第三章正常分娩及正常產褥教學目的：通過實踐教學，使實習醫(yī)師掌握正常分娩的過程及處理，并具體參觀或參與產婦入院采集病史、查體特別是產科查體（測宮高、腹圍，聽胎心，骨盆測量及肛診檢查），以及待產室、產房觀察和操作內容（接生），并了解正常產后及產褥期變化。能真正掌握及理解產力、產道、胎兒三因素間的相互關系，及胎兒窘迫、胎膜早破的診斷及處理。并涉及分娩鎮(zhèn)痛、導樂分娩及第四產程等新內容。教學查房待產室檢查及觀察項目待產室內…一產婦出現規(guī)律性宮縮8小時。查體：T36.9℃,BP120/85mmHg，P100bpm，R20bpm，宮縮35sec/3min，胎位LOA，胎心146bpm，產科檢查：腹圍106cm,宮高37cm,骨盆外測量髂棘間徑25cm、髂嵴間徑27cm,骶恥外徑20cm,坐骨結節(jié)間徑8.5cm,恥骨弓角度900。骨盆內測量對角徑13cm,坐骨棘間徑10cm,坐骨切跡寬度容3橫指.宮口開大4cm，先露頭S+0.問題:應如何觀察產程進展?該產婦能否自然分娩?（一）根據宮縮強度和時間，觀察宮口擴張及胎先露下降情況描繪出產程圖，判斷產程是否進展順利？有無產程異常的表現？1、正常產程中宮頸口擴張規(guī)律

潛伏期latentphase從規(guī)律宮縮到宮口開大3cm，擴張1cm/2-3h，需8h。

活躍期activephase

從宮口開大3cm到宮口開大10cm（開全）。

加速期accelerationphase3-4cm，需1.5h

最大加速期maximumaccelerationphase

4-9cm，需2h減速期decelerationphase

9-10cm，需0.5h該產婦宮縮8小時，宮口開大4cm，在產程圖上表現為正常宮口擴張曲線。2、正常產程中胎頭下降情況以顱骨最低點與坐骨棘平面的關系標明，用S表示。潛伏期胎頭下降不明顯,活躍期下降加快，0.86cm/h。該產婦在35sec/3min的宮縮下，剛進入活躍期，先露S+0，說明胎頭下降曲線正常。（二）體格檢查，由于產婦產力正常（宮縮35sec/3min），胎頭已達坐骨棘水平，說明產道中骨盆入口平面正常，在查體時應注意骨盆測量中中骨盆平面及出口平面情況。1、全身查體及產科檢查2、骨盆外、內測量1）骨盆外測量正常值髂棘間徑23-26cm、髂嵴間徑25-28cm骶恥外徑18-20cm坐骨結節(jié)間徑8.5-9.5cm恥骨弓角度9002）骨盆內測量正常值對角徑12.5-13cm坐骨棘間徑10cm坐骨切跡(骶棘韌帶)寬度容3橫指（5.5-6cm）3）結果判斷分析：（1）入口平面pelvicinletplane入口前后徑conjugateofinlet11cm，通過骶恥外徑和對角徑判定是否正常。入口橫徑transverseinlet13cm，通過髂棘間徑、髂嵴間徑判定是否正常。入口斜徑

obliquediameterofinlet

12.75cm（2）中骨盆平面Pelvicmidplane

中骨盆前后徑conjugateofmidpelvis

11.5cm中骨盆橫徑即坐骨棘間徑transversemidpelvis10cm（3）出口平面pelvicoutletplane

出口前后徑conjugateofoutlet

11.5cm出口橫徑即坐骨結節(jié)間徑transverseoutlet

8.5-9.5cm出口前矢狀徑anteriorsagittaldiameterofoutlet出口后矢狀徑posteriorsagittaldiameterofoutlet是骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，當坐骨結節(jié)間徑小于7.5cm時，與出口后矢狀徑之和大于15cm，胎兒可經陰試產。（4）若外測量各徑線<正常值2cm以上----均小骨盆（5）若骶恥外徑<18cm，對角徑<11.5cm----入口平面狹窄，扁平骨盆（6）若坐骨結節(jié)間徑<8cm、恥骨弓角度<900

、坐骨結節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和<15cm、坐骨切跡<2橫指------漏斗骨盆（三）產程觀察的具體項目1、第一產程

從規(guī)律宮縮到宮口開全的一段時間（1）觀察內容：①腹痛即子宮收縮情況；通過腹部觸診或胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測。②胎心監(jiān)測：聽胎心0.5-1h(潛伏期)15-30min(活躍期)或胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測胎心。應注意觀察胎心監(jiān)護圖的變化，可分為正常胎心基線圖、早期減速圖、晚期減速圖、變異減速圖,應根據具體情況進行相應的處理。③宮口擴張及胎頭下降情況，描繪產程圖；肛檢潛伏期1次/4h，活躍期1次/2h陰道檢查指征④血壓1次/4-6h⑤飲食,排尿（1次/2-4h）與排便（2）處理：根據產程圖處理灌腸指征及禁忌征

人工破膜指征及禁忌征（3）注意胎膜破裂的情況，一般宮口近開全時出現胎膜破裂；若遇到胎膜早破的情況，應進行相應的處理①期待療法：適用于孕28-35周不伴感染、羊水池深度≥2cm的胎膜早破孕婦，絕對臥床，避免不必要的肛診與陰道檢查，為了解宮頸情況可行陰道窺器檢查，保持外陰清潔，注意宮縮與羊水性狀、氣味，測體溫與血常規(guī)；預防性使用抗生素，破膜12小時以上者應預防性使用抗生素；子宮收縮抑制劑的應用:常選用硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等藥物；促胎肺成熟:肌注地塞米松5mg，6小時一次共8次；B型超聲監(jiān)測殘余羊水量:若羊水深度≤5cm時在2小時內飲水2000ml增加羊水，若羊水池深度≤2cm時應考慮終止妊娠；早期診斷絨毛膜羊膜炎:行胎心率監(jiān)護，查血中C反應蛋白可早期診斷。②終止妊娠：孕期達35周以上分娩發(fā)動，可令其自然分娩，若羊水池深度≤2cm可采用羊水輸注法注入羊水，緩解胎兒宮內窘迫及臍帶受壓；有剖宮產指征者，可行剖宮產。（4）注意：精神安慰、活動與休息2、第二產程

（1）觀察內容：宮口開全后，肛門放松，產婦屏氣用力，應將產婦（初）送入產房。特別注意胎心變化胎頭撥露Headvisibleonvulvalgappping胎頭著冠Crowningofhead（2）處理接生準備助產術midwifery

臍帶繞頸的處理Cordaroundneck會陰切開術Perineotomy新生兒處理：清理呼吸道、阿普加評分Apgarscoring、處理臍帶3、第三產程

（1）觀察內容胎盤剝離征象(manualremovalofplancenta)（2）處理

協助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產道及預防產后出血。產后2小時產房觀察。結果推斷：若產程繼續(xù)進展，描記的產程圖正常，該產婦應能夠自然分娩。病例討論病例討論一病例摘要：患者女性，34歲，G2P0。因“停經33+5周，陰道流水3小時”入院。LMP2003年6月13日，EDC2004年3月20日。停經40天時診斷為早孕。停經近50天時出現早孕反應，不劇。停經5個月感胎動至今。孕期定期產檢，無特殊。3小時前突然出現陰道流水，間斷性，量不太多。既往體健，否認家族性遺傳病史。月經史：4~5/28~30天?；橛罚?5歲結婚，3年前行人工流產1次。體格檢查：T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。心肺（-），腹部隆起，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫，神經系統(tǒng)檢查無異常。產科檢查：宮高30cm，腹圍88cm，胎方位LOA，先露浮，未及宮縮，胎心140次/分。肛診：宮頸口未開，頸管消退90%。上推先露，可見陰道有少量水流出，色清。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC1.0×109，中性70%，RBC3.6×1012，Hb11g/L。尿常規(guī)（-）。凝血功能正常范圍。問題：1．先考慮何種診斷：A．胎膜早破B．見紅C．前置胎盤D．胎盤早剝E．陰道炎2．經檢查診斷為胎膜早破，除下列哪項外均支持診斷：A．陰道液PH值為6B．陰道窺器檢查見液體自宮口流出C．陰道液涂片檢查可見羊齒植物葉狀結晶D．陰道液涂片用蘇丹III染色可見黃色脂肪小粒E．肛診將胎兒先露部上推見陰道流液量增多3．不正確的處理是：A．抗生素預防感染B．抬高床尾C．用地塞米松促胎肺成熟D．B超檢查E．立即剖宮產4．24小時后出現宮縮，持續(xù)10~15秒，間歇10~15分鐘，強度弱，此時應：A．任其自然B．吸氧，左側臥位C．藥物抑制宮縮D．胎心監(jiān)護E．靜脈滴縮宮素5．該患者入院4天后，出現脈搏101次/分，體溫37.5℃，WBC1.5×109/L，中性粒85%，胎心160次/分。正確的處理是：A．繼續(xù)使用抗生素B．吸氧C．監(jiān)測體溫、脈搏D．B超進行生物理評分E．立即終止妊娠答案及分析：1．A當孕婦突感有較多液自陰道流出時，首先應考慮可能胎膜早破。2．B正常陰道液pH值為4.5~5.5，羊水pH值為7.0~7.5，若陰道液酸堿度為6.5以上提示胎膜早破。3．E對于妊娠28~35周、胎膜早破不伴感染者應采取期待療法，不應立即終止妊娠。4．C該患者無感染征象，可應用抑制宮縮藥物，延長孕周，若宮頸口已開大至活躍期，用藥物無法抑制宮縮，可任其自然。5．E該孕婦出現感染征象，應抗感染同時，立即終止妊娠，不宜繼續(xù)妊娠。臨床講座：胎膜早破的診斷及治療胎膜早破的診斷：1．有多量的不能控制的陰道排液2．輔助檢查：(1)陰道流出液酸堿度測定(2)陰道流出液找羊齒狀結晶(3)陰道液涂片檢查(4)頸管粘液涂片加熱后析出白色結晶者為羊水(5)羊膜鏡檢查(6)以上方法一般能作出診斷，還可作羊水生物化學測定宮頸-陰道分泌物中測定甲胎蛋白，胎兒纖維結合蛋白或胰島素樣生長結合蛋白-1等方法予以確診。(7)其它：陰道液作HCG測定；經腹羊膜腔內腔鏡檢查有無破損及破裂位置。胎膜早破的治療：1．胎齡小于35周者，以期待療法為主，期待期限以達34周為宜，此時肺可基本成熟。（1）絕對臥床休息，禁止肛查和陰道檢查（2）重新封堵胎膜破裂方法：胎膜早破可自愈；纖維蛋白封堵破損羊膜；經腹部羊膜腔內滴注血小板冷凝集物治療胎膜早破（3）破膜超過12小時或有感染征兆者給予廣譜抗生素。（4）給予宮縮抑制劑：硫酸鎂或β受體興奮劑（5）促胎肺成熟：地塞米松（6mg肌注q12h×4次）或倍他米松（12mg肌注qd×2次）2．胎齡大于35周者一般可等待24小時自然臨產，對期待24小時仍未臨產或有感染征象而破膜未達24小時者需要引產以終止妊娠。對于出現絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫或引產失敗者，除了給予抗生素外必須及早終止妊娠，可選擇性剖宮產。病例討論二病例摘要：患者，女，25歲，因“停經38周，胎心監(jiān)護異?！庇?2月18日晚間急癥入院?；颊呒韧w健，孕期在本院門診定期查體，前天下午始自感胎動減少，未行診治，今天下午門診檢查發(fā)現胎心變異減少，急癥入院。入院查體T37P98次/分R22次/分Bp135/85mmHg腹圍98cm宮高32cm胎心121次/分，心肺無異常。輔助檢查：1、胎兒心電監(jiān)護：胎心率120次/分，變異消失。2、超聲：胎兒符合38周大小，胎位LOA，胎盤位于宮底，胎兒頸部見臍反射，未探測到胎動，通過外部刺激仍未見胎動，遂給予吸氧，靜脈推注葡萄糖，胎心仍無改善，遂決定立即手術終止妊娠。3、血尿常規(guī)及肝功能、血凝均無異常。入院診斷：1.38周妊娠

2.胎兒窘迫手術過程：采用硬腰聯合麻醉，麻醉成功后聽取胎心率為60-70次/分，立即用超聲探測胎心情況，見胎心搏動無力，只有60次/分，立即通知產婦家屬，胎兒情況危險，生后可能出現新生兒預后不良，為減少對產婦的損傷，建議停止手術，觀察胎兒狀況，讓其自然分娩。但家屬強烈要求手術，遂立即開腹，并請兒科醫(yī)師到場協助搶救，打開子宮，見胎頭嵌入骨盆入口，臍帶自背后向前繞頸近一周，較緊，臍帶血管幾近閉合，無法將臍帶自頸部推下，遂剪斷臍帶取出胎兒。新生兒男性，重2700克，重度窒息，臺下給予氣管插管，臍靜脈注射用藥，新生兒一直未建立自主呼吸，心率一度升至100次/分，后又下降，搶救20分鐘后，新生兒死亡。產后測量臍帶長37cm，診斷為臍帶相對過短，隨胎頭下降，臍帶血流受阻，胎兒缺氧窘迫導致新生兒死亡。問題：1、胎兒窘迫的診斷方法A依靠胎心監(jiān)護診斷B依靠胎動變化診斷C必須綜合判斷，動態(tài)觀察D依靠羊水變化情況診斷2、胎兒窘迫的治療原則A立即終止妊娠B盡量保守治療C盡量選用剖宮產D如果條件允許先選擇一般治療，情況嚴重者適時選擇合適途徑終止妊娠3、本例新生兒窒息應為A輕度B中度C重度臨床講座：胎兒窘迫的診斷與治療（一）、診斷胎兒窘迫的臨床癥狀較少，出現的臨床癥狀也缺乏作為診斷依據的特異性，準確率不高，故對胎兒窘迫的診斷必須綜合判斷，動態(tài)觀察，還要結合孕婦的整體情況，如有合并癥或并發(fā)癥，并加強各種監(jiān)測水平。1．胎心監(jiān)護胎心監(jiān)護分腹壁外（間接法）和宮腔內(直接法)兩種方式。(1)胎心率的變化(FHR)正常范圍在120—160bpm。因胎兒心臟功能表現受多種因素的影響，所以臨床中出現輕度或一過性心動過速、過緩并非一定是胎兒缺氧。但胎心率持續(xù)>180bpm或<100bpm，或無誘因持續(xù)>160bpm，或<120bpm，則提示胎兒缺氧，應結合其他指標綜合判斷是否有胎兒窘迫存在。(2)胎心率基線變異正?；€變異在5—25bpm，周期3—6bpm。胎心率基線在此范圍內變異，提示胎兒中樞神經系統(tǒng)及植物神經調節(jié)功能正常，儲備功能良好。變異加大，多見于胎動頻繁，急性早期缺氧；而變異減少或消失是胎兒慢性缺氧及酸中毒的表現。當高危妊娠胎兒酸中毒時，出現正弦型胎心率，常提示為胎兒瀕死前的征兆，且病死率高。因此，臨床將胎心監(jiān)護中基線變異作為判斷胎兒安危的重要依據之一。(3)無負荷試驗(NST)反應型提示胎兒情況良好，標準是在20分鐘內有>2次胎動，同時伴胎心率基線上升>15bpm，持續(xù)>15秒。監(jiān)護40分鐘以上不出現胎動或胎動時無加速，為無反應型，提示胎兒有缺氧，但應排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠等情況后。(4)宮縮壓力試驗(CST)即在宮縮壓力的激惹下，根據胎心減速的表達程度來判斷胎兒的儲備功能。早期減速型多與胎頭受壓和迷走神經興奮相關，但胎兒預后多良好；晚期減速型常與胎盤功能不良、胎兒氧儲備不足、代謝性酸中毒有關；變異減速型即減速時間持續(xù)超過60秒，減速幅度超過60bpm，常因臍帶受壓致胎兒反復缺氧，可確定胎兒窘迫。如胎心基線及變異均在正常范圍內，不出現胎心減速，為CST陰性，說明胎兒宮內情況良好，多能耐受分娩時宮縮壓力，新生兒并發(fā)癥較少。

2、胎動監(jiān)測

胎動有—定規(guī)律性，健康胎兒有醒睡周期，—般為20分鐘，也可長達40分鐘，并有“生物鐘”習性，表現早晨活動少，中午逐漸增加，至晚上最活躍。胎兒處在覺醒狀態(tài)時，胎動活躍，胎心率加快；淺睡眠時可有頻繁大動作；在安靜睡眠狀態(tài)及安靜覺醒狀態(tài)時胎動次數少，幅度小。胎兒睡眠周期與母親無關，一般平均23分鐘。胎動可分為弱、強及旋轉三種類型，隨妊娠的進展，弱胎動減少，活躍胎動增多。(1)常用監(jiān)測法根據胎動的生理變化規(guī)律，孕婦每日早、中、晚各數1小時胎動，3次計數之和乘以4，得到12小時的胎動計數。胎動計數12小時≥30次為正常，若<10次為異常。(2)連續(xù)監(jiān)測法每日測胎動3次，每次30分鐘—1小時，如每小時胎動計數<3次，需連續(xù)進行胎動監(jiān)護6-12小時，如果每小時胎動仍不足3次者為異常。(3)隨意監(jiān)測法每日計數4次，每次15分鐘，每次胎動應在2次以上。(4)定時監(jiān)測法每晚或清晨測1小時，乘12，為12小時胎動總數。每日應盡可能在同樣條件下進行。胎動減少是胎兒缺氧后儲備自己能量的—種保護性反應。如胎動每小時不足1次，或胎動減少30％以上者，胎動有可能消失。若胎動消失12小時，胎兒可能在12—48小時內死亡。在胎動減少的早期，胎心率可能仍在正常范圍。

3、羊水監(jiān)測胎兒生活于羊水中，由于羊水與胎兒的特殊密切關系，可以利用羊水的性狀及其量的異常，了解胎兒缺氧情況，判斷胎兒安危。(1)B超觀察最大羊水池深度(AFV)的測定AFV指不含臍帶的最大羊水暗區(qū)的垂直深度，在正常妊娠晚期為(5．1±2．1)cm，AFV>8cm為羊水過多，<3cm為羊水過少，<2cm為中度過少，≤1cm系羊水重度過少。(2)B超觀察羊水指數(AFl)的測定按孕婦腹部四個象限分別測量各自羊水池垂直深度，四個象限值之和為羊水指數，通常AFl≤5cm為羊水過少，5—8cm為羊水偏少，10—24cm為正常。AFI可糾正AFV僅測量單個羊水池深度所出現的片面性，臨床檢測效果較好。（3）羊水胎糞污染度

妊娠晚期或分娩期羊水的性狀分為四度：I度(正常)：羊水表現為五色透明或呈乳白色，可見胎脂或胎發(fā)；Ⅱ度(可疑)：羊水半透明，呈淡黃色或淡綠色，隱約可見胎脂或胎發(fā)；Ⅲ度(異常)：羊水黃色或淡綠色，渾濁不透明，不易看見胎脂和胎發(fā)；Ⅳ度(重度異常)：羊水呈黃色或深綠色，粘稠渾濁不透明。臨床觀察：破膜后，若羊水Ⅱ度提示胎兒可能出現缺氧；Ⅱ度以上提示胎兒中、重度缺氧，可能為急性胎兒窘迫；Ⅲ度提示胎兒缺氧已超過6小時，處于危急狀態(tài)。4、胎兒心電圖監(jiān)測目前胎兒心電圖監(jiān)測遠不如B超和胎心電子監(jiān)測應用普遍，但胎兒心電圖是一種非侵人性診斷手段，對孕婦及胎兒無不良影響。通過胎兒心電變化的微細差別，對早期診斷妊娠期或分娩期胎兒宮內缺氧有一定價值。胎兒缺氧早期交感神經興奮，胎兒心電圖可表現為胎心率加速，P—R間期縮短；缺氧加重時迷走神經興奮，則表現為胎心率減慢，P—R間期延長；當缺氧伴發(fā)酸中毒時，則ST段上移或下降超過59，或QRS增寬，時限>0．05秒。

5、胎兒生物物理評分應用B超及胎心監(jiān)護對胎兒進行生物物理評分(BPS)，以綜合判斷胎兒有無慢性缺氧，包括NSF、胎兒呼吸運動(FBM)、胎動(FM)、胎兒肌張力(FT)及羊水量(AFV)共5項，每項評2分，總分10分。羊水量(AFV)減少預報胎兒慢性缺氧，它不受中樞神經系統(tǒng)的調控，但與胎兒預后不良密切相關，可能由于胎兒缺氧、血液重新分配所致。AFV<3cm、羊水指數(AFl)≤5cm為羊水過少，AFl5—8cm為羊水偏少，此時即使BPS其他指標正常，依然提示胎兒危急，為終止妊娠指征。6、胎兒頭皮血或組織pH值測定監(jiān)測胎兒頭皮血或組織液pH值變化可以作為胎兒缺氧酸中毒的診斷指標。

分娩期胎兒頭皮血pH>7．25為正常值，7．20～7．24為病理先兆值，<7．20為病理值，<7．15胎兒危險。7、多普勒超聲血流頻譜監(jiān)測采用彩色多普勒血流顯像最新技術，可直接顯示血管部位及管徑大小，計算血流速度和血流量，可提高宮內缺氧診斷率。預測胎兒預后較為準確。目前通過多普勒頻譜分析技術檢測胎兒臍動脈血流波形，計算胎兒臍動收縮期最大血流速度(s)與舒張末期血流速度(D)的比值(S／D值)，阻力指數(R1)和搏動指數(P1)，以此協助判斷胎兒缺氧狀況，間接了解胎兒發(fā)育情況。S／D值異常增高，提示胎兒預后不良。當S／D高達4．4時，常提示胎盤絨毛受損，胎盤功能下降甚至衰竭，可引起胎兒窘迫，甚至死亡。足月妊娠時S／D2．3即為預警指標，S／D為2．5時更應提高警惕，必要時可用縮宮素激惹試驗、胎心監(jiān)護聯合觀察，判斷胎兒宮內狀況。8、生化監(jiān)測綜合評分由于近年生化檢測方法的進步，尤其是放射免疫法的發(fā)展，使胎盤激素、酶及某些特異蛋白的研究由實驗室轉向臨床，應用于胎兒一胎盤功能的監(jiān)測，成為處理胎兒窘迫，高危妊娠的一項依據。1．胎盤激素的檢查(1)雌三醇測定正常值：E/C>15，可疑值：E／CIO—15，危險值：pC<10。(2)血胎盤泌乳激素(hPL)<4mg／L時提示胎盤功能低下。（二）治療

1、適時終止妊娠或結束分娩估計經陰道手術困難或胎兒窘迫時間過久，不能耐受陰道分娩者，應及時選用剖宮產。如果不需要困難的產鉗或負壓吸引器助娩，有把握在數分鐘內娩出胎兒，那么立即娩出胎兒進行搶救是最合理的選擇。如不具備以上條件只有停止宮縮，進行宮內復蘇。2、一般治療（1）靜臥采取左側臥位（2）給氧目前主要采用高流量(10L／min)純氧面罩法給氧，而不用鼻導管給氧，可以明顯提高胎兒的血氧飽和度。應間斷給氧。每次持續(xù)20分鐘，每隔5分鐘重復一次，直至胎心率恢復正常。(3)藥物宮內復蘇主要是緩解宮縮，過強而頻繁的宮縮影響母兒間的氣體交換(宮縮過強指宮內壓>100mmHg，過頻系宮縮間歇時間<1分鐘，宮縮時間過長指持續(xù)時間≥38秒)，應立即停用宮縮劑，必要時給予宮縮抑制劑。常用宮縮抑制劑：①