動火安全作業(yè)證申請單位申請人|作業(yè)證編號動火地點動火方式動火作業(yè)負責人動火作業(yè)級別□特殊動火作業(yè)口一級動火作業(yè)口二級動火作業(yè)動火時間自年月日時分始至年月日時分止動火人特種作業(yè)工種特種作業(yè)證件號動火人特種作業(yè)工種特種作業(yè)證件號動火人特種作業(yè)工種特種作業(yè)證件號動火分析時間年月日時年月日時年月日時分析點名稱分析數(shù)據(jù)分析人危害辨識序號安全措施確認人1動火設備內(nèi)部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件。2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（）塊或斷開管線（）。3動火點10m范圍內(nèi)及動火點下部區(qū)域嚴禁同時進行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。在受限空間內(nèi)進行動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)時，不得同時進行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃氣體、可燃液體的作業(yè)。4動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。5動火點周圍易燃物已清除。6罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的儲罐不同時進行脫水作業(yè)，排凝等作業(yè)。7距動火點30m內(nèi)嚴禁排放可燃氣體，15m內(nèi)嚴禁排放各類可燃液體。8電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其它設備搭接。9高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施。10乙快氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m,一者間距不應小于5m。11現(xiàn)場配備消防水帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊，其他個體防護設施。監(jiān)護人實施安全教育人動火作業(yè)單位意見簽字：簽字：年月日時分生產(chǎn)部門、設備部門審批意見簽字：年月日時分安全管理部門意見簽字：年月日時分完工驗收完工時間：年月日時分申請單位簽字：動火單位：簽字：動火安全作業(yè)證（參考模板）申請單位申請單位申請單位提出需要動火的單位申請人作業(yè)證編號動火地點動火的具體地點或位置動火方式氣焊、氣割或砂輪切割動火作業(yè)負

責人現(xiàn)場動火的負責人或維修部門負責人動火作業(yè)級

別

動火時間口特殊動火作業(yè)口一級動火作業(yè)口二級動火作業(yè)自2022年11月15日8時30分始至2022年申請單位提出需要動火的單位申請人作業(yè)證編號動火地點動火的具體地點或位置動火方式氣焊、氣割或砂輪切割動火作業(yè)負

責人現(xiàn)場動火的負責人或維修部門負責人動火作業(yè)級

別

動火時間口特殊動火作業(yè)口一級動火作業(yè)口二級動火作業(yè)自2022年11月15日8時30分始至2022年11月15日16時30分止動火人

動火人

動火人動火分析時

間張三特種作業(yè)工種特種作業(yè)工種特種作業(yè)工種焊工特種作業(yè)證件號特種作業(yè)證件常特種作業(yè)證件號T+身份證*動火時間分為:

特殊動火作、業(yè):

一級動火作業(yè):

二級動火作業(yè):8小時8小時3天2022年11月15日8時年月日時年月日時分析點名稱

分析數(shù)據(jù)

分析人

危害辨識不涉及或沒有的打如除塵器適用于第6項。除塵器可燃氣體含量為分析點名稱

分析數(shù)據(jù)

分析人

危害辨識不涉及或沒有的打如除塵器適用于第6項。序號安全措施確認人1動火設備內(nèi)部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件。V車間主任或車間安全員2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（）塊或斷開管線（）。V車間主任或車間安全員3動火點10m范圍內(nèi)及動火點下部區(qū)域嚴禁同時進行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。在受限空間內(nèi)進行動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)時，不得同時進行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃氣體、可燃液體的作業(yè)。V車間主任或車間安全員4動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。V車間主任或車間安全員5動火點周圍易燃物已清除。V車間主任或車間安全員6罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的儲罐不同時進行脫水作業(yè)，排凝等作業(yè)。V車間主任或車間安全員7距動火點30m內(nèi)嚴禁排放可燃氣體，15m內(nèi)嚴禁排放各類可燃液體。V車間主任或車間安全員8電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其它設備搭接。V動火作業(yè)負責人9高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施。V動火作業(yè)負責人10乙燃氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m,二者間距不應小于5m。V動火作業(yè)負責人11現(xiàn)場配備消防水帶（/）根，滅火器（2）臺，鐵鍬（/）把，石棉布（/）塊，其他個體防護設施。V動火作業(yè)負責人如火災、爆炸、高處墜落等監(jiān)護人生產(chǎn)車間本崗位人員或動火所在部門人員實施安全教育人車間主任/車間安全員/部門經(jīng)理動火作業(yè)單位意見同意簽字：動火人所在部門負責人/車間主任生產(chǎn)部門、設備部門審批意見同意簽字：部門