食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室2

食管癌流行病學(xué)特點(diǎn)人一生中患腫瘤的幾率是22%第六位第四位同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室2食管癌流行病學(xué)特點(diǎn)3全國病例分布3全國病例分布4食管解剖起止：C6~T10-11分段：頸段、胸段、腹段壓跡： （1）主動(dòng)脈弓 （2）左主支氣管 （3）左心房管腔：帶狀，寬2~3厘米邊緣光滑生理狹窄：食管入口處，穿過膈裂孔處粘膜皺襞：2~4條，縱形平行條紋狀蠕動(dòng)：第一蠕動(dòng)波4~7秒；第二波自主動(dòng)脈弓水平膈壺腹：膈上一過性擴(kuò)張4食管解剖起止：C6~T10-11管腔：帶狀，寬25臨床表現(xiàn)早期偶有進(jìn)食阻擋感、胸骨后疼痛進(jìn)展期進(jìn)行性持續(xù)性吞咽困難晚期貧血、消瘦、惡病質(zhì)組織學(xué)分型鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌等類型90%為鱗狀細(xì)胞癌腺癌多發(fā)生在食管下段早期食管癌分型隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭狀型中晚期食管癌分型髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型病理生理基礎(chǔ)5臨床表現(xiàn)組織學(xué)分型病理生理基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)影像學(xué)-食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展課件7第一節(jié)食道一、常用的影像學(xué)檢查方法二、各影像學(xué)檢查方法對(duì)食管癌術(shù)前診斷價(jià)值三、食管癌放療后療效比較7第一節(jié)食道一、常用的影像學(xué)檢查方法8一、常用的影像學(xué)檢查方法（一）鋇劑造影（二）內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡（三）CT檢查（四）MRI檢查（五）PET-CT8一、常用的影像學(xué)檢查方法9食管癌的術(shù)前影像學(xué)分期手段X線鋇餐造影－主要用于篩查CT－氣管旁及下段食管旁淋巴結(jié)準(zhǔn)確率較高EUS－目前明確T、N最佳方法胸腔鏡（左，右），腹腔鏡MRI－適合于判斷上腔靜脈旁及主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)FDG－PET（正電子發(fā)射斷層顯象）－化學(xué)性捕捉，轉(zhuǎn)移性LN。

注：

FDG－18-氟脫氧葡萄糖超聲胃鏡引導(dǎo)經(jīng)食管或胃壁行縱隔或腹腔淋巴結(jié)活檢食管腫瘤TNM分期9食管癌的術(shù)前影像學(xué)分期手段X線鋇餐造影－主要用于篩查食管腫10不同方法分期的效率(%)

——Kelsen,etal.Gastro-intOncol.2002;P252-257

StudytestSensitivitySpecificityFPFN

T3/T4V.ST1/T2EUS968957CT9148756MRI45796415N0/N1EUS81661637CT51722554PET49901148M1a(CLN)EUS6697917CT5892913----綜合24篇文章

10不同方法分期的效率(%)

——Kelsen11（一）鋇劑造影鋇劑造影技術(shù)鋇劑檢查范圍鋇劑檢查注意要點(diǎn)鋇劑造影檢查是消化道疾病的首選影像學(xué)檢查方法11（一）鋇劑造影鋇劑造影技術(shù)12（二）鋇劑造影鋇劑造影技術(shù)傳統(tǒng)法鋇檢技術(shù)目前應(yīng)用較少氣鋇雙重造影技術(shù)目前常用方法粘膜相(mucousphase)

充盈相(fillingphase)加壓相(compressionphase)鋇劑造影是消化道疾病的首選影像學(xué)檢查方法12（二）鋇劑造影鋇劑造影技術(shù)鋇劑造影是消化道疾病的13（一）食管正常鋇餐造影表現(xiàn)吞鋇后食管呈外壁完整的管狀影食管的蠕動(dòng)（peristalsis）波第三收縮（tertiarycontraction）膈壺腹（ampulla）食管在影像科解剖學(xué)上的4個(gè)生理性狹窄食管入口處狹窄主動(dòng)脈弓壓跡左主支氣管壓跡橫膈裂孔部狹窄13（一）食管正常鋇餐造影表現(xiàn)14食管造影上胃腸道鋇餐造影14食管造影上胃腸道鋇餐造影15食道雙重相:三個(gè)壓跡食道粘膜相15食道雙重相:三個(gè)壓跡食道粘膜相食管癌早期粘膜皺襞增粗，迂曲、中斷、消失增殖型：腔內(nèi)菜花狀充盈缺損浸潤型：管壁增厚，管腔狹窄潰瘍型：不規(guī)則扁平狀龕影蠕動(dòng)消失，管壁僵直食管癌早期粘膜皺襞增粗，迂曲、中斷、消失17食管癌食管癌17食管癌食管癌醫(yī)學(xué)影像學(xué)-食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展課件醫(yī)學(xué)影像學(xué)-食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展課件20管腔狹窄(食道癌）20管腔狹窄(食道癌）21食道失弛緩狹窄以上食管擴(kuò)張21食道失弛緩狹窄以上食管擴(kuò)張22食管靜脈曲張22食管靜脈曲張23優(yōu)點(diǎn)1.經(jīng)濟(jì)簡便、痛苦小、患者易接受,可用于大規(guī)模篩查。2.可以觀察食管黏膜形態(tài)改變和食管動(dòng)力學(xué)改變,對(duì)早期食管癌的診斷有較高價(jià)值。3.術(shù)后即時(shí)和數(shù)日內(nèi)的X線檢查主要目的是了解術(shù)后吻合口的大小及有無胸腹部的并發(fā)癥,如肺部感染、肺不張、胸腔積氣積液等;

4.手術(shù)后數(shù)月至數(shù)年內(nèi)隨診檢查主要目的在于觀察吻合口的功能情況,如有無瘢痕狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)以及觀察胸胃或結(jié)腸代食管的術(shù)后功能情況。X線鋇餐造影在食管癌圍手術(shù)期應(yīng)用缺點(diǎn)不能準(zhǔn)確地把握病灶大小、粘膜下浸潤侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系的診斷不如CT、MRI。23優(yōu)點(diǎn)X線鋇餐造影在食管癌圍手術(shù)期應(yīng)用缺點(diǎn)24（二）CT檢查掃描技術(shù)與參數(shù)檢查前準(zhǔn)備檢查前一周內(nèi)不服含重金屬藥物不作胃腸道檢查檢查前禁食6～8小時(shí)檢查前飲水或造影劑，可肌注選定恰當(dāng)?shù)腃T掃描參數(shù)（掃描層厚、重組層厚、掃描范圍等）先行CT平掃然后行CT增強(qiáng)掃描根據(jù)需要可行雙期或多期的CT掃描24（二）CT檢查掃描技術(shù)與參數(shù)25（四）CT檢查T分期(食管壁厚度)準(zhǔn)確率(59%～64%)

正常上限5mm

-T1、T2：5～15mm

-T3：>15mm

-T4：臨近組織受累，脂肪層消失(主動(dòng)脈、氣管支氣

管樹、左主支氣管、心包等)

準(zhǔn)確率：43.8%

N分期(胸段食管)最大短徑大于1.0cm

準(zhǔn)確率：48%～74%(Holscheretal,1994)

準(zhǔn)確率：61%～96%，敏感度：8%～75%，特異性：60%～98%(Chandawarkaretal,1996)

M分期：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移25（四）CT檢查T分期(食管壁厚度)準(zhǔn)確率(59%～6426CT的分期作用分期原則：食管壁厚大于5mm一般認(rèn)為是異常食管癌是否有外侵，通常根據(jù)食管旁脂肪層是否消失腫大淋巴結(jié):最大短徑大于1cm可考慮為轉(zhuǎn)移缺點(diǎn)：小的T1、T2原發(fā)灶在CT上很難發(fā)現(xiàn)，不能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤組織不能準(zhǔn)確分辨食管癌的浸潤深度腫瘤及瘤旁LN難分辨（≠TXN1TXN0），對(duì)n分期診斷準(zhǔn)確率不高，導(dǎo)致假陽性及假陰性26CT的分期作用分期原則：缺點(diǎn)：食管癌淋巴結(jié)圖27淋巴結(jié)：1=鎖骨上，2L=左氣管，2R=右氣管，3P=后縱隔，4L=左氣管支氣管角，4R=右支氣管角，5==前縱隔，7=副食管，8L=下食管下段，8M=中間食管下段，9=下肺動(dòng)脈韌帶，10L=左肝門，10R=右小腿，15=膈，16=心臟，17=左胃，18=普通肝，19=脾，20=乳糜瀉。（摘自參考文獻(xiàn)：RiceTW.Clinicalstagingofesophagealcarcinoma.CT,EUS,andPET.ChestSurgClinNAm2000;10:471–485）食管癌淋巴結(jié)圖27淋巴結(jié)：1=鎖骨上，2L=左氣管，2RCT對(duì)食管癌TNM分期28男性52歲T1N0M0

(stageI)

（a）增強(qiáng)的CT掃描顯示小的結(jié)節(jié)性突出病變（箭頭）。（b）內(nèi)窺鏡美國圖像清晰地描繪了延伸到第二（低回聲）深層粘膜層的息肉樣病變（箭頭）。注意食管壁（箭頭）的正常交替的超低和低回聲結(jié)構(gòu)。第一層是高回聲，并且代表氣球和表面粘膜之間的界面，第二層（低回聲）代表固有層和肌層粘膜，第三層高回聲）表示粘膜下層，第四層（低回聲）表示固有肌層，第五層（高回聲）表示漿膜和周圍組織之間的界面。

CT對(duì)食管癌TNM分期28男性52歲T1N0M0(29男性61歲T2

N0M0

(stageIIA)（a）在左心室水平獲得的造影增強(qiáng)CT掃描顯示偏心的結(jié)節(jié)性食管病變（箭頭）。（b）內(nèi)鏡下的美國圖像顯示壁畫結(jié)節(jié)（*）滲透到宮頸壁（固有肌層）（箭頭）的第四層（低回聲）

29男性61歲T2N0M0(stageIIA)30男性64歲T3N1M0(stageIII)軸向CT沒有觀察到明顯的食管異常。（a）矢狀重建的CT圖像清楚地顯示食管壁增厚的程度，在左心房水平增強(qiáng)（箭頭）。（b）在左無名靜脈水平獲得的軸向CT掃描顯示直徑為5mm的左上氣管淋巴結(jié)（箭頭），這一結(jié)果隨后被證實(shí)是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié).30男性64歲T3N1M0(stageIII)31男性66歲T3N1M0（III期）a）在左心室水平獲得的軸向CT掃描顯示彌漫性食管壁增厚。注意質(zhì)量和心臟之間的脂肪平面（箭頭）的保留，以及與原發(fā)性腫瘤相鄰的食道，主動(dòng)脈和脊柱之間的三角形脂肪空間（箭頭），與T3疾病一致的發(fā)現(xiàn)。（b）軸向CT掃描顯示擴(kuò)大的淋巴結(jié)（箭頭）。（c）冠狀CT掃描顯示定位于左胃部的淋巴結(jié)（箭頭）（發(fā)現(xiàn)指示的N1疾病）而不是腹腔區(qū)域（M1a疾?。?。注意，淋巴結(jié)是腹腔動(dòng)脈的起源的頭部，并且可以與腹腔軸的分支相鄰而不是鄰近腹腔動(dòng)脈本身被識(shí)別。31男性66歲T3N1M0（III期）a）在左心室水32男性61歲T4N1M0(stageIII)

（a）造影增強(qiáng)CT在主干支氣管水平獲得的掃描顯示標(biāo)記的食管壁增厚，腫瘤擴(kuò)展成食管周圍脂肪。注意擴(kuò)散壁增厚和左主支氣管變窄（箭頭）。存在食管和胸主動(dòng)脈之間的正常脂肪平面（箭頭）的損失，這是主動(dòng)脈侵入的建議。（b）矢狀重建的CT圖像顯示在宮內(nèi)質(zhì)量和胸主動(dòng)脈之間的寬界面（箭頭）。（c）內(nèi)窺鏡美國圖像顯示食管腫塊（箭頭）和胸主動(dòng)脈（*）之間的界面（箭頭）損失，這也表明主動(dòng)脈侵入。32男性61歲T4N1M0(stageIII)

33pT2N0M0CT:T2MR:T233pT2N0M0pT3N0M0CT:T3MR:T334pT3N0M034pT2N1M0CT:T1MR:T235pT2N1M035pT1N0M0CT:T2MR:T136pT1N0M036pT4N1M0CT:T3MR:T437pT4N1M037pT4N1M0CT:T3MR:T2438pT4N1M03839（五）MRI檢查常用的MRI成像系列T1WI、T2WI平掃T1WI增強(qiáng)掃描（小FOV)]T2-weighted(T2W)

成像橫斷面成像、冠狀面成像、矢狀面成像食管粘膜、管壁結(jié)構(gòu)、管腔外改變39（五）MRI檢查常用的MRI成像系列40在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度

-為放療定位提供參考意見區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化

-纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在Gd-DTPA增強(qiáng)

T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū)用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)價(jià)腫瘤有無侵犯主動(dòng)脈或氣管-準(zhǔn)確率91%，敏感性60%，特異性92%MRI40在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度

-為放療定位41MRI的分期作用分期原則：主動(dòng)脈受侵犯：食管癌與主動(dòng)脈間的正常脂肪間隙消失，兩者之間的接觸角大于90°時(shí)；氣管-氣管受侵犯：氣管-支氣管有明顯的受壓移位，與食管壁間的脂肪間隙消失；心包受侵：心包后壁受壓變形，脂肪間隙消失。缺點(diǎn)：早期食管癌MRI上很難發(fā)現(xiàn)自發(fā)吞咽動(dòng)作、呼吸和心臟跳動(dòng)——運(yùn)動(dòng)偽影空間分辨能力不及CT費(fèi)用較高41MRI的分期作用分期原則：缺點(diǎn)：MRI判斷T分期診斷標(biāo)準(zhǔn)HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT對(duì)食管癌T分期診斷準(zhǔn)確率的比較HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT判斷食管癌T分期結(jié)果與病理T分期結(jié)果一致性比較第一部分HR-T2WI聯(lián)合DWI在食管癌T分期的應(yīng)用

價(jià)值——與CT比較MRI判斷T分期診斷標(biāo)準(zhǔn)第一部分HR-T2WI聯(lián)合DWI在食管癌的發(fā)病率逐年升高，2015年中國食管癌新發(fā)病率居第3位，死亡率居第4位〔1〕CT是判斷食管癌臨床分期的主要手段，但CT的軟組織分辨力低，食管壁分層顯示差，在食管癌T分期診斷準(zhǔn)確性方面存在不足食管癌治療原則更新，對(duì)于手術(shù)可切除的T3、T4期食管癌建議行新輔助放化療〔2〕，故不再以既往T4a、T4b作為能否手術(shù)的分界線研究背景〔1〕ChenW,etal.CancerstatisticsinChina,2015[Z].2016.〔2〕ShapiroJ,etal.Neoadjuvantchemoradiotherapyplussurgeryversussurgeryaloneforoesophagealorjunctionalcancer(CROSS):long-termresultsofarandomisedcontrolledtrial[J].LancetOncol,2015,16(9):1090-1098.食管癌的發(fā)病率逐年升高，2015年中國食管癌新發(fā)病率居第3位MRI參數(shù)高分辨率T2WIDWI呼吸門控SE-EPI，自由呼吸TR（ms）1100~13009449TE（ms）9065FOV（mm）140*140442*336矩陣（mm）323*215100*76層厚（mm）44體素（mm）0.6*0.65*44.5*4.5*4b值0,500,800MRI參數(shù)高分辨率T2WIDWI呼吸門控SE-EPI，自由呼正常食管壁的CT及MRI表現(xiàn)肌層（低信號(hào)）粘膜層（中等或稍低信號(hào)）粘膜下層（稍高信號(hào)）正常食管壁的CT及MRI表現(xiàn)肌層（低信號(hào)）粘膜層（中等或稍低T1-4期食管癌MRI及DWI表現(xiàn)T1期T2期T1-4期食管癌MRI及DWI表現(xiàn)T1期T2期T1-4期食管癌MRI及DWI表現(xiàn)T3期T4期T1-4期食管癌MRI及DWI表現(xiàn)T3期T4期HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT對(duì)食管癌T分期診斷準(zhǔn)確率的比較結(jié)果T1-4期T1-2期T3-4期HR-T2WI聯(lián)合DWI（%）89.1%（49/55）70.6%（12/17）97.4%（37/38）單獨(dú)HR-T2WI(%)83.6%（46/55）64.7%（11/17）92.1%（35/38）CT(%)67.3%（37/55）29.4%（5/17）84.2%（32/38）HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT對(duì)食管癌HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT判斷食管癌T分期結(jié)果與病理T分期結(jié)果一致性比較結(jié)果診斷正確過診低診HR-T2WI聯(lián)合DWI（例）4915單獨(dú)HR-T2WI(例)4645CT(例)37810HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT判斷患者，男，70歲，食管胸下段鱗癌（pT3）病例-1患者，男，70歲，食管胸下段鱗癌（pT3）病例-1患者，男，55歲，食管胸上段鱗癌（pT1）病例-2患者，男，55歲，食管胸上段鱗癌（pT1）病例-2患者，男，57歲，食管胸下段鱗癌（pT2）病例-3患者，男，57歲，食管胸下段鱗癌（pT2）病例-3HR-T2WI有較高的軟組織分辨率，可以清晰的顯示食管的三層結(jié)構(gòu)，有助于判斷食管癌T分期HR-T2WI聯(lián)合DWI及HR-T2WI在診斷食管癌T分期準(zhǔn)確性方面優(yōu)于CT，尤其在T1-2期（包括Tis期）食管癌患者中優(yōu)勢(shì)更為明確HR-T2WI聯(lián)合DWI在T1-2期及T3-4期兩組食管癌患者之間無錯(cuò)判，對(duì)食管癌臨床診療工作可能更具備指導(dǎo)價(jià)值小結(jié)HR-T2WI有較高的軟組織分辨率，可以清晰的顯示食管的三層HR-T2WI圖像中，食管胸下段病灶受心臟搏動(dòng)的影響，部分圖像質(zhì)量欠理想MRI檢查的時(shí)間較長，且需要配合屏氣運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者身體情況要求相對(duì)較高局限性及不足HR-T2WI圖像中，食管胸下段病灶受心臟搏動(dòng)的影響，部分圖放療前及放療中ADC值的比較利用放療中（放療劑量達(dá)40Gy）ADC相關(guān)變化值進(jìn)行早期預(yù)測放化療療效第三部分磁共振彌散加權(quán)成像在早期預(yù)測食管癌放化療療效的價(jià)值研究第三部分磁共振彌散加權(quán)成像在早期預(yù)測食管癌放傳統(tǒng)的影像學(xué)方法主要是通過腫瘤的形態(tài)學(xué)變化來評(píng)價(jià)療效，但是由于受到部分食管癌放化療早期形態(tài)改變滯后以及急性期粘膜水腫反應(yīng)的影響，常規(guī)影像學(xué)方法無法精確的早期評(píng)價(jià)治療療效，不利于指導(dǎo)后期治療放化療前由于單位體積內(nèi)腫瘤細(xì)胞排列緊密，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙減小，水分子擴(kuò)散受限，DWI為高信號(hào)，ADC值較正常組織降低，而治療后腫瘤細(xì)胞減少，細(xì)胞外間隙增寬，水分子擴(kuò)散增加，DWI降低，ADC值較治療前升高。放化療后ADC值的變化多早于腫瘤的形態(tài)學(xué)改變〔1〕。研究背景〔1〕LambrechtM,etal.Valueofdiffusion-weightedmagneticresonanceimagingforpredictionandearlyassessmentofresponsetoneoadjuvantradiochemotherapyinrectalcancer:preliminaryresults[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2012,82(2):863-870.傳統(tǒng)的影像學(xué)方法主要是通過腫瘤的形態(tài)學(xué)變化來評(píng)價(jià)療效，但是由2014/9~2015/12入組29例入組標(biāo)準(zhǔn)：

a.不伴其他嚴(yán)重疾病，KPS≥70分

b.既往無腫瘤病史c.既往未行放療或化療出組標(biāo)準(zhǔn)：治療期間死亡或治療中斷材料與方法Numofpatientssexmale25female4histologyofprimarytumorSCC28AC1primarytumorlocationCervica6Ut8Mt13Lt2TNMstageI0II8III15

IV6CRTornotCRT21RTalone82014/9~2015/12入組29例材料與方法Numof試驗(yàn)流程食管癌患者收治放化療前一周內(nèi)行MRI放療中（40Gy）行MRI放療后4周行MRI試驗(yàn)流程食管癌患者收治放化療前一周內(nèi)行MRI放療中（40Gy本研究中影像學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

：參照Recist1.1實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔1〕（食管長度作為腫瘤最長直徑）所有病灶及DWI高信號(hào)均消失作為CR標(biāo)準(zhǔn)材料與方法〔1〕EisenhauerEA,etal.Newresponseevaluationcriteriainsolidtumours:RevisedRECISTguideline(version1.1)[J].EuropeanJournalofCancer,2009,45(2):228-247本研究中影像學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：材料與方法〔1〕Eisenha分別測定放療前及放療中（放療劑量達(dá)40Gy）的食管病變ADC值：放化療前平均ADC值為（1.32±0.28）×10-3mm2/s，

放化療中平均ADC值為（2.16±0.63）×10-3mm2/s通過比較放療前及放療后4周食管及可見病灶的大小變化：結(jié)果有效組（CR+PR）無效組（SD+PD）病例（例）236分別測定放療前及放療中（放療劑量達(dá)40Gy）的食管病變ADC病例-1患者，女，61歲，食管頸段鱗癌（cT3N0M0），經(jīng)同步放化療（CR）放療前放療中放療后病例-1患者，女，61歲，食管頸段鱗癌（cT3N0M0），經(jīng)病例-2患者，男，76歲，食管胸中段鱗癌（cT3N2M0），經(jīng)同步放化療（PR）放療前放療中放療后病例-2患者，男，76歲，食管胸中段鱗癌（cT3N2M0），病例-3患者，男，65歲，食管胸中段鱗癌（cT3N0M0），經(jīng)同步放化療（SD）放療前放療中放療后病例-3患者，男，65歲，食管胸中段鱗癌（cT3N0M0），

有效組與無效組間ADC值比較：結(jié)果

有效組無效組t檢驗(yàn)（t,P）放療前ADC值（×10-3mm2／s）1.30±0.291.49±0.17-1.129,0.269放療中ADC值（×10-3mm2／s）2.22±0.641.64±0.193.490,0.007放療中ADC變化值（×10-3mm2／s）0.92±0.680.14±0.154.840,＜0.01放療中ADC變化率（%）78.3±66.69.9±11.34.683,＜0.01有效組與無效組間ADC值比較：結(jié)果有效組無效組t檢驗(yàn)（放療中ADC變化值及ADC變化率早期預(yù)測放化療療效的閾值：結(jié)果放療中ADC變化值及ADC變化率早期預(yù)測放化療療效的閾值：結(jié)放療中ADC變化值及ADC變化率早期預(yù)測放化療療效的閾值：結(jié)果閾值敏感性特異性準(zhǔn)確性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值放療中ADC變化值0.227（×10-3mm2／s）88.5%100%85.2%95.8%40%放療中ADC變化率（%）22.4%84.6%100%86.2%100%42.9%放療中ADC變化值及ADC變化率早期預(yù)測放化療療效的閾值：結(jié)有效組與無效組之間的放療中ADC值、放療中ADC變化值及ADC變化率相比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組間放療前ADC值無差異放療中ADC變化值閾值取0.277×10-3mm2／s或ADC變化率閾值取22.4%時(shí)，對(duì)于早期預(yù)測放化療療效具備高敏感性及特異性DWI技術(shù)可以為早期預(yù)測食管癌放化療療效提供重要的參考價(jià)值小結(jié)有效組與無效組之間的放療中ADC值、放療中ADC變化值及AD選擇監(jiān)測放化療療效的時(shí)間點(diǎn)單一，可以選擇多點(diǎn)或更早期的時(shí)間點(diǎn)探索ADC值在早期療效評(píng)價(jià)的價(jià)值食管癌放化療患者的隨訪需要一定的周期，有待進(jìn)一步追蹤隨訪局限性及不足選擇監(jiān)測放化療療效的時(shí)間點(diǎn)單一，可以選擇多點(diǎn)或更早期的時(shí)間點(diǎn)HR-T2WI可以較清晰的顯示食管壁三層結(jié)構(gòu)，且HR-T2WI聯(lián)合DWI及單獨(dú)HR-T2WI在診斷食管癌T分期準(zhǔn)確性方面優(yōu)于CT，尤其在T1-2期（包括Tis期）食管癌患者中優(yōu)勢(shì)更為明確。DWIBS診斷食管癌轉(zhuǎn)移的敏感性、準(zhǔn)確性較高，但陽性預(yù)測值低，結(jié)合ADC值可提高陽性預(yù)測值。DWI技術(shù)可以為早期預(yù)測食管癌放化療療效提供重要的參考價(jià)值?？偨Y(jié)HR-T2WI可以較清晰的顯示食管壁三層結(jié)構(gòu)，且HR-T2W醫(yī)學(xué)影像學(xué)-食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展課件謝謝您的觀看！謝謝您的觀看！食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室73

食管癌流行病學(xué)特點(diǎn)人一生中患腫瘤的幾率是22%第六位第四位同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室2食管癌流行病學(xué)特點(diǎn)74全國病例分布3全國病例分布75食管解剖起止：C6~T10-11分段：頸段、胸段、腹段壓跡： （1）主動(dòng)脈弓 （2）左主支氣管 （3）左心房管腔：帶狀，寬2~3厘米邊緣光滑生理狹窄：食管入口處，穿過膈裂孔處粘膜皺襞：2~4條，縱形平行條紋狀蠕動(dòng)：第一蠕動(dòng)波4~7秒；第二波自主動(dòng)脈弓水平膈壺腹：膈上一過性擴(kuò)張4食管解剖起止：C6~T10-11管腔：帶狀，寬276臨床表現(xiàn)早期偶有進(jìn)食阻擋感、胸骨后疼痛進(jìn)展期進(jìn)行性持續(xù)性吞咽困難晚期貧血、消瘦、惡病質(zhì)組織學(xué)分型鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌等類型90%為鱗狀細(xì)胞癌腺癌多發(fā)生在食管下段早期食管癌分型隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭狀型中晚期食管癌分型髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型病理生理基礎(chǔ)5臨床表現(xiàn)組織學(xué)分型病理生理基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)影像學(xué)-食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展課件78第一節(jié)食道一、常用的影像學(xué)檢查方法二、各影像學(xué)檢查方法對(duì)食管癌術(shù)前診斷價(jià)值三、食管癌放療后療效比較7第一節(jié)食道一、常用的影像學(xué)檢查方法79一、常用的影像學(xué)檢查方法（一）鋇劑造影（二）內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡（三）CT檢查（四）MRI檢查（五）PET-CT8一、常用的影像學(xué)檢查方法80食管癌的術(shù)前影像學(xué)分期手段X線鋇餐造影－主要用于篩查CT－氣管旁及下段食管旁淋巴結(jié)準(zhǔn)確率較高EUS－目前明確T、N最佳方法胸腔鏡（左，右），腹腔鏡MRI－適合于判斷上腔靜脈旁及主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)FDG－PET（正電子發(fā)射斷層顯象）－化學(xué)性捕捉，轉(zhuǎn)移性LN。

注：

FDG－18-氟脫氧葡萄糖超聲胃鏡引導(dǎo)經(jīng)食管或胃壁行縱隔或腹腔淋巴結(jié)活檢食管腫瘤TNM分期9食管癌的術(shù)前影像學(xué)分期手段X線鋇餐造影－主要用于篩查食管腫81不同方法分期的效率(%)

——Kelsen,etal.Gastro-intOncol.2002;P252-257

StudytestSensitivitySpecificityFPFN

T3/T4V.ST1/T2EUS968957CT9148756MRI45796415N0/N1EUS81661637CT51722554PET49901148M1a(CLN)EUS6697917CT5892913----綜合24篇文章

10不同方法分期的效率(%)

——Kelsen82（一）鋇劑造影鋇劑造影技術(shù)鋇劑檢查范圍鋇劑檢查注意要點(diǎn)鋇劑造影檢查是消化道疾病的首選影像學(xué)檢查方法11（一）鋇劑造影鋇劑造影技術(shù)83（二）鋇劑造影鋇劑造影技術(shù)傳統(tǒng)法鋇檢技術(shù)目前應(yīng)用較少氣鋇雙重造影技術(shù)目前常用方法粘膜相(mucousphase)

充盈相(fillingphase)加壓相(compressionphase)鋇劑造影是消化道疾病的首選影像學(xué)檢查方法12（二）鋇劑造影鋇劑造影技術(shù)鋇劑造影是消化道疾病的84（一）食管正常鋇餐造影表現(xiàn)吞鋇后食管呈外壁完整的管狀影食管的蠕動(dòng)（peristalsis）波第三收縮（tertiarycontraction）膈壺腹（ampulla）食管在影像科解剖學(xué)上的4個(gè)生理性狹窄食管入口處狹窄主動(dòng)脈弓壓跡左主支氣管壓跡橫膈裂孔部狹窄13（一）食管正常鋇餐造影表現(xiàn)85食管造影上胃腸道鋇餐造影14食管造影上胃腸道鋇餐造影86食道雙重相:三個(gè)壓跡食道粘膜相15食道雙重相:三個(gè)壓跡食道粘膜相食管癌早期粘膜皺襞增粗，迂曲、中斷、消失增殖型：腔內(nèi)菜花狀充盈缺損浸潤型：管壁增厚，管腔狹窄潰瘍型：不規(guī)則扁平狀龕影蠕動(dòng)消失，管壁僵直食管癌早期粘膜皺襞增粗，迂曲、中斷、消失88食管癌食管癌17食管癌食管癌醫(yī)學(xué)影像學(xué)-食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展課件醫(yī)學(xué)影像學(xué)-食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展課件91管腔狹窄(食道癌）20管腔狹窄(食道癌）92食道失弛緩狹窄以上食管擴(kuò)張21食道失弛緩狹窄以上食管擴(kuò)張93食管靜脈曲張22食管靜脈曲張94優(yōu)點(diǎn)1.經(jīng)濟(jì)簡便、痛苦小、患者易接受,可用于大規(guī)模篩查。2.可以觀察食管黏膜形態(tài)改變和食管動(dòng)力學(xué)改變,對(duì)早期食管癌的診斷有較高價(jià)值。3.術(shù)后即時(shí)和數(shù)日內(nèi)的X線檢查主要目的是了解術(shù)后吻合口的大小及有無胸腹部的并發(fā)癥,如肺部感染、肺不張、胸腔積氣積液等;

4.手術(shù)后數(shù)月至數(shù)年內(nèi)隨診檢查主要目的在于觀察吻合口的功能情況,如有無瘢痕狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)以及觀察胸胃或結(jié)腸代食管的術(shù)后功能情況。X線鋇餐造影在食管癌圍手術(shù)期應(yīng)用缺點(diǎn)不能準(zhǔn)確地把握病灶大小、粘膜下浸潤侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系的診斷不如CT、MRI。23優(yōu)點(diǎn)X線鋇餐造影在食管癌圍手術(shù)期應(yīng)用缺點(diǎn)95（二）CT檢查掃描技術(shù)與參數(shù)檢查前準(zhǔn)備檢查前一周內(nèi)不服含重金屬藥物不作胃腸道檢查檢查前禁食6～8小時(shí)檢查前飲水或造影劑，可肌注選定恰當(dāng)?shù)腃T掃描參數(shù)（掃描層厚、重組層厚、掃描范圍等）先行CT平掃然后行CT增強(qiáng)掃描根據(jù)需要可行雙期或多期的CT掃描24（二）CT檢查掃描技術(shù)與參數(shù)96（四）CT檢查T分期(食管壁厚度)準(zhǔn)確率(59%～64%)

正常上限5mm

-T1、T2：5～15mm

-T3：>15mm

-T4：臨近組織受累，脂肪層消失(主動(dòng)脈、氣管支氣

管樹、左主支氣管、心包等)

準(zhǔn)確率：43.8%

N分期(胸段食管)最大短徑大于1.0cm

準(zhǔn)確率：48%～74%(Holscheretal,1994)

準(zhǔn)確率：61%～96%，敏感度：8%～75%，特異性：60%～98%(Chandawarkaretal,1996)

M分期：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移25（四）CT檢查T分期(食管壁厚度)準(zhǔn)確率(59%～6497CT的分期作用分期原則：食管壁厚大于5mm一般認(rèn)為是異常食管癌是否有外侵，通常根據(jù)食管旁脂肪層是否消失腫大淋巴結(jié):最大短徑大于1cm可考慮為轉(zhuǎn)移缺點(diǎn)：小的T1、T2原發(fā)灶在CT上很難發(fā)現(xiàn)，不能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤組織不能準(zhǔn)確分辨食管癌的浸潤深度腫瘤及瘤旁LN難分辨（≠TXN1TXN0），對(duì)n分期診斷準(zhǔn)確率不高，導(dǎo)致假陽性及假陰性26CT的分期作用分期原則：缺點(diǎn)：食管癌淋巴結(jié)圖98淋巴結(jié)：1=鎖骨上，2L=左氣管，2R=右氣管，3P=后縱隔，4L=左氣管支氣管角，4R=右支氣管角，5==前縱隔，7=副食管，8L=下食管下段，8M=中間食管下段，9=下肺動(dòng)脈韌帶，10L=左肝門，10R=右小腿，15=膈，16=心臟，17=左胃，18=普通肝，19=脾，20=乳糜瀉。（摘自參考文獻(xiàn)：RiceTW.Clinicalstagingofesophagealcarcinoma.CT,EUS,andPET.ChestSurgClinNAm2000;10:471–485）食管癌淋巴結(jié)圖27淋巴結(jié)：1=鎖骨上，2L=左氣管，2RCT對(duì)食管癌TNM分期99男性52歲T1N0M0

(stageI)

（a）增強(qiáng)的CT掃描顯示小的結(jié)節(jié)性突出病變（箭頭）。（b）內(nèi)窺鏡美國圖像清晰地描繪了延伸到第二（低回聲）深層粘膜層的息肉樣病變（箭頭）。注意食管壁（箭頭）的正常交替的超低和低回聲結(jié)構(gòu)。第一層是高回聲，并且代表氣球和表面粘膜之間的界面，第二層（低回聲）代表固有層和肌層粘膜，第三層高回聲）表示粘膜下層，第四層（低回聲）表示固有肌層，第五層（高回聲）表示漿膜和周圍組織之間的界面。

CT對(duì)食管癌TNM分期28男性52歲T1N0M0(100男性61歲T2

N0M0

(stageIIA)（a）在左心室水平獲得的造影增強(qiáng)CT掃描顯示偏心的結(jié)節(jié)性食管病變（箭頭）。（b）內(nèi)鏡下的美國圖像顯示壁畫結(jié)節(jié)（*）滲透到宮頸壁（固有肌層）（箭頭）的第四層（低回聲）

29男性61歲T2N0M0(stageIIA)101男性64歲T3N1M0(stageIII)軸向CT沒有觀察到明顯的食管異常。（a）矢狀重建的CT圖像清楚地顯示食管壁增厚的程度，在左心房水平增強(qiáng)（箭頭）。（b）在左無名靜脈水平獲得的軸向CT掃描顯示直徑為5mm的左上氣管淋巴結(jié)（箭頭），這一結(jié)果隨后被證實(shí)是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié).30男性64歲T3N1M0(stageIII)102男性66歲T3N1M0（III期）a）在左心室水平獲得的軸向CT掃描顯示彌漫性食管壁增厚。注意質(zhì)量和心臟之間的脂肪平面（箭頭）的保留，以及與原發(fā)性腫瘤相鄰的食道，主動(dòng)脈和脊柱之間的三角形脂肪空間（箭頭），與T3疾病一致的發(fā)現(xiàn)。（b）軸向CT掃描顯示擴(kuò)大的淋巴結(jié)（箭頭）。（c）冠狀CT掃描顯示定位于左胃部的淋巴結(jié)（箭頭）（發(fā)現(xiàn)指示的N1疾病）而不是腹腔區(qū)域（M1a疾?。?。注意，淋巴結(jié)是腹腔動(dòng)脈的起源的頭部，并且可以與腹腔軸的分支相鄰而不是鄰近腹腔動(dòng)脈本身被識(shí)別。31男性66歲T3N1M0（III期）a）在左心室水103男性61歲T4N1M0(stageIII)

（a）造影增強(qiáng)CT在主干支氣管水平獲得的掃描顯示標(biāo)記的食管壁增厚，腫瘤擴(kuò)展成食管周圍脂肪。注意擴(kuò)散壁增厚和左主支氣管變窄（箭頭）。存在食管和胸主動(dòng)脈之間的正常脂肪平面（箭頭）的損失，這是主動(dòng)脈侵入的建議。（b）矢狀重建的CT圖像顯示在宮內(nèi)質(zhì)量和胸主動(dòng)脈之間的寬界面（箭頭）。（c）內(nèi)窺鏡美國圖像顯示食管腫塊（箭頭）和胸主動(dòng)脈（*）之間的界面（箭頭）損失，這也表明主動(dòng)脈侵入。32男性61歲T4N1M0(stageIII)

104pT2N0M0CT:T2MR:T233pT2N0M0pT3N0M0CT:T3MR:T3105pT3N0M034pT2N1M0CT:T1MR:T2106pT2N1M035pT1N0M0CT:T2MR:T1107pT1N0M036pT4N1M0CT:T3MR:T4108pT4N1M037pT4N1M0CT:T3MR:T24109pT4N1M038110（五）MRI檢查常用的MRI成像系列T1WI、T2WI平掃T1WI增強(qiáng)掃描（小FOV)]T2-weighted(T2W)

成像橫斷面成像、冠狀面成像、矢狀面成像食管粘膜、管壁結(jié)構(gòu)、管腔外改變39（五）MRI檢查常用的MRI成像系列111在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度

-為放療定位提供參考意見區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化

-纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在Gd-DTPA增強(qiáng)

T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū)用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)價(jià)腫瘤有無侵犯主動(dòng)脈或氣管-準(zhǔn)確率91%，敏感性60%，特異性92%MRI40在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度

-為放療定位112MRI的分期作用分期原則：主動(dòng)脈受侵犯：食管癌與主動(dòng)脈間的正常脂肪間隙消失，兩者之間的接觸角大于90°時(shí)；氣管-氣管受侵犯：氣管-支氣管有明顯的受壓移位，與食管壁間的脂肪間隙消失；心包受侵：心包后壁受壓變形，脂肪間隙消失。缺點(diǎn)：早期食管癌MRI上很難發(fā)現(xiàn)自發(fā)吞咽動(dòng)作、呼吸和心臟跳動(dòng)——運(yùn)動(dòng)偽影空間分辨能力不及CT費(fèi)用較高41MRI的分期作用分期原則：缺點(diǎn)：MRI判斷T分期診斷標(biāo)準(zhǔn)HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT對(duì)食管癌T分期診斷準(zhǔn)確率的比較HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT判斷食管癌T分期結(jié)果與病理T分期結(jié)果一致性比較第一部分HR-T2WI聯(lián)合DWI在食管癌T分期的應(yīng)用

價(jià)值——與CT比較MRI判斷T分期診斷標(biāo)準(zhǔn)第一部分HR-T2WI聯(lián)合DWI在食管癌的發(fā)病率逐年升高，2015年中國食管癌新發(fā)病率居第3位，死亡率居第4位〔1〕CT是判斷食管癌臨床分期的主要手段，但CT的軟組織分辨力低，食管壁分層顯示差，在食管癌T分期診斷準(zhǔn)確性方面存在不足食管癌治療原則更新，對(duì)于手術(shù)可切除的T3、T4期食管癌建議行新輔助放化療〔2〕，故不再以既往T4a、T4b作為能否手術(shù)的分界線研究背景〔1〕ChenW,etal.CancerstatisticsinChina,2015[Z].2016.〔2〕ShapiroJ,etal.Neoadjuvantchemoradiotherapyplussurgeryversussurgeryaloneforoesophagealorjunctionalcancer(CROSS):long-termresultsofarandomisedcontrolledtrial[J].LancetOncol,2015,16(9):1090-1098.食管癌的發(fā)病率逐年升高，2015年中國食管癌新發(fā)病率居第3位MRI參數(shù)高分辨率T2WIDWI呼吸門控SE-EPI，自由呼吸TR（ms）1100~13009449TE（ms）9065FOV（mm）140*140442*336矩陣（mm）323*215100*76層厚（mm）44體素（mm）0.6*0.65*44.5*4.5*4b值0,500,800MRI參數(shù)高分辨率T2WIDWI呼吸門控SE-EPI，自由呼正常食管壁的CT及MRI表現(xiàn)肌層（低信號(hào)）粘膜層（中等或稍低信號(hào)）粘膜下層（稍高信號(hào)）正常食管壁的CT及MRI表現(xiàn)肌層（低信號(hào)）粘膜層（中等或稍低T1-4期食管癌MRI及DWI表現(xiàn)T1期T2期T1-4期食管癌MRI及DWI表現(xiàn)T1期T2期T1-4期食管癌MRI及DWI表現(xiàn)T3期T4期T1-4期食管癌MRI及DWI表現(xiàn)T3期T4期HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT對(duì)食管癌T分期診斷準(zhǔn)確率的比較結(jié)果T1-4期T1-2期T3-4期HR-T2WI聯(lián)合DWI（%）89.1%（49/55）70.6%（12/17）97.4%（37/38）單獨(dú)HR-T2WI(%)83.6%（46/55）64.7%（11/17）92.1%（35/38）CT(%)67.3%（37/55）29.4%（5/17）84.2%（32/38）HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT對(duì)食管癌HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT判斷食管癌T分期結(jié)果與病理T分期結(jié)果一致性比較結(jié)果診斷正確過診低診HR-T2WI聯(lián)合DWI（例）4915單獨(dú)HR-T2WI(例)4645CT(例)37810HR-T2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HR-T2WI及CT判斷患者，男，70歲，食管胸下段鱗癌（pT3）病例-1患者，男，70歲，食管胸下段鱗癌（pT3）病例-1患者，男，55歲，食管胸上段鱗癌（pT1）病例-2患者，男，55歲，食管胸上段鱗癌（pT1）病例-2患者，男，57歲，食管胸下段鱗癌（pT2）病例-3患者，男，57歲，食管胸下段鱗癌（pT2）病例-3HR-T2WI有較高的軟組織分辨率，可以清晰的顯示食管的三層結(jié)構(gòu)，有助于判斷食管癌T分期HR-T2WI聯(lián)合DWI及HR-T2WI在診斷食管癌T分期準(zhǔn)確性方面優(yōu)于CT，尤其在T1-2期（包括Tis期）食管癌患者中優(yōu)勢(shì)更為明確HR-T2WI聯(lián)合DWI在T1-2期及T3-4期兩組食管癌患者之間無錯(cuò)判，對(duì)食管癌臨床診療工作可能更具備指導(dǎo)價(jià)值小結(jié)HR-T2WI有較高的軟組織分辨率，可以清晰的顯示食管的三層HR-T2WI圖像中，食管胸下段病灶受心臟搏動(dòng)的影響，部分圖像質(zhì)量欠理想MRI檢查的時(shí)間較長，且需要配合屏氣運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者身體情況要求相對(duì)較高局限性及不足HR-T2WI圖像中，食管胸下段病灶受心臟搏動(dòng)的影響，部分圖放療前及放療中ADC值的比較利用放療中（放療劑量達(dá)40Gy）ADC相關(guān)變化值進(jìn)行早期預(yù)測放化療療效第三部分磁共振彌散加權(quán)成像在早期預(yù)測食管癌放化療療效的價(jià)值研究第三部分磁共振彌散加權(quán)成像在早期預(yù)測食管癌放傳統(tǒng)的影像學(xué)方法主要是通過腫瘤的形態(tài)學(xué)變化來評(píng)價(jià)療效，但是由于受到部分食管癌放化療早期形態(tài)改變滯后以及急性期粘膜水腫反應(yīng)的影響，常規(guī)影像學(xué)方法無法精確的早期評(píng)價(jià)治療療效，不利于指導(dǎo)后期治療放化療前由于單位體積內(nèi)腫瘤細(xì)胞排列緊密，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙減小，水分子擴(kuò)散受限，DWI為高信號(hào)，ADC值較正常組織降低，而治療后腫瘤細(xì)胞減少，細(xì)胞外間隙增寬，水分子擴(kuò)散增加，DWI降低，ADC值較治療前升高。放化療后ADC值的變化多早于腫瘤的形態(tài)學(xué)改變〔1〕。研究背景〔1〕LambrechtM,etal.Valueofdiffusion-weightedmagneticresonanceimagingforpredictionandearlyassessmentofresponsetoneoadjuvantradiochemotherapyinrectalcancer:preliminaryresults[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2012,82(2):863-870.傳統(tǒng)的影像學(xué)方法主要是通過腫瘤的形態(tài)學(xué)變化來評(píng)價(jià)療效，但是由2014/9~2015/12入組29例入組標(biāo)準(zhǔn)：

a.不伴其他嚴(yán)重疾病，KPS≥70分

b.既往無腫瘤病史c.既往未行放療或化療出組標(biāo)準(zhǔn)：治療期間死亡或治療中斷材料與方法Numofpatientssexmale25female4histologyofprimarytumorSC