急性腎損傷

第1頁，共34頁。急性腎損傷

Acutekidneyinjury，AKI是一組臨床常見的原發(fā)或繼發(fā)性腎功能受損對急性腎功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）或急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）的替代和擴(kuò)展。第2頁，共34頁。國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)RF改稱為AKI的目的：其基本出發(fā)點是將對這一綜合征的臨床診斷提前不要等到腎衰竭時才承認(rèn)它的存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別、及早干預(yù)。第3頁，共34頁。AKI定義急性腎損傷是指不超過3個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常。包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常第4頁，共34頁。慢性腎臟疾病的定義1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.733個月，有或無腎臟損傷證據(jù)對比第5頁，共34頁。AKI診斷標(biāo)識物的選擇識別AKI首先需要一種可廣泛應(yīng)用、測定簡便的量化標(biāo)準(zhǔn)。至今血肌酐水平和尿量改變?nèi)匀槐徽J(rèn)為是最常用的腎功能的檢測指標(biāo)。第6頁，共34頁。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能突然的減退（在48h內(nèi))目前定義為血肌酐絕對值＞25mmol/L(0.3mg／dl；或血肌酐較前升高＞50%尿量減少(尿量＜0.5ml·kg-1·h-1，時間超過6h）。第7頁，共34頁。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋上面的標(biāo)準(zhǔn)包括血肌酐絕對值的改變，相對于年齡、性別、體重指數(shù)等差異的絕對值的改變不需要基礎(chǔ)肌酐水平，但仍需要48h內(nèi)至少2次的肌酐值第8頁，共34頁。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋尿量標(biāo)準(zhǔn)的納入是由于該指標(biāo)在預(yù)測方面的重要性同時要考慮到非ICU患者尿量的測量并不正規(guī)的情況在單獨應(yīng)用尿量診斷標(biāo)準(zhǔn)時要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的可逆因素；上面的標(biāo)準(zhǔn)在應(yīng)用時要與臨床相結(jié)合(已經(jīng)存在的腎功能不全的程變）。并給予充分的液體補(bǔ)充。第9頁，共34頁。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋無論血肌酐還是尿量，都不能為明確腎損傷的部位和性質(zhì)提供任何有用的信息第10頁，共34頁。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋越來越多的證據(jù)表明血肌酐的輕微升高與預(yù)后不良呈正相關(guān)。臨床實踐中還沒有充分認(rèn)識到血肌酐輕微升高的意義，血肌酐25mmol/L的升高不太可能是由于測定誤差所致。容量狀態(tài)的變化影響血肌酐水平，因此診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用要基于對患者充分水化的基礎(chǔ)之上，并選擇48h作為時間限制，以保證該過程是在臨床的一個相對期間發(fā)生的急性的、代表性的事件。第11頁，共34頁。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋尿量是AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。對于重癥患者來說，該參數(shù)常常能夠在血肌酐升高之前預(yù)示腎功能紊亂。尿量指標(biāo)是一種敏感而又容易的鑒別AKI的方法。尿量作為診斷AKI的一個獨立指標(biāo)仍需要進(jìn)一步驗證。我們認(rèn)為在應(yīng)用尿量指標(biāo)來診斷AKI之前，可以先將其用于尿路梗阻和糾正脫水的診斷評價中。第12頁，共34頁。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋建立AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的是為了增加認(rèn)識臨床存在該情況的敏感性。盡管可能會增加假陽性，但是大家的共識是這種更寬松的診斷標(biāo)準(zhǔn)是適合目前情況的。目前的主要問題是對這種病情的認(rèn)識不夠，導(dǎo)致很多患者在病程的晚期才被發(fā)現(xiàn)，很大程度上失去了防止或減輕早期損傷的機(jī)會。第13頁，共34頁。

AKI的分期

項目血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期

升高>0.3mg/dl或增加>50%＜0.5ml·kg-1·h-1(時間>6h)2期

升高>200%-300%＜0.5ml·kg-1·h-1(時間>12h)3期

增加>300%或>4.0mg/dl(急性升高>0.5mg/dl)少尿（<0.3ml·kg-1·h-1）24h或無尿>12h第14頁，共34頁。AKI的分期

分期標(biāo)準(zhǔn)修訂自RIFLE標(biāo)準(zhǔn)：提議的分期系統(tǒng)高度敏感，是基于最近血肌酐的輕薇改變也會影響預(yù)后的考慮；該標(biāo)準(zhǔn)的目的是為了收集更多的數(shù)據(jù)以便進(jìn)一步的修訂

第15頁，共34頁。AKI的分期詮釋為了正確識別AKI并估計其預(yù)后，需要一種分期系統(tǒng)?，F(xiàn)存在的一些分期或分類方法中，幾乎沒有一種系統(tǒng)是建立在跨學(xué)科和國際共識的基礎(chǔ)之上第16頁，共34頁。AKI的分期詮釋ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative)提出的RIFLE(risk、injury、failure、loss、end-stagekidneydisease)建立在跨學(xué)科和國際共識的基礎(chǔ)之上RIFLE標(biāo)準(zhǔn)包括血肌酐和尿量的改變對急性腎功能改變高度敏感而特異性又較高。第17頁，共34頁。AKI的研究方向AKI生物學(xué)標(biāo)志物研究AKI的臨床流行病學(xué)研究AKI協(xié)作組提議的未來國際合作的研究課題和國際AKI合作網(wǎng)的工作內(nèi)容第18頁，共34頁。AKI生物學(xué)標(biāo)志物研究近年來，在臨床研究領(lǐng)域中十分注重轉(zhuǎn)移醫(yī)學(xué)(translationmedicine)即臨床—基礎(chǔ)相結(jié)合研究，臨床生物學(xué)標(biāo)志物是其中的研究重點。第19頁，共34頁。AKI(主要是ATN)的生物學(xué)標(biāo)志物腎損傷分子1(kidneyinjurymoleculel，KIM=1):是位于近曲小管上皮細(xì)胞膜上，與腎臟再生有關(guān)的黏附因子蛋白，缺血性損傷時從尿中排出。肝素結(jié)合蛋白（CyStein-rich，heparin-bindingprotein，Cyr61):近年發(fā)現(xiàn)近曲腎小管合成富含半胱氨酸的Cyr61，從尿中排出也是腎小管缺血性損傷的早期生物學(xué)標(biāo)志物之一。第20頁，共34頁。AKI(主要是ATN)的生物學(xué)標(biāo)志物中性粒細(xì)胞明膠酶（neutrophilgeltinase-associatedlipocalin，NGAL)是一種調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞凋亡的蛋白分子，腎缺血及順鉑引起腎損害時，其在腎組織中的表達(dá)上調(diào)及尿液中出現(xiàn)。白介素18(IL-18)近年研究提示IL-18在腎小管損傷時其上調(diào)表達(dá)，急性腎小管壞死時血及尿中濃度明顯上升其他如影像學(xué)檢查(如功能性磁共振檢查)也可提供的一些生物學(xué)信息第21頁，共34頁。AKI(主要是ATN)的生物學(xué)標(biāo)志物上述生物學(xué)標(biāo)志物所提供信息的臨床意義尚缺乏大量前瞻、對照性研究的評估。在ICU，AKI(主要是ATN)的處理過程中判斷個體血容量狀態(tài)、決定液體補(bǔ)充的強(qiáng)度是防治AKI的關(guān)鍵技術(shù)。除了傳統(tǒng)的體格檢查、補(bǔ)液反應(yīng)等經(jīng)典方法外，學(xué)術(shù)界也很關(guān)心一些判斷個體血流動力學(xué)、容量狀態(tài)的生物學(xué)標(biāo)志物研究。第22頁，共34頁。AKI的臨床流行病學(xué)研究

至今國際上尚無較大人群的、或有代表性人群的AKI發(fā)生率、發(fā)病率、高危因素、高危人群疾病譜等方面的確切資料。AKI(主要指ATN)的嚴(yán)重程度是否與腎臟預(yù)后及生命預(yù)后有關(guān)目前尚無確切答案。特別是AKI(除已知的急性腎小球疾病引起的AKI外)是否能引起慢性腎臟病(CKD)，在當(dāng)前人們普遍開始關(guān)注CKD對人類健康的危害時，AKI(如ATN、AIN)是否也是CKD的原因之一?目前尚無資料能回答上述問題，還需要有臨床中、長期的追蹤研究。第23頁，共34頁。AKI的臨床流行病學(xué)研究AKI的流行病學(xué)發(fā)病存在2種不同狀況：醫(yī)院獲得性。非醫(yī)院獲得性，或稱之為社區(qū)獲得性、自然人群獲得性。第24頁，共34頁。AKI的臨床流行病學(xué)研究醫(yī)院獲得性。主要發(fā)生在大醫(yī)院，與老年人、慢性疾病患者群的搶救，新診斷與治療技術(shù)的應(yīng)用(藥物、造影劑、器官或造血干細(xì)胞移植等)及院內(nèi)多重感染有關(guān)。這類AKI病情較重，常出現(xiàn)多器官衰竭(MOF)，預(yù)后較差。第25頁，共34頁。AKI的臨床流行病學(xué)研究非醫(yī)院獲得性，或稱之為社區(qū)獲得性、自然人群獲得性主要于城市和鄉(xiāng)村(地、級)的基層醫(yī)院首診，就地處置或轉(zhuǎn)診至城市大醫(yī)院腎臟中心。這類AKI常與感染(如流行性出血熱、瘧疾各種胃腸道感染等)及中毒(毒蘑菇、蛇咬傷、特殊食物)有關(guān)，有時可呈人群或家庭發(fā)病。另外，也包括老年人腎后性梗阻引起AKI。第26頁，共34頁。未來國際合作的研究課題~$將來共識會議的主題AKI鏈接.doc第27頁，共34頁。合作范圍吸引多方興趣，應(yīng)用廣泛的領(lǐng)域確定題目。由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏或地域的限制，以現(xiàn)行的醫(yī)療實踐方法很難獲得證據(jù)，所以，可以將最好的實踐方法發(fā)表于共識聲明。建立可用于AKI標(biāo)準(zhǔn)化管理的工具。在可行性強(qiáng)的方面通過臨床研究形成證據(jù)。建立實踐指南。推行實踐指南。第28頁，共34頁。AKI的治療對癥、非透析治療：除補(bǔ)充液體的預(yù)防及治療作用已在腎前性及造影劑ARF中得到肯定之外，其他的治療方法均尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前國內(nèi)在各種類型AKI的治療中仍廣泛應(yīng)用利尿劑、多巴胺等藥物。從提高臨床水平的目的出發(fā)，十分需要有對各種病因、各個病程的AKI應(yīng)用各種利尿劑的前瞻、對照性研究。常見的藥物性急性間質(zhì)性腎炎，數(shù)十年來一直沿用的糖皮質(zhì)激素(甚至合用細(xì)胞毒藥及免疫抑制劑)也亟待循證醫(yī)學(xué)的驗證。第29頁，共34頁。AKI的治療腎臟替代治療(RRT)近年國際研究已證實，在ARF的替代治療中，間斷血液透析治療(IHD)與持續(xù)血液(動-靜脈或靜-靜脈)濾過治療(CRRT)有著相似的療效、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。CRRT的價格較IHD大約貴20％左右，但我國卻更為普遍地應(yīng)用CRRT。針對這一現(xiàn)象值得開展一些臨床研究以闡明CRRT的適應(yīng)證和醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。針對廣大經(jīng)濟(jì)落后、交通不便地區(qū)，應(yīng)用腹膜透析救治AKI患者值得我們探討。第30頁，共34頁。AKI的治療在AKI的RRT中大家共同關(guān)注的問題是開展RRT的最佳時機(jī)。是否應(yīng)等待患者達(dá)到傳統(tǒng)的ARF透析時機(jī)?是否早一些開始RRT可以達(dá)到更好的療效?提早到什么時機(jī)合適?這些問題都亟需前瞻、隨機(jī)、對照的臨床研究來做出回答。第31頁，共34頁。AKI的臨床研究領(lǐng)域中

充滿了挑戰(zhàn)和機(jī)遇第32頁，共34頁。復(fù)習(xí)題

AKI的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)AKI的分期AKI的治療的認(rèn)識第33頁，共34頁。內(nèi)容梗概急性腎損傷。急性腎損傷是指不超過3個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常。至今血肌酐水平和尿量改變?nèi)匀槐徽J(rèn)為是最常用的腎功能的檢測指標(biāo)。尿量標(biāo)準(zhǔn)的納入是由于該指標(biāo)在預(yù)測方面的重要性。同時要考慮到非ICU患者尿量的測量并不正規(guī)的情況。上面的標(biāo)準(zhǔn)在應(yīng)用時要與臨床相結(jié)合(已經(jīng)存在的腎功能不全的程變）。無論血肌酐還是尿量，都不能為明確腎損傷的部位和性質(zhì)提供任何有用的信息。越來越多的證據(jù)表明血肌酐的輕微升高與預(yù)后不良呈正相關(guān)。容量狀態(tài)的變化影響血肌酐水平，因此診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用要基于對患者充分水化的基礎(chǔ)之上，并選擇48h作為時間限制，以保證該過程是在臨床的一個相對期