主動(dòng)脈手術(shù)深低溫停循環(huán)策略北京安貞醫(yī)院體外循環(huán)科侯曉彤插管動(dòng)脈插管：部位弓手術(shù)：腋動(dòng)脈、無名動(dòng)脈升主動(dòng)脈手術(shù)/二次手術(shù)：股動(dòng)脈灌注方法：直接插管經(jīng)人工血管插管或直接灌注靜脈插管：二極管股靜脈插管：二次手術(shù)預(yù)充維持一定的膠體滲透壓，CPB時(shí)15－16mmHg為不致引起組織水腫和器官衰竭的低限晶體：膠體=1：1膠體白蛋白：優(yōu)點(diǎn)：維持機(jī)體液體平衡防止蛋白變性保護(hù)血小板缺點(diǎn)：病毒傳染過敏相對(duì)昂貴人工膠體—便宜明膠：琥珀酰明膠過敏反應(yīng)羥乙基淀粉（6%HES）影響凝血功能，F(xiàn)DA：慎用130/0.4在高齡、兒童心臟手術(shù)中應(yīng)用效果可兩種配方醋酸林格氏液2000ml白蛋白50g（2.5%白蛋白）醋酸林格氏液1000ml琥珀酰明膠1000ml調(diào)查全英38個(gè)心外科組32家中心，全部都用晶體作為預(yù)充液，其中54％僅用晶體，44％加入合成膠體其它藥物5%NaCO3100ml：預(yù)防酸中毒20%甘露醇0.5g/kg：利尿減輕細(xì)胞內(nèi)水腫，保護(hù)腎功能清除氧自由基降溫的速率體溫與灌注液間溫差過大會(huì)造成腦細(xì)胞壞死和死亡。＜8~12℃溫度的監(jiān)測(cè)。不同監(jiān)測(cè)位置的體溫是不同的。應(yīng)記住，即使鼻咽溫也不能完全代表腦組織溫度，降溫時(shí)腦溫高于鼻咽溫。TexasHeartInstitute的Coselli建議使用腦電圖靜止作為降溫的終點(diǎn)，但遺憾的是，研究未發(fā)現(xiàn)任何監(jiān)測(cè)溫度點(diǎn)的溫度可以預(yù)測(cè)腦電圖的靜止。兒童降溫＞20~25min安貞醫(yī)院溫度控制原則變溫過程中，鼻咽溫和肛溫差不要超過6℃；灌注液（變溫后血液）溫度與肛溫＜8-12℃；恢復(fù)循環(huán)后，應(yīng)冷灌注5-10min，待左頸總動(dòng)脈吻合完畢再開始復(fù)溫；復(fù)溫速度不超過1℃/3-5min；鼻咽溫不超過37℃血?dú)庹{(diào)整pH穩(wěn)態(tài)：優(yōu)點(diǎn)：高碳酸血癥減輕了低溫時(shí)氧離曲線的左移，從而增加了組織供氧二氧化碳增高腦血管選擇性擴(kuò)張?jiān)黾恿四X血流，使得腦部降溫更快、更均勻缺點(diǎn)：腦奢灌形成的腦栓塞損傷停循環(huán)后代謝恢復(fù)受損血?dú)庹{(diào)整α穩(wěn)態(tài)維持正常的細(xì)胞代謝功能有利于心肌保護(hù)和心臟功能的恢復(fù)保持腦循環(huán)的自身調(diào)節(jié)降溫時(shí)腦血流較pH穩(wěn)態(tài)小血?dú)庹{(diào)整降溫：pH穩(wěn)態(tài)復(fù)溫：α穩(wěn)態(tài)腦保護(hù)溫度：中低溫？血液稀釋：~24%血糖：＞150mg/dl應(yīng)處理（成人）搏動(dòng)灌注血?dú)庹{(diào)整：pH穩(wěn)態(tài)和α穩(wěn)態(tài)藥物保護(hù)上腔靜脈腦逆行灌注（RCP）源于清除腦氣栓1990’s流行延長(zhǎng)“安全時(shí)限”死亡率升高的預(yù)測(cè)因子RCP—不確定狒狒、豬模型：V-V分流，不增加腦血流RCP通過降低腦溫實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)RCP可以沖刷掉腦血管中的栓子碎片，但卻能增加腦水腫有中心堅(jiān)持應(yīng)用RCPRCP+ACP+RCP超濾技術(shù)的應(yīng)用作用提高血色素和蛋白的濃度減少肺水減少液體入量減輕組織水腫改善術(shù)后凝血縮短機(jī)械通氣時(shí)間減少炎性介質(zhì)超濾技術(shù)的種類常規(guī)超濾零平衡超濾改良超濾Z-BUF技術(shù)的層面平衡液：乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相對(duì)昂貴，降高鉀作用有限0.9%生理鹽水：高鈉血癥、需補(bǔ)NaCO3和K+超濾量：1~2倍循環(huán)血量？（5-9L）改良超濾（MUF）提高血色素減少心肌水腫減輕組織水腫MUF的技術(shù)層面常用于嬰兒（＜=15kg）出血是禁忌癥DHCA時(shí)間斷灌注1-2min，間隔15-20min，既可減少DHCA時(shí)的缺血，有可避免低流量時(shí)的副作用（組織水腫，肺功能降低，腦水腫，神經(jīng)細(xì)胞高爾基體的損傷