張皓復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2013.11妊娠滋養(yǎng)層細胞疾病（Gestationaltrophoblasticdisease,GTD）1-張皓妊娠滋養(yǎng)層細胞疾病1-妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：

與婦科卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌相比，有什么特點？思考題：2-妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：思考題：2-胚胎足月分娩葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌流產(chǎn)3-胚胎足月分娩葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌流產(chǎn)3-妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。℅TD）一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病按組織學分為：葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）4-妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（GTD）一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病妊娠滋學習內(nèi)容葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤5-學習內(nèi)容葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤5-第一節(jié)葡萄胎6-第一節(jié)葡萄胎6-葡萄胎（hydatidiformmole）定義：也稱水泡狀胎塊因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎（CHM）部分性葡萄胎（PHM）7-葡萄胎（hydatidiformmole）定義：也稱水泡狀8-8-9-9-完全性和部分性葡萄胎的鑒別10-完全性和部分性葡萄胎的鑒別10-臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血停經(jīng)后8~12周，多少不定，反復出現(xiàn)子宮異常增大變軟與妊娠月份不符，無胎心、胎動妊娠嘔吐子癇前期征象：高血壓，蛋白尿，水腫卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進征象 11-臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血11-12-12-葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間為9周最長不超過14周葡萄胎排空后持續(xù)異常要考慮GTN高危因素①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復葡萄胎13-葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間為9周131．病史滋養(yǎng)細胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應，陰道流血，水泡狀物2．婦科檢查3．輔助檢查診斷B超:“落雪狀”“蜂窩狀”血、尿中HCG↑流式細胞儀測定（二倍體/三倍體）14-1．病史診斷B超:“落雪狀”“蜂窩狀”血、尿中HCG↑流15-15-處理一經(jīng)確診，應及時清宮有嚴重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)每次刮出物，必須送組織學檢查16-處理一經(jīng)確診，應及時清宮16-處理卵巢黃素化囊腫一般不作處理預防性化療不作常規(guī)推薦適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)不作為常規(guī)處理適用于年齡較大、無生育要求者17-處理卵巢黃素化囊腫17-隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測定注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸片或CT避孕：一年；避孕套或口服避孕藥18-隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義18-第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌19-第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌19-妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠20-妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎20-葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠21-葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠21-病理---侵蝕性葡萄胎大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影22-病理---侵蝕性葡萄胎大體觀：22-23-23-臨床表現(xiàn)--無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細胞腫瘤不規(guī)則陰道流血子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀24-臨床表現(xiàn)--無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細胞腫瘤不規(guī)則陰道流血24-臨床表現(xiàn)--轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀---局部出血肺轉(zhuǎn)移—常見陰道轉(zhuǎn)移—第二常見肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等25-臨床表現(xiàn)--轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤原發(fā)灶癥狀25-診斷臨床診斷血HCG測定X線胸片CT和磁共振檢查超聲檢查組織學診斷26-診斷臨床診斷26-診斷----癥狀和體征癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應癥狀和體征應考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能27-診斷----癥狀和體征癥狀和體征27-診斷---血β-HCG測定（主要依據(jù)）葡萄胎后診斷標準HCG4次呈平臺狀態(tài)，持續(xù)3周或更長時間HCG3次升高，至少持續(xù)2周或更長時間HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長非葡萄胎后GTN診斷標準足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后4周以上，血HCG持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠28-診斷---血β-HCG測定（主要依據(jù)）葡萄胎后診斷標準28-侵蝕性葡萄胎子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶中見到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影絨毛膜癌僅見成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學診斷29-侵蝕性葡萄胎組織學診斷29-30-30-31-31-32-32-處理原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療33-處理原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療33-第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤34-第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤34-胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤PSTT起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后不良35-胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤PSTT起源于胎盤種植部位的一種特殊類36-36-臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征：子宮均勻性或不規(guī)則增大僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移37-臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎37-輔助檢查血-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負荷不成比例，無評估預后的價值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性確診多數(shù)靠手術(shù)切除子宮做病理組織學檢查38-輔助檢查血-HCG：38-39-39-臨床分期&預后采用FIGO分期中的解剖學分期預后評分系統(tǒng)不適用于PSTT預后相關(guān)高危因素：腫瘤細胞有絲分裂指數(shù)＞5個/10HPF距先前妊娠時間＞2年有子宮外轉(zhuǎn)移病灶40-臨床分期&預后采用FIGO分期中的解剖學分期40-處理手術(shù)：首選切除一切病灶，全子宮及雙附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正?？杀Ａ袈殉残g(shù)后輔助性化療：有高危因素者首選EMA-CO41-處理手術(shù)：首選41-滋養(yǎng)細胞疾病鑒別42-滋養(yǎng)細胞疾病鑒別42-課間休息43-課間休息43-病例討論44-病例討論44-病例一45-病例一45-初步考慮哪些疾病?46-初步考慮哪些疾病?46-診斷依據(jù)？47-診斷依據(jù)？47-如何治療？48-如何治療？48-病例二49-病例二49-診斷和診斷依據(jù)？50-診斷和診斷依據(jù)？50-絨癌與侵蝕性葡萄胎的鑒別？51-絨癌與侵蝕性葡萄胎的鑒別？51-治療方案？52-治療方案？52-病例三患者女性，28歲，已婚，于4年前停經(jīng)4個月陰道少量流血而在當?shù)鼐驮\，B超提示“過期流產(chǎn)”，而行清宮術(shù)，術(shù)中刮出物未送病理，術(shù)后經(jīng)常有陰道少量不規(guī)則出血，持續(xù)一年多，曾行B超：“未見異常占位”，但尿HCG持續(xù)陽性。近一個月出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血而轉(zhuǎn)入院。胸片：右側(cè)少量胸腔積液，右下肺見一結(jié)節(jié)影B超：子宮質(zhì)地欠均，飽滿，未見明顯病灶53-病例三患者女性，28歲，已婚，于4年前停經(jīng)4個月陰道少量流血診斷及診斷依據(jù)是什么？需要做哪些檢查？屬于哪一期？如何治療？54-診斷及診斷依據(jù)是什么？54-病例四病例：女，停經(jīng)3個月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。問題：考慮什么診斷？進一步做什么檢查？

55-病例四病例：女，停經(jīng)3個月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、完全性葡萄胎和部分性葡萄胎病理及核型鑒別。葡萄胎刮宮術(shù)后如何隨訪？葡萄胎和妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的病理特點？復習56-完全性葡萄胎和部分性葡萄胎病理及核型鑒別。復習56-57-57-張皓復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2013.11妊娠滋養(yǎng)層細胞疾病（Gestationaltrophoblasticdisease,GTD）58-張皓妊娠滋養(yǎng)層細胞疾病1-妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：

與婦科卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌相比，有什么特點？思考題：59-妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：思考題：2-胚胎足月分娩葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌流產(chǎn)60-胚胎足月分娩葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌流產(chǎn)3-妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（GTD）一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病按組織學分為：葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）61-妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。℅TD）一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病妊娠滋學習內(nèi)容葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤62-學習內(nèi)容葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤5-第一節(jié)葡萄胎63-第一節(jié)葡萄胎6-葡萄胎（hydatidiformmole）定義：也稱水泡狀胎塊因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎（CHM）部分性葡萄胎（PHM）64-葡萄胎（hydatidiformmole）定義：也稱水泡狀65-8-66-9-完全性和部分性葡萄胎的鑒別67-完全性和部分性葡萄胎的鑒別10-臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血停經(jīng)后8~12周，多少不定，反復出現(xiàn)子宮異常增大變軟與妊娠月份不符，無胎心、胎動妊娠嘔吐子癇前期征象：高血壓，蛋白尿，水腫卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進征象 68-臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血11-69-12-葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間為9周最長不超過14周葡萄胎排空后持續(xù)異常要考慮GTN高危因素①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復葡萄胎70-葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間為9周131．病史滋養(yǎng)細胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應，陰道流血，水泡狀物2．婦科檢查3．輔助檢查診斷B超:“落雪狀”“蜂窩狀”血、尿中HCG↑流式細胞儀測定（二倍體/三倍體）71-1．病史診斷B超:“落雪狀”“蜂窩狀”血、尿中HCG↑流72-15-處理一經(jīng)確診，應及時清宮有嚴重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)每次刮出物，必須送組織學檢查73-處理一經(jīng)確診，應及時清宮16-處理卵巢黃素化囊腫一般不作處理預防性化療不作常規(guī)推薦適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)不作為常規(guī)處理適用于年齡較大、無生育要求者74-處理卵巢黃素化囊腫17-隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測定注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸片或CT避孕：一年；避孕套或口服避孕藥75-隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義18-第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌76-第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌19-妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠77-妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎20-葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠78-葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠21-病理---侵蝕性葡萄胎大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影79-病理---侵蝕性葡萄胎大體觀：22-80-23-臨床表現(xiàn)--無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細胞腫瘤不規(guī)則陰道流血子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀81-臨床表現(xiàn)--無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細胞腫瘤不規(guī)則陰道流血24-臨床表現(xiàn)--轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀---局部出血肺轉(zhuǎn)移—常見陰道轉(zhuǎn)移—第二常見肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等82-臨床表現(xiàn)--轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤原發(fā)灶癥狀25-診斷臨床診斷血HCG測定X線胸片CT和磁共振檢查超聲檢查組織學診斷83-診斷臨床診斷26-診斷----癥狀和體征癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應癥狀和體征應考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能84-診斷----癥狀和體征癥狀和體征27-診斷---血β-HCG測定（主要依據(jù)）葡萄胎后診斷標準HCG4次呈平臺狀態(tài)，持續(xù)3周或更長時間HCG3次升高，至少持續(xù)2周或更長時間HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長非葡萄胎后GTN診斷標準足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后4周以上，血HCG持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠85-診斷---血β-HCG測定（主要依據(jù)）葡萄胎后診斷標準28-侵蝕性葡萄胎子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶中見到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影絨毛膜癌僅見成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學診斷86-侵蝕性葡萄胎組織學診斷29-87-30-88-31-89-32-處理原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療90-處理原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療33-第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤91-第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤34-胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤PSTT起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后不良92-胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤PSTT起源于胎盤種植部位的一種特殊類93-36-臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征：子宮均勻性或不規(guī)則增大僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移94-臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎37-輔助檢查血-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負荷不成比例，無評估預后的價值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性確診多數(shù)靠手術(shù)切除子宮做病理組織學檢查95-輔助檢查血-HCG：38-96-39-臨床分期&預后采用FIGO分期中的解剖學分期預后評分系統(tǒng)不適用于PSTT預后相關(guān)高危因素：腫瘤細胞有絲分裂指數(shù)＞5個/10HPF距先前妊娠時間＞2年有子宮外轉(zhuǎn)移病灶97-臨床分期&預后采用FIGO分期中的解剖學分期40-處理手術(shù)：首選切除一切病灶，全子宮及雙附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正常可保留卵巢術(shù)后輔助性化療：有高危因素者首選EMA-CO98