-45頸段食管Cervioalesophagus≤40-45OAR劑量限定推薦與計(jì)劃評(píng)估要求OAR名稱(chēng)劑量限定（GY）腮47危及器官（OAR)的劑量規(guī)定OAR名稱(chēng)劑量限定（GY）口腔OralCavity≤40下頜下腺SubmandibularGlands盡可能減少受照劑量舌下腺SublingualGlands單側(cè)耳蝸Cochlea5%體積≤55RTOG0615晶體的劑量限制為最高劑量≤25Gy，RTOG0225中規(guī)定晶體的受量盡可能低，而國(guó)內(nèi)情況，晶體的限量多為最高劑量≤9Gy。危及器官（OAR)的劑量規(guī)定OAR名稱(chēng)劑量限定（GY）口48靶區(qū)計(jì)劃確認(rèn)在DVH圖上確認(rèn)95%靶區(qū)所獲得劑量是否滿足處方劑量的要求；等劑量線和靶區(qū)的適形度；靶區(qū)周?chē)摹?0Gy的等劑量線是否緊湊；上頸部脊髓后外側(cè)40Gy等劑量線的角度要大；注意靶區(qū)內(nèi)高劑量區(qū)劑量分布，包括110%和107%的等劑量線：高劑量區(qū)不宜過(guò)大；高劑量區(qū)盡量不連成片；劑量熱點(diǎn)盡量避開(kāi)：血管、顱神經(jīng)、晶體、角膜、下頜骨、食管、氣管、胃、空腸、軟腭、軟骨及下頜關(guān)節(jié)等。靶區(qū)計(jì)劃確認(rèn)在DVH圖上確認(rèn)95%靶區(qū)所獲得劑量是否滿足處方49謝

謝

各位同仁謝

謝謝

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各位同仁謝

謝50鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫(huà)的基本方法及建議鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫(huà)的基本方法及建議51靶區(qū)命名靶區(qū)名稱(chēng)定義GTVnx包括影像學(xué)及內(nèi)窺鏡可見(jiàn)的原發(fā)腫瘤部位PGTVnxGTVnx+外放3mmGTVrpn影像學(xué)診斷的咽后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTVnd包括影像學(xué)、臨床或病理確定的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CTV1GTVnx+周?chē)呶^(qū)域+頸淋巴結(jié)高危轉(zhuǎn)移區(qū)PTV1CTV1+外放3mmCTV2其他頸淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)PTV2CTV2+外放3mm靶區(qū)命名靶區(qū)名稱(chēng)定義GTVnx包括影像學(xué)52大體靶區(qū)的勾畫(huà)GTV的確認(rèn)：

大體靶區(qū)勾畫(huà)之前，要根據(jù)患者距治療時(shí)間不超過(guò)1月的增強(qiáng)MRI/CT檢查顯示的腫瘤侵犯范圍、臨床查體（特別是口腔、口咽部檢查，間接鼻咽、喉鏡；頸淋巴結(jié)觸診）以及光導(dǎo)纖維鏡檢查結(jié)果確定腫瘤范圍。臨床查體和光導(dǎo)纖維鏡檢查非常重要，如腫瘤沿粘膜面侵犯時(shí)MRI或CT顯示均不理想；在MRI或CT影像上判斷軟腭受累與否及口咽部靶區(qū)和扁桃體的分界也是非常困難的。大體靶區(qū)的勾畫(huà)GTV的確認(rèn)：53多種影像學(xué)手段準(zhǔn)確獲取腫瘤侵犯范圍

（CT圖像最好選骨窗）多種影像學(xué)手段準(zhǔn)確獲取腫瘤侵犯范圍

（CT圖像最好選骨窗）54大體靶區(qū)的勾畫(huà)

腮腺淋巴結(jié)的處理：

盡管NPC腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，僅1-3%。但是，正因?yàn)槠渖僖?jiàn)所以臨床上較易遺漏，因此在勾畫(huà)靶區(qū)時(shí)應(yīng)注意腮腺區(qū)的異常信號(hào)或占位改變，必要時(shí)與影像科醫(yī)師溝通。大體靶區(qū)的勾畫(huà)腮腺淋巴結(jié)的處理：55大體靶區(qū)的勾畫(huà)

勾畫(huà)界面：

將計(jì)劃系統(tǒng)的勾畫(huà)界面置于同時(shí)顯示橫斷位、矢狀位和冠狀位的界面如圖，這樣能夠在三維方向上幫助確認(rèn)腫瘤范圍。大體靶區(qū)的勾畫(huà)勾畫(huà)界面：56大體靶區(qū)的勾畫(huà)

勾畫(huà)順序：

從最熟悉或最具代表性的層面或者腫瘤范圍最清楚層面開(kāi)始，勾畫(huà)腫瘤侵犯范圍是時(shí)通常選擇從顱底或鼻咽代表性層面開(kāi)始，對(duì)腫瘤明顯破壞顱底和鼻咽，顱底代表性結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)時(shí)，可以從腫瘤侵犯范圍與周?chē)M織分界最為明顯的層面開(kāi)始，勾畫(huà)過(guò)程中遵循左右對(duì)照，上下層面連續(xù)對(duì)照的原則，確保GTV勾畫(huà)準(zhǔn)確和連續(xù)性。大體靶區(qū)的勾畫(huà)勾畫(huà)順序：57大體靶區(qū)的勾畫(huà)

選擇合適的窗寬、窗位：

在顱底和接近顱底層面應(yīng)該選擇骨窗，否則容易遺漏骨骼的破壞，在勾畫(huà)咽旁間隙附近時(shí)選擇軟組織窗，并適當(dāng)微調(diào)窗寬、窗位，使腫瘤和周?chē)浗M織之間的密度差最大，為勾畫(huà)靶區(qū)提供方便。大體靶區(qū)的勾畫(huà)選擇合適的窗寬、窗位：58選擇合適的窗寬、窗位：骨窗顯示骨骼破壞明顯優(yōu)于頭窗選擇合適的窗寬、窗位：骨窗顯示骨骼破壞明顯優(yōu)于頭窗59大體靶區(qū)的勾畫(huà)圖像融合技術(shù)確認(rèn)GTV：

調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃是基于CT定位獲得影像勾畫(huà)靶區(qū)的，有時(shí)患者對(duì)靜脈對(duì)比增強(qiáng)過(guò)敏，無(wú)法增強(qiáng)對(duì)比使腫瘤范圍顯示不理想。同時(shí)很多證據(jù)表明，MRI在顯示鼻咽癌侵犯范圍時(shí)明顯優(yōu)于CT。采用CT/MRI融合技術(shù)可以幫助更加準(zhǔn)確的確定靶區(qū)范圍。如右圖：大體靶區(qū)的勾畫(huà)圖像融合技術(shù)確認(rèn)GTV：60大體靶區(qū)的勾畫(huà)

圖像融合技術(shù)幫助確認(rèn)GTV：

由于CT模擬定位時(shí)不能增強(qiáng)，腫瘤顯示不理想，和MRI融合后，腫瘤顯示海綿竇，眶尖、中顱窩、咽旁間隙、舌下神經(jīng)管外口部分受壓均能顯示，有助于幫助確定GTV大體靶區(qū)的勾畫(huà)圖像融合技術(shù)幫助確認(rèn)GTV：61大體靶區(qū)的勾畫(huà)

腫瘤臨近腦干時(shí)的處理：

鼻咽癌大多為局部晚期，甚至腫瘤破壞斜坡，長(zhǎng)入顱內(nèi)，如與腦干緊鄰或推擠腦干移位，在這種情況下，采用每周一次IGRT，或每2-3周重復(fù)CT模擬掃描，觀察腫瘤消退情況，及時(shí)縮小GTV，盡量減少腦干受照射體積及劑量。大體靶區(qū)的勾畫(huà)腫瘤臨近腦干時(shí)的處理：62體重下降導(dǎo)致外輪廓發(fā)生改變放療前和放療50Gy圖像融合外輪廓變化導(dǎo)致靶區(qū)位置改變體重下降導(dǎo)致外輪廓發(fā)生改變放療前和放療50Gy圖像融合外輪廓63臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)

臨床靶區(qū)的定義：

臨床靶區(qū)分為高危臨床靶區(qū)（CTV1)和低危臨床靶區(qū)（CTV2）或稱(chēng)為預(yù)防照射區(qū)。CTV1理論上應(yīng)該分為原發(fā)腫瘤GTV和陽(yáng)性淋巴結(jié)的CTV兩個(gè)部分。為了簡(jiǎn)化靶區(qū)勾畫(huà)的復(fù)雜程度，將原發(fā)腫瘤和陽(yáng)性淋巴結(jié)的CTV同時(shí)考慮，包括在CTV1內(nèi)，故CTV1包括以下三個(gè)部分：原發(fā)腫瘤的CTV，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CTV、高危淋巴引流區(qū)。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)臨床靶區(qū)的定義：64CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方淋巴結(jié)區(qū)CTV包括范圍照射劑量（Gy/F）N0CTV1雙側(cè)Ⅱ、Ⅴa區(qū)60.06/33CTV2雙側(cè)Ⅲ區(qū)50.96/28單側(cè)Ⅱ區(qū)CTV1陽(yáng)性淋巴結(jié)＜3cm雙側(cè)Ⅱ和Ⅴa區(qū)，同側(cè)Ib后份、Ⅲ區(qū)60.06/33陽(yáng)性淋巴結(jié)≥3cm雙側(cè)Ⅱ和Ⅴa區(qū)，同側(cè)Ib后份、Ⅲ和Ⅳ區(qū)CTV2陽(yáng)性淋巴結(jié)＜3cm同側(cè)Ⅳ和Ⅴb區(qū)，對(duì)側(cè)Ⅲ區(qū)50.96～54/28～30陽(yáng)性淋巴結(jié)≥3cm同側(cè)Ⅴb區(qū)，對(duì)側(cè)Ⅲ和Ⅳ區(qū)CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方淋巴結(jié)區(qū)CTV包65CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方淋巴結(jié)區(qū)CTV包括范圍照射劑量（Gy/F）雙側(cè)Ⅱ區(qū)CTV1陽(yáng)性淋巴結(jié)＜3cm雙側(cè)Ⅱ，Ib后份，Ⅲ區(qū)和Ⅴa區(qū)60.06/33陽(yáng)性淋巴結(jié)≥3cm雙側(cè)Ib、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴa區(qū)CTV2CTV1以外的其他頸部淋巴結(jié)引流區(qū)50.96～54/28～30單側(cè)Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)CTV1雙側(cè)Ⅱ區(qū)，同側(cè)Ib、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa和Ⅴb區(qū)同Ⅱ區(qū)CTV2對(duì)側(cè)Ⅲ、Ⅳ和Ⅴa區(qū)Ⅴa區(qū)同Ⅱ區(qū)（但不包括Ib區(qū)）CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方淋巴結(jié)區(qū)CTV包66臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)Ⅰb區(qū)包括在CTVnd內(nèi)的指征：鼻咽腫瘤侵犯舌根；Ⅱa區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)包膜外侵或直徑≥3cm；ⅡA和ⅡB都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而且已經(jīng)融合；鼻咽腫瘤侵犯鼻腔≥后1/3、軟硬腭、齒槽等；Ib區(qū)有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，或該區(qū)陽(yáng)性淋巴結(jié)切除術(shù)后；IIa區(qū)淋巴結(jié)巨大，侵犯頜下腺或者全頸均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則CTV2包括Ib區(qū)淋巴結(jié)，及包括患側(cè)頜下腺。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)Ⅰb區(qū)包括在CTVnd內(nèi)的指征：67臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)臨床靶區(qū)（CTV）不要求一定對(duì)稱(chēng)臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)臨床靶區(qū)（CTV）不要求一定對(duì)稱(chēng)68臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)CTV的勾畫(huà)：原發(fā)腫瘤的CTV1必需包括：顱底、咽旁間隙、翼腭窩、破裂孔、卵圓孔等顱底通路以及鼻腔/上頜竇后1/3，并且保證粘膜面有1.0-1.5cm的安全距離。強(qiáng)調(diào)對(duì)口咽粘膜的保護(hù)，CTV1的下界在原發(fā)腫瘤（GTV）下方1.0-1.5cm處分開(kāi)。不包括從該處往下的口咽粘膜，以避免出現(xiàn)咽部嚴(yán)重的放療早晚反應(yīng)。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)CTV的勾畫(huà)：69臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)如果腫瘤非常局限，位于頂壁，GTV最下一層下放1.5cm仍不能包全鼻咽粘膜，這種情況下，建議CTV1在第一頸椎下緣分開(kāi)，該層面以下只包括咽旁間隙，，不包括咽后壁粘膜。總之，CTV的勾畫(huà)在上述原則下，應(yīng)根據(jù)病變侵犯的具體部位進(jìn)行個(gè)體化的處理。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)如果腫瘤非常局限，位于頂壁，GTV最下70臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)陽(yáng)性淋巴結(jié)的CTV勾畫(huà)：陽(yáng)性淋巴結(jié)，無(wú)包膜外受侵，CTV1在陽(yáng)性淋巴結(jié)部位外放0.5cm，同時(shí)應(yīng)包括陽(yáng)性淋巴引流區(qū)以及外放一站淋巴引流區(qū)；陽(yáng)性淋巴結(jié)，有包膜外受侵，與周?chē)M織明顯粘連，CTV1在陽(yáng)性淋巴結(jié)部位外放1.0cm，并根據(jù)與皮膚、骨骼、氣腔的關(guān)系適當(dāng)調(diào)整；我們注重對(duì)頜下腺進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)，Ⅱa區(qū)有陽(yáng)性淋巴結(jié)時(shí)，CTV對(duì)同側(cè)頜下腺進(jìn)行部分保護(hù)，Ⅱa區(qū)無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)時(shí)，CTV不包括同側(cè)頜下腺。

臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)陽(yáng)性淋巴結(jié)的CTV勾畫(huà)：71臨近頜下腺的靶區(qū)勾畫(huà)﹝N0﹞臨近頜下腺的靶區(qū)勾畫(huà)﹝N0﹞72臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)對(duì)于Ⅱ區(qū)淋巴引流區(qū)，由于Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)通常在頸靜脈外緣，該處的胸鎖乳突肌前緣的CTV1可以用頸闊肌作為外界，淋巴引流區(qū)邊界根據(jù)2008鼻咽癌分期界定。頸部淋巴引流區(qū)CTV1無(wú)論淋巴結(jié)是否陽(yáng)性，均應(yīng)包括莖突后間隙，上界須達(dá)頸靜脈出顱處。Ⅴ區(qū)的后界需要包括軟組織間隙，而不像頭頸部鱗癌一樣在兩側(cè)斜方肌前緣連線處。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)對(duì)于Ⅱ區(qū)淋巴引流區(qū)，由于Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)通73臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)

頸部CTV勾畫(huà)時(shí)應(yīng)注意對(duì)皮膚的保護(hù)，一般要求在皮下3-5mm，以避免皮膚因?yàn)榻ǔ尚?yīng)和面罩固定時(shí)造成皮膚高劑量，出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚放療反應(yīng)。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)頸部CTV勾畫(huà)時(shí)應(yīng)注意對(duì)皮膚的74臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)

鼻咽頸部淋巴結(jié)分區(qū)是根據(jù)RTOG/EORTC提出的頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)頸部淋巴結(jié)CTV定義制定的，在2003年上述機(jī)構(gòu)公布了頸部淋巴結(jié)陰性的頸部淋巴結(jié)CTV定義，該定義是基于頭頸部鱗癌（不包括鼻咽癌）的證據(jù)獲得的。因此，必須注意他與2008鼻咽癌分期中頸部淋巴結(jié)分區(qū)定義的差別。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)鼻咽頸部淋巴結(jié)分區(qū)是根75臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)最主要的差別在于：Ⅱ區(qū)的上界，鼻咽癌Ⅱ區(qū)的上界必須到達(dá)頸靜脈出顱的水平，鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)是兩條通路：頸靜脈通路和脊副神經(jīng)鏈。頸靜脈孔由血管部和神經(jīng)部組成，這個(gè)地方是兩個(gè)通路的交匯點(diǎn)，也是鼻咽癌頸部淋巴結(jié)兩條通路轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ)；Ⅳ區(qū)的下界，Ⅳ區(qū)的下界為胸鎖關(guān)節(jié)/鎖骨上緣，而非胸鎖關(guān)節(jié)上2.0cm；Ⅴa/b區(qū)的界限也與2003不一樣，必須引起注意。臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)最主要的差別在于：76計(jì)劃靶區(qū)（PTV）

計(jì)劃靶區(qū)PTV的大小應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)外放，如沒(méi)有實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，鼻咽癌病例PTV外放一般不應(yīng)小于3mm，PTV外放理論上是三維方向上外放的，但在實(shí)際工作中，PTV外放時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況，在脊髓、腦干、顳葉處可適當(dāng)縮小至1-2mm，在PTV與腮腺、軟腭、口咽側(cè)壁粘膜、下頜骨等敏感器官相鄰時(shí)，應(yīng)確認(rèn)外放PTV不大于3mm。頸部近皮膚處PTV不應(yīng)超出皮膚，一般需距皮緣3-5mm，內(nèi)側(cè)應(yīng)注意盡量避開(kāi)椎動(dòng)脈管。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）計(jì)劃靶區(qū)PTV的大小應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)77危及器官和功能器官的勾畫(huà)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療除了希望提高腫瘤治療療效外，另外一個(gè)重要的目標(biāo)就是控制危及器官在耐受劑量范圍內(nèi)，同時(shí)對(duì)功能器官如腮腺、頜下腺、甲狀腺等器官進(jìn)行保護(hù)。因此定義了腦干、脊髓、顳葉、視神經(jīng)、視交叉、晶體、顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨、喉、氣管、食管、腮腺、甲狀腺等靶區(qū)，并對(duì)其勾畫(huà)作了相應(yīng)規(guī)定。腮腺需要勾畫(huà)整個(gè)腮腺組織。顳頜關(guān)節(jié)畫(huà)三層（3mm一層），包括關(guān)節(jié)囊，危及器官和功能器官的勾畫(huà)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療除了希望提高腫瘤治78危及器官和功能器官的勾畫(huà)在枕骨大孔處，將最后一層腦干命名為脊髓，以保證脊髓受量在可接受范圍內(nèi)。顳葉勾畫(huà)CTV以外，前床突上緣水平以下部分的顳葉，CTV和所勾畫(huà)的“顳葉”不應(yīng)有重疊；除非腫瘤臨近或侵犯軟腭、硬腭，否則應(yīng)盡量避免將軟腭、硬腭勾畫(huà)在臨床靶區(qū)內(nèi)；除非腫瘤臨近或侵犯口咽側(cè)壁，否則應(yīng)盡量避免將口咽側(cè)壁粘膜勾畫(huà)在靶區(qū)內(nèi)；脊髓勾畫(huà)范圍至少應(yīng)在靶區(qū)以外2CM，推薦全部勾畫(huà)。危及器官和功能器官的勾畫(huà)在枕骨大孔處，將最后一層腦干命名為脊79早期病例鼻腔、軟腭硬腭處靶區(qū)的處理早期病例鼻腔、軟腭硬腭處靶區(qū)的處理80危及器官和功能器官的勾畫(huà)

甲狀腺功能減退是鼻咽癌放療后的常見(jiàn)晚期反應(yīng)，鼻咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸靜脈鏈淋巴結(jié)走行的。因此，在勾畫(huà)下頸部CTV時(shí)應(yīng)仔細(xì)，不必要包括胸鎖乳突肌的鎖骨頭，盡量減少甲狀腺的照射體積和劑量。危及器官和功能器官的勾畫(huà)甲狀腺功能減退是鼻咽癌放療后81危及器官和功能器官的勾畫(huà)

腦的供血通路除了頸動(dòng)脈系統(tǒng)，還有椎動(dòng)脈系統(tǒng)，對(duì)頸部需要照射的頭頸部腫瘤患者來(lái)講，椎動(dòng)脈系統(tǒng)的保護(hù)就顯得尤為重要，原則是：如果不是腫瘤侵犯的原因，應(yīng)盡量避免將椎動(dòng)脈孔置于射野內(nèi)（PTV內(nèi)），在骨窗時(shí)可以清楚的看見(jiàn)橫突孔和椎動(dòng)脈的位置。危及器官和功能器官的勾畫(huà)腦的供血通路除了頸動(dòng)脈系統(tǒng)，82椎動(dòng)脈處靶區(qū)的處理椎動(dòng)脈處靶區(qū)的處理83氣管、喉處靶區(qū)的處理盡可能保護(hù)喉、氣管，避開(kāi)高劑量區(qū)氣管、喉處靶區(qū)的處理盡可能保護(hù)喉、氣管，避開(kāi)高劑量區(qū)84早期病例垂體處靶區(qū)的處理早期病例垂體處靶區(qū)的處理85靶區(qū)和危及器官權(quán)重的選擇

靶區(qū)和危及器官權(quán)重的選擇是非常困難的選擇，特別是對(duì)可能會(huì)獲得長(zhǎng)期生存的病例如鼻咽癌，我們的努力是致力于在盡量提高腫瘤局部控制率的同時(shí)，最大限度減少周?chē)＜捌鞴俚膭┝亢透狈磻?yīng)。權(quán)重的選擇永遠(yuǎn)是在兩者之間的重要性比較后的一個(gè)妥協(xié)，但原則是：重要危及器官如脊髓、腦干的權(quán)重＞腫瘤＞一般危及器官。在此原則下，具體情況具體分析，根據(jù)病變的具體情況及本單位的設(shè)備和質(zhì)控條件進(jìn)行個(gè)體化的處理，并且這個(gè)權(quán)重的選擇應(yīng)有醫(yī)師來(lái)做，而不是留給物理師。靶區(qū)和危及器官權(quán)重的選擇靶區(qū)和危及器官權(quán)重的選擇86靶區(qū)勾畫(huà)完成后的修飾和自我檢查

靶區(qū)勾畫(huà)完成后，可以根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，以及與常規(guī)放射治療照射野的比對(duì)，從大體上評(píng)價(jià)靶區(qū)勾畫(huà)是否合理，第一、與MRI冠狀位比較，看看腫瘤、咽旁間隙是否包全，第二，在計(jì)劃系統(tǒng)上通過(guò)正側(cè)位重建，三維顯示靶區(qū)與常規(guī)照射野比較，是否包全了照射范圍，這樣互相比較，有利于提高靶區(qū)勾畫(huà)的準(zhǔn)確性和水平的提高。靶區(qū)勾畫(huà)完成后的修飾和自我檢查靶區(qū)勾畫(huà)完成后87靶區(qū)勾畫(huà)完成后的修飾和自我檢查

由于靶區(qū)和危機(jī)器官的勾畫(huà)分別在100多層的橫斷面上逐層進(jìn)行，所以相鄰層面之間的靶區(qū)有時(shí)會(huì)變化較大，如果不予修飾，則會(huì)給物理師增加計(jì)劃的困難性，是的靶區(qū)的劑量分布和適形度，甚至是周?chē)奈＜捌鞴俚膭┝烤鶗?huì)受到影響，因此，在靶區(qū)和危及器官勾畫(huà)完成后，應(yīng)在所勾畫(huà)的區(qū)域內(nèi)任選一平面(多選幾次），在橫斷面、矢狀面和冠狀面分別觀察各層靶區(qū)的銜接情況，如出入過(guò)大的應(yīng)在其相鄰的上下層面確認(rèn)其必要性或進(jìn)行修飾，使靶區(qū)各層之間平滑過(guò)渡。靶區(qū)勾畫(huà)完成后的修飾和自我檢查由于靶區(qū)和危機(jī)器官的勾88靶區(qū)設(shè)置—注意事項(xiàng)除淋巴結(jié)術(shù)后或皮膚受侵犯者，與CTV相應(yīng)頸部處的PTV不應(yīng)超出皮膚，一般距皮膚下2-3mm。行計(jì)劃性新輔助化療后MRI確認(rèn)腫瘤縮小明顯者，應(yīng)以化療前的病灶影像勾畫(huà)GTVnx，鼻咽腔內(nèi)腫瘤突出部分可按化療后實(shí)際退縮情況的影像勾畫(huà)；GTVrpn、GTVnd包膜無(wú)受侵者，按化療后實(shí)際退縮情況的影像勾畫(huà)；包膜受侵者，按化療后的影像勾畫(huà)，同時(shí)還應(yīng)包括化療前影像顯示的外侵區(qū)域。CTVnd包括需預(yù)防照射的頸部淋巴結(jié)分區(qū)。靶區(qū)設(shè)置—注意事項(xiàng)除淋巴結(jié)術(shù)后或皮膚受侵犯者，與CTV相應(yīng)頸89處方劑量—定義95%的PTV所接受的最低吸收劑量處方劑量—定義95%的PTV所接受的最低吸收劑量90處方劑量推薦期別靶區(qū)名稱(chēng)單次劑量總劑量次數(shù)T1-2PGTVnx2.1269.9633GTVrpn2.1269.96332.20～2.24▲72.60～73.9233GTVnd2.1269.9633PTV11.8260.0633PTV21.8250.9628T3-4PGTVnx2.20～2.2472.60～73.9233GTVrpn2.20～2.2472.60～73.9233GTVnd2.1269.9633PTV11.8260.0633PTV21.8250.9628▲當(dāng)咽后淋巴結(jié)單個(gè)最大橫經(jīng)≥2cm時(shí)，劑量處方為：2.20-2.24Gy處方劑量推薦期別靶區(qū)名稱(chēng)單次劑量總劑量次數(shù)T1-2PGTVn91T1-2病變處方劑量推薦第一計(jì)劃PGTVnx2.12Gy/F×28F﹦59.36Gy放療總劑量PGTVnx69.96Gy/33FGTVnd2.12Gy/F×28F﹦59.36GyGTVrpn2.12Gy/F×28F﹦59.36GyGTVrpn69.96Gy/33FPTV11.82Gy/F×28F﹦50.96GyPTV21.82Gy/F×28F﹦50.96GyGTVnd69.96Gy/33F第二計(jì)劃PGTVnx2.12Gy/F×5F﹦10.60GyGTVrpn2.12Gy/F×5F﹦10.60GyPTV160.06Gy/33FGTVnd2.12Gy/F×5F﹦10.60GyPTV11.82Gy/F×5F﹦9.10GyPTV250.06Gy/33F▲當(dāng)咽后淋巴結(jié)單個(gè)最大橫經(jīng)≥2cm時(shí)，劑量處方為：2.20-2.24Gy/F，共72.60-73.92Gy/33FT1-2病變處方劑量推薦第一計(jì)劃PGTVnx2.12Gy/F92T3-4病變處方劑量推薦第一計(jì)劃PGTVnx