藥事組查核標(biāo)準(zhǔn)藥事組查核標(biāo)準(zhǔn)PAGE19/19PAGE19藥事組查核標(biāo)準(zhǔn)PAGE

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

〔藥事組〕

醫(yī)院：評(píng)審日期：評(píng)審人：

第三章患者安全

五、增強(qiáng)特別藥物的管理，提升用藥安全

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)論重評(píng)論審結(jié)果存在問題

高濃度電解質(zhì)、易混雜〔藥品名稱相像、藥品外觀相像〕藥品有嚴(yán)格的儲(chǔ)存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特別管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)藏，那么一定做到專柜加鎖，有高危藥品的表記。

嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特別管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

【C】

1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特別藥品的使用管理制度和程序。

2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特別藥品

的寄存地區(qū)、辨別標(biāo)記和儲(chǔ)存方法的有關(guān)規(guī)定。

3.有關(guān)職工了解管理要求，并依照。

【B】切合“C〞，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反應(yīng)，有改進(jìn)舉措。

【A】切合“B〞，并

執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特別藥品的寄存地區(qū)、

表記和儲(chǔ)存方法有關(guān)規(guī)定，切合率≥95%。

1【C】對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混雜〔聽似、看似〕、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)藏，那么一定做到專柜加鎖，有高危藥品的表記。做到全員一致“警告表記〞。

1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特別藥品的寄存地區(qū)、表記和儲(chǔ)存方法的規(guī)定。

2.對(duì)包裝相像、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的寄存有清楚的“警告表記〞，切合率≥90%。

3.有關(guān)職工了解管理要求、具備辨別技術(shù)。

【B】切合“C〞，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反應(yīng)，有改進(jìn)舉措。

【A】切合“B〞，并

在病區(qū)儲(chǔ)藏高濃度電解質(zhì)、易混雜〔聽似、看似〕、一品多規(guī)或多劑型藥品，一定做到專柜加鎖，有高危藥品的表記，做到全院一致“警告表記〞，切合率≥95%。

處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的查對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者署名確認(rèn)。【C】處方或用藥醫(yī)囑在1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的查對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者署名。轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有2.有藥師審查處方或用藥醫(yī)囑有關(guān)制度。關(guān)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員一致擺藥，嚴(yán)格的查對(duì)程序，護(hù)士準(zhǔn)時(shí)發(fā)藥，保證服藥到口。并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。署名確認(rèn)。4.有靜脈用藥分配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反應(yīng)應(yīng)急方案。5.正確執(zhí)行查對(duì)程序≥90%?！綛】切合“C〞，并1.成立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良反應(yīng)事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者供應(yīng)合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢效力。(信息科參加)3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反應(yīng)，有改進(jìn)舉措。2.切合“B〞，并

正確執(zhí)行查對(duì)程序≥95%

2第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)

十四、藥事和藥物使用管理與連續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)論重點(diǎn)評(píng)審結(jié)果存在問題醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員裝備切合衛(wèi)生部“二級(jí)合醫(yī)院藥劑科根本標(biāo)準(zhǔn)〞的要求；成立醫(yī)院藥事管理組織?！綜】醫(yī)院建立藥事管理1.依照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定?的要求，建立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，與藥物治療學(xué)管理平時(shí)工作由藥劑部門負(fù)責(zé)。組織。2.藥劑部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)效力和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。3.醫(yī)務(wù)部門指定專人負(fù)責(zé)藥物治療有關(guān)的行政事務(wù)管理工作?！綛】切合“C〞，并1.按期召開專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年許多于4次，有完好的有關(guān)資料。2.醫(yī)務(wù)部門與藥劑部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)體制。【A】切合“B〞，并1.有藥事管理工作方案和年度工作總結(jié)。2.可以表達(dá)藥事與藥物治療管理的連續(xù)改進(jìn)?！綜】醫(yī)院藥劑科設(shè)置符

合衛(wèi)生部?二、三

級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部

門根本標(biāo)準(zhǔn)〔試

行〕?中“二級(jí)綜合

醫(yī)院藥劑部門根本

標(biāo)準(zhǔn)〞的要求。

1.藥劑科的分區(qū)應(yīng)該以病人為中心，堅(jiān)持一致管理及整體性原那么，保證其功能與任務(wù)的落實(shí)。

2.藥劑科的面積、布局和流程合理，應(yīng)該可以保障其正常工作展開的需要；切合衛(wèi)生部?二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑部門根本標(biāo)準(zhǔn)〞中有關(guān)條款的要求。

【B】切合“C〞，并

麻醉與第一類精神藥品儲(chǔ)藏切合要求等。

【A】切合“B〞，并

展開醫(yī)院制劑工作應(yīng)裝備與相適應(yīng)的設(shè)備與設(shè)備，并獲取藥品監(jiān)察管理部門的同意文件。

3【C】依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，裝備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。

1.藥劑科人員崗位設(shè)置和藥學(xué)人員裝備，應(yīng)該切合衛(wèi)生部?二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?

中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑部門根本標(biāo)準(zhǔn)〞中有關(guān)條款的要求。

2.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)目不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%。

【B】切合“C〞，并

1.藥劑科藥學(xué)人員中擁有本科藥學(xué)專業(yè)學(xué)歷的，應(yīng)該不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的10%。

2.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和連續(xù)醫(yī)學(xué)教育，切合有關(guān)規(guī)定。

3.藥劑部門負(fù)責(zé)人擁有本科及藥學(xué)中級(jí)及以上技術(shù)職務(wù)任職資格。

【A】切合“B〞，并

醫(yī)院裝備臨床藥師應(yīng)切合衛(wèi)生部?二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑

部門們根本標(biāo)準(zhǔn)〞中有關(guān)條款的要求。

增強(qiáng)藥劑管理，標(biāo)準(zhǔn)采買、儲(chǔ)藏、調(diào)劑，有效控制藥質(zhì)量量，保障藥品供應(yīng)。采買抗菌藥物件種原那么上不超出35種?！綜】經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適合的儲(chǔ)備。

1.有藥品遴選制度，依照“一品兩規(guī)〞要求，擬訂本醫(yī)院“藥品處方集〞和“根本用藥供應(yīng)目錄〞。

2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理方法。

3.有藥品采買供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑部門一致采買供應(yīng)。

4.列入“藥品處方集〞和“根本用藥目錄〞中的藥品有適合的儲(chǔ)蓄，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。

5.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過同意。

6.采買抗菌藥物件種原那么上控制在35種±15%。

【B】切合“C〞，并

1.按期檢查總結(jié)藥品采買供應(yīng)制度的執(zhí)行狀況，每年起碼兩次，無違規(guī)采買。

2.按期評(píng)估藥品儲(chǔ)蓄狀況，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，按期評(píng)估，有剖析報(bào)告和提出改進(jìn)舉措。

3.采買抗菌藥物件種控制在35種±15%。

【A】切合“B〞，并

1.藥品采買標(biāo)準(zhǔn)、儲(chǔ)蓄適合，無違規(guī)采買。

2.采買抗菌藥物件種≤35種。

4【C】成立藥質(zhì)量量監(jiān)控系統(tǒng)，有效控制藥質(zhì)量量。

1.由主管藥師及以上人員負(fù)責(zé)藥質(zhì)量量監(jiān)察管理，職責(zé)明確。

2.有藥質(zhì)量量管理有關(guān)制度和藥質(zhì)量量報(bào)告門路與流程。

3.有藥品查收有關(guān)制度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。

【B】切合“C〞，并

1.有制度保證藥質(zhì)量量監(jiān)控人職工作的獨(dú)立性。

2.按期對(duì)藥庫、調(diào)劑室藥質(zhì)量量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99.8%。

3.每個(gè)月對(duì)各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。

4.對(duì)藥質(zhì)量量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查狀況進(jìn)行剖析、總結(jié)，落實(shí)整頓舉措。

【A】切合“B〞，并

1.醫(yī)院有藥質(zhì)量量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)〔平臺(tái)〕。2.庫房發(fā)出藥質(zhì)量量合格率100%。【C】有藥品儲(chǔ)存制度，1.有藥品儲(chǔ)存有關(guān)制度，按期對(duì)庫存藥品進(jìn)行保養(yǎng)和質(zhì)量檢查。儲(chǔ)存藥品的場(chǎng)所、2.藥品儲(chǔ)存根本設(shè)備與設(shè)備切合切合衛(wèi)生部?二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?中“二級(jí)綜設(shè)備與設(shè)備切合有合醫(yī)院藥劑部門根本標(biāo)準(zhǔn)〞中有關(guān)條款的要求。關(guān)規(guī)定。3.有藥品效期管理有關(guān)制度與辦理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過期、不合用藥品及時(shí)妥當(dāng)處理，有控制舉措和記錄。4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)儲(chǔ)存的高危藥品設(shè)置有一致警告標(biāo)記。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)藏。6.藥品名稱、外觀或外包裝相像的藥品分開擱置，并作明確標(biāo)示。7.推行藥品采買、儲(chǔ)存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫存量及出入量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧堪雌谇妩c(diǎn)、賬物符合。【B】切合“C〞，并藥庫管原由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理?！続】切合“B〞，并藥品管理資料完好、詳確，有可追憶舉措，如推行條形碼管理?！綜】執(zhí)行“特別管理藥1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特別管理藥品〞依照法律法例、規(guī)章擬訂相應(yīng)的品〞管理的有關(guān)規(guī)管理制度。5定。2.有“麻、精〞藥品推行三級(jí)管理和“五專〞管理的制度與程序。

3.有“麻、精〞藥品推行批號(hào)管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。

4.有“特別管理藥品〞的應(yīng)急方案?！綛】切合“C〞，并1.藥劑科按期對(duì)“特別管理藥品〞檢查，起碼每個(gè)月1次。2.各有關(guān)科室有相應(yīng)的“特別管理藥品〞管理制度，并嚴(yán)格推行。【A】切合“B〞，并“特別管理藥品〞管理各環(huán)節(jié)舉措適合，有連續(xù)改進(jìn)舉措，原始記錄完好?！綜】對(duì)全院的急救等備1.有寄存于急診科、病房〔區(qū)〕急救室〔車〕、手術(shù)室及各診斷科室的急救等備用藥品管理和使用的制度用藥品進(jìn)行有效管與領(lǐng)用、增補(bǔ)流程。理，保證質(zhì)量與安2.藥劑科和各有關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)目清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)全。充，破壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或改換?！綛】切合“C〞，并

藥劑科對(duì)急救等備用藥品管理狀況按期檢查，對(duì)存在問題及時(shí)整頓。

【A】切合“B〞，并

各科室備用急救等備用藥品一致儲(chǔ)藏地點(diǎn)、一致標(biāo)準(zhǔn)管理、一致清單格式，保障急救時(shí)及時(shí)獲取。

【C】落實(shí)藥品調(diào)劑制度，恪守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的正確性。

1.按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定?和?處方管理方法?等有關(guān)規(guī)定擬訂藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。

2.藥品調(diào)劑時(shí)，仔細(xì)審查處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。

3.有病房〔區(qū)〕不需要使用的藥品按期辦理退藥的有關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，保證質(zhì)量并有記錄。

4.為急診科及病房應(yīng)急用藥，供應(yīng)24小時(shí)×7天的藥學(xué)調(diào)劑效力。

【B】切合“C〞，并

1.有舉措防備藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適合的容器，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號(hào)、效期和分裝日期。

2.對(duì)病房〔區(qū)〕口服制劑藥品推行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。【A】切合“B〞，并職能部門對(duì)換劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)論，連續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作?！綜】制劑的配制與使用1.假定醫(yī)院配制制劑，應(yīng)擁有?醫(yī)院制劑允許證?，獲得制劑同意文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。6切合有關(guān)規(guī)定?！部蛇x〕

依據(jù)臨床需要展開的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥分配應(yīng)切合規(guī)定?！部蛇x〕

2.有保證制劑質(zhì)量的設(shè)備、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定裝備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

3.經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)察管理部門同意后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。

【B】切合“C〞，并

藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成質(zhì)量量查驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊備。

【A】切合“B〞，并

有制劑質(zhì)量改進(jìn)舉措和召回制度，有原始記錄。

【C】

依據(jù)臨床需要展開的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房〔區(qū)〕分別分配的應(yīng)參照?靜脈用藥集中分配質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)?和?靜脈用藥集中分配操作規(guī)程?進(jìn)行改良，有管理制度、有舉措。

【B】切合“C〞，并

1.有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中分配的允許證或批復(fù)件。

2.由主管藥師及以上人員審查處方和參加靜脈藥物臨床應(yīng)用，對(duì)不適合用藥者按期剖析、總結(jié)，能有效干涉。

3.處方合格率＞99%；二級(jí)庫賬物符合率＞99.9%。

【A】切合“B〞，并

1.有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告有關(guān)規(guī)定。2.藥劑科對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有剖析報(bào)告、改進(jìn)舉措?！綜】有藥品召回管理制1.有藥品召回管理制度與處理流程。度。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門并快速召回，妥當(dāng)保留，采集保留所有原始記錄。3.及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品。4.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品致使人身傷害的有關(guān)的處理方案與流程?！綛】切合“C〞，并1.對(duì)假、劣藥品及時(shí)查明原由，追查有關(guān)責(zé)任。2.對(duì)換劑錯(cuò)誤及時(shí)剖析原由，有整頓舉措?！続】切合“B〞，并有依據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原由剖析，及時(shí)訂正有關(guān)制度，增強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全?！綜】應(yīng)成立藥品管理信1.有藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)。(信息科)息系統(tǒng)，與醫(yī)院整2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完美藥品查問系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查問、合時(shí)獲取正確的7體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)?！部蛇x，縣醫(yī)院必選〕

藥品信息。(信息科)

3.藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等及時(shí)管理系統(tǒng)，推行藥品定額和數(shù)目化管理，包含藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方評(píng)論剖析統(tǒng)計(jì)等。(信息科)

【B】切合“C〞，并

有適合的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審查供應(yīng)技術(shù)支持，并按期更新。(信息科)

【A】切合“B〞，并

1.經(jīng)過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，抗衡菌藥物等推行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。(信息科)

2.對(duì)改進(jìn)舉措落真相況有追蹤評(píng)論，有連續(xù)改進(jìn)的收效。

執(zhí)行?處方管理方法?，展開處方評(píng)論，促使合理用藥。有有關(guān)規(guī)章制度和程序，標(biāo)準(zhǔn)處方〔用藥醫(yī)囑〕開具、抄寫、審查、分配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。

【C】展開處方評(píng)論，成立藥物使用評(píng)論系統(tǒng)。

1.有按?醫(yī)院處方評(píng)論管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?的要求擬訂醫(yī)院處方評(píng)論制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方評(píng)論實(shí)行細(xì)那么和執(zhí)行記錄。

2.每個(gè)月起碼抽查100張門急診處方〔此中自費(fèi)處方的≥20張〕和30份出院病歷進(jìn)行評(píng)論。

3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用狀況專項(xiàng)評(píng)論，每個(gè)月組織對(duì)25%的擁有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具

的處方、醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)論，每名醫(yī)師許多于50份處方、醫(yī)囑。

4.重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)

和介入治療病例。

【B】切合“C〞，并

1.對(duì)不合理處方進(jìn)行干涉，并有記錄可查。

2.按期公布處方評(píng)論指標(biāo)與評(píng)論結(jié)果，按期進(jìn)行通告和超凡預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量查核目標(biāo)，推行賞罰管理。

A】切合“B〞，并

有事例證明，依據(jù)評(píng)論結(jié)果，落實(shí)整頓舉措，提升合理用藥。

【C】臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法例、規(guī)章制度，依照有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.有臨床藥物治療依照合理用藥原那么、藥品說明書、“臨床診斷指南〞及“臨床路徑〞等有關(guān)規(guī)定與程序。

2.有藥師依照?處方管理方法?對(duì)處方進(jìn)行適合性審查和分配發(fā)藥，并依據(jù)詳細(xì)狀況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。

【B】切合“C〞，并

1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，有關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均了解。

2.臨床用藥監(jiān)控和超凡預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)臨床超凡用藥趨向及時(shí)干涉，有干涉和改進(jìn)舉措。

8【A】切合“B〞，并改進(jìn)舉措落真相況有追蹤評(píng)論，有連續(xù)改進(jìn)的收效?！綜】醫(yī)師開具處方、應(yīng)1.有依據(jù)?處方管理方法?，擬訂本院處方管理實(shí)行細(xì)那么，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)依照?處方管理辦劑處方有明確規(guī)定。法?的要求執(zhí)行。2.醫(yī)師處方署名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑部門留樣存案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的署名或簽章與留樣一致。3.按“醫(yī)院根本用藥供應(yīng)目錄〞開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)公司與“醫(yī)院根本用藥供應(yīng)目錄〞一致。4.處方書寫標(biāo)準(zhǔn)、完好，開具處方所有使用經(jīng)藥品監(jiān)察管理部門同意并宣布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5.處方用量和麻醉、精神等特別藥品開具切合?處方管理方法?規(guī)定?！綛】切合“C〞，并1.不合理處方≤1%。2.處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。【A】切合“B〞，并職能部門按期對(duì)處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的效力質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)舉措收效的評(píng)論記錄?！綜】護(hù)士抄〔轉(zhuǎn)〕錄取1.經(jīng)過資格認(rèn)定及有關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。藥醫(yī)囑及執(zhí)行給2.用藥醫(yī)囑抄〔轉(zhuǎn)〕錄須經(jīng)查對(duì)，保證正確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者署名。藥醫(yī)囑應(yīng)恪守操3.有防備給藥過錯(cuò)的舉措，護(hù)士依據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、用法用量、給藥門路、藥品效期、作規(guī)程，一定經(jīng)外觀質(zhì)量等進(jìn)行查對(duì)與檢查，并署名確認(rèn)。過查對(duì)，保證正確4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)該察看患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。無誤。5.有特別狀況使用患者自帶藥品的有關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)切合規(guī)定?！綛】切合“C〞，并1.給藥前要尊敬患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。2.護(hù)士依照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！続】切合“B〞，并有給藥過錯(cuò)剖析、整頓和連續(xù)改進(jìn)?！綜】9已開具處方，并遵1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。

醫(yī)囑使用的藥品2.護(hù)士對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。

應(yīng)記入病歷。3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)納入其病歷保存。

B】切合“C〞，并

住院患者病程記錄中實(shí)用藥依照及剖析。

A】切合“B〞，并

藥師為“實(shí)行臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者〞成立藥歷。

【C】藥師應(yīng)依照?處方管理方法?對(duì)處方進(jìn)行適合性審查、分配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干涉。醫(yī)院有可行的監(jiān)察體制與舉措。

1.藥師及以上人員擔(dān)當(dāng)審查處方工作，依照?處方管理方法?的有關(guān)要求審查處方/用藥醫(yī)囑能否標(biāo)準(zhǔn)、適合。

2.對(duì)不標(biāo)準(zhǔn)處方、用藥不適合處方進(jìn)行有效干涉，及時(shí)與醫(yī)生交流。

3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)〞。調(diào)劑過程有第二人查對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙署名查對(duì)。

4.發(fā)出的藥品標(biāo)實(shí)用法用量和特別本卷須知。

5.發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特別集體的用藥指導(dǎo)。必需時(shí)為患者供應(yīng)書面用藥指導(dǎo)材

料。

6.設(shè)實(shí)用藥咨詢窗口〔臺(tái)〕，有主管藥師及以上人員供應(yīng)合理用藥咨詢效力。

7.住院醫(yī)囑單依照處方管理，藥師依照完好的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依照，保證用藥適合性及正確性。

8.有發(fā)藥過錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。

9.對(duì)藥師進(jìn)行按期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技術(shù)培訓(xùn)。

【B】切合“C〞，并

1.有過錯(cuò)剖析制度和改進(jìn)舉措。按期進(jìn)行過錯(cuò)防備培訓(xùn)。

2.調(diào)劑室年過錯(cuò)率≤0.01%。

3.由專職藥學(xué)人員為患者供應(yīng)用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常有問題展開合理用藥宣傳工作。

4.藥師應(yīng)在處方藥品調(diào)劑以前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適合性進(jìn)行審查。

【A】切合“B〞，并

有促使臨床合理用藥連續(xù)改進(jìn)的舉措，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防備過錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)查驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干涉成效剖析，表達(dá)多環(huán)節(jié)防備與連續(xù)改進(jìn)成效。

醫(yī)師、藥師依照?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?，優(yōu)先合理使用根本藥物，并有監(jiān)察體制。

【C】

醫(yī)師、藥師依照1.依照?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?、?國家根本藥物處方集?有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家根本藥物的相10?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?、?國家根本藥物處方集?，優(yōu)先合理使用根本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)察考評(píng)體制。

關(guān)規(guī)定。

2.?國家根本藥物目錄?中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集〞和“根本用藥供應(yīng)目錄〞。

B】切合“C〞，并

有促使?國家根本藥物目錄?優(yōu)先使用的詳細(xì)舉措，并有監(jiān)察考評(píng)體制

A】切合“B〞，并

統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，?國家根本藥物目錄?品種使用率切合國家有關(guān)規(guī)定。

醫(yī)師、藥師、護(hù)士依照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)察體制。

【C】抗菌藥物臨床應(yīng)1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：用管理責(zé)任制。〔1〕將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排?！病铩场?〕明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各有關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制?！?〕依據(jù)各臨床科室不一樣專業(yè)特色，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：〔1〕將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)論。〔2〕設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛】切合“C〞,并1.成立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)察管理體制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽署抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。【A】切合“B〞，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2.上報(bào)信息正確與可追蹤溯源?！綜】成立完美抗菌藥1.裝備資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。物臨床應(yīng)用技術(shù)2.設(shè)置臨床微生物室，裝備資質(zhì)的微生物查驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員。支撐系統(tǒng)。3.對(duì)醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物查驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和連續(xù)教育，提升有關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。

B】切合“C〞,并

臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：111〕為醫(yī)師供應(yīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。

2〕對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

3〕參加抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

【A】切合“B〞,并

用事實(shí)與事例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐系統(tǒng)的業(yè)績(jī)：

1〕醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所執(zhí)行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。

2〕微生物查驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所執(zhí)行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。

3〕臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所執(zhí)行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。

【C】

嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥1.明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄。

物分級(jí)管理制度。2.對(duì)不一樣管理級(jí)其余抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限制。

擬訂特別使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。【B】切合“C〞,并

明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

有舉措保證分級(jí)管理制度的落實(shí)。

【A】切合“B〞,并

隨機(jī)抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。

隨機(jī)抽查門診處方無特別使用級(jí)抗菌藥物的處方。

【C】成立抗菌藥物遴1.有落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理有關(guān)規(guī)定的詳細(xì)實(shí)行方案和可執(zhí)行工作流程。選和按期評(píng)估制2.有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)目。度，增強(qiáng)抗菌藥物3.抗菌藥物件種原那么上不超出35種。購用管理。4.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超出2種，擁有相像或許同樣藥理學(xué)特色的抗菌藥物不得重復(fù)采購。

明確抗菌藥物件種啟動(dòng)暫時(shí)采買的程序?！綛】切合“C〞,并

抗菌藥物購用品種、品規(guī)構(gòu)造根本合理〔達(dá)標(biāo)4/5項(xiàng)〕：

〔1〕頭霉素類抗菌藥物不超出2個(gè)品規(guī)。

〔2〕三代及四代頭孢菌素〔含復(fù)方制劑〕類抗菌藥物口服劑型不超出5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超出8個(gè)品12規(guī)?！?〕碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超出3個(gè)品規(guī)?！?〕氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超出4個(gè)品規(guī)?！?〕深部抗真菌類抗菌藥物不超出5個(gè)品種。【A】切合“B〞,并1.抗菌藥物購用品種、品規(guī)構(gòu)造合理〔達(dá)標(biāo)5/5項(xiàng)〕。2.隨機(jī)抽查，同一通用名抗菌藥物件種啟動(dòng)暫時(shí)采買程序原那么上每年不得超出5例次?！綜】抗菌藥物臨床應(yīng)1.抗菌藥物件種選擇和使用療程控制根本合理〔4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)〕：用有關(guān)指標(biāo)控制〔1〕住院患者抗菌藥物使用率不超出60%。力度。〔2〕門診患者抗菌藥物處方比率不超出20%?！?〕急診患者抗菌藥物處方比率不超出40%?！?〕抗菌藥物使用強(qiáng)度力求控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物件種選擇和使用時(shí)間控制。類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比率不超出50%：〔1〕住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)〔剖宮產(chǎn)手術(shù)除外〕?！?〕I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超出24小時(shí)?！綛】切合“C〞,并1.抗菌藥物件種選擇和使用療程控制根本合理〔4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)〕。類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比率不超出30%?！続】切合“B〞,并1.抗菌藥物件種選擇和使用療程控制合理〔4項(xiàng)達(dá)標(biāo)4項(xiàng)〕。2.隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實(shí)質(zhì)應(yīng)使勁度與控制有關(guān)指標(biāo)可以保持一致?！綜】增強(qiáng)臨床微生物1.展開細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，按期公布細(xì)菌耐藥信息。標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌2.成立細(xì)菌耐藥預(yù)警體制，針對(duì)不一樣的細(xì)菌耐藥水平采納相應(yīng)應(yīng)付舉措。耐藥監(jiān)測(cè)。3.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物查驗(yàn)樣本送檢率不低于40%。4.接受特別使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%?！綛】切合“C〞,并1.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物查驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。132.接受特別使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

A】切合“B〞,并

隨機(jī)抽查住院病歷與實(shí)驗(yàn)室記錄結(jié)果，證明是依據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理采用抗菌藥物。

【C】

嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。

物處方權(quán)限和藥2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。

師抗菌藥物調(diào)劑3.醫(yī)師、藥師、職能部門職工均了解履職的要求。

資格管理。〔★〕【B】切合“C〞,并

醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師展開抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)化管理培訓(xùn)、查核工作有記錄。

醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并查核合格后，授與相應(yīng)級(jí)其余抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。

藥師經(jīng)培訓(xùn)并查核合格后，授與抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。

A】切合“B〞,并

隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與受權(quán)管理名單保持一致≥95%。

有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，察看用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥成效，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之

中?！綜】實(shí)行藥品不良反1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其余醫(yī)護(hù)人員互相配合對(duì)患者用藥狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期〔新發(fā)現(xiàn)〕的、告制度，成立有效嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。的藥害事件檢查、3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，踴躍進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保留好有關(guān)藥品、物件的留樣，辦理程序。并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的檢查、剖析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)察管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)照實(shí)記入病歷中