社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療--CAP診治指南

孫鐵英北京醫(yī)院呼吸科社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療孫鐵英肺炎的基本概念定義外周肺組織(包括支氣管、細(xì)支氣管和肺泡腔)的炎癥病因(普遍原因)吸入了定植在上呼吸道的細(xì)菌，特別是肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌細(xì)菌是否能夠到達(dá)氣道末端(肺臟末梢)，取決于其數(shù)量，毒力和宿主防御狀態(tài)肺炎的基本概念定義肺炎的發(fā)病機(jī)制和癥狀致病菌沿氣道運(yùn)動(dòng)，當(dāng)通過(guò)細(xì)支氣管到達(dá)肺泡腔時(shí)，引發(fā)肺炎當(dāng)免疫功能受抑制或當(dāng)患者暴露于大量侵入細(xì)菌時(shí)，機(jī)體防御機(jī)制可能難以將致病菌清除，導(dǎo)致肺炎HAP與CAP癥狀相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促宿主防御機(jī)能降低足夠數(shù)量的微生物進(jìn)入下呼吸道攻破機(jī)體防線(xiàn)肺炎的發(fā)病機(jī)制和癥狀致病菌沿氣道運(yùn)動(dòng)，當(dāng)通過(guò)細(xì)支氣管到達(dá)肺泡肺炎分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)HAP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎(HCAP)

肺炎分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)肺炎的臨床處理方法決定門(mén)診或住院治療是肺炎評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià):癥狀,實(shí)變體征,X-線(xiàn),痰的分析呼吸系統(tǒng)癥狀：發(fā)熱,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸肺炎的臨床處理方法決定門(mén)診或住院治療是肺炎評(píng)價(jià):癥狀,實(shí)變體肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部新的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)發(fā)熱：>38℃白細(xì)胞增高或減少膿性痰肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部新的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影近年來(lái)，美國(guó)呼吸道感染的發(fā)病率與日俱增1下呼吸道感染的發(fā)生率約有 2-5百萬(wàn)例30-40%CAP患者需要住院治療1

尤其是非典型病原菌的發(fā)病率逐漸增多,已成為CAP住院患者主要致病菌之一CAP住院患者發(fā)病率逐年上升HobanDJetal.ExpertRevAntiinfectTher.2006;4:973-980.ATS/IDSA.ClinInfectDis.2007;44:S27-S72.非ICU住院患者2ICU住院患者2肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌誤吸呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌近年來(lái)，美國(guó)呼吸道感染的發(fā)病率與日俱增1CAP住院患者發(fā)病率

5,961例CAP病原分布

10個(gè)歐洲國(guó)家26篇研究資料肺炎鏈球菌CpneumoniaeViralMycoplasmapneumoniaeLegionellaspHinfluenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciiCoxiellaburnetiiStaphaureusMcatarrhalisOtherWoodheadM.Chest1998;183S-187S5,961例CAP病原分布

10個(gè)歐洲國(guó)家26篇研究資料肺CAP病原中非典型病原菌發(fā)病率普遍升高全球的總體發(fā)生率為22%1歐洲:21%美國(guó):22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:20%1-23.5%2非洲:20%ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)CAP病原中非典型病原菌發(fā)病率普遍升高全球的總體發(fā)生率為22非典型病原菌感染在CAP住院患者中

占重要地位2003.12-2004.11我國(guó)CAP患者病原體檢測(cè)結(jié)果1N=126N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽(yáng)性率(%)非典型病原菌感染在CAP住院患者中

占重要地位2003.1CAP病原學(xué)

微生物例數(shù)%共計(jì)未明50256明確38844肺炎鏈球菌18220非典型15813(混合病原14%)共計(jì)890100JRamirez.IDSA2000CAP病原學(xué)微生物醫(yī)療場(chǎng)所病原特點(diǎn)

門(mén)診住院處養(yǎng)老院肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌非典型病原(2)非典型病原(3)非典型病原(3)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌

GNRGNR醫(yī)療場(chǎng)所病原特點(diǎn)門(mén)診住院處特殊病原感染的危險(xiǎn)因素

modifyingfactorsPRSP65歲3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病接觸治療中心的兒童腸桿菌養(yǎng)老院的老年人患有心臟病多種并發(fā)疾病最近應(yīng)用抗菌藥綠膿桿菌結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)）激素治療(強(qiáng)地松>10mg/d)廣譜抗菌藥治療>7天營(yíng)養(yǎng)不良特殊病原感染的危險(xiǎn)因素

modifyingfactorsP1stPenicillinPatientTreated

第一例青霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)肺炎鏈球菌耐藥時(shí)間線(xiàn)YearCiproFDAApproved(Bayer)FirstLevoUS Resistant isolateReport4yrs紅霉素發(fā)現(xiàn)第一例紅霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)---------15yrs------------------------------------

24yrs------------------------1stPenicillin肺炎鏈球菌耐藥時(shí)間線(xiàn)YearCiAntibioticResistance–AGlobalProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All

-lactamsPenicillin3rdgen

cephalosporinCarbapenemVancomycinVancomycinandteicoplaninVancomycin

andteicoplaninEmergence

→

SpreadAntibioticResistance–AGlobAPUACDCWHOTheAlexanderNetworkTARGETedMYSTICSENTRYTRUSTGAARDAPUACDCWHOTheAlexanderNetworGAARDSurveillanceNetworksNetworkOrganismsSurveyedGeographicCoverageAlexanderProject(GlaxoSmithKline)Streptococcuspneumoniae,Haemophilusinfluenzae,Moraxellacatarrhalis,StreptococcuspyogenesNorth&SouthAmerica,Asia-Pacific,Africa,Middle-East,EuropeTARGETed

(Bayer)UTIandRTIpathogensNorthAmerica,Europe&AfricaMYSTIC

(AstraZeneca)Manygram-positiveandgram-negativebacterialspeciesEurope,theAmericas,Asia-PacificSENTRY

(BristolMyersSquibb)Manygram-positiveandgram-negativebacterialspeciesEurope,Americas,Asia-Pacific,SouthAfricaTRUST

(Ortho-McNeil)Streptococcuspneumoniae,Haemophilusinfluenzae,MoraxellacatarrhalisUSAGAARDSurveillanceNetworksNet細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶。改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活。改變靶位蛋白。改變細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)與抗生素作用靶位，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏感，但仍能發(fā)揮其正常功能。細(xì)菌對(duì)抗生素通透性改變，外膜蛋白通透性改變主動(dòng)外排細(xì)菌代謝途徑改變細(xì)菌產(chǎn)生生物膜細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶。改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活。細(xì)菌耐藥機(jī)制示意圖細(xì)菌耐藥機(jī)制示意圖2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類(lèi)新大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類(lèi)或單用呼吸喹諾酮門(mén)診既往體健且最近未使用抗生素有基礎(chǔ)疾病或最近使用過(guò)抗生素大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類(lèi)*藥物選擇基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非IC±β內(nèi)酰胺類(lèi)

±

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)住院非ICU患者大環(huán)內(nèi)酯高耐藥性肺鏈感染率高的地區(qū)有基礎(chǔ)疾病或前3個(gè)月用過(guò)抗生素的患者IDSA/ATS指南對(duì)β內(nèi)酰胺推薦的變化β內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+對(duì)以下患者的推薦發(fā)生改變±β內(nèi)酰胺類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)住院非ICU患者IDSA/ATSPK/PD

藥時(shí)曲線(xiàn)與抗菌作用模式抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)性模式圖PK/PD

藥時(shí)曲線(xiàn)與抗菌作用模式抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類(lèi)濃度依賴(lài)性濃度依賴(lài)性時(shí)間依賴(lài)性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴(lài)且PAE或T1/2較長(zhǎng)氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、酮內(nèi)酯類(lèi)、兩性霉素B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)阿奇霉素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)

AUC/MIC

依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類(lèi)濃度依賴(lài)性濃度依賴(lài)性時(shí)間依賴(lài)性與時(shí)謝謝！謝謝！25可編輯感謝下載25可編輯感謝下載社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療--CAP診治指南

孫鐵英北京醫(yī)院呼吸科社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療孫鐵英肺炎的基本概念定義外周肺組織(包括支氣管、細(xì)支氣管和肺泡腔)的炎癥病因(普遍原因)吸入了定植在上呼吸道的細(xì)菌，特別是肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌細(xì)菌是否能夠到達(dá)氣道末端(肺臟末梢)，取決于其數(shù)量，毒力和宿主防御狀態(tài)肺炎的基本概念定義肺炎的發(fā)病機(jī)制和癥狀致病菌沿氣道運(yùn)動(dòng)，當(dāng)通過(guò)細(xì)支氣管到達(dá)肺泡腔時(shí)，引發(fā)肺炎當(dāng)免疫功能受抑制或當(dāng)患者暴露于大量侵入細(xì)菌時(shí)，機(jī)體防御機(jī)制可能難以將致病菌清除，導(dǎo)致肺炎HAP與CAP癥狀相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促宿主防御機(jī)能降低足夠數(shù)量的微生物進(jìn)入下呼吸道攻破機(jī)體防線(xiàn)肺炎的發(fā)病機(jī)制和癥狀致病菌沿氣道運(yùn)動(dòng)，當(dāng)通過(guò)細(xì)支氣管到達(dá)肺泡肺炎分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)HAP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎(HCAP)

肺炎分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)肺炎的臨床處理方法決定門(mén)診或住院治療是肺炎評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià):癥狀,實(shí)變體征,X-線(xiàn),痰的分析呼吸系統(tǒng)癥狀：發(fā)熱,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸肺炎的臨床處理方法決定門(mén)診或住院治療是肺炎評(píng)價(jià):癥狀,實(shí)變體肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部新的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)發(fā)熱：>38℃白細(xì)胞增高或減少膿性痰肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部新的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影近年來(lái)，美國(guó)呼吸道感染的發(fā)病率與日俱增1下呼吸道感染的發(fā)生率約有 2-5百萬(wàn)例30-40%CAP患者需要住院治療1

尤其是非典型病原菌的發(fā)病率逐漸增多,已成為CAP住院患者主要致病菌之一CAP住院患者發(fā)病率逐年上升HobanDJetal.ExpertRevAntiinfectTher.2006;4:973-980.ATS/IDSA.ClinInfectDis.2007;44:S27-S72.非ICU住院患者2ICU住院患者2肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌誤吸呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌近年來(lái)，美國(guó)呼吸道感染的發(fā)病率與日俱增1CAP住院患者發(fā)病率

5,961例CAP病原分布

10個(gè)歐洲國(guó)家26篇研究資料肺炎鏈球菌CpneumoniaeViralMycoplasmapneumoniaeLegionellaspHinfluenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciiCoxiellaburnetiiStaphaureusMcatarrhalisOtherWoodheadM.Chest1998;183S-187S5,961例CAP病原分布

10個(gè)歐洲國(guó)家26篇研究資料肺CAP病原中非典型病原菌發(fā)病率普遍升高全球的總體發(fā)生率為22%1歐洲:21%美國(guó):22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:20%1-23.5%2非洲:20%ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)CAP病原中非典型病原菌發(fā)病率普遍升高全球的總體發(fā)生率為22非典型病原菌感染在CAP住院患者中

占重要地位2003.12-2004.11我國(guó)CAP患者病原體檢測(cè)結(jié)果1N=126N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽(yáng)性率(%)非典型病原菌感染在CAP住院患者中

占重要地位2003.1CAP病原學(xué)

微生物例數(shù)%共計(jì)未明50256明確38844肺炎鏈球菌18220非典型15813(混合病原14%)共計(jì)890100JRamirez.IDSA2000CAP病原學(xué)微生物醫(yī)療場(chǎng)所病原特點(diǎn)

門(mén)診住院處養(yǎng)老院肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌非典型病原(2)非典型病原(3)非典型病原(3)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌

GNRGNR醫(yī)療場(chǎng)所病原特點(diǎn)門(mén)診住院處特殊病原感染的危險(xiǎn)因素

modifyingfactorsPRSP65歲3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病接觸治療中心的兒童腸桿菌養(yǎng)老院的老年人患有心臟病多種并發(fā)疾病最近應(yīng)用抗菌藥綠膿桿菌結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)）激素治療(強(qiáng)地松>10mg/d)廣譜抗菌藥治療>7天營(yíng)養(yǎng)不良特殊病原感染的危險(xiǎn)因素

modifyingfactorsP1stPenicillinPatientTreated

第一例青霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)肺炎鏈球菌耐藥時(shí)間線(xiàn)YearCiproFDAApproved(Bayer)FirstLevoUS Resistant isolateReport4yrs紅霉素發(fā)現(xiàn)第一例紅霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)---------15yrs------------------------------------

24yrs------------------------1stPenicillin肺炎鏈球菌耐藥時(shí)間線(xiàn)YearCiAntibioticResistance–AGlobalProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All

-lactamsPenicillin3rdgen

cephalosporinCarbapenemVancomycinVancomycinandteicoplaninVancomycin

andteicoplaninEmergence

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SpreadAntibioticResistance–AGlobAPUACDCWHOTheAlexanderNetworkTARGETedMYSTICSENTRYTRUSTGAARDAPUACDCWHOTheAlexanderNetworGAARDSurveillanceNetworksNetworkOrganismsSurveyedGeographicCoverageAlexanderProject(GlaxoSmithKline)Streptococcuspneumoniae,Haemophilusinfluenzae,Moraxellacatarrhalis,StreptococcuspyogenesNorth&SouthAmerica,Asia-Pacific,Africa,Middle-East,EuropeTARGETed

(Bayer)UTIandRTIpathogensNorthAmerica,Europe&AfricaMYSTIC

(AstraZeneca)Manygram-positiveandgram-negativebacterialspeciesEurope,theAmericas,Asia-PacificSENTRY

(BristolMyersSquibb)Manygram-positiveandgram-negativebacterialspeciesEurope,Americas,Asia-Pacific,SouthAfricaTRUST

(Ortho-McNeil)Streptococcuspneumoniae,Haemophilusinfluenzae,MoraxellacatarrhalisUSAGAARDSurveillanceNetw