骨髓增生異常綜合征診治進(jìn)展

（Myelodysplasticsyndrome,MDS）骨髓增生異常綜合征診治進(jìn)展

（MyelodysplasticMDS定義：MDS是一組來(lái)源于造血干細(xì)胞的髓系腫瘤，以骨髓造血功能衰竭致外周血血細(xì)胞減少，和一系或多系形態(tài)學(xué)發(fā)育異常為特征，具有向白血病轉(zhuǎn)化特征。（1）克隆性

(2)發(fā)育異常（3）造血功能衰竭（4）遺傳不穩(wěn)定導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)向AML轉(zhuǎn)化

（約30%）原發(fā)性和繼發(fā)性MDSMDS定義：MDS是一組來(lái)源于造血干細(xì)胞的髓系腫瘤，以骨髓造骨髓增生異常綜合征的歷史LeuRes2012,36:1441-52.1976年前，MDS的名稱并不存在骨髓增生異常綜合征的歷史LeuRes2012,36:1Age-relatedIncidenceofMDSMalesFemales0 10 20 30 40 50 60 70 800.010.1110100RateDiseaseofelderly

Age,years發(fā)病率：一般人群2-4/10萬(wàn)，60歲以后上升至20-50/10萬(wàn)Age-relatedIncidenceofMDSMa流行病學(xué)危險(xiǎn)因素：老年男性曾有抗腫瘤治療，如化療和/或放療環(huán)境毒素接觸史，如有機(jī)溶劑吸煙先天性和遺傳性疾病，如范可尼貧血~30%為繼發(fā)性MDS，大多數(shù)如治療相關(guān)性MDS（t-MDS）亞太地區(qū)占有全球一半以上MDS人口中國(guó)：~50%MDS患者為Int-2及高?；颊吡餍胁W(xué)危險(xiǎn)因素：老年MDS發(fā)病機(jī)理干細(xì)胞分化、增殖紊亂免疫異常凋亡異常，凋亡過(guò)度;逃逸凋亡微環(huán)境異常表觀遺傳學(xué)改變，過(guò)度甲基化分子水平改變，大量突變基因發(fā)現(xiàn)其他？MDS發(fā)病機(jī)理干細(xì)胞分化、增殖紊亂MDS的發(fā)病機(jī)制尚未明確ExpertOpinInvestigDrugs.2011Apr;20(4):465-93.MDS發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫系統(tǒng)及骨髓造血微環(huán)境等多種因素相關(guān)，是一個(gè)多步驟的過(guò)程，僅一個(gè)等位基因的缺失或失活很少會(huì)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生或惡性克隆的增殖其他改變：腫瘤抑制基因甲基化致癌蛋白損傷：年齡化學(xué)制劑放射改變：細(xì)胞循環(huán)轉(zhuǎn)錄正常MDS早期MDS晚期AML內(nèi)在因素促進(jìn)凋亡反應(yīng)和炎癥核糖體異常改變MP的位置基質(zhì)細(xì)胞缺損炎性微循環(huán)改變T細(xì)胞造血骨髓干細(xì)胞耗竭分化障礙凋亡增加外周血細(xì)胞減少病態(tài)造血分化障礙凋亡減少增殖增加外周血細(xì)胞減少病態(tài)造血骨髓中原始細(xì)胞擴(kuò)增原始細(xì)胞的外周增殖MDS的發(fā)病機(jī)制尚未明確ExpertOpinInvest與時(shí)俱進(jìn)的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)JCM.

2013:11(8)：60-62MDS的機(jī)制或與多因素相關(guān)MDS的機(jī)制學(xué)說(shuō)尚不十分明確細(xì)胞遺傳學(xué)說(shuō)分子生物學(xué)說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)骨髓造血微環(huán)境學(xué)說(shuō)表觀遺傳學(xué)說(shuō)目前MDS發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn)

……與時(shí)俱進(jìn)的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)JCM.2013:11(8)：60-骨髓增生異常綜合征診治進(jìn)展課件Spetrumofgenemutations

MDSvsAMLSpetrumofgenemutations

MDS臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期血細(xì)胞減少血細(xì)胞減少相關(guān)的臨床表現(xiàn)：感染、出血、貧血浸潤(rùn)癥狀和體征不及急性白血病臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期血細(xì)胞減少診斷程序病史：首先排除引起血細(xì)胞減少的惡性疾病前期化療，放療，放射免疫治療，放射性碘和職業(yè)或業(yè)余暴露（苯）合并用藥，飲酒，吸煙，出血和感染傾向年輕患者家族史：遺傳性的骨髓衰竭性疾病，比如Fanconi貧血和端粒異常疾病體格檢查血化驗(yàn)診斷程序病史：診斷程序BiochemistryHaematologyVirusOthers診斷程序BiochemistryHaematologyVir疑似MDS外周血形態(tài)學(xué)評(píng)估外周血細(xì)胞和骨髓造血前體的異常骨髓活檢以評(píng)估骨髓增生度，纖維化和細(xì)胞構(gòu)成分布細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)非隨機(jī)染色體異常排除引起血細(xì)胞減少的惡性疾病后，需要進(jìn)一步確定為MDS：疑似MDS外周血形態(tài)學(xué)排除引起血細(xì)胞減少的惡性疾病后，需要進(jìn)骨髓增生異常綜合征診治進(jìn)展課件MDS實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血細(xì)胞減少---大細(xì)胞貧血（巨幼樣變），網(wǎng)織細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷

血涂片中可見發(fā)育異常紅細(xì)胞確診依賴于骨髓涂片和活檢骨髓涂片：增生程度，病態(tài)造血，鐵粒幼紅細(xì)胞，原始細(xì)胞比例骨髓活檢：病態(tài)造血，增生程度，原始細(xì)胞，ALIP等現(xiàn)象，纖維化細(xì)胞遺傳學(xué)檢查明確是否有典型染色體異常MDS實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血細(xì)胞減少---大細(xì)胞貧血（巨幼樣變MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（維也納）A前提標(biāo)準(zhǔn)(必要條件）1.外周血一系或多系持續(xù)（≥6月）血細(xì)胞減少，HB<11G/L,ANC<1500/UL,PLT<10000/UL2.排除其它造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾病相關(guān)的血細(xì)胞減少B確定標(biāo)準(zhǔn)1.骨髓病態(tài)造血細(xì)胞比例>10%或環(huán)鐵幼粒細(xì)胞>15%2.骨髓原始細(xì)胞比例>5－19％3.有典型染色體核型異常（染色體顯帶或FISH）（－7，-5，5q-，7q-等）C輔助標(biāo)準(zhǔn)1.骨髓流式檢測(cè)到異常表型克隆細(xì)胞群2.基因芯片、突變等技術(shù)監(jiān)測(cè)到克隆性細(xì)胞群3.集落培養(yǎng)出顯著的持續(xù)的集落減少，集簇增多滿足兩個(gè)前提標(biāo)準(zhǔn)+一個(gè)確定標(biāo)準(zhǔn)

——確診1.符合所有A標(biāo)準(zhǔn)＋至少一項(xiàng)C標(biāo)準(zhǔn)——高度可疑2.僅有典型核型異常——高度可疑*輔助標(biāo)準(zhǔn)不做常規(guī)診斷用★維也納標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為發(fā)育異常（形態(tài)學(xué)病態(tài)造血）對(duì)于診斷MDS很重要，是基礎(chǔ)，但已不是診斷MDS的前提條件。

MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（維也納）A前提標(biāo)準(zhǔn)(必要條件）B確定標(biāo)紅系發(fā)育異常紅系發(fā)育異常粒系發(fā)育異常粒系發(fā)育異常巨核系發(fā)育異常巨核系發(fā)育異常反復(fù)染色體異常提供原發(fā)性MDS的推定證據(jù)20q-,+8沒有列入，單純作為證據(jù)不足反復(fù)染色體異常提供原發(fā)性MDS的推定證據(jù)20q-,+8沒有MDS鑒別診斷主要針對(duì)全血細(xì)胞減少癥的鑒別1.巨幼貧2.再障3.低增生性急性白血病/非白血性白血病4.PNH5.骨髓纖維化6.骨轉(zhuǎn)移性腫瘤，惡性淋巴瘤7.脾功能亢進(jìn)MDS鑒別診斷主要針對(duì)全血細(xì)胞減少癥的鑒別MDS分型及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)FAB分型1982WHO2001分型WHO2008分型1.IPSS評(píng)分系統(tǒng)（1997）骨髓原始細(xì)胞（%）染色體核型血細(xì)胞減少系列低危、中危-1、中危-2、高危2.WPSS評(píng)分系統(tǒng)（2005）WHO分型染色體核型輸血依賴骨髓纖維化極低危、低危、中危、高危、極高危3.MDACC

簡(jiǎn)化的MDS積分系統(tǒng)（2008）4.2012RevisedIPSS(IPSS-R)French-American-British（FAB）WorldHealthOrganization（WHO）InternationalPrognosticScoreSystem（IPSS）WHOPrognosticScoreSystem（WPSS）MDS分型及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)FAB分型19821.IPSS評(píng)分系FAB分型類型外周血BMRA原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%RARS原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%,環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%RAEB原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞5~20%RAEB-t原始細(xì)胞≥5%原始細(xì)胞>20%而<30%或出現(xiàn)Auer小體CMML原始細(xì)胞<5%,單核細(xì)胞絕對(duì)值>1×109/L原始細(xì)胞5~20%注：RAEB中出現(xiàn)Auer小體，則歸入RAEB-tFAB分型類型外周血BMRA原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%RA

WHO分型（2008）WHO外周血BMRCUD(RA/RN/RT)1系或2系減少，原始細(xì)胞<1%1系病態(tài)造血>10%，原始C<5%,環(huán)狀鐵粒幼C<15%RARS貧血，無(wú)原始細(xì)胞環(huán)狀鐵粒幼C≥15%,僅紅系病態(tài)造血，原始C<5%RCMD血細(xì)胞減少，無(wú)Auer小體，原始細(xì)胞<1%,單核細(xì)胞絕對(duì)值<10002~3系病態(tài)造血>10%,原始細(xì)胞<5%,無(wú)Auer小體，±15%環(huán)狀鐵粒幼CRAEB-I血細(xì)胞減少，原始C<5%,無(wú)Auer小體，單核C絕對(duì)值<1000/ul1系或多系病態(tài)造血，原始C5~9%，無(wú)Auer小體RAEB-II原始細(xì)胞5~9%，Auer小體±原始細(xì)胞10~19%，Auer小體±MDS-u血細(xì)胞減少，原始C<1%1系或多系病態(tài)造血，原始C<5%5q-綜合征貧血，血小板正?；蛟龈?，原始C<1%原始細(xì)胞<5%,孤立5q-，無(wú)Auer小體

FABvsWHO分型FAB分型WHO分型RARARCMD5q-RARSRARSRCMD-RS5q-RAEBRAEBI-IICMMLCMMLI-II*RAEB-tAML**按WHO分型，不再屬于MDS分型FABvsWHO分型FAB分型國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）預(yù)后變量00.51.01.52.0骨髓原始細(xì)胞比例<5%5~10%--11~20%21~30%染色體核型好中差----血細(xì)胞減少0~1系2~3系------注：血細(xì)胞減少指：N<1.8×109/L,Hb<100g/L,PLT<100×109/L好正常，-Y5q-，20q-差復(fù)雜（≥3個(gè)異常）7號(hào)染色體異常中度其余異常危險(xiǎn)分組積分中位生存期（年）低危中危-1中危-2高危00.5~1.01.5~2.0≥2.55.73.51.20.4染色體核型國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）預(yù)后變量00.51.01.52.PredictionofsurvivalbyIPSSPredictionofsurvivalbyIPSSMDS主要治療目標(biāo)低危MDS減少輸血需求改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)疾病向高危進(jìn)展時(shí)間高危組MDS改善生存去除白血病克隆

MDS主要治療目標(biāo)低危MDSMDS治療方法觀察等待支持治療免疫抑制劑免疫調(diào)節(jié)劑小劑量化療AML樣化療方案去甲基化治療Allo-HSCT----根治的唯一方法MDS治療方法觀察等待觀察等待策略觀察等待策略從回顧性研究中得出年齡大于等于70歲且合并難治性貧血或者伴有孤立的5q缺失的MDS患者的平均壽命并不比一般人群顯著縮短。具有極低的WPSS風(fēng)險(xiǎn)的患者的死亡率與一般人群相似。觀察等待策略觀察等待策略從回顧性研究中得出支持治療輸血祛鐵治療造血刺激因子：EPO和G-CSF雄激素預(yù)防和治療感染支持治療輸血輸血及祛鐵治療輸紅細(xì)胞目標(biāo)：維持Hb80~100g/L，當(dāng)然還要考慮年齡，體能及并發(fā)癥等情況20%左右患者有嚴(yán)重血小板減少，需血小板輸注巨核系刺激因子IL-11及TPO等治療若血清鐵蛋白>1000-1500ug/L----祛鐵治療，可用鐵螯合劑如去鐵胺或去鐵酮輸血及祛鐵治療輸紅細(xì)胞目標(biāo)：維持Hb80~100g/L，當(dāng)然

免疫抑制治療——ATG和CSA

對(duì)ATG和CSA有效患者通常具有以下特征：年齡較輕（<60歲）發(fā)病早期低危組骨髓呈低增生型染色體核型正常HLA-DR15+亞型HUMARA多態(tài)性分析提示多克隆常有PNH克隆存在總反應(yīng)率67%ATG和CSA對(duì)中高危MDS療效不佳

免疫抑制治療——ATG和CSA

對(duì)ATG和CSA有效患者通沙利度胺和來(lái)那度胺通過(guò)調(diào)控細(xì)胞因子，改善骨髓微環(huán)境。來(lái)那度胺抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)作用比沙利度胺更強(qiáng)，且無(wú)神經(jīng)毒性與致畸性。用于5q-或不伴細(xì)胞遺傳學(xué)異常的輸血依賴性低?；蛑械臀DS患者，有效率高達(dá)66%。45%5q-可獲完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解免疫調(diào)節(jié)劑——沙利度胺和來(lái)那度胺沙利度胺和來(lái)那度胺通過(guò)調(diào)控細(xì)胞因子，改善骨髓微環(huán)境。來(lái)那度胺去甲基化治療常用于中高危MDS5-氮雜胞苷（5-AZA）75mg/m2·d皮下注射×7d，q28d地西他濱decitabine5氮雜-2-脫氧胞苷

20mg/m2

·d，維持1hr×5dq6w，缺點(diǎn)：起效慢，價(jià)格貴去甲基化治療常用于中高危MDS細(xì)胞毒治療（化療）低劑量化療：小劑量Arac，CAG,HAG等AML樣高劑量化療：DA/HA---用于高危MDS細(xì)胞毒治療（化療）低劑量化療：小劑量Arac，CAG,HAG造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植是目前唯一能治愈MDS的手段低危和中危-1,可暫緩移植，直到疾病進(jìn)展異基因造血干細(xì)胞移植的合適病人：年齡小于65-70歲

Int-2或高危

Int-1伴原始細(xì)胞增多預(yù)后差的核型的年輕患者造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植是目前唯一能治愈MDS的手異基因造血干細(xì)胞移植1年3年移植相關(guān)死亡率32%37%復(fù)發(fā)率17%23%長(zhǎng)期無(wú)病生存率53%40%5年DFS率低?；騃nt-160%Int-236%—44%高危28%—30%在387例低危，Int-1，Int-2IPSS評(píng)分或者高風(fēng)險(xiǎn)的成人MDS患者接受了HLA相合的異基因造型干細(xì)胞移植。Int-1，Int-2IPSS評(píng)分或者高風(fēng)險(xiǎn)的MDS患者適合異基因造血干細(xì)胞移植，需要HLA配型（建議D級(jí)）。異基因造血干細(xì)胞移植1年3年移植相關(guān)死亡率32%37%復(fù)發(fā)率低IPSS評(píng)分的原發(fā)性MDS成人患者的治療選擇低IPSS評(píng)分的原發(fā)性MDS成人患者的治療選擇Int-1IPSS評(píng)分的原發(fā)性MDS成人患者的治療選擇Int-1IPSS評(píng)分的原發(fā)性MDS成人患者的治療選擇Int-2IPSS評(píng)分的原發(fā)性MDS成人患者的治療選擇Int-2IPSS評(píng)分的原發(fā)性MDS成人患者的治療選擇MDS治療小結(jié)MDS異質(zhì)性大，不同患者的疾病亞型不同，其療效、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸均大不相同強(qiáng)調(diào)MDS治療的個(gè)體化低強(qiáng)度治療主要是以免疫抑制劑和生物調(diào)節(jié)劑為代表的非化療藥物和小劑量化療高強(qiáng)度治療主要是指大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植，是MDS患者唯一的治愈方法MDS治療小結(jié)MDS異質(zhì)性大，不同患者的疾病亞型不同，其療效骨髓增生異常綜合征診治進(jìn)展課件MDS治療的4個(gè)目標(biāo)1.控制外周血細(xì)胞減少的癥狀2.提高生活質(zhì)量，盡量減少治療毒性3.降低AML轉(zhuǎn)化率4.提高總生存期MDS治療的4個(gè)目標(biāo)1.控制外周血細(xì)胞減少的癥狀小結(jié)MDS特點(diǎn)診斷及鑒別診斷WHO分型IPSS評(píng)分治療目標(biāo)和策略小結(jié)MDS特點(diǎn)骨髓增生異常綜合征診治進(jìn)展

（Myelodysplasticsyndrome,MDS）骨髓增生異常綜合征診治進(jìn)展

（MyelodysplasticMDS定義：MDS是一組來(lái)源于造血干細(xì)胞的髓系腫瘤，以骨髓造血功能衰竭致外周血血細(xì)胞減少，和一系或多系形態(tài)學(xué)發(fā)育異常為特征，具有向白血病轉(zhuǎn)化特征。（1）克隆性

(2)發(fā)育異常（3）造血功能衰竭（4）遺傳不穩(wěn)定導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)向AML轉(zhuǎn)化

（約30%）原發(fā)性和繼發(fā)性MDSMDS定義：MDS是一組來(lái)源于造血干細(xì)胞的髓系腫瘤，以骨髓造骨髓增生異常綜合征的歷史LeuRes2012,36:1441-52.1976年前，MDS的名稱并不存在骨髓增生異常綜合征的歷史LeuRes2012,36:1Age-relatedIncidenceofMDSMalesFemales0 10 20 30 40 50 60 70 800.010.1110100RateDiseaseofelderly

Age,years發(fā)病率：一般人群2-4/10萬(wàn)，60歲以后上升至20-50/10萬(wàn)Age-relatedIncidenceofMDSMa流行病學(xué)危險(xiǎn)因素：老年男性曾有抗腫瘤治療，如化療和/或放療環(huán)境毒素接觸史，如有機(jī)溶劑吸煙先天性和遺傳性疾病，如范可尼貧血~30%為繼發(fā)性MDS，大多數(shù)如治療相關(guān)性MDS（t-MDS）亞太地區(qū)占有全球一半以上MDS人口中國(guó)：~50%MDS患者為Int-2及高?；颊吡餍胁W(xué)危險(xiǎn)因素：老年MDS發(fā)病機(jī)理干細(xì)胞分化、增殖紊亂免疫異常凋亡異常，凋亡過(guò)度;逃逸凋亡微環(huán)境異常表觀遺傳學(xué)改變，過(guò)度甲基化分子水平改變，大量突變基因發(fā)現(xiàn)其他？MDS發(fā)病機(jī)理干細(xì)胞分化、增殖紊亂MDS的發(fā)病機(jī)制尚未明確ExpertOpinInvestigDrugs.2011Apr;20(4):465-93.MDS發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫系統(tǒng)及骨髓造血微環(huán)境等多種因素相關(guān)，是一個(gè)多步驟的過(guò)程，僅一個(gè)等位基因的缺失或失活很少會(huì)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生或惡性克隆的增殖其他改變：腫瘤抑制基因甲基化致癌蛋白損傷：年齡化學(xué)制劑放射改變：細(xì)胞循環(huán)轉(zhuǎn)錄正常MDS早期MDS晚期AML內(nèi)在因素促進(jìn)凋亡反應(yīng)和炎癥核糖體異常改變MP的位置基質(zhì)細(xì)胞缺損炎性微循環(huán)改變T細(xì)胞造血骨髓干細(xì)胞耗竭分化障礙凋亡增加外周血細(xì)胞減少病態(tài)造血分化障礙凋亡減少增殖增加外周血細(xì)胞減少病態(tài)造血骨髓中原始細(xì)胞擴(kuò)增原始細(xì)胞的外周增殖MDS的發(fā)病機(jī)制尚未明確ExpertOpinInvest與時(shí)俱進(jìn)的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)JCM.

2013:11(8)：60-62MDS的機(jī)制或與多因素相關(guān)MDS的機(jī)制學(xué)說(shuō)尚不十分明確細(xì)胞遺傳學(xué)說(shuō)分子生物學(xué)說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)骨髓造血微環(huán)境學(xué)說(shuō)表觀遺傳學(xué)說(shuō)目前MDS發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn)

……與時(shí)俱進(jìn)的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)JCM.2013:11(8)：60-骨髓增生異常綜合征診治進(jìn)展課件Spetrumofgenemutations

MDSvsAMLSpetrumofgenemutations

MDS臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期血細(xì)胞減少血細(xì)胞減少相關(guān)的臨床表現(xiàn)：感染、出血、貧血浸潤(rùn)癥狀和體征不及急性白血病臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期血細(xì)胞減少診斷程序病史：首先排除引起血細(xì)胞減少的惡性疾病前期化療，放療，放射免疫治療，放射性碘和職業(yè)或業(yè)余暴露（苯）合并用藥，飲酒，吸煙，出血和感染傾向年輕患者家族史：遺傳性的骨髓衰竭性疾病，比如Fanconi貧血和端粒異常疾病體格檢查血化驗(yàn)診斷程序病史：診斷程序BiochemistryHaematologyVirusOthers診斷程序BiochemistryHaematologyVir疑似MDS外周血形態(tài)學(xué)評(píng)估外周血細(xì)胞和骨髓造血前體的異常骨髓活檢以評(píng)估骨髓增生度，纖維化和細(xì)胞構(gòu)成分布細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)非隨機(jī)染色體異常排除引起血細(xì)胞減少的惡性疾病后，需要進(jìn)一步確定為MDS：疑似MDS外周血形態(tài)學(xué)排除引起血細(xì)胞減少的惡性疾病后，需要進(jìn)骨髓增生異常綜合征診治進(jìn)展課件MDS實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血細(xì)胞減少---大細(xì)胞貧血（巨幼樣變），網(wǎng)織細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷

血涂片中可見發(fā)育異常紅細(xì)胞確診依賴于骨髓涂片和活檢骨髓涂片：增生程度，病態(tài)造血，鐵粒幼紅細(xì)胞，原始細(xì)胞比例骨髓活檢：病態(tài)造血，增生程度，原始細(xì)胞，ALIP等現(xiàn)象，纖維化細(xì)胞遺傳學(xué)檢查明確是否有典型染色體異常MDS實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血細(xì)胞減少---大細(xì)胞貧血（巨幼樣變MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（維也納）A前提標(biāo)準(zhǔn)(必要條件）1.外周血一系或多系持續(xù)（≥6月）血細(xì)胞減少，HB<11G/L,ANC<1500/UL,PLT<10000/UL2.排除其它造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾病相關(guān)的血細(xì)胞減少B確定標(biāo)準(zhǔn)1.骨髓病態(tài)造血細(xì)胞比例>10%或環(huán)鐵幼粒細(xì)胞>15%2.骨髓原始細(xì)胞比例>5－19％3.有典型染色體核型異常（染色體顯帶或FISH）（－7，-5，5q-，7q-等）C輔助標(biāo)準(zhǔn)1.骨髓流式檢測(cè)到異常表型克隆細(xì)胞群2.基因芯片、突變等技術(shù)監(jiān)測(cè)到克隆性細(xì)胞群3.集落培養(yǎng)出顯著的持續(xù)的集落減少，集簇增多滿足兩個(gè)前提標(biāo)準(zhǔn)+一個(gè)確定標(biāo)準(zhǔn)

——確診1.符合所有A標(biāo)準(zhǔn)＋至少一項(xiàng)C標(biāo)準(zhǔn)——高度可疑2.僅有典型核型異?！叨瓤梢?輔助標(biāo)準(zhǔn)不做常規(guī)診斷用★維也納標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為發(fā)育異常（形態(tài)學(xué)病態(tài)造血）對(duì)于診斷MDS很重要，是基礎(chǔ)，但已不是診斷MDS的前提條件。

MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（維也納）A前提標(biāo)準(zhǔn)(必要條件）B確定標(biāo)紅系發(fā)育異常紅系發(fā)育異常粒系發(fā)育異常粒系發(fā)育異常巨核系發(fā)育異常巨核系發(fā)育異常反復(fù)染色體異常提供原發(fā)性MDS的推定證據(jù)20q-,+8沒有列入，單純作為證據(jù)不足反復(fù)染色體異常提供原發(fā)性MDS的推定證據(jù)20q-,+8沒有MDS鑒別診斷主要針對(duì)全血細(xì)胞減少癥的鑒別1.巨幼貧2.再障3.低增生性急性白血病/非白血性白血病4.PNH5.骨髓纖維化6.骨轉(zhuǎn)移性腫瘤，惡性淋巴瘤7.脾功能亢進(jìn)MDS鑒別診斷主要針對(duì)全血細(xì)胞減少癥的鑒別MDS分型及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)FAB分型1982WHO2001分型WHO2008分型1.IPSS評(píng)分系統(tǒng)（1997）骨髓原始細(xì)胞（%）染色體核型血細(xì)胞減少系列低危、中危-1、中危-2、高危2.WPSS評(píng)分系統(tǒng)（2005）WHO分型染色體核型輸血依賴骨髓纖維化極低危、低危、中危、高危、極高危3.MDACC

簡(jiǎn)化的MDS積分系統(tǒng)（2008）4.2012RevisedIPSS(IPSS-R)French-American-British（FAB）WorldHealthOrganization（WHO）InternationalPrognosticScoreSystem（IPSS）WHOPrognosticScoreSystem（WPSS）MDS分型及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)FAB分型19821.IPSS評(píng)分系FAB分型類型外周血BMRA原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%RARS原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%,環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%RAEB原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞5~20%RAEB-t原始細(xì)胞≥5%原始細(xì)胞>20%而<30%或出現(xiàn)Auer小體CMML原始細(xì)胞<5%,單核細(xì)胞絕對(duì)值>1×109/L原始細(xì)胞5~20%注：RAEB中出現(xiàn)Auer小體，則歸入RAEB-tFAB分型類型外周血BMRA原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%RA

WHO分型（2008）WHO外周血BMRCUD(RA/RN/RT)1系或2系減少，原始細(xì)胞<1%1系病態(tài)造血>10%，原始C<5%,環(huán)狀鐵粒幼C<15%RARS貧血，無(wú)原始細(xì)胞環(huán)狀鐵粒幼C≥15%,僅紅系病態(tài)造血，原始C<5%RCMD血細(xì)胞減少，無(wú)Auer小體，原始細(xì)胞<1%,單核細(xì)胞絕對(duì)值<10002~3系病態(tài)造血>10%,原始細(xì)胞<5%,無(wú)Auer小體，±15%環(huán)狀鐵粒幼CRAEB-I血細(xì)胞減少，原始C<5%,無(wú)Auer小體，單核C絕對(duì)值<1000/ul1系或多系病態(tài)造血，原始C5~9%，無(wú)Auer小體RAEB-II原始細(xì)胞5~9%，Auer小體±原始細(xì)胞10~19%，Auer小體±MDS-u血細(xì)胞減少，原始C<1%1系或多系病態(tài)造血，原始C<5%5q-綜合征貧血，血小板正?；蛟龈?，原始C<1%原始細(xì)胞<5%,孤立5q-，無(wú)Auer小體

FABvsWHO分型FAB分型WHO分型RARARCMD5q-RARSRARSRCMD-RS5q-RAEBRAEBI-IICMMLCMMLI-II*RAEB-tAML**按WHO分型，不再屬于MDS分型FABvsWHO分型FAB分型國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）預(yù)后變量00.51.01.52.0骨髓原始細(xì)胞比例<5%5~10%--11~20%21~30%染色體核型好中差----血細(xì)胞減少0~1系2~3系------注：血細(xì)胞減少指：N<1.8×109/L,Hb<100g/L,PLT<100×109/L好正常，-Y5q-，20q-差復(fù)雜（≥3個(gè)異常）7號(hào)染色體異常中度其余異常危險(xiǎn)分組積分中位生存期（年）低危中危-1中危-2高危00.5~1.01.5~2.0≥2.55.73.51.20.4染色體核型國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）預(yù)后變量00.51.01.52.PredictionofsurvivalbyIPSSPredictionofsurvivalbyIPSSMDS主要治療目標(biāo)低危MDS減少輸血需求改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)疾病向高危進(jìn)展時(shí)間高危組MDS改善生存去除白血病克隆

MDS主要治療目標(biāo)低危MDSMDS治療方法觀察等待支持治療免疫抑制劑免疫調(diào)節(jié)劑小劑量化療AML樣化療方案去甲基化治療Allo-HSCT----根治的唯一方法MDS治療方法觀察等待觀察等待策略觀察等待策略從回顧性研究中得出年齡大于等于70歲且合并難治性貧血或者伴有孤立的5q缺失的MDS患者的平均壽命并不比一般人群顯著縮短。具有極低的WPSS風(fēng)險(xiǎn)的患者的死亡率與一般人群相似。觀察等待策略觀察等待策略從回顧性研究中得出支持治療輸血祛鐵治療造血刺激因子：EPO和G-CSF雄激素預(yù)防和治療感染支持治療輸血輸血及祛鐵治療輸紅細(xì)胞目標(biāo)：維持Hb80~100g/L，當(dāng)然還要考慮年齡，體能及并發(fā)癥等情況20%左右患者有嚴(yán)重血小板減少，需血小板輸注巨核系刺激因子IL-11及TPO等治療若血清鐵蛋白>1000-1500ug/L----祛鐵治療，可用鐵螯合劑如去鐵胺或去鐵酮輸血及祛鐵治療輸紅細(xì)胞目標(biāo)：維持Hb80~100g/L，當(dāng)然

免疫抑制治療——ATG和CSA

對(duì)ATG和CSA有效患者通常具有以下特征：年齡較輕（<60歲）發(fā)病早期低危組骨髓呈低增生型染色體核型正常HLA-DR15+亞型HUMARA多態(tài)性分析提示多克隆常有PNH克隆存在總反應(yīng)率67%ATG和CSA對(duì)中高危MDS療效不佳

免疫抑制治療——ATG和CSA

對(duì)ATG和CSA有效患者通沙利度胺和來(lái)那度胺通過(guò)調(diào)控細(xì)胞因子，