心力衰竭-藥物與非藥物治療北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科葛堪憶整理ppt心力衰竭-藥物與非藥物治療北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科整理ppt1心力衰竭

流行病學(xué)全球心衰患者總數(shù)高達(dá)2250萬人，且每年新增病例數(shù)約200萬人；在美國約500萬人罹患心衰，每年新增病例數(shù)約55萬人；AmJMed,2001,110;6s-13s

EerJHeartFail,2001,22;623-626整理ppt心力衰竭流行病學(xué)整理ppt2心力衰竭

流行病學(xué)在我國35～40歲人群中心衰患病率0.9%，患病總?cè)藬?shù)約400萬其中：5年病死率高達(dá)30%～50%心衰病死率與臨床嚴(yán)重程度密切相關(guān)

中華心血管病雜志，2003，31；3-6整理ppt心力衰竭流行病學(xué)整理ppt3心力衰竭新認(rèn)識(shí)

急性心力衰竭（AHF）定義:心衰的癥狀和體征急性發(fā)作和(或)加重的一組臨床綜合癥。包括:急性左心衰、慢性心衰急性發(fā)作或加重、急性發(fā)作或加重的右心衰竭，及非心臟原因?qū)е碌募毙孕墓δ苷系K。（如嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，肺栓塞）整理ppt心力衰竭新認(rèn)識(shí)急性心力衰竭（AHF）整理ppt4心力衰竭新認(rèn)識(shí)2010急性心力衰竭診斷和治療指南（中國）1急性左心衰包括慢性心衰急性失代償，ACS，HT急癥，急性心瓣膜功能障礙，重癥心肌炎和圍產(chǎn)期心肌病，嚴(yán)重心律失常2急性右心衰右室梗死伴右心衰，大面積肺栓塞伴右心衰，右側(cè)心瓣膜病伴右心衰3非心源性急性心衰整理ppt心力衰竭新認(rèn)識(shí)2010急性心力衰竭診斷和治療指南（中國）整理5心力衰竭新認(rèn)識(shí)

慢性心力衰竭（CHF）包括：慢性舒張功能不全慢性收縮功能不全

整理ppt心力衰竭新認(rèn)識(shí)整理ppt6心衰的藥物治療

血管擴(kuò)張劑硝酸酯類硝普鈉α-阻斷劑烏拉地爾鈣拮抗劑ACEI/ARB整理ppt心衰的藥物治療血管擴(kuò)張劑整理ppt7心衰的藥物治療

β受體阻斷劑抑制ANS/RAAS，抗AR作用，↓心血管事件發(fā)生率，↓心源性猝死，↓慢性心衰患者死亡率，改善豫后尤適于舒張功能不全的患者整理ppt心衰的藥物治療β受體阻斷劑整理ppt8心衰的藥物治療

正性肌力藥洋地黃類兒茶酚胺類磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)，米力農(nóng)）整理ppt心衰的藥物治療正性肌力藥整理ppt9心衰的藥物治療

利尿劑小管利尿劑噻嗪類袢利尿劑噻米類醛固酮受體拮抗劑整理ppt心衰的藥物治療利尿劑整理ppt10心衰的藥物治療抗心衰新藥曲美他嗪3-KT抑制劑，1抑制3-酮?；蚪饷负椭舅岬摩卵趸?，↓游離脂肪酸分解，↑葡萄糖氧化，優(yōu)化心肌能量代謝2↓自由基及內(nèi)皮素釋放，保護(hù)內(nèi)皮功能3↓C內(nèi)酸中毒和鈣負(fù)荷，↑線粒體活性，在C水平發(fā)揮抗心肌缺血作用整理ppt心衰的藥物治療抗心衰新藥整理ppt11心衰的藥物治療

抗心衰新藥rhBNP奈西力肽(新活素)動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑，降低心臟前、后負(fù)荷兼具利尿作用，抑制RAAS/ANS，阻斷心肌重構(gòu)與神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂之間的惡性循環(huán)↓肺毛壓，緩解呼吸困難整理ppt心衰的藥物治療抗心衰新藥整理ppt12心衰的藥物治療抗心衰新藥左西孟旦鈣增敏劑與心肌細(xì)胞肌鈣蛋白C結(jié)合，提高肌絲對(duì)鈣的敏感性，增強(qiáng)心肌收縮有輕度抑制磷酸二酯酶作用使血管內(nèi)皮C鉀通道開放，血管擴(kuò)張整理ppt心衰的藥物治療抗心衰新藥整理ppt13心衰的藥物治療

新藥研究血管加壓素受體拮抗劑，可顯著改善癥狀，60天隨訪無優(yōu)勢(shì)腺苷受體拮抗劑容量負(fù)荷過重有作用Istaroxime抑制Na-KATP泵，↑C內(nèi)鈣起正性肌力作用阿力吉侖（Aliskilen）直接腎素抑制劑整理ppt心衰的藥物治療新藥研究整理ppt14心衰的非藥物治療

急性心衰機(jī)械通氣血液超濾左室輔助裝置整理ppt心衰的非藥物治療急性心衰整理ppt15慢性心衰的非藥物治療慢性收縮性心力衰竭（CHF）是各種器質(zhì)性心臟病殊途同歸的終末期表現(xiàn)。由于生活質(zhì)量明顯下降和極高致死率已成為當(dāng)今心血管治療領(lǐng)域的難題之一整理ppt慢性心衰的非藥物治療慢性收縮性心力衰竭（CHF）是各種器質(zhì)性16慢性心衰的非藥物治療數(shù)十年來，抗心衰藥物不斷問世，使心衰治療效果有很大進(jìn)展。仍有相當(dāng)數(shù)量患者療效不佳，正在威脅患者的生命整理ppt慢性心衰的非藥物治療數(shù)十年來，抗心衰藥物不斷問世，使心衰治療171997年Braunwald提出:本世紀(jì)末心血管領(lǐng)域最重要的課題是—

心衰和房顫整理ppt1997年Braunwald提出:整理ppt18慢性心衰的非藥物治療心臟再同步化治療就是在這樣的背景下發(fā)展起來的CRT發(fā)展10年，取得了令人矚目的成績整理ppt慢性心衰的非藥物治療心臟再同步化治療就是在這樣的背景下發(fā)展起19CRT的工作原理心臟收縮同步的概念房室同步P-R延遲室間同步CLBBB，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)室內(nèi)同步非向心性收縮整理pptCRT的工作原理心臟收縮同步的概念整理ppt20CRT的工作原理房室運(yùn)動(dòng)不同步表現(xiàn)為P-R延遲，心房收縮提前至心室等容舒張期，UCG：E峰／A峰融合，二尖瓣返流↑整理pptCRT的工作原理整理ppt21CRT的工作原理左室內(nèi)運(yùn)動(dòng)同步表現(xiàn)為QRS時(shí)間延長，心室呈非向心性收縮。心功能越差，QRS時(shí)間越長，死亡率越高整理pptCRT的工作原理整理ppt22CRT的工作原理左右心室間運(yùn)動(dòng)不同步表現(xiàn)為CLBBB，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，心排血量減少整理pptCRT的工作原理整理ppt23CRT的工作原理CRT是在傳統(tǒng)的雙心腔起搏基礎(chǔ)上，增加左心室起搏，通過優(yōu)化AV間期和VV間期以恢復(fù)房室，室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性整理pptCRT的工作原理整理ppt24ESC／ACC／AHA指南從2002～2009，ESC／ACC／AHA先后修訂了6次指南證據(jù)不斷升級(jí)，適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，應(yīng)用范圍也在拓展整理pptESC／ACC／AHA指南整理ppt25中國CRT建議和指南-2009I類適應(yīng)癥缺血性或非缺血性心肌病；充分抗心衰藥物治療后，心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)；竇性心律；QRS時(shí)間≥120msLVEF≤35%同時(shí)符合以上條件者可植入CRT或CRT-D整理ppt中國CRT建議和指南-2009I類適應(yīng)癥整理ppt26中國CRT建議和指南-2009IIa類適應(yīng)癥慢性房顫患者，符合I類適應(yīng)癥的其他條件，可植入CRT或CRT-D(部分患者需結(jié)合房室結(jié)消融，以保證有效雙心室奪獲LVEF≤35%,符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)癥并預(yù)期心室起搏依賴者，心功能III級(jí)以上者整理ppt中國CRT建議和指南-2009整理ppt27中國CRT建議和指南-2009IIa類適應(yīng)癥LVEF≤35%,已植入心臟起搏器并且心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及心功能III級(jí)以上充分藥物治療后仍心功能II級(jí)患者，LVEF≤35%,QRS時(shí)間≥120ms整理ppt中國CRT建議和指南-2009整理ppt28中國CRT建議和指南-2009IIb類適應(yīng)癥最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%,心功能I～I(xiàn)I級(jí)的CHF患者，在需植入起搏器或ICD之前，若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT整理ppt中國CRT建議和指南-2009整理ppt29中國CRT建議和指南-2009III類適應(yīng)癥（非適應(yīng)癥）心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者

中華心律失常雜學(xué)志2010,14;（1）46-58

整理ppt中國CRT建議和指南-2009整理ppt30小結(jié)眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí):CRT可顯著改善患者臨床癥狀和心功能,降低住院率和死亡率.CRT術(shù)后應(yīng)進(jìn)行參數(shù)的優(yōu)化和密切隨訪整理ppt小結(jié)整理ppt31CRT的局限性目前尚無有效的檢測(cè)機(jī)械同步性的指標(biāo)用于指導(dǎo)臨床選擇CRT適應(yīng)人群，致使CRT術(shù)后仍有1／3的患者無效CRT不能取代抗心衰藥物治療，完善的藥物治療是CRT發(fā)揮作用的首要條件之一，而CRT又可為藥物治療提供后備支持.整理pptCRT的局限性整理ppt32心臟收縮調(diào)節(jié)器心臟收縮調(diào)節(jié)器（Cardiaccontractilitymodulation,CCM)對(duì)頑固性心衰患者的另一種器械治療方法QRS時(shí)間正常的心衰患者，在心肌的絕對(duì)不應(yīng)期給予相對(duì)較長時(shí)間的電刺激，其能量相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)起搏脈沖的150倍，它不引起心肌收縮，也無附加的動(dòng)作電位，但能增強(qiáng)心肌收縮力。整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt33心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM治療原理心衰時(shí)，心肌收縮不良的細(xì)胞水平缺陷是內(nèi)向鈣離子流峰值降低及時(shí)程增寬，提高心衰時(shí)鈣內(nèi)流可能改善心肌收縮力整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt34心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM治療原理單細(xì)胞研究顯示：采用鉗壓技術(shù)，調(diào)節(jié)離體心臟乳頭肌細(xì)胞膜除極化振幅和時(shí)間能使鈣離子內(nèi)流增加→內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的鈣負(fù)荷增加→釋放到肌絲的鈣離子增加→乳頭肌的收縮增強(qiáng)，整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt35心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM治療原理-目前發(fā)現(xiàn)低頻、低密度電磁場(chǎng)能在數(shù)分鐘內(nèi)誘導(dǎo)基因表達(dá)改變，加速電子轉(zhuǎn)換反應(yīng)，并通過DNA中的電子相互作用，使連接兩條DNA鏈的氫鍵去穩(wěn)定，增加蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄。整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt36心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM治療原理-目前發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)酶學(xué)反應(yīng)：最早可在CCM治療2小時(shí)內(nèi)，增加肌漿網(wǎng)ATP酶調(diào)控受磷蛋白(phospholamban)的磷酸化，提高肌漿網(wǎng)鈣ATP酶活性、增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣攝取，進(jìn)而增強(qiáng)收縮力。整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt37心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM治療原理-目前發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加與上述基因表達(dá)改變相關(guān)，逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞的分子重構(gòu)。整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt38心臟收縮調(diào)節(jié)器OPTIMIZER系統(tǒng)無起搏和抗心律失常作用。經(jīng)三根標(biāo)準(zhǔn)起搏電極與心臟連接，一根置于右心房，感知竇性心律，另兩根置于右側(cè)前，后室間隔。左室臨時(shí)放置微壓計(jì)測(cè)定左室壓力瞬間變化量。其充電電池可經(jīng)皮下能量轉(zhuǎn)換器自行充電整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器OPTIMIZER系統(tǒng)整理ppt39心臟收縮調(diào)節(jié)器程控專用程控儀對(duì)OPTIMIZER系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置竇性心律下發(fā)放CCM信號(hào)心室電極時(shí)間窗依個(gè)體化程控整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt40心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM基礎(chǔ)研究CCM治療不改變心率及左室峰值壓力2小時(shí)顯著降低LVEDP，顯著增加LVEF和CO不影響冠脈血流，不增加心肌耗氧長期CCM治療改善心衰犬左室收縮功能，逆轉(zhuǎn)左室整體結(jié)構(gòu)和生化方面的重構(gòu)整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM基礎(chǔ)研究整理ppt41心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM臨床研究Borggrefe等，2008年164例CHF患者，心功能II～I(xiàn)II級(jí)，LVEF＜35%。結(jié)論：CCM治療安全。治療3個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)耐量，生活質(zhì)量（明尼蘇達(dá)心衰積分）均顯著提高整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt42CCM治療的局限性O(shè)PTIMIZER系統(tǒng)工作依賴于對(duì)P波檢測(cè)，不能用于房顫或異位心律者。正確定位電極，目前僅依賴于左室壓力的變化，缺乏特異的定位方法。部分患者對(duì)CCM敏感，植入?yún)^(qū)域肌顫整理pptCCM治療的局限性整理ppt43左室輔助裝置LVADs對(duì)頑固性心衰的治療REMATCH研究，使嚴(yán)重心衰患者（LVEF≤25%）1年死亡率↓48%（52%vs23%）FDA批準(zhǔn)LVADs用于終末期心衰患者的目標(biāo)治療整理ppt左室輔助裝置LVADs對(duì)頑固性心衰的治療整理ppt44左室輔助裝置

HeartMateII研究200例CHF終末期患者，平均LVEF17%復(fù)合終點(diǎn)：2年生存率，且未發(fā)生致殘性卒中，未行心泵修復(fù)及置換。結(jié)果：持續(xù)式與搏動(dòng)式46%vs11%P＜0。0012年凈生存率58%vs24%P=0.008整理ppt左室輔助裝置HeartMateII研究整理ppt45左室輔助裝置

LVADs的局限性價(jià)格昂貴裝置的耐用性↓腦卒中發(fā)生率12%，需抗凝目前不宜推廣整理ppt左室輔助裝置LVADs的局限性整理ppt46總結(jié)心力衰竭應(yīng)重視早期治療，藥物治療仍是主要的手段在充分合理使用抗心衰藥物的基礎(chǔ)上，對(duì)有心室不同步伴寬QRS波心衰患者，可采用CRT治療。對(duì)頑固性心衰QRS時(shí)限正常患者，可應(yīng)用CCM治療。整理ppt總結(jié)心力衰竭應(yīng)重視早期治療，藥物治療仍是主要的手段整理47總結(jié)目前CCM小規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)療效顯著，但仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。LVADs目前僅用于有條件或正在等待心臟移植的心衰終末期患者的過渡治療整理ppt總結(jié)整理ppt48謝謝！整理ppt謝謝！整理ppt49心力衰竭-藥物與非藥物治療北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科葛堪憶整理ppt心力衰竭-藥物與非藥物治療北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科整理ppt50心力衰竭

流行病學(xué)全球心衰患者總數(shù)高達(dá)2250萬人，且每年新增病例數(shù)約200萬人；在美國約500萬人罹患心衰，每年新增病例數(shù)約55萬人；AmJMed,2001,110;6s-13s

EerJHeartFail,2001,22;623-626整理ppt心力衰竭流行病學(xué)整理ppt51心力衰竭

流行病學(xué)在我國35～40歲人群中心衰患病率0.9%，患病總?cè)藬?shù)約400萬其中：5年病死率高達(dá)30%～50%心衰病死率與臨床嚴(yán)重程度密切相關(guān)

中華心血管病雜志，2003，31；3-6整理ppt心力衰竭流行病學(xué)整理ppt52心力衰竭新認(rèn)識(shí)

急性心力衰竭（AHF）定義:心衰的癥狀和體征急性發(fā)作和(或)加重的一組臨床綜合癥。包括:急性左心衰、慢性心衰急性發(fā)作或加重、急性發(fā)作或加重的右心衰竭，及非心臟原因?qū)е碌募毙孕墓δ苷系K。（如嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，肺栓塞）整理ppt心力衰竭新認(rèn)識(shí)急性心力衰竭（AHF）整理ppt53心力衰竭新認(rèn)識(shí)2010急性心力衰竭診斷和治療指南（中國）1急性左心衰包括慢性心衰急性失代償，ACS，HT急癥，急性心瓣膜功能障礙，重癥心肌炎和圍產(chǎn)期心肌病，嚴(yán)重心律失常2急性右心衰右室梗死伴右心衰，大面積肺栓塞伴右心衰，右側(cè)心瓣膜病伴右心衰3非心源性急性心衰整理ppt心力衰竭新認(rèn)識(shí)2010急性心力衰竭診斷和治療指南（中國）整理54心力衰竭新認(rèn)識(shí)

慢性心力衰竭（CHF）包括：慢性舒張功能不全慢性收縮功能不全

整理ppt心力衰竭新認(rèn)識(shí)整理ppt55心衰的藥物治療

血管擴(kuò)張劑硝酸酯類硝普鈉α-阻斷劑烏拉地爾鈣拮抗劑ACEI/ARB整理ppt心衰的藥物治療血管擴(kuò)張劑整理ppt56心衰的藥物治療

β受體阻斷劑抑制ANS/RAAS，抗AR作用，↓心血管事件發(fā)生率，↓心源性猝死，↓慢性心衰患者死亡率，改善豫后尤適于舒張功能不全的患者整理ppt心衰的藥物治療β受體阻斷劑整理ppt57心衰的藥物治療

正性肌力藥洋地黃類兒茶酚胺類磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)，米力農(nóng)）整理ppt心衰的藥物治療正性肌力藥整理ppt58心衰的藥物治療

利尿劑小管利尿劑噻嗪類袢利尿劑噻米類醛固酮受體拮抗劑整理ppt心衰的藥物治療利尿劑整理ppt59心衰的藥物治療抗心衰新藥曲美他嗪3-KT抑制劑，1抑制3-酮酰基硫解酶和脂肪酸的β氧化，↓游離脂肪酸分解，↑葡萄糖氧化，優(yōu)化心肌能量代謝2↓自由基及內(nèi)皮素釋放，保護(hù)內(nèi)皮功能3↓C內(nèi)酸中毒和鈣負(fù)荷，↑線粒體活性，在C水平發(fā)揮抗心肌缺血作用整理ppt心衰的藥物治療抗心衰新藥整理ppt60心衰的藥物治療

抗心衰新藥rhBNP奈西力肽(新活素)動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑，降低心臟前、后負(fù)荷兼具利尿作用，抑制RAAS/ANS，阻斷心肌重構(gòu)與神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂之間的惡性循環(huán)↓肺毛壓，緩解呼吸困難整理ppt心衰的藥物治療抗心衰新藥整理ppt61心衰的藥物治療抗心衰新藥左西孟旦鈣增敏劑與心肌細(xì)胞肌鈣蛋白C結(jié)合，提高肌絲對(duì)鈣的敏感性，增強(qiáng)心肌收縮有輕度抑制磷酸二酯酶作用使血管內(nèi)皮C鉀通道開放，血管擴(kuò)張整理ppt心衰的藥物治療抗心衰新藥整理ppt62心衰的藥物治療

新藥研究血管加壓素受體拮抗劑，可顯著改善癥狀，60天隨訪無優(yōu)勢(shì)腺苷受體拮抗劑容量負(fù)荷過重有作用Istaroxime抑制Na-KATP泵，↑C內(nèi)鈣起正性肌力作用阿力吉侖（Aliskilen）直接腎素抑制劑整理ppt心衰的藥物治療新藥研究整理ppt63心衰的非藥物治療

急性心衰機(jī)械通氣血液超濾左室輔助裝置整理ppt心衰的非藥物治療急性心衰整理ppt64慢性心衰的非藥物治療慢性收縮性心力衰竭（CHF）是各種器質(zhì)性心臟病殊途同歸的終末期表現(xiàn)。由于生活質(zhì)量明顯下降和極高致死率已成為當(dāng)今心血管治療領(lǐng)域的難題之一整理ppt慢性心衰的非藥物治療慢性收縮性心力衰竭（CHF）是各種器質(zhì)性65慢性心衰的非藥物治療數(shù)十年來，抗心衰藥物不斷問世，使心衰治療效果有很大進(jìn)展。仍有相當(dāng)數(shù)量患者療效不佳，正在威脅患者的生命整理ppt慢性心衰的非藥物治療數(shù)十年來，抗心衰藥物不斷問世，使心衰治療661997年Braunwald提出:本世紀(jì)末心血管領(lǐng)域最重要的課題是—

心衰和房顫整理ppt1997年Braunwald提出:整理ppt67慢性心衰的非藥物治療心臟再同步化治療就是在這樣的背景下發(fā)展起來的CRT發(fā)展10年，取得了令人矚目的成績整理ppt慢性心衰的非藥物治療心臟再同步化治療就是在這樣的背景下發(fā)展起68CRT的工作原理心臟收縮同步的概念房室同步P-R延遲室間同步CLBBB，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)室內(nèi)同步非向心性收縮整理pptCRT的工作原理心臟收縮同步的概念整理ppt69CRT的工作原理房室運(yùn)動(dòng)不同步表現(xiàn)為P-R延遲，心房收縮提前至心室等容舒張期，UCG：E峰／A峰融合，二尖瓣返流↑整理pptCRT的工作原理整理ppt70CRT的工作原理左室內(nèi)運(yùn)動(dòng)同步表現(xiàn)為QRS時(shí)間延長，心室呈非向心性收縮。心功能越差，QRS時(shí)間越長，死亡率越高整理pptCRT的工作原理整理ppt71CRT的工作原理左右心室間運(yùn)動(dòng)不同步表現(xiàn)為CLBBB，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，心排血量減少整理pptCRT的工作原理整理ppt72CRT的工作原理CRT是在傳統(tǒng)的雙心腔起搏基礎(chǔ)上，增加左心室起搏，通過優(yōu)化AV間期和VV間期以恢復(fù)房室，室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性整理pptCRT的工作原理整理ppt73ESC／ACC／AHA指南從2002～2009，ESC／ACC／AHA先后修訂了6次指南證據(jù)不斷升級(jí)，適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，應(yīng)用范圍也在拓展整理pptESC／ACC／AHA指南整理ppt74中國CRT建議和指南-2009I類適應(yīng)癥缺血性或非缺血性心肌?。怀浞挚剐乃ニ幬镏委熀?，心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)；竇性心律；QRS時(shí)間≥120msLVEF≤35%同時(shí)符合以上條件者可植入CRT或CRT-D整理ppt中國CRT建議和指南-2009I類適應(yīng)癥整理ppt75中國CRT建議和指南-2009IIa類適應(yīng)癥慢性房顫患者，符合I類適應(yīng)癥的其他條件，可植入CRT或CRT-D(部分患者需結(jié)合房室結(jié)消融，以保證有效雙心室奪獲LVEF≤35%,符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)癥并預(yù)期心室起搏依賴者，心功能III級(jí)以上者整理ppt中國CRT建議和指南-2009整理ppt76中國CRT建議和指南-2009IIa類適應(yīng)癥LVEF≤35%,已植入心臟起搏器并且心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及心功能III級(jí)以上充分藥物治療后仍心功能II級(jí)患者，LVEF≤35%,QRS時(shí)間≥120ms整理ppt中國CRT建議和指南-2009整理ppt77中國CRT建議和指南-2009IIb類適應(yīng)癥最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%,心功能I～I(xiàn)I級(jí)的CHF患者，在需植入起搏器或ICD之前，若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT整理ppt中國CRT建議和指南-2009整理ppt78中國CRT建議和指南-2009III類適應(yīng)癥（非適應(yīng)癥）心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者

中華心律失常雜學(xué)志2010,14;（1）46-58

整理ppt中國CRT建議和指南-2009整理ppt79小結(jié)眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí):CRT可顯著改善患者臨床癥狀和心功能,降低住院率和死亡率.CRT術(shù)后應(yīng)進(jìn)行參數(shù)的優(yōu)化和密切隨訪整理ppt小結(jié)整理ppt80CRT的局限性目前尚無有效的檢測(cè)機(jī)械同步性的指標(biāo)用于指導(dǎo)臨床選擇CRT適應(yīng)人群，致使CRT術(shù)后仍有1／3的患者無效CRT不能取代抗心衰藥物治療，完善的藥物治療是CRT發(fā)揮作用的首要條件之一，而CRT又可為藥物治療提供后備支持.整理pptCRT的局限性整理ppt81心臟收縮調(diào)節(jié)器心臟收縮調(diào)節(jié)器（Cardiaccontractilitymodulation,CCM)對(duì)頑固性心衰患者的另一種器械治療方法QRS時(shí)間正常的心衰患者，在心肌的絕對(duì)不應(yīng)期給予相對(duì)較長時(shí)間的電刺激，其能量相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)起搏脈沖的150倍，它不引起心肌收縮，也無附加的動(dòng)作電位，但能增強(qiáng)心肌收縮力。整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt82心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM治療原理心衰時(shí)，心肌收縮不良的細(xì)胞水平缺陷是內(nèi)向鈣離子流峰值降低及時(shí)程增寬，提高心衰時(shí)鈣內(nèi)流可能改善心肌收縮力整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt83心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM治療原理單細(xì)胞研究顯示：采用鉗壓技術(shù)，調(diào)節(jié)離體心臟乳頭肌細(xì)胞膜除極化振幅和時(shí)間能使鈣離子內(nèi)流增加→內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的鈣負(fù)荷增加→釋放到肌絲的鈣離子增加→乳頭肌的收縮增強(qiáng)，整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt84心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM治療原理-目前發(fā)現(xiàn)低頻、低密度電磁場(chǎng)能在數(shù)分鐘內(nèi)誘導(dǎo)基因表達(dá)改變，加速電子轉(zhuǎn)換反應(yīng)，并通過DNA中的電子相互作用，使連接兩條DNA鏈的氫鍵去穩(wěn)定，增加蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄。整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt85心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM治療原理-目前發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)酶學(xué)反應(yīng)：最早可在CCM治療2小時(shí)內(nèi)，增加肌漿網(wǎng)ATP酶調(diào)控受磷蛋白(phospholamban)的磷酸化，提高肌漿網(wǎng)鈣ATP酶活性、增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣攝取，進(jìn)而增強(qiáng)收縮力。整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt86心臟收縮調(diào)節(jié)器CCM治療原理-目前發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加與上述基因表達(dá)改變相關(guān)，逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞的分子重構(gòu)。整理ppt心臟收縮調(diào)節(jié)器整理ppt87心臟收縮調(diào)節(jié)器OPTIMIZER系統(tǒng)無起搏和抗心律失常作用。經(jīng)三根標(biāo)準(zhǔn)起搏電極與心臟連接，一根置于右心房，感知竇性心律，另兩根置于右側(cè)前，后室間隔。左室臨時(shí)放置微壓計(jì)測(cè)定左室壓力瞬間變化量。其充電電池可經(jīng)皮下能量轉(zhuǎn)換器自行充電整理ppt