解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于生元偏頭痛的診斷與鑒別診斷第1頁(yè)，共47頁(yè)。偏頭痛的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn),主要是頭痛的部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時(shí)間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動(dòng)的影響頭痛日記很重要排除繼發(fā)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛EEG,TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查第2頁(yè)，共47頁(yè)。病史最重要:原發(fā)性頭痛沒有客觀檢查患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷不排除有不同的頭痛類型分別記錄不同頭痛兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯前提是需要緊急處理的情況已排除病史是診斷偏頭痛的關(guān)鍵第3頁(yè)，共47頁(yè)。病史的關(guān)鍵問題時(shí)間起病,頻率,持續(xù)時(shí)間特點(diǎn)部位,程度,性質(zhì)原因易感,促發(fā),加重,緩解家族史反應(yīng)發(fā)作時(shí)的活動(dòng)及其限制藥物發(fā)作間期感覺,擔(dān)心第4頁(yè)，共47頁(yè)。第5頁(yè)，共47頁(yè)。頭痛患者的體檢體檢對(duì)患者是種保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動(dòng)查腦膜刺激征第6頁(yè)，共47頁(yè)。第7頁(yè)，共47頁(yè)。頭痛疾患的國(guó)際分類（第二版）ICHD-2將頭痛疾患分成3部分：（1）原發(fā)性頭痛；（2）繼發(fā)性頭痛；(3)顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛每一種原發(fā)性頭痛可視為一種獨(dú)立的疾病，而繼發(fā)性頭痛一般只是某種疾病的一種癥狀。如果某類頭痛的首次發(fā)作與另一種可能引起頭痛的疾病在時(shí)間上存在密切關(guān)系，該頭痛即為繼發(fā)性頭痛，ICHD-2稱該頭痛為“緣于”該種疾病的頭痛。第8頁(yè)，共47頁(yè)。頭痛疾患的國(guó)際分類（第二版）

ICHD－2采用逐級(jí)分類法：第一級(jí)為頭痛類型（type），3部分頭痛共分14種類型；第二級(jí)為某種頭痛類型下的亞型（subtype）；每一亞型仍可繼續(xù)細(xì)分，最多可達(dá)4個(gè)層級(jí)，使用4位數(shù)字進(jìn)行編碼。在應(yīng)用時(shí)可根據(jù)需要決定診斷的精細(xì)程度，除了頭痛?？坪涂蒲心康耐?，一般臨床診斷1－2級(jí)就可以了。第9頁(yè)，共47頁(yè)。頭痛疾患的國(guó)際分類（第二版）第10頁(yè)，共47頁(yè)。偏頭痛的診斷

出現(xiàn)以下情況考慮進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查:異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀第11頁(yè)，共47頁(yè)。頭痛診斷流程詳細(xì)的病史和體檢警示表現(xiàn)排除繼發(fā)頭痛考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型?再排除繼發(fā)頭痛無無原發(fā)性頭痛第12頁(yè)，共47頁(yè)。

警示 考慮 檢查突然頭痛 SAH，AVM,后顱窩腫瘤 神經(jīng)影像，LP逐漸加重頭痛 占位，硬膜下血腫，濫用藥物神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)熱、頸強(qiáng)或皮疹 腦膜炎，腦炎，Lyme病，神經(jīng)影像，LP，活檢 系統(tǒng)感染，膠原血管病 驗(yàn)血局灶神經(jīng)體征或癥狀 占位，AVM,膠原血管病 神經(jīng)影像，驗(yàn)血非視覺感覺先兆視盤水腫 占位，假性腦瘤，腦膜炎 神經(jīng)影像，LP咳嗽、運(yùn)動(dòng)或屏氣誘發(fā) SAH，占位 神經(jīng)影像，LP妊娠或產(chǎn)后 靜脈竇血栓，動(dòng)脈夾層， 神經(jīng)影像 垂體卒中新發(fā)頭痛于患有

腫瘤 轉(zhuǎn)移 神經(jīng)影像，LP

Lyme病 腦膜腦炎 神經(jīng)影像，LP

HIV 機(jī)會(huì)感染，腫瘤 神經(jīng)影像，LP第13頁(yè)，共47頁(yè)。丁，男性，27歲，主因頭痛4天于2008年4月６日入院?；颊哂?008年4月3日出現(xiàn)鼻塞，乏力，頭痛，伴惡心、頭暈、左眼視物模糊，以頭頂脹痛為主，偶爾有視物旋轉(zhuǎn)，無嘔吐及肢體無力等不適感，口服“感冒沖劑、感冒通”等藥后感冒癥狀好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)作性頭痛，以左側(cè)為著，VAS：8~9。起床后頭痛加重，特別是活動(dòng)后更明顯。入院查體：左眼視力粗測(cè)減退，左側(cè)視乳頭邊界欠清，左側(cè)面部痛溫覺減退，左耳聽力減退，Rinne試驗(yàn)AC>BC，Weber試驗(yàn)偏右。腱反射對(duì)稱存在，病理征及腦膜刺激征陰性。第14頁(yè)，共47頁(yè)。顱腦MRI第15頁(yè)，共47頁(yè)。腰穿腦壓280mmH2O，細(xì)胞總數(shù)42×106/L，白細(xì)胞12×106/L，生化、免疫檢查均正常復(fù)查壓力210mmH2O，細(xì)胞總數(shù)130×106/L，白細(xì)胞10×106/L，生化正常血沉、CRP、風(fēng)濕系列檢查均正常頸、胸椎核磁平掃+增強(qiáng)未見異常。顱腦MRI增強(qiáng)未見異常。顱腦MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支顯示較左側(cè)少。頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈超聲未見明顯異常，腦電圖示輕度不對(duì)稱腦電圖、肌電圖正常，VEP：左眼P100波振幅低于右眼，聽誘發(fā)檢查正常。乳酸、丙酮酸運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)前乳酸3.02mmol/l（4.23）、丙酮酸2.69md/dl（2.89）運(yùn)動(dòng)后無明顯變化。第16頁(yè)，共47頁(yè)。4月7日早晨起感左下肢發(fā)麻，陣發(fā)性抽搐，下午行MRI檢查時(shí)出現(xiàn)左下肢抽搐幾次后，四肢發(fā)緊，呼吸困難，隨即意識(shí)不清，持續(xù)約20分鐘后意識(shí)轉(zhuǎn)清，感發(fā)作性頭痛，四肢無力，不能活動(dòng)，臍以下檢查時(shí)無感覺，無二便失禁及舌咬傷，其后約1小時(shí)右側(cè)肢體感覺及力量逐漸好轉(zhuǎn)。第17頁(yè)，共47頁(yè)。第18頁(yè)，共47頁(yè)。第19頁(yè)，共47頁(yè)。第20頁(yè)，共47頁(yè)。病例二女性，４7歲，會(huì)計(jì)。反復(fù)右側(cè)頭痛１5年。前幾年只是偶爾出現(xiàn)，最近因?yàn)楣ぷ骶o張，３個(gè)月內(nèi)幾乎每天均有頭痛，為全頭輕度脹痛，其中有三次明顯的頭痛發(fā)作，右顳部脹痛明顯，劇烈時(shí)為搏動(dòng)樣疼痛，且伴有惡心、嘔吐。工作勞累、睡眠不足時(shí)易出現(xiàn)頭痛。平時(shí)頭痛程度不很重，仍可堅(jiān)持工作。第21頁(yè)，共47頁(yè)。臨床初步診斷討論診斷A血管性頭痛診斷B精神性頭痛診斷C緊張型頭痛診斷D偏頭痛診斷E其他

您認(rèn)為目前的診斷是？第22頁(yè)，共47頁(yè)。緊張型頭痛分型

第23頁(yè)，共47頁(yè)。發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

第24頁(yè)，共47頁(yè)。慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

第25頁(yè)，共47頁(yè)。ICHD-2診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用原則頭痛的發(fā)作形式隨著時(shí)間推移可有改變。頭痛診斷主要依據(jù)的是當(dāng)前或一年內(nèi)的頭痛表現(xiàn)，如是為了遺傳研究或其他目的，可追溯有生以來所有的頭痛情況。原發(fā)性頭痛的診斷主要根據(jù)臨床癥狀，然而不是每次頭痛發(fā)作都能（或必需）作出評(píng)價(jià)和診斷。盡量要求病人描述典型、未經(jīng)治療的頭痛發(fā)作，但是在計(jì)算頭痛頻率時(shí)，需算上那些欠典型的發(fā)作。建議患者紀(jì)錄頭痛日記，記錄每次頭痛的時(shí)間及重要特征，這樣不僅可以精確的計(jì)算頭痛頻率，還有助于分辨頭痛類型。第26頁(yè)，共47頁(yè)。ICHD-2診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用原則有時(shí)對(duì)照某類頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)只差一項(xiàng)，但又不符合其他頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)可診斷為可能的某類頭痛，如可能的偏頭痛（1.6）。如果病人同時(shí)符合兩種以上頭痛疾患的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)病史資料結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷診斷的正確性和重要性。同一位病人身上可以并存一種以上的頭痛疾患，此時(shí)應(yīng)分別給出診斷，并按重要性依次排列。如可以作出下面的診斷：藥物濫用性頭痛（8.2），無先兆偏頭痛（1.1），頻發(fā)性緊張型頭痛（2.2）。第27頁(yè)，共47頁(yè)。病例二男性，４5歲，公司職員。反復(fù)右側(cè)頭痛２０年。一年不到1、2次，每次發(fā)作先表現(xiàn)視物模糊，半個(gè)視野發(fā)黑，持續(xù)半小時(shí)后，隨后右側(cè)顳部疼痛，頭痛程度逐漸加重并擴(kuò)展至整個(gè)右側(cè)頭部，這時(shí)能感到血管的博動(dòng)。頭痛劇烈，往往無法繼續(xù)工作。頭痛臉色蒼白，怕吵、怕光，常伴有嘔吐，有時(shí)會(huì)覺頭暈。每次頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)。去年發(fā)作一次，開始頭暈，隨后意識(shí)不清約２０分鐘，無肢體抽動(dòng)，清醒后頭痛明顯，頭痛表現(xiàn)與以前相似。第28頁(yè)，共47頁(yè)。病人的困惑：

我得了什么?。科^痛緊張型頭痛神經(jīng)血管性頭痛繼發(fā)性頭痛其他第29頁(yè)，共47頁(yè)。病人的困惑：

頭痛時(shí)常感到血管博動(dòng)，上次大夫讓我作腦血流圖也說我有血管痙攣，那頭痛是不是因?yàn)槟X血管病造成的？去年２０分鐘的意識(shí)障礙是如何引起的？第30頁(yè)，共47頁(yè)。偏頭痛分型第31頁(yè)，共47頁(yè)。無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第32頁(yè)，共47頁(yè)。如果先兆時(shí)沒有肢體無力表現(xiàn)，伴隨先兆出現(xiàn)的頭痛符合無先兆偏頭痛的特點(diǎn)，應(yīng)診斷為伴偏頭痛的典型先兆；如頭痛不符合無先兆偏頭痛特點(diǎn)，則診斷為伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆；先兆也可以不伴有頭痛，為不伴頭痛的典型先兆。一旦先兆中出現(xiàn)肢體無力，則稱為偏癱型偏頭痛。如果其一級(jí)親屬中有類似發(fā)作，則診斷為家族性偏癱型偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱型偏頭痛。當(dāng)先兆中有兩項(xiàng)以上癥狀提示后顱窩受累且同時(shí)沒有肢體無力表現(xiàn)時(shí)，診斷為基底型偏頭痛。這些癥狀包括：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)水平下降、雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)的感覺異常等。有先兆偏頭痛第33頁(yè)，共47頁(yè)。臨床表現(xiàn)第34頁(yè)，共47頁(yè)。臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀疲乏、注意力不集中和頸部發(fā)僵是最常見的前驅(qū)癥狀

第35頁(yè)，共47頁(yè)。臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀來源病人數(shù)惡心嘔吐畏光畏聲視覺異常頭暈SelbyandLance,1960500875582不祥4172LanceandAnthony,1966500935549不祥33不祥Olesen,19787508647不祥不祥20不祥Davisetal,1991354無先兆8960不祥不祥不祥不祥先兆8560不祥不祥不祥不祥Rasmussenetal,199174082508386NRNR還可伴有眼花、鼻塞、饑餓感、腹部不適、腹瀉、多尿、臉色蒼白、冷熱感異常、出汗、情緒低落、乏力、焦慮、易激惹、注意力不集中等癥狀第36頁(yè)，共47頁(yè)。發(fā)病機(jī)制

皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說遺傳因素三叉神經(jīng)神經(jīng)血管學(xué)說5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說離子學(xué)說第37頁(yè)，共47頁(yè)。5-HT1DSubstancePCGRPNKAPresynapticPostsynaptic三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)SP,CGRP,VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎（血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì)第38頁(yè)，共47頁(yè)。皮層擴(kuò)散抑制（CSD）PachecoLe?o各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動(dòng)的抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式擴(kuò)展。第39頁(yè)，共47頁(yè)。

皮層擴(kuò)散抑制（CSD）

有先兆偏頭痛

CSD對(duì)中腦、藍(lán)斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用引起偏頭痛有關(guān)遞質(zhì)的釋放（如NO、CGRP）引起與痛覺過敏和疼痛有關(guān)基因的表達(dá)（如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、環(huán)氧合酶2等）第40頁(yè)，共47頁(yè)?！澳X干痛覺發(fā)生器”

——中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）

（無先兆偏頭痛）PAG插入電極后15/175患者發(fā)生偏頭痛樣疼痛，HosobuchiandLamb,198715/64患者PAG插入電極后發(fā)生單側(cè)頭痛，VelosoandKumer,!996PAGP/Q-typecalcium-channel易化三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)傷害覺感受JNeurosci.2002Mar1;22(5):RC213.刺激三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)PAGc-fos表達(dá)增強(qiáng)，于生元等，2002第41頁(yè)，共47頁(yè)。

因果關(guān)系？ 平行關(guān)系？先兆與頭痛的關(guān)系第42頁(yè)，共47頁(yè)。病例四男性，38歲，反復(fù)右側(cè)頭痛3年，再發(fā)7天。每年都是9、10月份出現(xiàn)，其間幾乎每天都會(huì)頭痛，有時(shí)一天發(fā)作兩次。主要表現(xiàn)為右眼眶及額顳部疼痛，程度較重，右眼充血、流淚，有時(shí)睜都睜不開。頭痛時(shí)坐立不安，常覺惡心，沒有嘔吐、怕光、怕聲等情況，每次2個(gè)小時(shí)左右完全恢復(fù)正常。第43頁(yè)，共47頁(yè)。臨床診斷討論診斷A偏頭痛診斷B緊張型頭痛診斷C眼源性頭痛診斷D叢集性頭痛診斷E其他

您認(rèn)為診斷是？第44頁(yè)，共47頁(yè)。叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.符合標(biāo)準(zhǔn)B-D發(fā)作5次以上B.發(fā)生于眶、眶上和/或顳部的重度、極重度的單側(cè)疼痛,如不治療疼痛持續(xù)15~180分鐘C.頭痛伴有以下幾項(xiàng)中至少一項(xiàng):1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚2.同側(cè)鼻充血和/或流涕3.同側(cè)眼瞼水腫4.同側(cè)前額和面部出汗5.同側(cè)瞳孔縮小和/或上瞼下垂6.感覺躁動(dòng)或不安D.發(fā)作頻率從隔日一次到每日8次E.不能歸于其它疾病第45頁(yè)，共47頁(yè)。謝謝！第46頁(yè)，共47頁(yè)。內(nèi)容梗概解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于生元。偏頭痛的診斷與鑒別診斷。排除繼發(fā)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛。兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯。部位,程度,性質(zhì)。ICHD-2將頭痛疾患分成3部分：（1）原發(fā)性頭痛。ICHD－2采用逐級(jí)分類法：第一級(jí)為頭痛類型（type），3部分頭痛共分14種類型。每一亞型仍可繼續(xù)細(xì)分，最多可達(dá)4個(gè)層級(jí)，使用4位數(shù)字進(jìn)行編碼。在應(yīng)用時(shí)可根據(jù)需要決定診斷的精細(xì)程度，除了頭痛?？坪涂蒲心康耐?，一般臨床診斷1－2級(jí)就可以了。起床后頭痛加重，特