病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤一科杜小明1病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤一科1病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)病歷的功能病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求和內(nèi)容《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)病歷的功能病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求和內(nèi)容《病歷書(shū)寫(xiě)基病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門(mén)診病歷（包括急診病歷）3病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)住院病歷3病歷的功能診斷疾病的原始材料醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療付費(fèi)憑據(jù)法律的可靠證據(jù)4病歷的功能診斷疾病的原始材料4病歷的擴(kuò)展功能刑事或民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依據(jù)5病歷的擴(kuò)展功能刑事或民事傷害案件中的證據(jù)5以法律法規(guī)為依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》6以法律法規(guī)為依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》6書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)系統(tǒng)完整，條理清晰語(yǔ)言規(guī)范，描述準(zhǔn)確字跡清晰，切忌涂改7書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)7病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容一般項(xiàng)目8病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容一般項(xiàng)目8病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容9病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容9病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—主訴是指促使患者就診的最主要原因作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?，要有一定意向性主訴=主要癥狀+時(shí)間不超過(guò)20個(gè)字或三個(gè)主要癥狀診斷名稱(chēng)及體征一般不作為主訴，但手術(shù)或化療后再入院的腫瘤患者主訴中允許使用疾病名稱(chēng)和診斷性術(shù)語(yǔ)10病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—主訴是指促使患者就診的最主要原因10病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間：包括發(fā)病緩急，有無(wú)前驅(qū)癥狀，有無(wú)病因和誘因主要癥狀的特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以及緩解或加劇等變化病情發(fā)展和演變過(guò)程：主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，癥狀是持續(xù)性還是間歇性，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)、緩解，加重者是否有加重因素等。伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，與其他癥狀之間的相互關(guān)系11病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間：包括發(fā)病病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料診治經(jīng)過(guò)：何時(shí)就診，檢查結(jié)論，診斷何病，經(jīng)何種治療，所用藥物名稱(chēng)、劑量及療效一般情況：患病以來(lái)的飲食、大小便、睡眠、精神、體力及體重變化等情況其他：凡與現(xiàn)患病直接有關(guān)的病史應(yīng)包括在內(nèi)。若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述12病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料12病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致既往所患疾病與本次疾病有關(guān)，記錄在現(xiàn)病史，無(wú)關(guān)，記錄在既往史時(shí)間用倒推法，數(shù)字前后一致應(yīng)精煉，類(lèi)同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)記錄病情變化13病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致13病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—既往史本次發(fā)病以前的健康狀況回顧預(yù)防接種史及傳染病病史藥物及其他過(guò)敏史手術(shù)、外傷史及輸血史過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、肌肉骨骼系統(tǒng)14病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—既往史本次發(fā)病以前的健康狀況回顧14病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—既往史按時(shí)間先后順序記錄診斷肯定者可用疾病名稱(chēng)加引號(hào)，并交代目前疾病狀態(tài)診斷不肯定者，可簡(jiǎn)述其癥狀、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸15病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—既往史按時(shí)間先后順序記錄15病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—個(gè)人史出生地及居留地區(qū)：居留時(shí)間，有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及接觸情況職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、毒物的接觸情況和時(shí)間冶游史：有無(wú)婚外性行為，是否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣及下疳等習(xí)慣和嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時(shí)間），其他異嗜物和麻醉毒品16病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—個(gè)人史出生地及居留地區(qū)：居留時(shí)間，有無(wú)血吸蟲(chóng)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—個(gè)人史月經(jīng)史：初潮年齡行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)）月經(jīng)周期（天）婚育史：婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對(duì)方狀況，夫妻關(guān)系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康情況17病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—個(gè)人史月經(jīng)史：初潮年齡行經(jīng)期（天）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，是否患有與患者相同的疾病，如有死亡者，應(yīng)記錄其死亡原因及年齡家族中有無(wú)患結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病患者家族中有無(wú)遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等18病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，是否病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—體格檢查19病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—體格檢查19病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—體格檢查20病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—體格檢查20病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容-專(zhuān)科情況主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征對(duì)可捫及的體表腫塊、全身淋巴結(jié)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)檢查，并進(jìn)行詳細(xì)描述（腫塊或淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)量、質(zhì)地、活動(dòng)度觸痛，腫塊表面皮膚的改變）對(duì)胃腸道、盆腔以及前列腺的腫瘤必要時(shí)要行肛檢21病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容-專(zhuān)科情況主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征21病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄與診斷相關(guān)的門(mén)診和其他醫(yī)院檢查的結(jié)果，并注明檢查醫(yī)院及日期22病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄與診斷相關(guān)的門(mén)23可編輯23可編輯病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—診斷診斷名稱(chēng)應(yīng)確切規(guī)范，分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，伴發(fā)病在最后。診斷應(yīng)盡量包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期初步診斷：入院時(shí)的診斷一律寫(xiě)初步診斷入院診斷：即患者住院后，主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時(shí)內(nèi)完成修正診斷（包括補(bǔ)充診斷）：凡以癥狀或體征待診的診斷以及初步診斷，入院診斷不完善或不符合的，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)做出修正診斷24病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—診斷診斷名稱(chēng)應(yīng)確切規(guī)范，分清主次，按順序排列病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—診斷臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷風(fēng)濕性心臟病病理診斷二尖瓣狹窄病生診斷心功能II級(jí)并發(fā)癥心房顫動(dòng)伴隨癥肺炎25病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—診斷臨床診斷的內(nèi)容與格式25《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)過(guò)程中錯(cuò)誤可用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上體檢健某某某2011年6月28日時(shí)間24小時(shí)制

26《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)過(guò)程中錯(cuò)誤可用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上26《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》每個(gè)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，要具體到分鐘醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)生和執(zhí)行護(hù)士的親筆簽名27《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》每個(gè)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成首次病程由經(jīng)治醫(yī)師或接診醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成28《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備行為能力時(shí)，由法定代理人簽字；患者無(wú)法簽字，應(yīng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，應(yīng)由關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字29《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成手術(shù)記錄由術(shù)者于24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，要有術(shù)者簽名術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成30《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》病危患者根據(jù)病情變化，隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘病重患者至少2天一個(gè)病程病情穩(wěn)定患者，至少3天一個(gè)病程病情穩(wěn)定慢性患者，至少5-7天一個(gè)病程31《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》病?；颊吒鶕?jù)病情變化，隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》病程記錄須包括：病人的一般情況及主訴不適癥狀、體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化、輔助檢查的結(jié)果回示及其判斷、診治工作的進(jìn)展情況、分析病人病情變化可能的原因及處理意見(jiàn)病程記錄書(shū)寫(xiě)的注意點(diǎn)：應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要、有分析，有判斷、病情又預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃、切記流水賬32《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》病程記錄須包括：病人的一般情況及主訴不適《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)，包括本月病情變化、主要用藥名稱(chēng)、劑量及效果、目前情況，下一步治療意見(jiàn)33《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況34343535363637373838393940404141424243謝謝！43謝謝！44可編輯44可編輯病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤一科杜小明45病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤一科1病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)病歷的功能病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求和內(nèi)容《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》46病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)病歷的功能病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求和內(nèi)容《病歷書(shū)寫(xiě)基病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門(mén)診病歷（包括急診病歷）47病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)住院病歷3病歷的功能診斷疾病的原始材料醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療付費(fèi)憑據(jù)法律的可靠證據(jù)48病歷的功能診斷疾病的原始材料4病歷的擴(kuò)展功能刑事或民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依據(jù)49病歷的擴(kuò)展功能刑事或民事傷害案件中的證據(jù)5以法律法規(guī)為依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》50以法律法規(guī)為依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》6書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)系統(tǒng)完整，條理清晰語(yǔ)言規(guī)范，描述準(zhǔn)確字跡清晰，切忌涂改51書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)7病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容一般項(xiàng)目52病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容一般項(xiàng)目8病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容53病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容9病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—主訴是指促使患者就診的最主要原因作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?，要有一定意向性主訴=主要癥狀+時(shí)間不超過(guò)20個(gè)字或三個(gè)主要癥狀診斷名稱(chēng)及體征一般不作為主訴，但手術(shù)或化療后再入院的腫瘤患者主訴中允許使用疾病名稱(chēng)和診斷性術(shù)語(yǔ)54病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—主訴是指促使患者就診的最主要原因10病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間：包括發(fā)病緩急，有無(wú)前驅(qū)癥狀，有無(wú)病因和誘因主要癥狀的特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以及緩解或加劇等變化病情發(fā)展和演變過(guò)程：主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，癥狀是持續(xù)性還是間歇性，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)、緩解，加重者是否有加重因素等。伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，與其他癥狀之間的相互關(guān)系55病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間：包括發(fā)病病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料診治經(jīng)過(guò)：何時(shí)就診，檢查結(jié)論，診斷何病，經(jīng)何種治療，所用藥物名稱(chēng)、劑量及療效一般情況：患病以來(lái)的飲食、大小便、睡眠、精神、體力及體重變化等情況其他：凡與現(xiàn)患病直接有關(guān)的病史應(yīng)包括在內(nèi)。若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述56病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料12病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致既往所患疾病與本次疾病有關(guān)，記錄在現(xiàn)病史，無(wú)關(guān)，記錄在既往史時(shí)間用倒推法，數(shù)字前后一致應(yīng)精煉，類(lèi)同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)記錄病情變化57病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—現(xiàn)病史現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致13病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—既往史本次發(fā)病以前的健康狀況回顧預(yù)防接種史及傳染病病史藥物及其他過(guò)敏史手術(shù)、外傷史及輸血史過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、肌肉骨骼系統(tǒng)58病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—既往史本次發(fā)病以前的健康狀況回顧14病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—既往史按時(shí)間先后順序記錄診斷肯定者可用疾病名稱(chēng)加引號(hào)，并交代目前疾病狀態(tài)診斷不肯定者，可簡(jiǎn)述其癥狀、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸59病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—既往史按時(shí)間先后順序記錄15病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—個(gè)人史出生地及居留地區(qū)：居留時(shí)間，有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及接觸情況職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、毒物的接觸情況和時(shí)間冶游史：有無(wú)婚外性行為，是否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣及下疳等習(xí)慣和嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時(shí)間），其他異嗜物和麻醉毒品60病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—個(gè)人史出生地及居留地區(qū)：居留時(shí)間，有無(wú)血吸蟲(chóng)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—個(gè)人史月經(jīng)史：初潮年齡行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)）月經(jīng)周期（天）婚育史：婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對(duì)方狀況，夫妻關(guān)系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康情況61病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—個(gè)人史月經(jīng)史：初潮年齡行經(jīng)期（天）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，是否患有與患者相同的疾病，如有死亡者，應(yīng)記錄其死亡原因及年齡家族中有無(wú)患結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病患者家族中有無(wú)遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等62病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，是否病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—體格檢查63病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—體格檢查19病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—體格檢查64病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—體格檢查20病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容-專(zhuān)科情況主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征對(duì)可捫及的體表腫塊、全身淋巴結(jié)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)檢查，并進(jìn)行詳細(xì)描述（腫塊或淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)量、質(zhì)地、活動(dòng)度觸痛，腫塊表面皮膚的改變）對(duì)胃腸道、盆腔以及前列腺的腫瘤必要時(shí)要行肛檢65病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容-專(zhuān)科情況主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征21病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄與診斷相關(guān)的門(mén)診和其他醫(yī)院檢查的結(jié)果，并注明檢查醫(yī)院及日期66病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄與診斷相關(guān)的門(mén)67可編輯23可編輯病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—診斷診斷名稱(chēng)應(yīng)確切規(guī)范，分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，伴發(fā)病在最后。診斷應(yīng)盡量包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期初步診斷：入院時(shí)的診斷一律寫(xiě)初步診斷入院診斷：即患者住院后，主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時(shí)內(nèi)完成修正診斷（包括補(bǔ)充診斷）：凡以癥狀或體征待診的診斷以及初步診斷，入院診斷不完善或不符合的，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)做出修正診斷68病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—診斷診斷名稱(chēng)應(yīng)確切規(guī)范，分清主次，按順序排列病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—診斷臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷風(fēng)濕性心臟病病理診斷二尖瓣狹窄病生診斷心功能II級(jí)并發(fā)癥心房顫動(dòng)伴隨癥肺炎69病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容—診斷臨床診斷的內(nèi)容與格式25《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)過(guò)程中錯(cuò)誤可用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上體檢健某某某2011年6月28日時(shí)間24小時(shí)制

70《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)過(guò)程中錯(cuò)誤可用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上26《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》每個(gè)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，要具體到分鐘醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)生和執(zhí)行護(hù)士的親筆簽名71《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》每個(gè)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成首次病程由經(jīng)治醫(yī)師或接診醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成72《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療