第十四章全身麻醉期間嚴重并發(fā)癥的防治Thepreventionandtreatmentofsevereplicationsduringgeneralanesthesia第1頁，共109頁。教學大綱1、掌握全麻期間發(fā)生呼吸道梗阻的原因及呼吸抑制的處理掌握心肌缺血診斷及防治，低血壓與高血壓的防治掌握全麻術后并發(fā)癥的防治2、熟悉體溫變化的可能原因及防治熟悉術中高熱與蘇醒延遲的原因3、了解惡性高熱的癥狀及防治第2頁，共109頁。概述麻醉工作的危險性是不言而喻的麻醉狀態(tài)本身就是介于生與死之間的一種中間狀態(tài)在麻醉狀態(tài)下，機體對外界的反應呈過度增強或顯著抑制，自主調節(jié)機制部分或全部喪失，自我保護功能嚴重受損，很容易因各種原因而導致死亡或傷殘第3頁，共109頁。麻醉并發(fā)癥和意外的概念麻醉并發(fā)癥是指由麻醉引起的、不希望發(fā)生的組織損傷或病態(tài)反應麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或嚴重組織損傷和致殘第4頁，共109頁。麻醉并發(fā)癥時有發(fā)生完全避免麻醉并發(fā)癥發(fā)生是困難的70%的是責任性的!!!!!第5頁，共109頁。麻醉并發(fā)癥涉及三方面因素1、病人因素2、麻醉因素

麻醉醫(yī)師素質及技術水平；麻醉藥、麻醉器械等的影響和故障

3、手術因素若麻醉醫(yī)師能意識到在圍麻醉期各階段都有可能發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并制定出必要的防范措施，則可減少并發(fā)癥的發(fā)生第6頁，共109頁。

（一）病人因素

病人是麻醉風險的承受者

病人的年齡、病情的嚴重程度、病變性質、主要臟器功能狀態(tài)、潛在疾病以及病人對治療、操作和各種處理措施的反應等均可影響麻醉的安全性第7頁，共109頁。

1、年齡：

小兒機體尚未發(fā)育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有報道，4歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發(fā)生率為12歲以上小兒的3倍另有報道，1歲以下者發(fā)生率比年長兒大10倍第8頁，共109頁。

老年人器官功能衰退，臟器貯備與代償能力顯著降低且并存疾病較多，其麻醉風險亦增大，有報道，70歲以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英國對50萬例手術病人統(tǒng)計的死亡率為0.7%，65歲以上者占79%。就術后死亡率而言，40歲為2.3%，60歲為6.8%、80歲為8%，隨年齡增長而增加第9頁，共109頁。

2、疾病許多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病為多，若為如此危重病人實施麻醉，其風險性不言而喻第10頁，共109頁。心梗是圍術期死亡的主要原因，占院內死亡的15%～30%無冠心病史者心梗率為0.13%有冠心病史者心梗率為5%心梗后3個月內手術再梗率為20%～35%3～6個月后手術再梗率為10%～16%6個月后手術再梗率降至3%～5%第11頁，共109頁。

此外：休克心衰嚴重心律失常內穩(wěn)態(tài)失衡嗜鉻細胞瘤動脈瘤腦疝等均可增加麻醉風險

第12頁，共109頁。

3、體質狀態(tài)

ASA分級對評估麻醉風險意義重大級別死亡率Ⅰ級0.1%Ⅱ級0.2%Ⅲ級1.8%Ⅳ級7.8%Ⅴ級9.4%第13頁，共109頁。（二）麻醉因素

麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預防和處理中起著決定性作用

理論知識、臨床經驗、操作技巧、工作作風和態(tài)度、精神與情緒、應變能力等均能明顯影響對病情的觀察、判斷水平和處理措施的及時與準確第14頁，共109頁。

1、麻醉選擇不當

包括麻醉方法與藥物如：

-休克或低血容量未糾正而行椎管內麻醉-氣道不暢未作氣管插管而行全麻

-高血壓患者用氯胺酮

-凝血障礙者行硬膜外麻醉

-截癱、大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷或高鉀血癥者應用琥珀酰膽堿等第15頁，共109頁。

2、麻醉準備不足

未全面了解病情，在無充分準備的情況下貿然手術，或對術中可能發(fā)生的風險心中無數(shù)也未考慮相應對策，臨危時慌張失措或用錯藥物因此強調切忌倉促上陣第16頁，共109頁。

3、麻醉操作失誤硬膜外穿刺誤入蛛網膜下腔致全脊麻損傷脊髓局麻藥大量入血引起中毒神經阻滯或深靜脈置管導致氣胸氣管插管誤入食道等第17頁，共109頁。4、麻醉管理不當椎管內麻醉平面過高鈉石灰失效氣管導管或呼吸管路扭折、滑脫或漏氣通氣不足或過度輸液輸血不足或過量嘔吐誤吸空氣栓塞等無基本生命指征監(jiān)測條件

第18頁，共109頁。

5、機械故障麻醉呼吸機失?；畎晔ъ`呼吸容量計不準氣體流量計不準揮發(fā)罐刻度不準監(jiān)測儀參數(shù)錯誤電器設備漏電等第19頁，共109頁。6、其它錯用藥物氧源錯誤藥物逾量、過敏誤輸異型血等第20頁，共109頁。（三）手術因素

1、手術危險性

麻醉風險程度同樣取決于手術種類和創(chuàng)傷大小第21頁，共109頁。依心因性并發(fā)癥和死亡率、將手術危險性分為三類：①高危手術：急診大手術、大血管手術、周圍血管手術和長時間手術，心臟意外發(fā)生率>5%②中危手術：頭頸部手術、胸腹腔手術、骨科手術及前列腺手術，心臟意外發(fā)生率<5%③低危手術：內窺鏡手術、乳房手術、體表手術、心臟意外發(fā)生率<1%第22頁，共109頁。

2、手術時機不當嚴重貧血、高血壓、甲狀腺機能亢進、糖尿病、嚴重心律失常、電解質紊亂等未糾正或改善上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血癥未予治療心梗未超過6個月即行擇期手術等第23頁，共109頁。3、手術操作

出血不能及時控制用力牽拉胃腸或膽囊長時間壓迫重要臟器翻動或探查心臟阻斷與開放循環(huán)誤傷大血管或心內傳導系統(tǒng)等第24頁，共109頁。4、不良習慣未插管前進行腹部觸診致反流誤吸助手以肘部或器械壓迫病人胸部而影響呼吸與循環(huán)功能等第25頁，共109頁。（四）環(huán)境因素通風不良、濕熱流汗、燈光刺眼、聲音嘈雜、談論與手術無關事宜等，致使醫(yī)護人員精力分散第26頁，共109頁。在以上諸多風險原因中：病人因素占83%手術因素占10%麻醉因素占4%術后處理不當占3%而麻醉風險因素的排位應為：準備不足→選擇不當→救治不力→藥物過量第27頁，共109頁。全身麻醉并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)：

呼吸道梗阻，通氣不足，嘔吐與反流循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，高血壓，心律失常，心肌缺血，心跳驟停中樞神經系統(tǒng)：蘇醒延遲，術中覺醒第28頁，共109頁。第一節(jié)呼吸道梗阻

Respiratoryobstruction呼吸道梗阻:上梗(upperairwayobstruction)

下梗(lowerairwayobstruction)

或完全性梗阻(pletelyobstruction)

部分性梗阻(partiallyobstruction)臨床表現(xiàn):胸部和腹部呼吸運動反常，吸氣性喘鳴，呼吸音低或無,三凹征、呼吸困難，呼吸動作劇烈，但無通氣或通氣量低第29頁，共109頁。

舌后墜（上梗）

(Tonguefallingafterward)

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、全麻藥及肌松藥→下頜骨及舌肌松馳→舌墜向咽部阻塞上呼吸道不完全性:鼾聲(Snore)舌后墜阻塞咽部(pharynx)

完全性:只有呼吸動作,無呼吸交換,SpO2↓

第30頁，共109頁。

ReducedmuscletonewithappositionofthetongueandpharyngealsofttissueisamoncauseThisisusuallyoverebyjawliftanduseofanoralornasopharygealairwayThepatientsshouldbeplacedinahead-downposition第31頁，共109頁。第32頁，共109頁。二、分泌物、膿痰、血液、異物阻塞氣道▲對氣道有刺激性的麻醉藥→分泌物↑（術前給足量抗膽堿藥）▲支擴、濕肺等→大量膿痰、血液堵塞氣道（雙腔插管，術中吸引）▲鼻咽、口腔等手術→積血、敷料阻塞（氣管插管）▲脫落牙或義齒阻塞氣道（麻醉前拔除或取出）

第33頁，共109頁。

三、反流與誤吸

(Regurgitationandaspiration)

原因（Aetiology）:

Regurgitationandpulmonaryaspirationofgastriccontentsaremorelikelytooccurinpatientswithintra-abdominpathology，delayedgastricemptyingorinadequategastro-oesophagealsphincterfunction，Aspirationismoremonduringemergency,obeseorobstetricpatients.Mortalityishighaftermajoraspiration第34頁，共109頁。

應用嗎啡類、全麻藥、肌松藥后→賁門括約肌松馳→胃內容物反流→下呼吸道嚴重阻塞→誤吸死亡率50%～75%誤吸胃液→突發(fā)支氣管痙攣、呼吸急速、困難、肺內彌漫性濕羅音，嚴重缺O(jiān)2Bronchospasmisthefirstsign.Ifalargequantityofgastricmaterialisaspirated,respiratoryobstruction,V/Qmismatchandintrapulmolaryshuntingmayproduceseverehypoxaemia,withchemicalpneumonitis第35頁，共109頁。預防（prevention)◆擇期手術術前禁食◆備吸引器、鼻胃管減壓◆飽胃、高位腸梗阻：宜清醒氣管插管(awakeintubation)◆H2-R拮抗劑處理(management)

發(fā)生反流誤吸時→頭低位(head-downposition)、轉向一側、吸引(suction)、支氣管解痙藥（bronchodilator)、必要時支氣管鏡檢（bronchoscopy)灌洗第36頁，共109頁。四、插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機故障五、氣管受壓六、口咽腔炎性病變、喉腫物過敏性喉水腫第37頁，共109頁。七喉痙攣與支氣管痙攣

LaryngospasmandBronchospasm

常見于哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過敏性鼻炎㈠喉痙攣(laryngospasm)：Laryngospasmisareflex,prolongedclosureofthevocalcordsinresponsetoatrigger,usuallyairwaystimulationduringlightanesthesia(呼吸道保護性反射→聲門閉合反射過度亢進)第38頁，共109頁。臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)：LaryngospasmcanleadtoinadequateventilationwithhypoxaemiaandhypercapniaCrowinginspirationnoiseswithsignsofrespiratoryobstructionsuggestpartiallaryngospasmCompletelaryngospasmissilent◆吸氣性呼吸困難、高調吸氣性哮鳴音◆喉痙攣→支配咽部的迷走神經興奮性↑→咽部應激性↑→聲門關閉活動↑◆發(fā)生于全麻Ⅰ～Ⅱ期（淺全麻）第39頁，共109頁。

誘發(fā)原因(aetioloty)：◆低O2血癥(hypoxaemia)、高CO2血癥(hypercapnia)、口咽部分泌物(secretionsoforopharynx)與反流胃內容物(regurgitationofgastriccontents)刺激咽喉部◆口咽通氣道（oropharynxairway)、喉鏡(larynxos-copy)、氣管插管操作(trachealintubation)◆淺麻醉下手術操作(surgerymanipulationunderlightanesthesia)：擴肛、剝離骨膜、牽拉腸系膜及膽囊第40頁，共109頁。處理(management):輕度：吸氣時喉鳴去除局部刺激后可自行緩解中度：吸氣、呼氣都出現(xiàn)喉鳴音需面罩加壓給O2重度：聲門緊閉,氣道完全阻塞，粗針環(huán)甲膜穿刺吸O2或使用肌松藥→加壓吸O2

或氣管插管

預防(prevention)：避免淺全麻下行氣管插管或手術操作，防缺O(jiān)2與CO2蓄積第41頁，共109頁。

(二)支氣管痙攣(bronchospasm)

誘發(fā)因素(aetiology)：●氣管插管(trachealintubation)、反流誤吸(regurgitationandaspiration)、吸痰(suctionofsecretions)●手術刺激(surgicalstimulation)→反射性痙攣(reflexspasm)●硫噴妥鈉、嗎啡等→肥大細胞釋放組胺(histamine)→誘發(fā)痙攣第42頁，共109頁。bronchospasmPatientwithincreasedairwayreactivityfromrecentrespiratoryinfection,asthma,atopyorsmokingaremoresusceptibletobronchospasmduringanesthesia

Bronchospasmmaybeprecipitatedbystimulationofthecarinaorbronchibyatrachealtube第43頁，共109頁。

支氣管痙攣表現(xiàn)及處理表現(xiàn)(clinicalmanifestations)：呼氣性呼吸困難、喘鳴音(expiratorywheeze)

呼氣期延長(aprolongedexpiratoryphase)

費力、緩慢、HR↑或心律失常(arrhythmia)

第44頁，共109頁。處理(management)●輕度：手控呼吸(artificialventilation)即可改善●嚴重支氣管痙攣：支氣管擴張劑（bronchodilator)

激素(steroids)●缺O(jiān)2、CO2蓄積誘發(fā)者→IPPV●淺全麻下手術刺激誘發(fā)者→加深麻醉及使用肌松藥(musclerelaxant)第45頁，共109頁。

第二節(jié)呼吸抑制呼吸功能通氣與換氣呼吸抑制是指通氣不足，它可表現(xiàn)為呼吸頻率慢及潮氣量減低、pO2低下、PaCO2升高呼吸抑制分為中樞性（呼吸中樞抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）兩種

第46頁，共109頁。一、中樞性呼吸抑制1、藥物作用：麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥均可抑制呼吸中樞2、過度通氣致低碳酸血癥處理：拮抗藥、加強呼吸管理第47頁，共109頁。二、外周性呼吸抑制原因肌松藥是外周性呼吸抑制的常見原因電解質紊亂：低鉀血癥高位硬膜外阻滯處理第48頁，共109頁。

三、呼吸抑制時的呼吸管理對任何原因造成的呼吸抑制，均應立即行有效人工通氣，將Sp02、PetCO2維持于正常范圍通氣方式依呼吸抑制程度選用第49頁，共109頁。人工通氣方式輔助呼吸：須與病人呼吸同步，用力一般不超過1.5kPa(15cmH20)控制呼吸：頻率成人為10~15次／分鐘，小兒20~30次／分鐘，嬰兒30~40次／分鐘

潮氣量8～12ml／kg壓力為0.7～1.5kPa

呼：吸比1：1.5或1：2第50頁，共109頁。第三節(jié)低血壓與高血壓

HypotensionandHypertension

一、低血壓及其防治

指血壓降低幅度超過麻醉前20%或SBP≤80mmHg

HypotensionduringanesthesiamaybedefinedasMAPlessthan60mmHgorSBP25%lessthanthepatient,spreoperativevalve

第51頁，共109頁。發(fā)生原因(aetiology)

麻醉因素(factorsofanesthesia)●麻醉藥、麻輔藥→抑制心肌(inhibitionofcardium)，血管擴張(vasodilation)●過度通氣→低CO2血癥(hypocapnia)●排尿過多→低血容量(hypovolaemia)、

低K+(hypokalaemia)●缺O(jiān)2→酸中毒(acidosis)●低體溫(hypothermia)第52頁，共109頁。

手術因素(Factorsofsurgicaloperation)●術中失血多未及時補充(haemorrhage)●副交感N(parasympathetic)分布區(qū)手術操作→迷走反射(vagalreflex)●手術操作壓迫心臟、大血管(oppressionoftheheartandmajorvessels)●直視心臟手術(cardiopulmonarybypass)第53頁，共109頁。

病人因素(factorsofpatients)●術前有明顯低血容量(hypovolaemia)未予糾正●腎上腺皮質功能衰竭(failureofadrenalcortex,sfunction)●嚴重低血糖(hypoglycemia)●血漿CA(catecholamine)↓(嗜鉻細胞瘤切除后)●心律失常(arrhythmia)或心梗(cardiacinfarction)第54頁，共109頁。

預防(prevention)★術前充分補液，糾正水、電失衡★糾正貧血★RHD、嚴重MS→切忌使用抑制心血管作用的麻醉藥★已有心臟缺血的冠心病病人→BP維持正常，防ST-T進一步改變★心梗者→除非急癥，待6個月后再行擇期手術★心衰者→心衰控制后2W再手術★Ⅲ度房室傳導阻滯或病竇綜合征→起搏器★低K+→補K+★房顫→心室率80-120次/分★長期激素治療者→術前、術中加大激素用量第55頁，共109頁。處理(management)減淺麻醉、如CVP不高→加快輸液及膠體，必要時用升壓藥(vasoconstrictor)嚴重冠心病者，術中反復低血壓→防心梗發(fā)生，支持心泵功能手術牽拉內臟致BP↓→暫停手術操作，少量麻黃素(ephedrine)等對腎上腺皮質功能不全者→大劑量激素術中一旦測不出BP→立即CPR第56頁，共109頁。二、高血壓及其防治

(preventionandtreatmentofhypertension)

指BP↑＞麻醉前20%或BP≥160/95mmHg（高血壓）(IntraoperativehypertensionmaybedefinedasSBP25%greaterthanthepatient,spreoperativevalve)

BP過高指BP↑＞麻醉前30mmHg第57頁，共109頁。

影響(effects)BP過高→↑左室射血阻力→左室舒張末期壓↑→心內膜下缺血→梗死(Hypertensionincreasesmyocardialworkbyincreasingafterloadandleftventricularwalltension)嚴重高血壓→腦卒中（腦出血、腦梗塞、高血壓腦病)(Hypertensionalsoincreasestheriskofischaemia,haemorrhageandinfarctioninotherorgans,suchasthebrain)第58頁，共109頁。原因(aetiology)麻醉因素:氣管插管操作、KTM、γ-OH、缺O(jiān)2、CO2蓄積早期手術因素:顱內手術牽拉額葉或刺激Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ腦N→BP↑脾切→擠壓→循環(huán)容量劇增→BP↑↑嗜鉻細胞瘤→術中探查→BP↑↑病情因素:甲亢、嗜鉻C瘤→麻醉后出現(xiàn)難以控制BP↑↑→急性心衰、肺水腫精神極度緊張→BP↑↑→腦出血、心衰

處理(treatment)：對因治療第59頁，共109頁。第四節(jié)心肌缺血Myocardialischaemiaoccurswhenmyocardialoxygendemandexceedssupply

冠脈狹窄或阻塞→冠脈血流不能滿足心肌代謝需O2→心肌缺血(Thesubendocardiumisparticularlyvulnerable）第60頁，共109頁。一、有關生理知識◆影響心肌耗O2量的三個主要因素：●心率●心肌收縮力●心室內壓◆決定冠脈血流多少的是：●灌注壓:●冠脈阻力

灌注壓=主動脈壓-心肌內壓

收縮期心室壁內壓↑→冠脈血流受阻★左室心肌供血主要在舒張期

HR↑→舒張壓縮短→左室心肌供血↓★右室收縮壓和壁內壓較小，收縮期和舒張期心肌供血相同第61頁，共109頁。

一、有關生理知識

冠脈阻力由冠脈內徑及分支內徑冠脈長度→決定血液粘稠度心肌不能耐受較長時間缺O(jiān)2.心肌毛細血管與心肌纖維的數(shù)量為1:1.心肌肥厚→肌纖維↑，但毛細血管數(shù)量并不↑→易心肌缺血.冠脈血管間的吻合支細小，血流量極少→一旦冠狀血管某一支阻塞→不能立即建立有效側支循環(huán)→心梗第62頁，共109頁。二、心肌缺血的診斷方法

(diagnoseofmyocardialischaemia)ItisdiagnosedbyECGST-segmentchangesTheuseofV5electrodeisremendedforECGmonitoringinsusceptiblepatients

心肌缺血的ECG表現(xiàn)出現(xiàn)Q波，R波進行性↓

ST段壓低＞1mm或抬高＞2mmT波低平，雙向或倒置心傳導異常心律失常第63頁，共109頁。三、麻醉期間引起心肌缺血的原因

冠脈狹窄達51～75%→心肌缺血ECG表現(xiàn)◆精神緊張、恐懼、疼痛→CA釋放↑→心臟后負荷↑(myocardialafterload),HR↑→心肌耗O2↑◆BP↓↓或↑↑影響心肌供血供氧.HypotensioncanreduceoxygensupplybyreducingcoronarybloodflowHypertensionincreasesmyocardialafterloadandoxygendemand第64頁，共109頁?！袈樽硭幰种菩募∈湛s力→CO↓

抑制血管→回心血量↓◆缺O(jiān)2或供O2不足◆HR↑或心律失常(arrhythmia)Tachycardiaisthemostimportantdeterminantofthemyocardialoxygensupply/demandratio(becausethedurationofdiastoliccoronaryfillingisreducedsimultaneouslywithanincreaseinmyocardialwork)心肌缺血第65頁，共109頁。四、心肌缺血的防治

(Preventionandtreatmentof

myocardialischaemia)原則：使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧◆減輕心臟作功（治療高血壓）◆消除不良血流動力學效應◆提高供氧量（糾正貧血、↑吸入氧濃度）◆適當減慢心率◆心梗擇期手術當延遲至4～6個月后施行◆酌情使用短效β-R阻滯劑或鈣通道阻滯藥第66頁，共109頁。第五節(jié)體溫升高或降低

HyperthermiaandHypothermia

體溫是重要的生命體征之一一、機體產熱和散熱

機體散熱方式輻射(radiation):60%；傳導(conduction):＜3%；對流(convection):12%；蒸發(fā)(evaporation):25%第67頁，共109頁。

二、體溫調節(jié)下丘腦是體溫調節(jié)中樞，維持中心溫度于36～37.5℃正常人的冷反應閾是36.5℃,熱反應閾是37℃對寒冷反應是血管收縮，對熱反應是出汗對正常人來講，無論環(huán)境溫度如何改變，機體通過增加代謝產熱或向環(huán)境中散熱，使中心溫度維持于37℃第68頁，共109頁。

全身麻醉期間冷反應閾可降至34.5℃(下降2℃)熱反應閾可升至38℃(升高1℃)嬰幼兒因皮下脂肪少，體表面積大，易于散熱，在環(huán)境溫度低的情況下丟失的體熱要比成人為多，容易出現(xiàn)低體溫第69頁，共109頁。三、低體溫(Hypothermia)(一)、誘發(fā)因素(aetiology)

Heatlossexceedsproduction(Manyfactorsincreaseheatloss)室溫低(Theambienttemperatureislessthan24℃):體溫下降幅度與手術時間長短(prolongedsurgery)、病人體表面積(surfacearea)、體重(weight)有關

室溫24～26℃，病人能維持體溫穩(wěn)定第70頁，共109頁。室內通風(airflow)：對流散熱(convectiveheatloss)手術中輸入大量冷液體(intravenousinfusionwithcoldfluids)、冷庫血(coldstockblood)術中內臟暴露（openbodycavities)時間長、用冷溶液沖洗體腔(irrigationofbodycavitieswithcoldfluids)→體溫↓↓全麻藥抑制體溫調節(jié)中樞及肌松藥→產熱↓→體溫↓低體溫第71頁，共109頁。（二）

Theeffectofhypothermia

Metabolicrateisreducedbyupto10%forevery1℃fallinbodytemperatureThereisanincreaseinhaemoglobinoxygenaffinityTheseleadtoareductionintissueoxygendeliverySignificanthypothermiaisassociatedwithmetabolicacidosis,alteredplateletandclottingfunction,andreducedhepaticbloodflowwithslowerdrugmetabolismMusclerelaxantshavealongerdurationofeffectPostoperativeshiveringincreasesoxygenconsumptionandmyocardialwork第72頁，共109頁。

(三)預防

(Prevention)◆室溫維持于22-24℃(嬰幼兒25℃)◆大量輸血輸液宜加溫◆采用吸入麻醉IPPV時，宜用循環(huán)緊閉回路◆

嬰幼兒：變溫毯第73頁，共109頁。四、體溫升高(Hyperthermia)Concept:

Hyperthermiaisusuallymaybedefinedasacorebodytemperaturegreaterthan37.5℃Classification:低熱：37.5～38℃(口腔溫度).高熱：38～41℃.超高熱（過高熱):＞41第74頁，共109頁。體溫升高原因:室溫＞28℃，且濕度過高無菌單覆蓋過于嚴密，妨礙散熱開顱手術在下視丘附近操作阿托品量大，抑制出汗輸液輸血反應循環(huán)緊閉法麻醉，鈉石灰產熱→體溫↑第75頁，共109頁。體溫升高的危害◆體溫↑1℃→BMR↑10%→oxygenconsumption↑◆Hyperthermiamayleadtometabolicacidosis

hyperkalaemia,hyperglycemia◆體溫＞40℃→seizureofconvultion預防措施：控制手術室溫不大于26℃◆Exposureofthebodysurface◆Applicationoficepacks◆Administrationofintravenouscoldfluids◆Strengthenmonitoring第76頁，共109頁。第六節(jié)術中知嘵和蘇醒延遲

Intraoperativeawarenessand

postponedresurgence任何全麻均須做到：

▼使病人意識消失，不知疼痛，喪失回憶能力

▼消除體動，提供安靜術野

▼降低或消除應激反應一、術中知曉(intraoperativeawareness)Awarenessduringanesthesiareferstoapatientexperiencinganintraoperativeeventandrecallingtheeventpostoperative.

第77頁，共109頁。㈠術中知曉的原因(aetiology)

Awarenessisassociatedwithapooranesthetictechnique,theuseoflowconcentrationofvolatileanestheticagentsandbreathingsystemdisconnectionsandleaksSignificantdegreesofintraoperativeawarenessoccuronlyinpatientswhohavereceivedamusclerelaxant第78頁，共109頁。㈡術中知曉的預防(prevention)

Awarenessisatraumaticexperienceforthepatientandmayhavepsychologicalsequelaeincludinginsomnia,depressionandfearofdeath●避免麻醉過淺(avoidingthelightanesthesia)●監(jiān)測腦電圖(monitoringelectroencephalogram,EEG)●監(jiān)測腦干聽覺誘發(fā)電位變化(monitoringthechangesintheauditoryevokedpotential)第79頁，共109頁。

(二)術中知曉的預防術中知曉有時對病人精神損害較大，已成為全身麻醉的并發(fā)癥之一，應努力予以避免為避免發(fā)生術中知曉，麻醉不宜過淺，麻醉醫(yī)師必須掌握淺麻醉征象監(jiān)測腦干雙頻指數(shù)（BIS),腦干聽覺誘發(fā)電位變化，有助于預防術中知曉發(fā)生第80頁，共109頁。二、蘇醒延遲

(PostponedResurgence)▼麻醉蘇醒期始于停止給麻醉藥，止于病人能對外界言語刺激作出正確反應▼凡停止麻醉后30min呼喚不能睜眼和握手、對痛覺刺激無明顯反應，即為蘇醒延遲第81頁，共109頁。㈠原因(aetiology)◆麻醉藥的影響★術前用藥：安定類藥★吸入全麻藥：極度肥胖者長時間吸入★麻醉性鎮(zhèn)痛藥：★肌松藥:◆呼吸抑制★低CO2血癥：術中長期人工過度通氣→CO2排出過多→術后呼吸中樞長時間抑制第82頁，共109頁。★高CO2血癥★低K+血癥★輸液逾量：大量晶體→血漿膠滲壓↓→肺間質水腫→呼吸功能嚴重受損→缺O(jiān)2、CO2蓄積★手術并發(fā)癥:腎、腎上腺、肝、胸手術→氣胸、肺萎縮→肺通氣功能受損★嚴重代酸：呼吸中樞明顯抑制第83頁，共109頁。◆術中發(fā)生嚴重并發(fā)癥★大量失血★嚴重心律失?！锛毙孕墓?、長時間低BP★顱內動脈瘤破裂、腦出血、腦栓塞→ICP↑◆術中低體溫◆術前有腦血管疾患:腦栓塞、腦出血第84頁，共109頁。（二）治療(Treatment)◆首先考慮麻醉藥的作用:對因處理◆根據(jù)SpO2、PETCO2、血氣、電解質及肌松情況分析原因:對因處理★低O2血癥→改善缺O(jiān)2.★PETCO2、PaCO2↑→加大通氣量★PETCO2、PaCO2↓↓→確保SpO2、PaO2正常情況下:采取窒息治療

(窒息治療時，PaO2≮70mmHg，SpO2≮93%)第85頁，共109頁?！飮乐氐蚄+：ECG及血K+監(jiān)測下盡快補K★嚴重代酸：糾酸：NaHCO3◆腦水腫、顱高壓→呼吸功能不全者：脫水治療，降ICP◆低T者→升高T◆術中長期低血壓者→維持良好BP、SpO296%，BS4.5～6.6mmol/L，大劑量皮質激素◆原來并存腦疾患者：麻醉藥用量應↓第86頁，共109頁。第六節(jié)

咳嗽、呃逆、術后嘔吐、術后肺感染

Cough,hiccup,postoperativevomit,postoperativepulmonaryinfection第87頁，共109頁。一、咳嗽(cough)

咳嗽是一種防御性反射★輕度：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣★中度：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣，頸后仰，下頜僵硬，紫紺★重度：腹肌、頸肌、支氣管平滑肌陣發(fā)性強力持續(xù)痙攣不良影響★intra-abdominalpressure(IAP)↑↑★intra-cranialpressure(ICP)↑↑★bloodpressure(BP)↑↑第88頁，共109頁。誘發(fā)原因★巴比妥類藥→副交感緊張度↑→誘發(fā)★冷的揮發(fā)性麻醉藥刺激★淺全麻下插管,吸痰時刺激氣管粘膜★胃內容物誤吸→誘發(fā)劇咳防治全麻插管前給足量肌松藥、帶氣囊導管、胃腸減壓等第89頁，共109頁。二、呃逆(hiccup)膈肌不自主陣發(fā)性收縮(uncoordinated,spasmodicdiaphragmaticmovements)

原因(Aetiology)★手術強烈牽拉內臟或直接刺激膈肌及膈N★全麻誘導時將大量氣體壓入胃內

術中呃逆→影響通氣及手術操作術后呃逆→影響休息及進食水第90頁，共109頁。防治(management)★Anticholinergicpremedicationreducestheincidenceofhiccups★Persistenthiccupsmaybeabolishedby

deepeninganesthesiaoradministering

droperidol★Profoundmusclerelaxationmaybejustifiedtostopalldiaphragmaticmovementifhiccupsarecausingsurgicaldifficulty第91頁，共109頁。三、術后嘔吐(postoperativevomit)原因(aetiology)★麻醉藥作用:吸入全麻藥：乙醚等. 靜脈麻醉藥：均見嘔吐發(fā)生★手術種類影響:胃腸道手術：胃腸粘膜水腫、胃腸蠕動↓或消失→胃潴留★病人情況:術前飽胃、幽門梗阻或高位腸梗阻、外傷焦慮、胃管等第92頁，共109頁。

不良影響(badeffects)★加劇傷口痛及使縫合傷口裂開★嘔吐誤吸或窒息★水、鹽、酸堿失衡:術后頻繁嘔吐→大量胃腸液丟失→K+、HCO3－丟失防治(preventionandtreatment)★術前飽胃及幽門梗阻→麻醉前胃排空(胃腸減壓管等)★適量止嘔藥第93頁，共109頁。

四、術后肺感染術后肺感染屬院內感染，我國的院內感染病例中肺感染居首位，占23.2％一42％(在美國為15.8％)，院內肺感染死亡率可達50％，不僅增加了病人痛苦，也加重了病人家屬及醫(yī)院負擔第94頁，共109頁。(一)病原菌根據(jù)美國國家醫(yī)院感染研究的統(tǒng)計資料，肺感染的致病菌G--占68％，需氧G+占24％，真菌約占5％在G--桿菌中，依次為大腸桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)第95頁，共109頁。

(二)感染原因1．霧化器污染經研究發(fā)現(xiàn)，80％霧化器有病原菌污染2．氣管插管、氣管切開呼吸道的凈化功能常明顯減低3．反流誤吸4．外科手術5．用藥不合理

第96頁，共109頁。(三)臨床表現(xiàn)

1．癥狀和體征G--桿菌產生的癥狀常不典型。發(fā)熱或不發(fā)熱，脈率與體溫不相呼應，咳嗽咳痰僅占50％在嚴重肺感染時，可發(fā)生低血壓、神志異常、呼吸困難病情變化可能迅速惡化，少數(shù)病人可并發(fā)肺膿瘍、胸膜炎、敗血癥或感染性休克第97頁，共109頁。2．細菌學檢查是診斷肺感染的關鍵性檢查方法(1)痰涂片和細菌培養(yǎng)：(2)血培養(yǎng)：因25％～50％的病人皆有菌血癥，故肺感染患者最好進行血培養(yǎng)

3．胸部X線檢查多以支氣管肺炎形式表現(xiàn)可形成膿腫第98頁，共109頁。(四)診斷標準手術后48h出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳嗽的性狀改變，并符合下列標準之一者：

1．發(fā)熱、肺部羅音，X線檢查呈炎性病變

2．經篩選的痰液連續(xù)兩次分離出相同病原

3．血培養(yǎng)陽性，或胸腔滲液分離到病原體

4.經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物中分離出病原菌5．呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體或有組織病理學證據(jù)第99頁，共109頁。

(五)治療1．抗生素是治療肺感染的主要手段2．免疫治療:是一種比較理想的療法,但目前抗體治療技術還不成熟3．支持治療:提供足夠的熱量、氨基酸、人體白蛋白及維生素并注意維持體液、電解質與酸堿平衡第100頁，共109頁。第八節(jié)惡性高熱

Malignanthyperthermia

即異常高熱：是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強烈收縮,并發(fā)體溫急劇↑及進行性循環(huán)衰竭的代謝亢進現(xiàn)象發(fā)生率1/1.6萬～10萬,病死率達73%發(fā)生機制尚不完全清楚，多有惡性高熱家族史、肌內細胞存在遺傳生理缺陷第101頁，共109頁。誘因(aetiology):halothane,scoline,enflurane,lidocaine,bupivacaine.臨床特征(clinicalfeatures)◆術前T正常,用鹵族麻醉藥或scoline后→T↑↑

(mayreach43℃),皮膚潮紅(mottledskin)、發(fā)熱