精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)四川省古敘煤田觀沙煤業(yè)有限責(zé)任公司“1.6”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告四川省古敘煤田觀沙煤業(yè)有限責(zé)任公司“1.6”機(jī)電事故調(diào)查組2017年1月16日四川省古敘煤田觀沙煤業(yè)有限責(zé)任公司“1.6”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告2017年1月6日23時(shí)21分，四川省古敘煤田觀沙煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱觀文煤礦）22405采煤工作面發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡接到事故報(bào)告后，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局、瀘州市安全監(jiān)管局等相關(guān)單位有關(guān)人員及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助企業(yè)處理善后工作。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第296號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)督管理工作的實(shí)施意見(jiàn)》（川辦發(fā)〔2005〕29號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，2016年1月7日，成立了由四川煤礦安監(jiān)局川南監(jiān)察分局，瀘州市監(jiān)察局、公安局、安全監(jiān)管局、總工會(huì)及四川省古敘煤田開發(fā)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱古敘煤田公司）等單位有關(guān)人員組成的觀文煤礦“1.6”機(jī)電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)瀘州市人民檢察院派員參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)深入井下現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和相關(guān)記錄，綜合分析事故現(xiàn)場(chǎng)勘察及技術(shù)鑒定報(bào)告、死亡人員病情證明書等，查清了事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)和原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故單位基本情況（一）古敘煤田公司概況古敘煤田公司是于2008年12月組建的國(guó)有煤炭企業(yè)，公司注冊(cè)資本金15億元人民幣。2015年9月，省國(guó)資委將古敘煤田公司整體劃入瀘州市管理，成為四川瀘天化集團(tuán)公司下屬企業(yè)。古敘煤田公司下轄有4對(duì)生產(chǎn)礦井，即筠連礦區(qū)魯班山北礦、古敘礦區(qū)宏達(dá)煤礦、石屏一礦、觀文煤礦，還建有碼頭、洗煤廠、瓦斯發(fā)電廠和礦山救護(hù)基地。（二）觀文煤礦概況提升系統(tǒng)：井下分為一采區(qū)和二采區(qū)，每個(gè)采區(qū)設(shè)一個(gè)軌道上山，一、二采區(qū)軌道上山分別選用JKB-2.5×20型單繩纏繞式礦井提升機(jī)，擔(dān)負(fù)一、二采區(qū)掘進(jìn)矸石材料提升運(yùn)輸.礦井一、二采區(qū)各區(qū)段平巷、+875m水平運(yùn)輸大巷實(shí)行機(jī)車牽引礦車運(yùn)輸，區(qū)段裝載車輛采用KCC2-6型2m3側(cè)卸式礦車，通過(guò)軌道斜井絞車運(yùn)至+875在調(diào)度監(jiān)測(cè)室設(shè)置人員安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)專用終端，個(gè)人員出入井口、重點(diǎn)區(qū)域出入口、限制區(qū)域、巷道分支處等地點(diǎn)設(shè)置了分站16臺(tái)，讀卡器76臺(tái)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)人員的跟蹤定位、移動(dòng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)查詢及考勤等需要。緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)：2.礦用工字鋼做前探的加強(qiáng)支護(hù)措施?，F(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，工作面第78#支架有采取臨時(shí)防偽頂?shù)膾戽溂般U絲，工作面頂板支護(hù)完好。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2017年1月6日中班，采煤二隊(duì)地面值班隊(duì)干陳永利、跟班隊(duì)干陳建等人主持召開了班前會(huì)，并強(qiáng)調(diào)了推溜、拉架工藝流程、機(jī)運(yùn)管理及其它安全環(huán)節(jié)注意事項(xiàng)，當(dāng)班作業(yè)人員12人全部參加了班前會(huì)。班前會(huì)上，陳永利對(duì)人員及工作分配作了詳細(xì)安排，當(dāng)班采煤機(jī)司機(jī)魏剛強(qiáng)負(fù)責(zé)上滾筒（逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)）、李守其負(fù)責(zé)下滾筒（順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），肖建生開機(jī)巷皮帶輸送機(jī)，藺正方負(fù)責(zé)機(jī)巷轉(zhuǎn)載刮板輸送機(jī)，陳燕林、楊順聰兩人處理刮板輸送機(jī)內(nèi)的大矸石；魏明亮負(fù)責(zé)移架；馬金祥和楊順華收工作面浮煤；徐德輝負(fù)責(zé)工作面采煤機(jī)行走電纜。作業(yè)人員于14時(shí)40分左右入井，15時(shí)40左右到達(dá)工作地點(diǎn)，作業(yè)前跟班隊(duì)干陳建對(duì)作業(yè)區(qū)域進(jìn)行了安全隱患排查和安全確認(rèn)工作后，當(dāng)即安排工人在作業(yè)前對(duì)工作面液壓支架頂梁上工字鋼梁進(jìn)行回撤，當(dāng)班回撤工字鋼梁10根，但工作面工字鋼未完全撤完。18時(shí)00分左右，工作面開始接早班自38#支架位置往機(jī)頭方向下割煤至機(jī)頭，然后返刀至機(jī)尾；22時(shí)00分左右，作業(yè)人員再次從機(jī)尾往機(jī)頭割煤；23時(shí)11分左右，采煤機(jī)下滾筒割至工作面79#－78#支架位置時(shí)，采煤機(jī)行走電纜在60#支架處沒(méi)有歸位在電纜槽內(nèi)，被卡住，徐德輝招呼采煤司機(jī)，采煤司機(jī)停止采煤機(jī)運(yùn)行，上滾筒司機(jī)魏剛強(qiáng)將上搖臂搖控器懸掛在工作面第83#支架閥組上后，下行時(shí)在78#架處與馬金祥插肩而過(guò)，之后碰見(jiàn)下滾筒采煤機(jī)司機(jī)李守其并要求其一起下行前去觀察并處理情況；魏剛強(qiáng)行至59#支架處、李守其下行至68#支架位置時(shí)，聽見(jiàn)采煤機(jī)突然運(yùn)行的聲音，隨后又聽見(jiàn)滾筒撞擊金屬的聲音。李守其急返回查看，發(fā)現(xiàn)馬金祥平躺在工作面77#－78#支架之間底座上，頭部距電纜槽邊緣0.4m，采煤機(jī)搖控器擱置在78#支架處的底板上；李守其立即停止采煤機(jī)運(yùn)行，并將78#支架底板的搖控器拾起并懸掛在74#支架閥組上，隨后通過(guò)呼喊招來(lái)了在工作面91#支架處跟班隊(duì)干陳建、在工作面第59#支架處的班長(zhǎng)魏剛強(qiáng)、徐德輝等現(xiàn)場(chǎng)人員，查看馬金祥受傷情況并組織施救；陳建隨即到采煤工作面下出口電話向礦調(diào)度室匯報(bào)。（二）事故報(bào)告經(jīng)過(guò)（三）應(yīng)急處置情況陳建于2017年1月7日1時(shí)21分死亡（四）善后處理情況三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況1.在事故地點(diǎn)北側(cè)91#-88#支架切割后未拉架，81#、80#支架前頂梁兩端分別掛有40T刮板運(yùn)輸機(jī)鏈子，在81#支架架間行人通道發(fā)現(xiàn)一根長(zhǎng)度2.5m的11#工字鋼。2.采煤機(jī)停在81#-75#支架間，在采煤機(jī)的煤壁側(cè)77#-78#架頂梁下，有一根長(zhǎng)度2.5m的11#工字鋼，工字鋼沿工作面傾向放置，工字鋼下端距端頭800mm位置有撞擊痕跡，工字鋼上端距端頭50mm位置彎曲，在77#支架行人通道發(fā)現(xiàn)一根（經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)人員認(rèn)定為捆綁該工字鋼的）8#斷裂鉛絲。3.事故地點(diǎn)為78#支架人行側(cè)，79#-76#支架人行通道有三根長(zhǎng)度2.5m的11#工字鋼，78#-79#支架發(fā)現(xiàn)一個(gè)帶有血跡的口罩、一根斷裂的皮帶，并在78#支架行人通道發(fā)現(xiàn)直徑200mm左右的血跡。4.55#支架頂梁掛有一根長(zhǎng)度為2.0m的11#工字鋼、51-50#支架頂梁分別掛有一根長(zhǎng)度為2.5m的11#工字鋼，工字鋼靠支架前端采用40T刮板運(yùn)輸機(jī)鏈子綁接，靠支架立柱端采用8#鉛絲捆綁。四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失死者馬金祥，五、事故原因和性質(zhì)攉煤工馬金祥違章操作采煤機(jī)，采煤機(jī)向下運(yùn)行至78#支架處滾筒與前探工字鋼發(fā)生撞擊，工字鋼旋轉(zhuǎn)過(guò)程中擊傷馬金祥左后腦，造成事故發(fā)生。企業(yè)對(duì)作業(yè)人員教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)性，對(duì)提高管理人員的安全意識(shí)、操作技能培訓(xùn)深度不夠，管理人員危險(xiǎn)因素辨識(shí)能力差。四川省古敘煤田觀沙煤業(yè)有限責(zé)任公司六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）免予追究責(zé)任人員（二）行政處罰處分人員依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，對(duì)其給予警告，并處罰款3000元。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，對(duì)其給予警告，并處罰款4000元。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，對(duì)其給予警告，并處罰款3000元。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，對(duì)其給予警告，并處罰款3000元。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，對(duì)其給予警告，并處罰款3000元。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，對(duì)其給予警告，并處罰款5000元。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，對(duì)其給予警告，并處罰款5000元。9.周德昌，中共黨員，總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井全面工作。作為礦井安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不夠，對(duì)各級(jí)管理人員履行職責(zé)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不到位。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，對(duì)其處2016年全年收入30%的罰款（2016年其全年收入為48585.93元，罰款14575元）。（三）有關(guān)單位行政處罰建議四川省古敘煤田觀沙煤業(yè)有限責(zé)任公司，作為預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的責(zé)任主體，未認(rèn)真落實(shí)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的企業(yè)主體職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，勞動(dòng)組織不合理，對(duì)職工的教育培訓(xùn)不力，對(duì)此次事故應(yīng)負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，給予罰款30萬(wàn)元的行政處罰。七、事故防范和整改措施建議（一）切實(shí)加強(qiáng)采掘工作面的安全管理工作加強(qiáng)采煤工作面現(xiàn)場(chǎng)管理，實(shí)施正規(guī)循環(huán)作業(yè)，合理安排作業(yè)人員勞動(dòng)組織，需變被動(dòng)支護(hù)為主動(dòng)支護(hù)，杜絕工作面采用工字鋼作前探支護(hù)。舉一反三，全面排查隱患，防止各類事故隱患出現(xiàn)。采掘工作面值班人員必須全面掌握當(dāng)班所負(fù)責(zé)區(qū)域的安全狀況，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員是否按章操作監(jiān)督處理落實(shí)到位。（二）進(jìn)一步加強(qiáng)采煤工作面機(jī)電設(shè)備及操作人員的管理一是礦井加強(qiáng)專職采煤機(jī)司機(jī)培訓(xùn)，要求采煤機(jī)司機(jī)必須隨身保管好遙控器，嚴(yán)禁其他人保管和使用，嚴(yán)禁亂放遙控器。二是采煤機(jī)在停機(jī)后，司機(jī)必須斷開主隔離開關(guān)和離合器，至少留1人對(duì)采煤機(jī)司機(jī)實(shí)施專職管理，并不準(zhǔn)離開采煤5m范圍內(nèi)；采煤機(jī)正常停機(jī)時(shí)或如有特殊情況，采煤機(jī)司機(jī)需要離開采煤機(jī)必須確保斷開離合器，并在機(jī)巷將采煤機(jī)開關(guān)打到零位并閉鎖。三是嚴(yán)禁非當(dāng)班專職采煤機(jī)司機(jī)操作采煤機(jī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一律重處。（三）切實(shí)推進(jìn)職工崗位危險(xiǎn)辨識(shí)教育培訓(xùn)一是礦井積極引進(jìn)有經(jīng)驗(yàn)的熟練工