內(nèi)分泌性（激素性）高血壓第1頁，共38頁。特征病史年齡<30歲出現(xiàn)高血壓無過量攝鹽、無長(zhǎng)期至高血壓藥物史可有繼發(fā)性高血壓家族史（甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤，增生性原醛）。伴有低鉀血癥（提示醛固酮增多癥）或發(fā)作性頭痛、心慌、多汗（提示嗜鉻細(xì)胞廇）的病史。常規(guī)降血壓治療血壓不易控制第2頁，共38頁。查體血壓劇烈升高后出現(xiàn)低血壓或休克（提示嗜鉻細(xì)胞瘤的可能）。腹部雜音，提示腎動(dòng)脈狹窄、腹或胸主動(dòng)脈狹窄；。下肢血壓低于上肢、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱均提示主動(dòng)脈縮窄。第3頁，共38頁。內(nèi)分泌性高血壓的檢查同步血、尿電解質(zhì)、pH。以及血生化（腎功能、尿酸、血脂與血糖）。3類腎上腺激素血、尿兒茶酚胺鹽皮質(zhì)激素（RAAs）糖皮質(zhì)激素2個(gè)臟器（腎上腺和腎臟）的影像學(xué)檢查第4頁，共38頁。病因分類腎性或腎血管性高血壓腎上腺髓質(zhì)內(nèi)或髓質(zhì)外的嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生過多原醛先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（11α-羥化酶缺乏癥，17β-羥化酶缺乏癥）皮質(zhì)醇增多癥其他：腎素瘤，肢端肥大癥第5頁，共38頁。高血壓原發(fā)性高血壓利尿劑低血鉀病史停利尿劑血鉀恢復(fù)繼發(fā)性高血壓腎性血管性內(nèi)分泌性病史腎活檢腎動(dòng)脈狹窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎四肢動(dòng)脈血壓血管雜音血管造影血鉀低第6頁，共38頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病甲亢柯興綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤醛固酮↑Liddle收縮壓升高脈壓差增大鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移血鉀↓低鉀周癱血壓輕中度↑舒張壓↑皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮↑異位ACTH、腎上腺皮質(zhì)癌發(fā)作性血壓升高>200/120mmHg兒茶酚胺促進(jìn)鉀進(jìn)細(xì)胞腎素、醛固酮分泌原醛繼醛腎素瘤假性醛固酮增多血鉀↓酶缺乏第7頁，共38頁。腎性最常見，腎實(shí)質(zhì)或腎小球疾病，有慢性或急性腎炎、糖尿病或痛風(fēng)腎病、膠原血管疾病、多囊腎和腎積水。尿常規(guī)中蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞及其相差鏡下變形率、白細(xì)胞、各類管型、尿比重。尿培養(yǎng)與細(xì)菌計(jì)數(shù)。血肌酐與血尿素氮，肌酐清除率。腎影像檢查(腎超聲波，CT等）內(nèi)分泌激素檢查為繼醛的表現(xiàn)第8頁，共38頁。腎血管性高血壓少見，多為腎動(dòng)脈主干或大分支的狹窄（先天性、膠原血管病、動(dòng)脈粥樣硬化等）。腎血管Doppler檢查腎血流。MRA或CTA,腎血管造影檢查。內(nèi)分泌激素檢查為繼醛的表現(xiàn)第9頁，共38頁。嗜鉻細(xì)胞瘤的篩查臨床線索陣發(fā)性發(fā)作癥狀有典型的三聯(lián)癥即頭痛、出汗、心慌。突然發(fā)作，持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)。少見焦慮和手抖、胸腹痛、無力與消瘦。高血壓病人服用β受體阻滯劑后血壓升高，服用α受體阻滯劑后出現(xiàn)明顯低血壓血壓極不穩(wěn)定提示本病的可能。第10頁，共38頁。嗜鉻細(xì)胞瘤的篩查大約20%的成人患高血壓而高血壓人群中僅0.1%-0.2%為嗜鉻細(xì)胞瘤10%并無血壓升高10%為雙側(cè)性，10%為腎上腺外，10%為腹腔外，10%為惡性，10%為家族性，10%為兒童。第11頁，共38頁。家族中有本病或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤者。排尿或膀胱脹尿時(shí)出現(xiàn)頭痛、出汗、心慌。癥狀，無痛性肉眼血尿伴高血壓者提示膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤可能性，應(yīng)予膀胱鏡確診。嚴(yán)重高血壓對(duì)常規(guī)藥物有抵抗。高血壓病人伴位置性低血壓者提示本病。第12頁，共38頁。生化診斷24h尿，或發(fā)作后2h尿，測(cè)兒茶酚胺(CA)去甲腎上腺素（NE）腎上腺素（E）甲氧基腎上腺素（ME）甲氧基去甲腎上腺素（NME）多巴胺第13頁，共38頁。血漿兒茶酚胺，測(cè)基礎(chǔ)值與發(fā)作時(shí)值。正常人基礎(chǔ)值NE200-400pg/ml，E20-60pg/ml。大多數(shù)本病病人NE+E總和>2000pg/ml。正常人NE與E總和上限<1000pg/ml。正常人軀體應(yīng)激（外傷、手術(shù)、直立、寒冷、脫水、焦慮、疼痛）可激活交感腎上腺系統(tǒng)，NE+E值可達(dá)1000-2000pg/ml，需與本病鑒別。生化診斷第14頁，共38頁。生化診斷高血壓發(fā)作期間或高血壓期間，血樣本的NE+E值如果正常，是十分有意義的陰性結(jié)果。高血壓期間的血漿和尿CA正常，本病的可能性較小。時(shí)段尿CA測(cè)定比時(shí)點(diǎn)血CA測(cè)定效果更好。第15頁，共38頁。生化診斷clonidine抑制試驗(yàn)clonidine抑制試驗(yàn)的適應(yīng)癥當(dāng)血漿NE/E的總值在1000-2000pg/ml時(shí)才作此試驗(yàn)。方法口服0.3mgclonidine,2次抽血：0與3h。判定：①無嗜鉻細(xì)胞瘤者，血NE應(yīng)該下降到<500pg/ml；②NE不能下降者為陽性。敏感性較好，但特異性稍差。第16頁，共38頁。定位診斷腎上腺CT，MRI或MIBG顯像。CT敏感。MRI類似CT，且可發(fā)現(xiàn)腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤。MIBG(間碘卞胍），能被有功能的嗜鉻細(xì)胞攝入而顯像。特異性最高，達(dá)98%，但敏感性比CT/MRI低MIBG對(duì)腎上腺外的腫瘤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)腫瘤的診斷特別有用腹部超聲敏感性不如CT和MRI。第17頁，共38頁。原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。在高血壓患者中占到近10%。繼發(fā)性醛固酮增多癥：血容量減少或腎臟缺血等原因引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多。第18頁，共38頁。

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的調(diào)節(jié)(＋)腎小球旁細(xì)胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)第19頁，共38頁。腎上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producingadenoma,APA)特發(fā)性醛固酮增多癥15～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥

(glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生<1%(primaryadrenalhyperplasia,PAH)產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1%(aldosterone-secretingadrenocorticalcarcinoma)

產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤

(aldosterone-secretingectopictumor)原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率第20頁，共38頁。1、高血壓：主要和早期的表現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。BP：170/100mmHg左右早期：高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期：高血壓、輕度低鉀第三期：高血壓、嚴(yán)重低鉀肌麻痹臨床表現(xiàn)第21頁，共38頁。Inrecentstudies,onlyaminorityofpatientswithPA(9–37%)hadhypokalemiaHalfthepatientswithanAPAand17%ofthosewithIHAhadserumpotassiumconcentrationslessthan3.5mmol/literThus,thepresenceofhypokalemiahaslowsensitivityandspecificityandalowpositivepredictivevalueforthediagnosisofPA.JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281第22頁，共38頁。1）低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀(2～3mmol/L)。2）高血鈉：一般正常高限或略高于正常。3）堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常。4)24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡5)尿液:pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第23頁，共38頁。6)尿鉀：正常：當(dāng)血鉀<3.5mmol/L時(shí)，尿鉀<25mmol/24h腎性失鉀:血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>25mmol/24h;或者血鉀<3.0mmol/L，尿鉀<20mmol/24h。7)醛固酮測(cè)定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響)正常人（判斷結(jié)果時(shí)注意按照各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)）

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第24頁，共38頁。影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié),在測(cè)定血漿腎素和血管緊張素II以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物：停用6周:安體舒通(antisterene)(拮抗醛固酮作用),雌二醇(estrogen)(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用)第25頁，共38頁。停用2周:噻嗪類利尿劑(thiazidediuretic)(引起低鉀而影響醛固酮合成)吲哚美辛(indomethacin),噻庚啶(cyproheptadine)(阻斷血清素,干擾ACTH)停用1周:ACEI及鈣拮抗劑(calciumionsantagonist)(減少醛固酮合成,升高血鉀)擬交感神經(jīng)藥(sympathomimetic),腎上腺能阻滯劑(adrenergicblockingagent)(減少血漿腎素活性)第26頁，共38頁。

高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素II降低，螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)紊亂，降低高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)第27頁，共38頁。2）典型原醛者：血鈉正常高值或略高于正常。24h尿鈉<150mmol或>160mmol。鉀代謝負(fù)平衡：血鉀<3.5mmol/L時(shí)，尿鉀>25mmol/24hCO2CP正常高值或略高于正常堿血癥尿液：pH值為中性或偏堿性第28頁，共38頁。必備條件：1）低血鉀伴腎性失鉀2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮第29頁，共38頁。JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281第30頁，共38頁。1)APA和IHA的鑒別診斷：立臥位試驗(yàn)：原理：正常人血漿Ald受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。臥位Ald與cortisol波動(dòng)一致。立位(4小時(shí))，刺激RASs，AngII增加，Ald上升。（二）鑒別原醛癥的病因APA：基礎(chǔ)Ald明顯增高，立位后降低(偶有升高)。IHA：基礎(chǔ)Ald輕度增高，立位后明顯增高(>基礎(chǔ)值33%，升輻超過正常人)。原因：對(duì)AngII敏感性增強(qiáng)。第31頁，共38頁。

APA和IHA的鑒別診斷第32頁，共38頁。B超：顯示直徑>1.3cm腺瘤CT：顯示直徑>1cm腺瘤放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相腎上腺血管造影:通過造影可測(cè)兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量,對(duì)診斷價(jià)值較大。

影像學(xué)檢查

CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤）第33頁，共38頁。JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281CaseDetection,Diagnosis,andTreatmentofPatientswithPrimaryAldosteronism:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline第34頁，共38頁。3)Liddle綜合征又稱假性醛固酮增多癥,常染色體顯性遺傳性疾病。腎單位遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞鈉通道ENa+C(endothelialNa+Channel)處于異常激活狀態(tài),鈉重吸收過多、容量擴(kuò)張，血壓升高。遠(yuǎn)端小管Na+-K+交換增加，K+排除過多，造成低鉀血癥。細(xì)胞內(nèi)鉀外流，H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成代謝性堿中毒。低鉀與低鎂常同時(shí)存在。容量擴(kuò)張抑制腎小球旁器合成和釋放腎素。血漿腎素水平降低、低鉀血癥使腎小球皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮減少。ENa+C對(duì)Amiloride（氨氯吡咪）敏感。Amiloride和Triamterene可以特異性阻斷ENa+C，使Na+的重吸收減少，過高血容量和血壓下降。低鉀血癥得以糾正。第35頁，共38頁。（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥1).分泌腎素的腫瘤：（1）腎小球旁細(xì)胞瘤（2）腎外腫瘤