急性心力衰竭的診斷和處理原則武警重慶總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科黃驥第1頁，共51頁。Contents病因和臨床評(píng)估1AHF的搶救治療2第2頁，共51頁。

急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)指由于急性發(fā)作的心功能異常而導(dǎo)致的以肺水腫、心原性休克為典型表現(xiàn)的臨床綜合征。發(fā)病前可以有或無基礎(chǔ)心臟病史，可以是收縮性或舒張性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心力衰竭基礎(chǔ)上急性加重。AHF通常危及患者的生命，必須緊急實(shí)施搶救和治療。第3頁，共51頁。病因和臨床評(píng)估(一)基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和程度

通過系統(tǒng)的詢問病史、癥狀和體征，有助于了解患者基礎(chǔ)疾病的情況。

通常，冠心病、高血壓是高齡患者發(fā)生AHF的主要病因，而年輕人中AHF多是由擴(kuò)張型心肌病、心律失常、先天性心臟病、心臟瓣膜病或心肌炎引起。第4頁，共51頁。

同時(shí)，應(yīng)特別注意甲狀腺疾病、結(jié)締組織疾病、中毒（包括藥物、酒精、重金屬或生物毒素）等病因。任何原因?qū)е碌难簞?dòng)力學(xué)負(fù)荷增加（如過多補(bǔ)液、過度勞力等）或心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌收縮力急性受損均可引起。第5頁，共51頁。AHF患者分類1既往心臟正?；颊?2有基礎(chǔ)心臟病患者3原有慢性心力衰竭患者第6頁，共51頁。

第一：既往心臟正常的患者

由于心臟血液動(dòng)力學(xué)短期內(nèi)快速異常，肺毛細(xì)血管壓短期內(nèi)急速增高，機(jī)體沒有足夠的時(shí)間發(fā)揮代償機(jī)制，例如患者突然發(fā)生大面積心肌梗死、高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速心律失常(特別是室性心動(dòng)過速)，嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎引起的心臟瓣膜破裂、腱索斷裂或大面積肺栓塞?等時(shí)，可以發(fā)生AHF。第7頁，共51頁。第二：有基礎(chǔ)心臟病患者

部分有基礎(chǔ)心臟病的患者，如冠心病患者突發(fā)嚴(yán)重的心肌缺血，心臟瓣膜病的患者突然加重勞力后和（或）較嚴(yán)重感染后，左心疾病患者靜脈輸血、輸液過多過快時(shí)均可發(fā)生AHF。第8頁，共51頁。第三：原有慢性心力衰竭患者

原有慢性心力衰竭的患者在以上列及的誘因作用下，發(fā)生急性失代償。第9頁，共51頁。嚴(yán)重的呼吸困難典型臨床表現(xiàn)器官灌注不良交感神經(jīng)興奮第10頁，共51頁。

嚴(yán)重的呼吸困難表現(xiàn)為：端坐呼吸，甚或站立，平臥后誘發(fā)或加重的咳嗽，干咳或有多量白痰、粉紅色泡沫痰、咯血，吸氣性肋間隙和鎖骨上窩凹陷。第11頁，共51頁。

交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn):情緒緊張、焦慮、大汗淋漓，極重的患者面色蒼白、口唇青紫、四肢濕冷、末梢充盈不良、皮膚蒼白和發(fā)紺。第12頁，共51頁。典型體征

初起血壓升高、脈搏快而有力，若未及時(shí)處理，20-30min后則血壓下降、脈搏細(xì)速，進(jìn)入休克而死亡。部分患者表現(xiàn)為心跳驟停。第13頁，共51頁。

肺部聽診早期可聞及干性羅音，肺水腫發(fā)生后聞及廣泛濕羅音；心率增快、舒張期奔馬律、可聞及第三心音和肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)。第14頁，共51頁。胸片檢查胸部X片顯示：早期間質(zhì)水腫時(shí)上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚，肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門或“大白肺”即嚴(yán)重肺泡肺水腫，彌漫滿肺的大片陰影。第15頁，共51頁。心導(dǎo)管檢查

用Swan-Ganz導(dǎo)管做血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，患者肺動(dòng)脈壓增高、肺毛細(xì)血管楔壓升高、心臟指數(shù)（CI）降低。第16頁，共51頁。(二)嚴(yán)重程度的評(píng)估1．Killip分級(jí)：用于AHF嚴(yán)重性評(píng)價(jià)。分I-Ⅳ級(jí)。I級(jí)：無心力衰竭。無心功能失代償癥狀。Ⅱ級(jí)：心力衰竭。有肺部中下野濕羅音、心臟奔馬律、X片肺淤血。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭。明顯肺水腫，滿肺濕羅音。Ⅳ級(jí)：心原性休克。低血壓(收縮壓<90mm)、面色蒼白和發(fā)紺、少尿、四肢濕冷。第17頁，共51頁。2．Forrester分級(jí)：用臨床特點(diǎn)和血液動(dòng)力學(xué)特征分級(jí)。分4級(jí)(見圖1)。3．臨床嚴(yán)重程度分級(jí)：根據(jù)末梢循環(huán)和肺部聽診分4級(jí)(見圖1)第18頁，共51頁。第19頁，共51頁。

(三)肺水腫的鑒別診斷急性心原性肺水腫應(yīng)與其他原因?qū)е碌姆嗡[相鑒別。常見的非心原性肺水腫有：成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、高原性肺水腫、神經(jīng)原性肺水腫、麻醉劑過量引起的肺水腫、電復(fù)律后肺水腫等。第20頁，共51頁。第21頁，共51頁。夜間陣發(fā)性呼吸困難的鑒別診斷

臥位心絞痛夜間發(fā)生的心律失常睡眠-呼吸暫停綜合征支氣管哮喘膽結(jié)石第22頁，共51頁。AHF的搶救治療(一)一般治療1．體位：坐位、雙腿下垂有利于減少回巴、血量，減輕心臟前負(fù)荷。2．氧療：目標(biāo)是盡量保持患者的SaO2在95％～98％。消泡給氧！方法：(1)鼻導(dǎo)管吸氧；(2)開放面罩吸氧；(3)無創(chuàng)通氣：無創(chuàng)通氣治療能更有效的改善肺水腫患者的氧合，降低呼吸做功，減輕癥狀，減少氣管插管的幾率，降低死亡率；(4)氣管插管機(jī)械通氣治療。第23頁，共51頁。3．鎮(zhèn)靜：AHF時(shí)早期應(yīng)用嗎啡對(duì)搶救有重要意義。嗎啡有強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜作用，能夠輕度擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，并減慢心率。多數(shù)研究表明，一旦建立起靜脈通道，則立即靜脈注射嗎啡3-5mg/次，視患者的癥狀和情緒，必要時(shí)可重復(fù)。但昏迷、休克、嚴(yán)重呼吸道疾病（慢阻肺）患者禁忌使用。第24頁，共51頁。

(二)靜脈注射血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用1.硝普鈉：應(yīng)用于嚴(yán)重心力衰竭，特別是急性肺水腫，有明顯后負(fù)荷升高的患者如：高血壓性AHF以及急性二尖瓣反流等，建議從小劑量起始靜脈注射(0.3μg·kg-1·min-1)逐漸滴定上調(diào)劑量，可達(dá)5μg·kg-1·min-1甚或更高。應(yīng)用時(shí)作好避光保存(用棕色或黑色管)，以免化學(xué)分解產(chǎn)生氰酸鹽，對(duì)嚴(yán)重肝腎功能異常的患者更要小心。使用最好不超過七天。新鮮配置（小于8小時(shí)）！第25頁，共51頁。

2.硝酸甘油：更加適用于有急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重癥心力衰竭患者，它沒有硝普鈉對(duì)于冠狀動(dòng)脈血流的“竊血效應(yīng)”，以及二尖瓣狹窄患者。建議起始劑量為0.4μg·kg-1·min-1靜脈注射，逐漸滴定上調(diào)可達(dá)4μg·kg-1·min-1。緊急情況下，亦可先舌下含服或噴霧吸入硝酸甘油400～500g／次。第26頁，共51頁。

3.重組人B型利鈉肽（rhBNP）:是一種內(nèi)原性激素，具有擴(kuò)管，利尿利鈉，有效降低心臟前后負(fù)荷，抑制ARRS和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用，可以有效改善AHF患者的急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。通常的劑量為1-2μg/kg負(fù)荷量靜脈注射，然后，0.0l-0.03μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈注射。它能更好的降低肺循環(huán)阻力和PCWP，降低血壓的副作用發(fā)生率并不強(qiáng)于現(xiàn)有的血管擴(kuò)張劑。第27頁，共51頁。擴(kuò)管劑能有效的擴(kuò)張血管，增加CI，降低PCWP，改善患者的癥狀。然而，靜脈使用以上血管擴(kuò)張劑特別應(yīng)注意其降低血壓的問題，特別是在主動(dòng)脈瓣狹窄的患者。通常AHF的患者的收縮壓低于90～100mmHg時(shí)，應(yīng)慎重使用，對(duì)已使用者血壓下降至此時(shí)，則應(yīng)及時(shí)減量，若進(jìn)一步下降，則需停藥。通常來說，使用擴(kuò)管劑后的目標(biāo)血壓要結(jié)合病人發(fā)作時(shí)血壓，病因、一般情況決定。對(duì)于肝腎功能不全、平時(shí)長(zhǎng)期高血壓的患者，更需注意血壓不可較平時(shí)降低過多。第28頁，共51頁。

(三)靜脈注射利尿劑的應(yīng)用

強(qiáng)效利尿劑(襻利尿劑)是AHF搶救時(shí)改善急性血液動(dòng)力學(xué)紊亂的基石。常用的襻利尿劑有呋噻咪，具有強(qiáng)大的利尿利鈉作用，減輕心臟前后負(fù)荷，靜脈注射還能夠擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈楔壓。肺水腫時(shí)，及時(shí)靜脈注射襻利尿劑能夠有效的改善患者的癥狀。第29頁，共51頁。

利尿劑抵抗指達(dá)到水腫完全消除前，利尿劑作用下降和消失的現(xiàn)象。利尿劑效果不佳可能與血容量不足、血壓較基礎(chǔ)水平下降過多、低鈉低氯血癥、低氧血癥、低蛋白血癥等有關(guān)，可通過糾正這些誘發(fā)因素，改變用藥途徑等糾正。還要注意過度利尿后引起的電解質(zhì)紊亂、低血容量綜合征。第30頁，共51頁。對(duì)策：（1）靜注或靜滴呋噻米，如1~5mg/h靜滴；（2）兩種或兩種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用；（3）應(yīng)用增加腎血流藥物：如短期應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘2~5ug/Kg。第31頁，共51頁。

(四)β受體阻滯劑目前，尚無在AHF中應(yīng)用β受體阻滯劑治療能夠迅速改善癥狀的研究，通常認(rèn)為是禁忌證。第32頁，共51頁。

(五)正性肌力藥物1．強(qiáng)心苷：強(qiáng)心苷（地高辛和西地蘭）有2百多年的臨床應(yīng)用史，主要有正性肌力、降低交感神經(jīng)活性、負(fù)性傳導(dǎo)和頻率的作用。AHF時(shí)，若患者心率快、血壓偏低，可靜脈注射西地蘭0.2-0.4mg／次，若患者為快速心房顫動(dòng)，則可用0.4mg／次，總量不宜超過1.2mg?？诜畛Ｓ玫氖堑馗咝?.125-0.25mg／d。第33頁，共51頁。2.兒茶酚胺類：多巴酚丁胺起始劑量為2-3μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈注射，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可逐漸增加至15-20μg·kg-1·min-1；患者病情好轉(zhuǎn)后，藥物應(yīng)逐漸減低劑量(每2天減少2μg·kg-1·min-1)而停藥，不可驟停。第34頁，共51頁。

AHF伴有低血壓時(shí)，更宜選用多巴胺，起始劑量為2-3μg·kg-1·min-1，有正性肌力、改善腎血流和尿量的作用。阜外心血管病醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)表明，即便是小劑量應(yīng)用，也有維持動(dòng)脈血壓的效果，它與硝普鈉合用有更好的改善癥狀的作用，同時(shí)也應(yīng)注意逐漸減量和停藥。第35頁，共51頁。3．磷酸二酯酶抑制劑(PDEI)：PDEI具有正性肌力和外周血管擴(kuò)張作用，可降低肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和增加心輸出量?？稍黾邮倚孕穆墒С５陌l(fā)生，且與劑量相關(guān)。通常有米力農(nóng)和氨力農(nóng)。第36頁，共51頁。4．鈣離子增敏劑：左西夢(mèng)旦是鈣濃度依賴的鈣離子增敏劑，半衰期達(dá)80h，可增加心輸出量，降低PCWP，降低血壓。在與多巴酚丁胺的雙盲對(duì)照試驗(yàn)中，阜外心血管病醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)顯示，該藥在AHF中應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意其降低血壓的作用。通常不建議用于收縮壓<85mmHg的患者。5．心肌糖苷類：此類藥物不宜用于AMI心力衰竭的患者。應(yīng)用指征是心動(dòng)過速引起的心力衰竭，如通過應(yīng)用β受體阻滯劑未能控制心率的心房顫動(dòng)患者。第37頁，共51頁。(六)機(jī)械輔助治療1．動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)：盡早的應(yīng)用AMI嚴(yán)重低血壓，甚或心原性休克的患者。IABP可延長(zhǎng)收縮壓時(shí)間，增加動(dòng)脈舒張壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加冠狀動(dòng)脈血流量22％-52％可起到輔助心臟功能的作用。第38頁，共51頁。2．體外膜氧合器：是一種臨時(shí)性的部分心肺輔助系統(tǒng)，通過引流管將靜脈血引流到體外膜氧合器內(nèi)進(jìn)行氧合，再經(jīng)過另一根引流管將氧合血泵人體內(nèi)（靜脈或動(dòng)脈），改善全身組織氧供，可以暫時(shí)替代肺的氣體交換功能和心臟的泵功能。對(duì)晚期終末期心力衰竭、心原性休克，內(nèi)科治療無效的患者，成功應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行支持治療，有效地維持了患者的心臟功能和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，部分患者度過了危險(xiǎn)期，成功撤機(jī)并逐漸恢復(fù)心臟功能，部分患者贏得了心臟移植的時(shí)間。第39頁，共51頁。3．左心輔助：適用于晚期終末期心力衰竭、心原性休克的患者。4．心臟移植：終末期心力衰竭，內(nèi)科藥物治療效果不佳或無效，心原性休克內(nèi)科治療無效，在ECMO或左心輔助循環(huán)支持下，等待合適供體，盡早心臟移植。第40頁，共51頁。(七)其他1．飲食和休息：急性期臥床休息，盡量減少體力活動(dòng)，緩解后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。急性期若血壓偏高或正常，則應(yīng)保持液體出量大于入量，根據(jù)胸片肺水腫或淤血改善的情況調(diào)整。飲食不宜過多，不能飽餐，控制在六成飽便可，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，意即“質(zhì)高量少”。緩解期亦應(yīng)嚴(yán)格控制液體的攝入和出入量的平衡。2．預(yù)防和控制感染：感染是AHF發(fā)生，特別是慢性心力衰竭急性失代償?shù)闹匾蚝驼T因，應(yīng)積極預(yù)防和控制。第41頁，共51頁。

3．保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定對(duì)于患者AHF的糾正，防止惡性心律失常的發(fā)生具有重要的意義，應(yīng)特別注意。不僅要重視鉀的變化，同時(shí)要重視低鈉血癥，限鈉是有條件的，不要一味強(qiáng)調(diào)。第42頁，共51頁。

4．茶堿的使用

有擴(kuò)張支氣管、強(qiáng)心和增加腎血流和利鈉的作用，注意氨茶堿的治療劑量和中毒劑量接近！

5．激素的使用能減少滲出、減輕炎性反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜和降低血管阻力的作用。但有爭(zhēng)議！第43頁，共51頁。

6．基礎(chǔ)疾病和合并疾病的處理：例如對(duì)缺血性心臟病應(yīng)重視β受體阻滯劑的正確使用，積極改善缺血發(fā)作是治療的關(guān)鍵。對(duì)高血壓引起的AHF，一方面要積極降低血壓，同時(shí)還應(yīng)注意平時(shí)血壓水平高的患者，不宜突然過度降壓，一個(gè)“正常”的血壓，可能對(duì)特定的患者就是低血壓，導(dǎo)致腎灌注不足，發(fā)生腎功能衰竭。第44頁，共51頁。(八)緩解期的治療和康復(fù)1．加強(qiáng)基礎(chǔ)心臟病治療：如冠心病、高血壓等的治療。2．對(duì)于慢性心力衰竭的患者，要重視誘因的預(yù)防，防止反復(fù)發(fā)生急性失代償。3．有計(jì)劃的逐步康復(fù)鍛煉。第45頁，共51頁。嗎啡強(qiáng)心利尿擴(kuò)管一般治療誰先誰后使用？問題？第46頁，共51頁。一匹載著一車石頭的疲憊不