5/5冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識(2021版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的

專家共識（2017）

馬駿王偉鵬（執(zhí)筆人）王晟包睿艾艷秋張鐵錚夏中元晏馥霞徐軍美（負(fù)責(zé)人）徐美英繆長虹

隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，臨床上冠心病患者非心臟手術(shù)的適應(yīng)證愈來愈廣，手術(shù)種類以腹部、泌尿、骨科手術(shù)居多，而急癥、失血多、高齡伴多系統(tǒng)疾病患者的麻醉風(fēng)險更高，使圍術(shù)期心血管事件的風(fēng)險增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。據(jù)《中國心血管病報告2016》報道，我國心血管病患者發(fā)病率和死亡率仍處于上升階段，其中冠心病患者約有1100萬人。冠心病患者需要行非心臟手術(shù)的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的患者如果需要行緊急或急診手術(shù)，風(fēng)險則更高。認(rèn)識并理解圍術(shù)期心血管風(fēng)險因素，在麻醉前進(jìn)行全面評估，對降低患者施行非心臟手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生和病死率具有重要意義。

本文將闡述擇期、緊急或急診非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者的麻醉前評估、麻醉治療和術(shù)后即刻管理。

一、術(shù)前評估

（一）心血管事件風(fēng)險評估

1.總則所有接受擇期非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者，應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險評估。該風(fēng)險與外科手術(shù)類型（表1)和

患者體能狀態(tài)（圖1）有關(guān)。在現(xiàn)有證據(jù)和專家意見基礎(chǔ)上，參照美國及歐洲冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程（圖2，表2），其基本原理概述在本共識中。該流程從臨床醫(yī)師的角度關(guān)心患者，提供知情同意，并幫助指導(dǎo)圍術(shù)期管理，以盡量降低風(fēng)險。這種相互合作的“圍術(shù)期團(tuán)隊”是圍術(shù)期評估的基石，它依賴于外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。

表1.美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南

圖1歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與歐洲麻醉學(xué)會（ESA）指南

圖2冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程（顏色對應(yīng)于表2中的推薦等級）

步驟1：對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術(shù)的患者，首先評估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，需先明確有可能影響圍術(shù)期管理的臨床危險因素，然后在合理的監(jiān)測和治療下進(jìn)行手術(shù)。

步驟2：如果手術(shù)較緊急或為擇期手術(shù)，首先需明確患者是否有急性冠脈綜合征；如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行指南導(dǎo)向的

藥物治療（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）。

步驟3：如果患者有冠心病的危險因素，但病情穩(wěn)定，則需結(jié)合非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險分級評估圍術(shù)期主要心血管不良事件（MACE）（見表1）。比如，對于低風(fēng)險的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險因素，患者的MACE風(fēng)險仍然較低；而對行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險因素也可能使MACE的風(fēng)險升高。

步驟4：如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險較低（0.04U/min主要用于挽救療法（例如，在使用其他血管加壓藥物仍無法達(dá)到足夠的平均動脈壓的情況）低劑量的腎上腺素具有舒張支氣管、擴(kuò)張動脈、降低血壓的效應(yīng)，劑量依賴性的藥效范圍需根據(jù)臨床經(jīng)驗來確定

硝普鈉輸注劑量>400μg/min是不推薦的，因為可能降低帶來的益處，同時有硫氰酸鹽及氰化物中毒的風(fēng)險

五、麻醉管理

（一）麻醉前用藥

無論選擇何種麻醉技術(shù)，術(shù)前疼痛或焦慮引起的心動過速和高血壓是需要治療的（見上文“預(yù)防缺血”）。若患者處于監(jiān)護(hù)下，可在全麻誘導(dǎo)前30min~60min或全麻誘導(dǎo)期間給予咪達(dá)唑侖1mg~4mg以緩解焦慮，由于咪達(dá)唑侖可引起血壓和心排出量的輕微下降，血容量不足的患者和老年患者要減量或避免使用。與之類似，可以對監(jiān)護(hù)狀

態(tài)下的患者給予小劑量的阿片類藥物（例如，芬太尼25μg~50μg）治療術(shù)前疼痛，同時注意避免呼吸抑制。

（二）麻醉方式的選擇

麻醉方法的選擇主要取決于手術(shù)要求及外科醫(yī)師和患者的偏好。對于胸腔或腹部行大切口手術(shù)的缺血性心臟病患者，我們建議采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)聯(lián)合或替代全身麻醉，以便為患者提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。采用椎管內(nèi)麻醉和其他區(qū)域麻醉技術(shù)聯(lián)合或替代全身麻醉，可以通過改善術(shù)后鎮(zhèn)痛和阻斷心臟交感神經(jīng)纖維以減輕應(yīng)激誘發(fā)的心率增快。目前，僅有間接證據(jù)支持這種方法。

考慮到硬膜外血腫的風(fēng)險，我們不建議給目前接受抗凝藥物或抗血小板治療（除外單獨(dú)使用阿司匹林）的患者進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺或置管。在需要靜脈注射肝素行術(shù)中抗凝治療的患者（如腹主動脈瘤手術(shù)），可以行椎管內(nèi)穿刺或置管。對于留置硬膜外導(dǎo)管的患者，在穿刺或置管至少1h后術(shù)中可以使用普通肝素。應(yīng)在患者凝血功能恢復(fù)數(shù)小時后拔除硬膜外置管。

（三）局麻監(jiān)護(hù)、強(qiáng)化麻醉

對于該類患者，關(guān)鍵問題是避免疼痛和（或）焦慮引起的心動過速和高血壓，此類血液動力學(xué)改變可增加心肌氧耗和（或）減少心肌氧供（見上文“預(yù)防缺血”）。因此，可以給予小劑量短效藥物（例如咪達(dá)唑侖、阿片類藥物、丙泊酚或右美托咪定）以提供鎮(zhèn)痛、抗焦慮和（或）鎮(zhèn)靜作用。更為重要的是，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測，防止低血壓、呼吸抑制及其所致的低氧血癥的發(fā)生。

（四）椎管內(nèi)麻醉

適用于沒有接受抗血小板和抗凝藥物并且同意實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的患者。椎管內(nèi)麻醉的目標(biāo)是，術(shù)中維持足夠的麻醉效果，術(shù)后提供足夠的鎮(zhèn)痛而不引起低血壓，避免危害心肌氧供需平衡。

椎管內(nèi)麻醉由于產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯從而降低心臟的前負(fù)荷，導(dǎo)致低血壓，多見于血容量不足或有心力衰竭、心臟舒張功能障礙的患者（其血壓依賴于足夠的前負(fù)荷）。在這些患者中，我們采用改良的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)（例如，蛛網(wǎng)膜下腔給予小劑量局麻藥復(fù)合或不復(fù)合鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物，或緩慢滴定硬膜外局麻藥物用量）。

椎管內(nèi)麻醉需要適當(dāng)補(bǔ)液以防止低血壓，同時應(yīng)注意避免過量輸注（例如，補(bǔ)1000ml晶體液）和（或）給有癥狀的心力衰竭患者快速補(bǔ)充大量的液體。應(yīng)該減少晶體液的用量并減緩補(bǔ)液速度（例如，根據(jù)需要以250ml的補(bǔ)液量逐步增加，同時嚴(yán)密監(jiān)測患者對補(bǔ)液的血流動力學(xué)改變和臨床反應(yīng)）。必要時可使用α1受體激動藥，如去氧腎上腺素40至100μg和（或）兼有α和β受體激動作用的直接/間接擬交感胺（例如，麻黃堿5mg~10mg）快速糾正低血壓，根據(jù)需要可重復(fù)使用（參見上文“心肌缺血的治療”）。

（五）全身麻醉

1.誘導(dǎo)全身麻醉誘導(dǎo)的目標(biāo)包括無意識、減輕插管和手術(shù)刺激所致的血流動力學(xué)改變，同時避免血流動力學(xué)改變所致心肌氧供需失衡。

氣管插管應(yīng)選擇速效、短效藥物（如依托咪酯0.3mg/kg或

緩慢給予小劑量丙泊酚約1mg/kg），復(fù)合小劑量的阿片類藥物（如芬太尼1μg/kg~2μg/kg）或利多卡因50mg~100mg以減輕喉鏡檢查和插管時的交感神經(jīng)反應(yīng)。此外，應(yīng)用肌肉松弛藥物以助于喉鏡置入。

依托咪酯對血流動力學(xué)影響小，通常作為嚴(yán)重心肌病、心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者首選的麻醉誘導(dǎo)藥。使用依托咪酯的主要問題是其抑制皮質(zhì)醇的生物合成，這種效應(yīng)在單次給藥后持續(xù)<24h，其臨床意義尚不確定。丙泊酚是常用的麻醉誘導(dǎo)藥。與依托咪酯相比，丙泊酚可降低交感神經(jīng)興奮（如降低全身血管阻力）、增加靜脈血管床（減少靜脈回流）和（或）直接抑制心肌收縮力導(dǎo)致血壓降低。因此，為盡可能減少低血壓，可降低用量至1mg/kg或更低，對老年患者和其他容易發(fā)生低血壓的患者（如，血容量不足、心臟舒張功能障礙依賴于足夠的前負(fù)荷的患者）應(yīng)緩慢給予或分次滴定使用。必要時可以給予小劑量的α1受體激動劑（如去氧腎上腺素40μg至100μg）糾正低血壓。

缺血性心臟病患者應(yīng)避免使用氯胺酮，氯胺酮可產(chǎn)生擬交感神經(jīng)興奮作用，導(dǎo)致心率、平均動脈壓升高。對于缺血性心臟病患者，心率增加是不合適的。

2.維持全身麻醉的維持應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和患者病情綜合考慮，可采用吸入麻醉或全憑靜脈麻醉。在大多數(shù)患者中，通?？蛇x擇以揮發(fā)性麻醉藥（如七氟烷、異氟烷或地氟烷）為主，復(fù)合阿片類藥物和（或）其他麻醉藥物（如，丙泊酚、肌肉松弛藥）以達(dá)到取長補(bǔ)短的最佳麻醉效果。

雖然揮發(fā)性麻醉藥可能具有心臟保護(hù)作用，但對非心臟手術(shù)患者其臨床意義尚不確定。

3.蘇醒全麻蘇醒期間，興奮和疼痛以及氣管拔管操作可刺激交感神經(jīng)，引起心動過速和高血壓，導(dǎo)致心肌缺血。因此，在患者全麻蘇醒前應(yīng)優(yōu)化鎮(zhèn)痛（如，給予阿片類藥物或經(jīng)由已有的硬膜外導(dǎo)管使用局麻藥）；在蘇醒和拔管過程中適時適量地應(yīng)用β受體阻滯劑（例如艾司洛爾、拉貝洛爾或美托洛爾）、血管舒張劑（例如，拉貝洛爾、尼卡地平或硝酸甘油），維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。

（六）心律失常的治療

心律失常在缺血性心臟病患者中并不少見。術(shù)前有心律失常病史的患者術(shù)中應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測，一般情況下進(jìn)行對癥處理可以控制，嚴(yán)重心律失常的術(shù)中管理總結(jié)如下：

1.室性早搏及心動過速頻發(fā)室性早搏及心動過速應(yīng)查明原因，如電解質(zhì)異常、低血壓、心肌缺血等，立即給予糾正，同時給予利多卡因；無效時可考慮應(yīng)用適量β受體阻滯劑，必要時可行電復(fù)律。

2.室顫需要立即進(jìn)行心臟電除顫及心肺復(fù)蘇。糾正水、電解質(zhì)失衡；如果復(fù)發(fā)，需使用抗心律失常藥，立即給予胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍無效可于10min~15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內(nèi)以0.5mg/min~1mg/min速度給藥，可維持12h。

3.房顫房顫是一種常見的心律失常，尤其多見于心臟病患者。房顫的治療應(yīng)在心電血壓監(jiān)測下進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律。藥物復(fù)律常用胺碘酮75mg~150mg靜脈緩慢注射；控制心率藥物如艾司洛爾、地爾硫卓可控制心室率。然而，若房顫與低血壓、心源性休克或肺水腫明顯相關(guān)，則需要立即電復(fù)律以恢復(fù)竇性心律。

4.心動過緩嚴(yán)重的心動過緩（例如，心率<40次/min）可能導(dǎo)致組織灌注不足（例如低血壓、精神狀態(tài)改變）的體征和癥狀，通常使用格隆溴銨、阿托品或麻黃堿治療，同時準(zhǔn)備好經(jīng)皮起搏器和（或）強(qiáng)效的正性變時作用的藥物（例如，腎上腺素）。阿托品或腎上腺素的使用可引起心動過速，盡管不期望心動過速見于心肌缺血患者，但優(yōu)于心臟停搏。

（七）血糖控制

缺血性心臟病患者圍術(shù)期血糖應(yīng)控制在<10mmol/L，并注意避免低血糖發(fā)作。在血管和其他非心臟手術(shù)中，高血糖與心肌缺血事件的風(fēng)險增加相關(guān)，但低血糖也有危害。

危重患者的一項試驗表明，與較寬松的血糖管理（<10mmol/L）相比，嚴(yán)格控制血糖（4.5mmol/L~6.0mmol/L）與更多的低血糖事件和更高的死亡率相關(guān)。

六、術(shù)后管理

（一）缺血監(jiān)測

大多數(shù)非心臟手術(shù)患者的心血管事件發(fā)生在術(shù)后。缺血性心臟病患者高危手術(shù)后，建議加強(qiáng)監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測心電圖及血壓，及時

發(fā)現(xiàn)并處理心肌缺血、心律失常和低血壓，防止心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。必要時可連續(xù)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖及檢測肌鈣蛋白含量來篩查圍術(shù)期心梗的發(fā)生。

（二）疼痛管理

圍術(shù)期有效的疼痛管理可消除應(yīng)激及其相關(guān)不良的血流動力學(xué)波動以及高糖狀態(tài)。沒有手術(shù)禁忌證的可合作患者