降鈣素原Procalcitonin細(xì)菌感染/膿毒癥的快速診斷在臨床感染管理中的應(yīng)用許嘉生物梅里埃中國有限公司降鈣素原Procalcitonin許嘉1臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科

懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等兒科/新生兒科不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測

...........血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷

..........臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科懷疑感染2細(xì)菌感染、病毒感染的鑒別診斷膿毒血癥的早期診斷、死亡風(fēng)險(xiǎn)評估細(xì)菌感染/膿毒血癥嚴(yán)重程度的判斷細(xì)菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測治療策略的調(diào)整（協(xié)助管理抗生素的使用）細(xì)菌感染/膿毒血癥:對臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)幾乎威脅所有臨床科室細(xì)菌感染、病毒感染的鑒別診斷細(xì)菌感染/膿毒血癥:對臨床醫(yī)生的3膿毒癥的定義ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCMConsensusConference1992

“SepsisistheSystemicInflammatoryResponse

causedbyaninfection”“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美國胸科學(xué)會(huì)

SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒癥的定義ACUTEORGANDEATHSEPSISA4膿毒血癥/敗血癥SIRS+感染SepsisSIRS

感染/外傷SevereSepsis

嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少1個(gè)以上器官出現(xiàn)功能障礙－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng)

膿毒性休克

嚴(yán)重膿毒血癥,縱使給予了體液復(fù)蘇仍出現(xiàn)低血壓Chest1992;101:1644-55SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下2個(gè)或以上條件）體溫>38℃or

<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000or<4,000/mm3

or

>10%未成熟中性白細(xì)胞CardiovascularKidneyHematologicalLiverCNSRespiratory膿毒癥的發(fā)展膿毒癥是一種進(jìn)行性的疾病!膿毒血癥/敗血癥SepsisSIRS5死亡率隨病程發(fā)展而增加Rangel-Fraustoetal,JAMA1995器官機(jī)能障礙數(shù)量:0to1 ~15%

2 33to50%

3或更多>70%Angus,Crit.CareMed.2001Moereretal.,Int.CareMed.2002病程的嚴(yán)重性SIRS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克死亡率早期ICU介入

改善生存機(jī)會(huì):

死亡率出現(xiàn)膿毒癥后到ICU 47.5%出現(xiàn)膿毒癥前到ICU 37.4%死亡率死亡率隨病程發(fā)展而增加Rangel-Fraustoeta6臨床指征:

不特異

SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等微生物學(xué):

血培養(yǎng)膿毒癥的診斷培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

微生物感染診斷流程臨床指征:不特異7培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

高特異性生物標(biāo)記物

對膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)培養(yǎng)鑒定及藥敏報(bào)告高特異性生物標(biāo)記物

對膿毒癥的快8WBC

白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin

內(nèi)毒素IL-6

白介素-6IL-10

白介素-10TNF

腫瘤壞死因子Procalcitonin

降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)9Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對膿毒癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測各生物學(xué)指標(biāo)的評估性能診斷預(yù)后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能Reportofthe5thTorontoSeps10F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:?PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

德國關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新)臨床證據(jù)證實(shí)：

提高細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量F.M.Brunkhorst,

16thCritica11降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)11號染色體上轉(zhuǎn)12LinscheidP,etal

CritCareMed04;32:1715-21

Endocrinology03;144:5578-84&05;146:2699-708在病毒感染時(shí)，IFN-(-干擾素)大量產(chǎn)生，將會(huì)抑制PCT的激活及產(chǎn)生因此，病毒感染時(shí)，PCT的濃度將會(huì)保持在較低的水平BacterialInfection

(e.g.Endotoxin)LinscheidP,etal

CritCare13PCT濃度會(huì)隨著細(xì)菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的-干擾素抑制PCT濃度會(huì)隨著細(xì)菌感染情況升高14PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子PCTMüllerB.etal.,JCEM200115在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化Rei16PCT與其他炎癥反應(yīng)因子在對感染程度嚴(yán)重性的判斷上，PCT比IL-6、IL-8能更好的區(qū)分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，有著更好的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen.在膿毒血癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房當(dāng)天，進(jìn)行血清降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的檢測結(jié)果進(jìn)行的比較分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentifiedPCT與其他炎癥反應(yīng)因子在對感染程度嚴(yán)重性的判斷上，PCT比17Allkindofhospitalizedpatients12studiesAUCPCT>AUCCRP(p<0.05)

PCT集合的靈敏度：88％集合的特異性：81％CRP集合的靈敏度：75％集合的特異性：67％Allkindofhospitalizedpatie18PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-CRP：特異性低，僅僅是急性時(shí)相反應(yīng)標(biāo)志物PCT：公認(rèn)的細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的C19其它診斷?開始抗生素治療準(zhǔn)確的膿毒癥診斷

對于抗生素的快速使用非常重要真的是膿毒癥嗎?<0.5ng/ml問題降鈣素原臨界值*>2.0ng/ml不太可能是膿毒癥很有可能是膿毒癥臨床解釋*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒血癥診斷指南住院時(shí)情況80歲男性;昏迷體溫:38.6°C血壓90/55;P113;WBC4k肺部羅音臨床推論其它診斷?開始抗生素治療準(zhǔn)確的膿毒癥診斷

對于抗生素的快速使20監(jiān)測PCT濃度變化

可以提供給臨床患者預(yù)后重要信息問題降鈣素原濃度臨床解釋在ICU的第三天仍然使用插管體溫低熱需要血管升壓劑臨床診斷繼續(xù)抗生素治療其他診斷?預(yù)后降低沒有降低反應(yīng)無反應(yīng)*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒血癥診斷指南監(jiān)測PCT濃度變化

可以提供給臨床患者預(yù)后重要信息問題降鈣素21膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方22下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強(qiáng)烈反對6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過程

下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參23細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)提高細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷降鈣素原

Procalci24HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001CRP,IL6orIL8沒有這樣的臨床改善價(jià)值PCT(AUC0.92),CRP(AUC0.76),IL-6(AUC0.75),IL-8(AUC0.71)臨床診斷模式：

體溫心率

血壓白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床使用PCT的診斷模型臨床未使用PCT的診斷模型將PCT綜合考慮進(jìn)臨床診斷中可以改善臨床對細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性HarbarthS.AmJRespirCritC25MHatherilletal.ArchDisChild1999;81:417-21AUC–PCTAllPat. 0.96<3Months 0.963-36Months 0.97>36Months 0.92SepsisdiagnosisinpediatricICU

兒科ICU中膿毒癥的診斷175Children(PICU)PCT0.96CRP0.83WCC0.51對各年齡段、處于危急狀態(tài)的兒科膿毒癥患者,PCT比CRP、WBC有著更好的診斷優(yōu)勢MHatherilletal.ArchDisCh26在急診科，MEDSScore、PCT與CRP

在對膿毒血癥患者預(yù)后的價(jià)值評估

李建璋;陳世英;薛博仁

臺(tái)大急診醫(yī)學(xué)部;臺(tái)大檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部急診科，按照SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，懷疑有感染因素存在的患者進(jìn)入急診科后2小時(shí)內(nèi)收集靜脈血液樣本VIDASPCT進(jìn)行PCT濃度檢測Shock2008;29:322-327在急診科，MEDSScore、PCT與CRP

在對膿毒血癥27PCT是否能準(zhǔn)確區(qū)分菌血癥與非菌血癥?P<0.001PCTP=0.029CRPP=0.510WBCMeanareaAUCinpreviousstudiesof0.78(95%CI0·73–0·83)PCT比CRP、WBC體現(xiàn)出更好的診斷準(zhǔn)確性PCT是否能準(zhǔn)確區(qū)分菌血癥與非菌血癥?P<0.001P=028Correlationwithsepsisclinicalseverity

PCT與膿毒癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性全定量PCT檢測的臨床優(yōu)勢Correlationwithsepsisclinic29TheMEDS(MortalityforEmergency

DepartmentSepsis)scoringsystem

(急診科)膿毒癥死亡率預(yù)測評分系統(tǒng)

Sharpirpoetal.CritCareMed.2003;31:670-675TheMEDS(MortalityforEmerge30MEDSScore、PCT、CRP

對膿毒癥患者預(yù)后評估價(jià)值MEDSScore、PCT、CRP

對膿毒癥患者預(yù)后評估價(jià)31CombinePCTandMEDSImprovesMortalityPrediction

PCT與MEDS評分系統(tǒng)聯(lián)合運(yùn)用可提高預(yù)后評估準(zhǔn)確性CombinePCTandMEDSImproves32Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCTtodifferentiatebetweenbacterial

andviralmeningitisinchildren

在兒科患者中，PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差Gendreletal-ClinicalInfec33Diagnosisofbacterialinfectionin

febrilepatientswithmalignantdiseases–

differentiationfromothercauseofinflammation

對某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于細(xì)菌感染引起的早期診斷SchüttrumpfS.etal.,CID2006,43:468-473

感染引起

藥物引起

腫瘤引起PCTCRPDiagnosisofbacterialinfecti34PCTdifferentiates

feverduetobacterialinfections

fromothercausesinneutropenialeukemiapatients

對嗜中性白細(xì)胞減少癥的患者，PCT可以很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱Febrile,bacterialinfectionFebrile,viralinfectionFebrile,noinfectionAfebrile,noinfectionPCTP<0.001bacterial/viralinfection:

PCT>2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%HatzistilianouM.etal.,,ClinInvestMed?Vol30,no2,April2007UninfectedpatientsWith/withoutfever:PCT<0.3ng/ml2CRPandIL-6donotdifferentiatebacterialinfectionfromothercausesoffeverinneutropenicleukemiapatients

CRP和IL-6沒有這種臨床效果PCTdifferentiatesfeverduet35此類患者一般在48-72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升，但是72小時(shí)以后、如果患者沒有出現(xiàn)細(xì)菌性感染，那么PCT血清濃度會(huì)急劇下降。因此，對于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測，然后在72小時(shí)以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT濃度，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化此類患者一般在48-72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)3685歲老年女性進(jìn)入急診科時(shí)主要臨床癥狀：

進(jìn)行性呼吸困難3周。3周以來,患者感覺呼吸急促進(jìn)行性加重,有輕微咳嗽但沒有咳痰，無胸痛既往病史：慢性阻塞性肺病，冠心病，有安裝心臟起搏器，輕微癡呆基礎(chǔ)生命體征：

BP130/75mmHg,

BT38.1°C,

HR95/min,

RR27/min,

SpO2=88%inroomair體格檢查：聽診時(shí)可聽到雙肺羅音及明顯的喘息聲(wheezing+),雙腿凹陷性水腫臨床病例1急性的呼吸困難對臨床是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)85歲老年女性臨床病例137鑒別診斷

臨床醫(yī)生需要盡快明確呼吸困難的病源，心源性還是肺源性，還是必須要考慮綜合因素影響？充血性心衰？慢性阻塞性肺病的惡化？慢性阻塞性肺病伴二次感染？鑒別診斷38在這個(gè)病例中，胸片沒有任何的臨床輔助作用在這個(gè)病例中，胸片沒有任何的臨床輔助作用39急診科醫(yī)生面臨的難題患者年齡較大并且體質(zhì)很差，必須被盡快處理及監(jiān)護(hù)體格檢查沒有特異性胸部X光檢查沒有任何幫助呼吸困難有可能來自于：心臟、肺，其治療有一定難度，必須立刻明確病因來源當(dāng)然，在這個(gè)病例中，呼吸困難也有可能來源于綜合因素在這個(gè)病例中，急性呼吸困難的治療是一個(gè)挑戰(zhàn)，因此我們需要得到一些輔助的臨床信息，并立即開始經(jīng)驗(yàn)性的治療手段急診科醫(yī)生面臨的難題患者年齡較大并且體質(zhì)很差，必須被盡快處40TnI、NTproBNP：明確是否是心?；蛐乃?，以排除心臟方面引起呼吸困難的可能性D-二聚體：明確是否有肺栓塞發(fā)生的可能性

PCT：明確是否有細(xì)菌感染，以及是否需要進(jìn)行抗生素治療上述特異性較高的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)將有可能確定患者病情發(fā)展的傾向，同時(shí)改變臨床醫(yī)生的治療決策TnI、NTproBNP：明確是否是心?；蛐乃?，以排上41病情進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù):WBCcount：4800/mm3(4000-10000/mm3)Procalcitonin：1.67ng/mL(>0.5ng/ml)NTproBNP：200pg/ml(<cutoff450pg/mL)

TnI：0.04ug/L(<cutoff0.16ug/L)D-Dimer：416ug/L(<cutoff500ug/L)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，臨床考慮是COPD伴發(fā)二次細(xì)菌感染引起的肺炎可能性很大，立即開始抗生素治療策略急診生物標(biāo)志物對臨床醫(yī)師幫助診斷/鑒別急性呼吸困難病情進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù):急診生物標(biāo)志物對臨床醫(yī)師幫助診斷/鑒別急42臨床病例258歲老年男性進(jìn)入急診科時(shí)主要的臨床癥狀

頭暈、全身無力，間隙性上腹部疼痛、解黑便并伴有嘔吐咖啡色物一天，近幾天以來咳嗽并伴有黃色濃痰等臨床癥狀，但沒有發(fā)熱、畏寒等指征基礎(chǔ)性疾?。禾悄虿　⒏斡不A(chǔ)生命指征:

BT36.7℃,HR108/min,RR20/min,BP80/55mmHg胃鏡檢查：發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)壁呈現(xiàn)炎性反應(yīng)，在胃底及胃體有多處潰瘍，并附有咖啡色粘液，但沒有活動(dòng)性出血臨床病例258歲老年男性43胸部X光檢查

正常07/01胸部X光檢查

正常07/0144實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)CBC/DCWBC5,300/uLRBC2.18million/LHb8.0g/dLPlatelet42,000/uLSeg70.6%Lympho16.2%Mono10.9%Baso0.4%Eosino1.9%LabdataBUN46Cr1.1bili.T8.9ALT48Na128K4.6NH350Alb2.0CRP26.43mg/L實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)CBC/DCWBC5,300/uLRBC2.1845初步診斷上消化道出血、壓力性潰瘍、糖尿病、肝硬化初步處理：

靜脈滴注1000ml生理鹽水輸血紅細(xì)胞2個(gè)單位NPOPPIwasusedforUGIbleeding上消化道出血初步診斷上消化道出血、壓力性潰瘍、糖尿病、肝硬化初步處理：46壓力性潰瘍的病因：休克---低氧血癥or膿毒血癥?膿毒血癥（臨床線索:休克,黃色濃痰,壓力性潰瘍,免疫功能低下etc）

大面積燒傷嚴(yán)重外傷可能性很小頭部外傷、損傷如何決策患者的后續(xù)治療方案？壓力性潰瘍的病因：如何決策患者的后續(xù)治療方案？47Procalcitonin(PCT)9.78ng/mL高度懷疑膿毒血癥感染/膿毒血癥導(dǎo)致壓力性潰瘍的出現(xiàn)急診科綜合上述臨床指征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查之后決定立即啟用第一代抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療;并同時(shí)在啟用抗生素之前留取標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)(2套)、痰培養(yǎng)(1套)、尿液分析及培養(yǎng)(1套);之后立即轉(zhuǎn)入感染科進(jìn)行相關(guān)治療進(jìn)入感染科后的第二天，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱等臨床指征,并持續(xù)近6天，立即改用第三代抗生素進(jìn)行治療第四天：痰培養(yǎng)－肺炎克雷伯立即調(diào)整相關(guān)抗生素治療策略第七天：血培養(yǎng)－陰性并再次安排胸部X光檢查

Procalcitonin(PCT)9.78ng/mL4807/08X光檢查右肺葉下段呈現(xiàn)侵潤性感染指向07/08X光檢查49繼續(xù)抗生素治療策略,患者狀況逐漸改善入院23天后痊愈出院胸部X光檢查：恢復(fù)正常出院時(shí)復(fù)查PCT血清濃度：

<0.05ng/ml07/15繼續(xù)抗生素治療策略,患者07/1550CXR(date:07/01-----07/08------07/15)PCT血清濃度：-----9.78ng/ml------------------------------<0.05ng/mlCXR(date:07/01-----07/08----51降鈣素原

Procalcitonin(PCT)細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷膿毒癥治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估降鈣素原

Procalcitonin(PCT)細(xì)菌感52細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷在感染疾病嚴(yán)重程度的PCT血中濃度53膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F.Stüber54腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)55嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著56存活百分比PCT低或漸減PCT漸增報(bào)警值:所有數(shù)值>1.0ng/ml,從第一天高于1.0ng/ml時(shí)開始計(jì)算非報(bào)警值:從第一天高于1.0ng/ml時(shí)開始減少,并以后數(shù)值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位數(shù)生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT濃度每天的變化可協(xié)助預(yù)測ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論:我們發(fā)現(xiàn)，PCT水平上升一天(>=1.0ng/ml)是90天生存率的獨(dú)立指標(biāo)。而且PCT水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人。相對的，CRP和

WBC并不能提供相似的功能.存活百分比PCT低或漸減PCT漸增報(bào)警值:所有數(shù)值>15766歲老年男性反復(fù)腹脹2周，加重伴肛門停止排氣排便、低熱1天，無腹部絞痛、嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無好轉(zhuǎn)，胃管引流咖啡樣胃液。2009-4-3行手術(shù)治療頸椎病，術(shù)后便秘基礎(chǔ)性疾病：高血壓、糖尿病體格檢查:血壓=100/74mmHg

呼吸頻率=30/min

體溫=39.6°C

心率

=166/min臨床病例166歲老年男性臨床病例158腹部膨隆，腹脹明顯，聽診未聞及腸鳴音，全身浮腫明顯，以雙下肢顯著。胸腹X射線檢查呈低位小腸梗阻臨床實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：

WBC:22010/cumm

CRP:334mg/l

PCT:77.86ng/ml

急行剖腹探查提示患者膽囊穿孔，行膽囊切除術(shù)。診斷感染性休克成立PCT:77.86ng/ml使用泰能＋替考拉寧治療，72小時(shí)后好轉(zhuǎn)PCT水平也隨之下降：

77.86～63.94～49.69～2.68～1.60ng/ml腹部膨隆，腹脹明顯，聽診未聞及腸鳴音，全身浮腫明顯，以雙下肢59抗生素的有效管理降鈣素原

Procalcitonin(PCT)抗生素的有效管理降鈣素原

Procalcitonin60細(xì)菌感染？病毒感染的判斷感染的嚴(yán)重程度判斷是否真正需要進(jìn)行抗生素治療？治療效果的評估、治療策略的調(diào)整

普通感冒 支氣管炎 肺炎VAP/膿毒癥死亡率:1% 3% 14%30-50%嚴(yán)重性呼吸系統(tǒng)疾病 普通感冒 61Lancet2004;363,600-607

＊懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進(jìn)行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細(xì)菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時(shí)候是病毒感染針對細(xì)菌感染，PCT是一個(gè)敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用Lancet2004;363,600-607＊懷疑62研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機(jī)分組標(biāo)準(zhǔn)組＝119例采用臨床經(jīng)驗(yàn)性方法進(jìn)行診斷及治療PCT指導(dǎo)組＝124例將PCT納入診斷及治療流程研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機(jī)分組標(biāo)準(zhǔn)組＝163抗生素應(yīng)用原則對于臨床評價(jià)認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應(yīng)強(qiáng)烈禁止抗生素治療6-24小時(shí)後控制PCT水準(zhǔn)可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定-威脅生命的共存慢性病-需要轉(zhuǎn)入ICU-PCT<0.1μg/l:社區(qū)肺炎嚴(yán)重指數(shù)第五級以上或CURB指數(shù)>3,COPDGOLD標(biāo)準(zhǔn)第四級以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質(zhì)激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素?？紤]PCT過程如果已經(jīng)使用了抗生素:-在第3,5,7天的時(shí)候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素；-如果一開始PCT水準(zhǔn)>10μg/l，那麼當(dāng)PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水準(zhǔn)，考慮治療失?。ɡ缈剐跃辏e膿癥，ARDS）-門診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時(shí)間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天抗生素應(yīng)用原則對于臨床評價(jià)認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低64兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－65Christ-Crainetal.,Lancet2004Cut-offPCTvalue=<0.1ng/mL

標(biāo)準(zhǔn)組 PCT指導(dǎo)組

Goodclinicaloutcome好的臨床效果

97%97%ATBprescribed抗生素用量

83%44%DurationofATBtreatment(d)抗生素治療天數(shù)

12.810.9ATBcostperpatients(US$)抗生素成本

202.596.3Christ-Crainetal.,Lancet2066＊針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者PCT指導(dǎo)臨床抗生素的使用如何確定何時(shí)停用抗生素的困難:*多達(dá)40%的CAP病人不出現(xiàn)發(fā)熱*>70%推測為細(xì)菌感染的CAP

病人鑒定不出致病細(xì)菌結(jié)果表明：使用PCT指導(dǎo)抗生素的使用,其用藥療程由12天降至5天，縮短約～55％，但其治療效果不變n=151(標(biāo)準(zhǔn)組),n=151PCT指導(dǎo)組PCT指導(dǎo)下，在病人到達(dá)醫(yī)院當(dāng)天，抗生素使用減少14%，(99%Vs85%),在整個(gè)療程中，PCT指導(dǎo)組的療程時(shí)間為5天，標(biāo)準(zhǔn)組為12天兩組的治療結(jié)果相約:整體為83%減少抗生素的消耗，縮短治療天數(shù)Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7＊針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者如何確定何時(shí)停用抗生素的困67＊抗生素治療加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)PCT指導(dǎo)抗生素的使用COPD可由不同的因素引起,如病毒,細(xì)菌,污染物等皮質(zhì)類固醇,抗氧化劑,抗生素等為治療的選擇，在治療加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都會(huì)采用抗生素進(jìn)行治療近年來美國的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在360家醫(yī)院、總共69820位慢性阻塞性肺病的患者，有85％左右采用了抗生素治療＊抗生素治療加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)COPD68Stolzetal.Chest2007抗生素使用減少(40%vs72%)短期及長期跟蹤106標(biāo)準(zhǔn)治療組，102PCT指導(dǎo)組短期跟蹤:(14-21日)，長期跟蹤:6個(gè)月早期的抗生素使用并未導(dǎo)致后期(住院后6個(gè)月)的抗生素使用增加PCT指導(dǎo)組治療與標(biāo)準(zhǔn)組治療均有一致的成功率(82.4%vs83.9%)Stolzetal.Chest2007抗生素使用減少69SchuetzPetal,JAMA.2009;302(10):1059-1066*應(yīng)用血清PCT水平指導(dǎo)抗生素使用，以治療呼吸道感染的ProHOSP隨機(jī)控制研究目的：監(jiān)測血清PCT水平是否能在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下,最大程度地減少濫用抗生素對象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴(yán)重LRTI患者設(shè)計(jì)：該研究是一項(xiàng)多中心、非劣性、隨機(jī)控制研究將入選患者隨機(jī)分為對照組和PCT指導(dǎo)治療組(PCT組)對照組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時(shí)參考血清PCT水平終點(diǎn)：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療SchuetzPetal,JAMA.2009;3070入選患者流程圖1825例入選LRTI患者排除237例不合格患者篩選出1588例排除207例：51例患者嚴(yán)重免疫抑制29例患者有伴隨感染25例患者已服用有效藥物45例患者有HAP45例患者有嚴(yán)重并發(fā)癥12例患者其他情況1381例患者隨機(jī)分組687例隨機(jī)分到PCT組694例隨機(jī)分到對照組16例患者經(jīng)同意后退出試驗(yàn)1例未跟進(jìn)34例患者死亡6例患者經(jīng)同意后退出試驗(yàn)0例未跟進(jìn)33例患者死亡671例最終入研究分析16例經(jīng)同意后退出688例最終入研究分析6例經(jīng)同意后退出636例完成30天隨訪655例完成30天隨訪PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066入選患者流程圖1825例入選LRTI患者排除237例不合格患71ProHOSP-FeasibilityinaMulticenterSetting÷PCT與控制組比較監(jiān)測PCT濃度，結(jié)合病情發(fā)展，在一定程度上可節(jié)省抗生素的使用ProHOSP-FeasibilityinaMul72PCT組抗生素使用時(shí)間低于對照組患者總數(shù)(n=1359)PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066研究后列入時(shí)間(天)PCT組的總體抗生素使用水平比對照組平均低25.7%~38.7%PCT組抗生素使用時(shí)間低于對照組患者總數(shù)(n=1359)Ph73＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一個(gè)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)

PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法則以降低抗生素用量。＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用www.thela745所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個(gè)（5個(gè)內(nèi)科，2個(gè)外科）重癥監(jiān)護(hù)室1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)室共計(jì)630名的疑似細(xì)菌感染的患者。5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個(gè)（5個(gè)內(nèi)科，2個(gè)外科）重癥監(jiān)護(hù)室75降鈣素原-膿毒癥的快速診斷在臨床感染管理中的應(yīng)用課件76存活率的卡普蘭邁爾估計(jì)HR=危險(xiǎn)比。降鈣素組和對照組患者間沒有顯著差異(對數(shù)秩檢驗(yàn))存活率的卡普蘭邁爾估計(jì)77

本研究的結(jié)果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。

對于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對比本研究的結(jié)果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥第178PCTbestperformingbiomarkerfor

bacterialinfection/sepsis

對于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo)

細(xì)菌感染后快速升高細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度和特異性感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生素的治療效果總結(jié)早期診斷改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評估治療決策的支持PCTbestperformingbiomarker79降鈣素原－細(xì)菌感染的標(biāo)志物亞急性心內(nèi)膜炎膿胸腎盂腎炎、急性腹痛關(guān)節(jié)炎腦膜炎急性心內(nèi)膜炎胰腺炎中毒性休克綜合征血液感染中性粒細(xì)胞減少癥降鈣素原－細(xì)菌感染的標(biāo)志物亞急性心內(nèi)膜炎膿胸腎盂腎炎、急性腹80作為臨床醫(yī)生，能用PCT做什么？Diagnoseabacterialinfection

診斷細(xì)菌感染

-determinelikelihoodforitspresence明確感染存在的可能性-improveclinicalassessment改善臨床狀態(tài)的評估PrognosticAssessmentininfections在感染方面的征兆性評估

-consideritscourse考慮病情的過程AntibioticStewardship抗生素的使用定位

-complementcurrentguidelinesforLRTI當(dāng)前LRTI診斷指南的補(bǔ)充“Magicbullet”inSepsis?膿毒癥中的“魔術(shù)彈”？

-PCTisaMarker&MediatorPCT僅僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)針對細(xì)菌感染，PCT僅僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結(jié)合患者的臨床癥狀綜合判斷作為臨床醫(yī)生，能用PCT做什么？Diagnoseabac81非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期

(6-12小時(shí)后重新檢測!)之前進(jìn)行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染(腎炎)PCT檢測的局限性非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:PCT略微增加PC82對PCT檢測的影響受以下因素影響

*甲狀腺功能

是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物*腎功能

嚴(yán)重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*類固醇藥物*自身免疫性疾病*年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染對PCT檢測的影響受以下因素影響83PCT與真菌感染Candida(念珠菌)

念珠菌相關(guān)的膿毒癥并沒有顯現(xiàn)出一致性的上升Aspergillosis(曲霉菌)PCT會(huì)延遲上升

第一天平均<0.7ng/ml

第五天平均>1.5ng/ml

重癥醫(yī)學(xué)雜志.2006;32:1577-83菌血癥念珠菌血癥PCT與真菌感染

重癥醫(yī)學(xué)雜志.2006;32:1577-884非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志

2007非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)(ng/m85降鈣素原-膿毒癥的快速診斷在臨床感染管理中的應(yīng)用課件86降鈣素原Procalcitonin細(xì)菌感染/膿毒癥的快速診斷在臨床感染管理中的應(yīng)用許嘉生物梅里埃中國有限公司降鈣素原Procalcitonin許嘉87臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科

懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等兒科/新生兒科不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測

...........血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷

..........臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科懷疑感染88細(xì)菌感染、病毒感染的鑒別診斷膿毒血癥的早期診斷、死亡風(fēng)險(xiǎn)評估細(xì)菌感染/膿毒血癥嚴(yán)重程度的判斷細(xì)菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測治療策略的調(diào)整（協(xié)助管理抗生素的使用）細(xì)菌感染/膿毒血癥:對臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)幾乎威脅所有臨床科室細(xì)菌感染、病毒感染的鑒別診斷細(xì)菌感染/膿毒血癥:對臨床醫(yī)生的89膿毒癥的定義ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCMConsensusConference1992

“SepsisistheSystemicInflammatoryResponse

causedbyaninfection”“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美國胸科學(xué)會(huì)

SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒癥的定義ACUTEORGANDEATHSEPSISA90膿毒血癥/敗血癥SIRS+感染SepsisSIRS

感染/外傷SevereSepsis

嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少1個(gè)以上器官出現(xiàn)功能障礙－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng)

膿毒性休克

嚴(yán)重膿毒血癥,縱使給予了體液復(fù)蘇仍出現(xiàn)低血壓Chest1992;101:1644-55SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下2個(gè)或以上條件）體溫>38℃or

<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000or<4,000/mm3

or

>10%未成熟中性白細(xì)胞CardiovascularKidneyHematologicalLiverCNSRespiratory膿毒癥的發(fā)展膿毒癥是一種進(jìn)行性的疾病!膿毒血癥/敗血癥SepsisSIRS91死亡率隨病程發(fā)展而增加Rangel-Fraustoetal,JAMA1995器官機(jī)能障礙數(shù)量:0to1 ~15%

2 33to50%

3或更多>70%Angus,Crit.CareMed.2001Moereretal.,Int.CareMed.2002病程的嚴(yán)重性SIRS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克死亡率早期ICU介入

改善生存機(jī)會(huì):

死亡率出現(xiàn)膿毒癥后到ICU 47.5%出現(xiàn)膿毒癥前到ICU 37.4%死亡率死亡率隨病程發(fā)展而增加Rangel-Fraustoeta92臨床指征:

不特異

SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等微生物學(xué):

血培養(yǎng)膿毒癥的診斷培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

微生物感染診斷流程臨床指征:不特異93培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

高特異性生物標(biāo)記物

對膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)培養(yǎng)鑒定及藥敏報(bào)告高特異性生物標(biāo)記物

對膿毒癥的快94WBC

白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin

內(nèi)毒素IL-6

白介素-6IL-10

白介素-10TNF

腫瘤壞死因子Procalcitonin

降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)95Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對膿毒癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測各生物學(xué)指標(biāo)的評估性能診斷預(yù)后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能Reportofthe5thTorontoSeps96F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:?PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

德國關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新)臨床證據(jù)證實(shí)：

提高細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量F.M.Brunkhorst,

16thCritica97降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)11號染色體上轉(zhuǎn)98LinscheidP,etal

CritCareMed04;32:1715-21

Endocrinology03;144:5578-84&05;146:2699-708在病毒感染時(shí)，IFN-(-干擾素)大量產(chǎn)生，將會(huì)抑制PCT的激活及產(chǎn)生因此，病毒感染時(shí)，PCT的濃度將會(huì)保持在較低的水平BacterialInfection

(e.g.Endotoxin)LinscheidP,etal

CritCare99PCT濃度會(huì)隨著細(xì)菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的-干擾素抑制PCT濃度會(huì)隨著細(xì)菌感染情況升高100PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子PCTMüllerB.etal.,JCEM2001101在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化Rei102PCT與其他炎癥反應(yīng)因子在對感染程度嚴(yán)重性的判斷上，PCT比IL-6、IL-8能更好的區(qū)分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，有著更好的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen.在膿毒血癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房當(dāng)天，進(jìn)行血清降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的檢測結(jié)果進(jìn)行的比較分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentifiedPCT與其他炎癥反應(yīng)因子在對感染程度嚴(yán)重性的判斷上，PCT比103Allkindofhospitalizedpatients12studiesAUCPCT>AUCCRP(p<0.05)

PCT集合的靈敏度：88％集合的特異性：81％CRP集合的靈敏度：75％集合的特異性：67％Allkindofhospitalizedpatie104PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-CRP：特異性低，僅僅是急性時(shí)相反應(yīng)標(biāo)志物PCT：公認(rèn)的細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的C105其它診斷?開始抗生素治療準(zhǔn)確的膿毒癥診斷

對于抗生素的快速使用非常重要真的是膿毒癥嗎?<0.5ng/ml問題降鈣素原臨界值*>2.0ng/ml不太可能是膿毒癥很有可能是膿毒癥臨床解釋*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒血癥診斷指南住院時(shí)情況80歲男性;昏迷體溫:38.6°C血壓90/55;P113;WBC4k肺部羅音臨床推論其它診斷?開始抗生素治療準(zhǔn)確的膿毒癥診斷

對于抗生素的快速使106監(jiān)測PCT濃度變化

可以提供給臨床患者預(yù)后重要信息問題降鈣素原濃度臨床解釋在ICU的第三天仍然使用插管體溫低熱需要血管升壓劑臨床診斷繼續(xù)抗生素治療其他診斷?預(yù)后降低沒有降低反應(yīng)無反應(yīng)*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒血癥診斷指南監(jiān)測PCT濃度變化

可以提供給臨床患者預(yù)后重要信息問題降鈣素107膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方108下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強(qiáng)烈反對6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過程

下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參109細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)提高細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷降鈣素原

Procalci110HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001CRP,IL6orIL8沒有這樣的臨床改善價(jià)值PCT(AUC0.92),CRP(AUC0.76),IL-6(AUC0.75),IL-8(AUC0.71)臨床診斷模式：

體溫心率

血壓白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床使用PCT的診斷模型臨床未使用PCT的診斷模型將PCT綜合考慮進(jìn)臨床診斷中可以改善臨床對細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性HarbarthS.AmJRespirCritC111MHatherilletal.ArchDisChild1999;81:417-21AUC–PCTAllPat. 0.96<3Months 0.963-36Months 0.97>36Months 0.92SepsisdiagnosisinpediatricICU

兒科ICU中膿毒癥的診斷175Children(PICU)PCT0.96CRP0.83WCC0.51對各年齡段、處于危急狀態(tài)的兒科膿毒癥患者,PCT比CRP、WBC有著更好的診斷優(yōu)勢MHatherilletal.ArchDisCh112在急診科，MEDSScore、PCT與CRP

在對膿毒血癥患者預(yù)后的價(jià)值評估

李建璋;陳世英;薛博仁

臺(tái)大急診醫(yī)學(xué)部;臺(tái)大檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部急診科，按照SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，懷疑有感染因素存在的患者進(jìn)入急診科后2小時(shí)內(nèi)收集靜脈血液樣本VIDASPCT進(jìn)行PCT濃度檢測Shock2008;29:322-327在急診科，MEDSScore、PCT與CRP

在對膿毒血癥113PCT是否能準(zhǔn)確區(qū)分菌血癥與非菌血癥?P<0.001PCTP=0.029CRPP=0.510WBCMeanareaAUCinpreviousstudiesof0.78(95%CI0·73–0·83)PCT比CRP、WBC體現(xiàn)出更好的診斷準(zhǔn)確性PCT是否能準(zhǔn)確區(qū)分菌血癥與非菌血癥?P<0.001P=0114Correlationwithsepsisclinicalseverity

PCT與膿毒癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性全定量PCT檢測的臨床優(yōu)勢Correlationwithsepsisclinic115TheMEDS(MortalityforEmergency

DepartmentSepsis)scoringsystem

(急診科)膿毒癥死亡率預(yù)測評分系統(tǒng)

Sharpirpoetal.CritCareMed.2003;31:670-675TheMEDS(MortalityforEmerge116MEDSScore、PCT、CRP

對膿毒癥患者預(yù)后評估價(jià)值MEDSScore、PCT、CRP

對膿毒癥患者預(yù)后評估價(jià)117CombinePCTa