兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南定義兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrom，OSAHS)是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化。定義兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructiv病因引起兒童OSAHS的常見原因包括上氣道阻力增加引起順應性改變以及影響神經(jīng)調(diào)控等因素。1．鼻部：常見有慢性鼻炎(感染性、變應性)、鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔腫物、鼻中隔偏曲和后鼻孔閉鎖等。2．鼻咽部和口咽部：最常見的原因有腺樣體肥大、扁桃體肥大，其他原因有舌體肥大，肥胖造成的脂肪堆積，咽部及鼻咽部腫物，腭裂腭咽瓣手術后咽梗阻等。3．喉部及氣管：先天性喉軟骨軟化、喉蹼、喉囊腫、喉氣管新生物和氣管狹窄等。4．顱面部畸形：面中部發(fā)育不良(唐氏綜合征、Grouzon綜合征、軟骨發(fā)育不全等)；下頜骨發(fā)育不全，如皮一羅綜合征(Pierre．Robinsyndrome)、下頜骨顏面發(fā)育不全、Shy—Drager綜合征等。其他，如黏多糖貯積癥Ⅱ型和IH型(Hunter綜合征和Hurler綜合征)，以及代謝性疾病(如骨硬化癥)等均伴有顱面結(jié)構(gòu)的異常。5．影響神經(jīng)調(diào)控的因素：全身肌張力減低(唐氏綜合征，神經(jīng)肌肉疾病)，應用鎮(zhèn)靜藥物等。病因引起兒童OSAHS的常見原因包括上氣道阻力增加引起順應性兒童OSAHS臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、反復驚醒、遺尿、多汗、多動等，偶可發(fā)生白天嗜睡。長期張口呼吸可以導致明顯的頜面部發(fā)育畸形，形成“腺樣體面容”。嚴重的病例可發(fā)生認知缺陷，記憶力下降，學習困難，行為異常，生長發(fā)育遲緩，高血壓，肺動脈高壓，右心衰竭及其他心血管疾病。診斷和鑒別診斷兒童OSAHS臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、反診斷和鑒別診斷

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea，OSA)是指睡眠時口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在。低通氣(hypopnea)定義為口鼻氣流信號峰值降低50％，并伴有0．03以上血氧飽和度下降和(或)覺醒。呼吸事件的時間長度定義為大于或等于2個呼吸周期。多道睡眠儀(polysomnogruphy，PSG)監(jiān)測：每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)(obstructiveapneaindex，OAI)大于1次／h或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex，AHI)大于5次／h為異常。最低動脈血氧飽和度(10westoxygensaturation，LSaO：)低于0.92定義為低氧血癥p滿足以上兩條可以診斷OSAHS。診斷和鑒別診斷

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive兒童OSHAS病情程度判斷依據(jù)

病情程度

AHI或OAI（次/h）

LSaO2

輕度

5-10或1-5

0.85-0.94中度

-20或-10

0.75-0.84重度

>20或>10

<0.75兒童OSHAS病情程度判斷依據(jù)夜間PSG檢查是目前診斷睡眠呼吸疾病的標準方法，任何年齡的患兒均可實施。沒有條件行PSG檢查的患兒，可參考病史、體格檢查、鼻咽部x線側(cè)位攝片、鼻咽喉內(nèi)鏡、鼾聲錄音、錄像、脈搏血氧飽和度儀等手段協(xié)助診斷。鼻咽部x線側(cè)位攝片或cT有助于氣道阻塞部位的確定，鼻咽喉內(nèi)鏡可動態(tài)觀察上氣道狹窄情況。行PSG檢查的目的是：①鑒別單純鼾癥與OSAHS；②確定OSAHS的診斷；③評價OSAHS的嚴重程度；④評估手術效果；⑤鑒別中樞性呼吸暫停及肺泡低通氣；⑥評估睡眠結(jié)構(gòu)及非呼吸相關性睡眠障礙(如夜間癲癇發(fā)作等)夜間PSG檢查是目前診斷睡眠呼吸疾病的標準方法，任何年齡的患鑒別診斷應與單純鼾癥、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、發(fā)作性睡病、喉痙攣、癲癇等鑒別鑒別診斷應與單純鼾癥、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、發(fā)作性治療治療原則：早診斷、早治療，解除上氣道梗阻因素，預防和治療并發(fā)癥治療治療原則：早診斷、早治療，解除上氣道梗阻因素，預防和治療（一）手術治療1．腺樣體切除術和扁桃體切除術：扁桃體、腺樣體肥大導致的OSAHS兒童可行腺樣體、扁桃體切除術。當扁桃體和腺樣體都肥大時，單純腺樣體或單純扁桃體切除療效有限。大多數(shù)肥胖兒童可通過腺樣體、扁桃體切除術得到有效的治療。嬰幼兒扁桃體、腺樣體肥大達重度OSAHS者，保守治療無效，也應該采取手術切除。發(fā)生術后并發(fā)癥的高危人群是年齡小于3歲、嚴重的OSAHS、肺心病、營養(yǎng)不良、病理性肥胖、神經(jīng)肌肉病、顱面部發(fā)育異常的患兒。對此，術前必須進行詳細評估，術后則應密切監(jiān)護。2．其他外科治療包括：顱面正頜手術(適用于部分顱面發(fā)育畸形的患兒)、懸雍垂腭咽成形術、下鼻甲減容術，嚴重的病例可行氣管切開術。但懸雍垂腭咽成形術、下鼻甲減容術、氣管切開術等治療可能影響兒童的生長發(fā)育及生活質(zhì)量，應非常慎重（一）手術治療(二)非手術治療1．持續(xù)氣道正壓通氣治療(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)：對于有外科手術禁忌證、腺樣體扁桃體不大、腺樣體扁桃體切除后仍然存在OSAHS以及選擇非手術治療的患兒，可以選擇CPAP治療。CPAP的壓力滴定必須在睡眠實驗室完成，并且需要定期調(diào)整。2．口腔矯治器：適用于不能手術或不能耐受CPAP治療的輕、中度OSAHS患兒。3．其他治療方法：①鼻部疾病的治療：應系統(tǒng)、規(guī)范地治療鼻炎、變應性鼻炎和鼻竇炎；②肥胖患兒應減肥。(二)非手術治療療效評定1．隨訪時間：所有患兒在初始治療后應進行臨床隨訪。建議術后8周進行再評估，隨訪應持續(xù)6個月以上。2．療效評定依據(jù)：治療后6個月隨訪判斷療效。未做PSG監(jiān)測者，則以臨床癥狀改善的程度作為療效評定的療效評定1．隨訪時間：所有患兒在初始治療后應進行臨床隨訪。建兒童OSAHS療效評定依據(jù)療效評價

AHI（次/h

OAI（/h）LSaO2

臨床癥狀治愈

<5

<1

>0.92

基本消失

顯效降低≥50%

降低≥50%

明顯好轉(zhuǎn)有效

降低≥25%

降低≥25%

減輕無效

降低<25%

降低<25%

無明顯變化甚至加重兒童OSAHS療效評定依據(jù)早在2002年，美國兒科學會就發(fā)表了兒童OSAS診斷、治療指南。此后，圍繞兒童睡眠呼吸障礙，醫(yī)學界開展了很多研究。2012年，基于近年來的研究發(fā)現(xiàn)和成果，美國兒科學會再次發(fā)表了更新后的指南。需要指出的是，該指南僅針對的是非復雜性的OSAS，即除了腺樣體、扁桃體肥大、肥胖沒有其他問題的健康兒童，且年齡在一歲以上。而像中樞性呼吸暫停、低通氣綜合征，以及OSAS伴有其他疾病，如唐氏綜合征、顱面畸形、神經(jīng)肌肉?。òX癱），慢性肺疾病、喉軟骨軟化等，由于其情況比較復雜，均未在該指南中詳述，需要向相關專業(yè)的醫(yī)生咨詢早在2002年，美國兒科學會就發(fā)表了兒童OSAS診斷、治療指OSAS的篩查醫(yī)生都應該詢問兒童是否打鼾，如果答案不確定，或者該兒童已經(jīng)出現(xiàn)了OSAS的癥狀和體征（見原文表2），醫(yī)生應該進一步進行檢查和評估。幾乎所有OSAS兒童都打鼾，但是，兒童的家長通常不會主動向醫(yī)生提供關于孩子打鼾的信息，因此，詢問是否打鼾是一種簡單、快捷的初篩方法。然而，雖然打鼾在兒童中常見，但并不是所有的打鼾都是OSAS，因此，對于打鼾的兒童，應詳細詢問病史和查體，再決定是否需要進一步檢查。偶爾的打鼾，在上呼吸道感染等情況時是可能出現(xiàn)的，如果一周打鼾不超過3晚，且不伴隨表中的癥狀和體征，則不必過于擔心。OSAS的篩查醫(yī)生都應該詢問兒童是否打鼾，如果答案不確定，或病史經(jīng)常打鼾（≥3晚/周）睡眠中用力呼吸呼吸暫停遺尿（特別是繼發(fā)性遺尿）睡眠時采取坐位或者頸部過伸的體位紫紺醒來后頭痛日間瞌睡注意力缺陷、多動障礙（ADHD）學習困難體格檢查體重過輕或超重扁桃體肥大腺樣體面容小下頜或下頜后縮高腭弓生長發(fā)育落后高血壓病史高風險患兒的腺樣體、扁桃體切除術OSAS患兒可能會在手術后立刻出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如OSAS加重、肺水腫等，曾有嚴重OSAS死于手術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的報道。圖表列出了可能出現(xiàn)手術后并發(fā)癥的危險因素。高風險OSAS患兒的手術應在具備治療復雜兒科病人的醫(yī)療機構(gòu)進行。高風險患兒手術后，應密切監(jiān)護。如果患兒手術當日有急性呼吸道感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、喘息，則術后并發(fā)癥的風險增加，應該改期手術或者在術后密切監(jiān)護。高風險患兒的腺樣體、扁桃體切除術OSAS患兒可能會在手術后立高風險患兒年齡小于3歲多導睡眠監(jiān)測顯示為重癥OSASOSAS同時伴有心血管并發(fā)癥生長發(fā)育落后肥胖顱面畸形神經(jīng)肌肉病手術時有呼吸道感染高風險患兒年齡小于3歲指南特別指出，目前尚沒有確切的多導睡眠監(jiān)測嚴重程度分級標準。因為年齡不同、是否存在其他疾病，如肥胖、哮喘、心血管并發(fā)癥等，都可能影響OSAS的嚴重程度評價。但國外通常采用AHI>1且最低血氧飽和度<0.92作為兒童OSAHS的診斷標準。最低血氧飽和度<80%以及術后住院期間AHI≥24/h的患兒，術后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險性是增加的。此外，專家組還建議，術前多導睡眠監(jiān)測中，如果有顯著的高碳酸血癥（最高PCO2≥60mmHg），則應該在手術后收住院觀察。指南特別指出，目前尚沒有確切的多導睡眠監(jiān)測嚴重程度分級標準。鼻用激素在輕癥且不能行腺樣體、扁桃體切除術的OSAS患兒或者手術后仍有輕癥OSAS的患兒，醫(yī)生可以予局部鼻用激素治療鼻用激素在輕癥且不能行腺樣體、扁桃體切除術的OSAS患兒或者(醫(yī)學)兒童睡眠呼吸功能學習教學課件謝謝！謝謝！兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南定義兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrom，OSAHS)是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化。定義兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructiv病因引起兒童OSAHS的常見原因包括上氣道阻力增加引起順應性改變以及影響神經(jīng)調(diào)控等因素。1．鼻部：常見有慢性鼻炎(感染性、變應性)、鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔腫物、鼻中隔偏曲和后鼻孔閉鎖等。2．鼻咽部和口咽部：最常見的原因有腺樣體肥大、扁桃體肥大，其他原因有舌體肥大，肥胖造成的脂肪堆積，咽部及鼻咽部腫物，腭裂腭咽瓣手術后咽梗阻等。3．喉部及氣管：先天性喉軟骨軟化、喉蹼、喉囊腫、喉氣管新生物和氣管狹窄等。4．顱面部畸形：面中部發(fā)育不良(唐氏綜合征、Grouzon綜合征、軟骨發(fā)育不全等)；下頜骨發(fā)育不全，如皮一羅綜合征(Pierre．Robinsyndrome)、下頜骨顏面發(fā)育不全、Shy—Drager綜合征等。其他，如黏多糖貯積癥Ⅱ型和IH型(Hunter綜合征和Hurler綜合征)，以及代謝性疾病(如骨硬化癥)等均伴有顱面結(jié)構(gòu)的異常。5．影響神經(jīng)調(diào)控的因素：全身肌張力減低(唐氏綜合征，神經(jīng)肌肉疾病)，應用鎮(zhèn)靜藥物等。病因引起兒童OSAHS的常見原因包括上氣道阻力增加引起順應性兒童OSAHS臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、反復驚醒、遺尿、多汗、多動等，偶可發(fā)生白天嗜睡。長期張口呼吸可以導致明顯的頜面部發(fā)育畸形，形成“腺樣體面容”。嚴重的病例可發(fā)生認知缺陷，記憶力下降，學習困難，行為異常，生長發(fā)育遲緩，高血壓，肺動脈高壓，右心衰竭及其他心血管疾病。診斷和鑒別診斷兒童OSAHS臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、反診斷和鑒別診斷

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea，OSA)是指睡眠時口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在。低通氣(hypopnea)定義為口鼻氣流信號峰值降低50％，并伴有0．03以上血氧飽和度下降和(或)覺醒。呼吸事件的時間長度定義為大于或等于2個呼吸周期。多道睡眠儀(polysomnogruphy，PSG)監(jiān)測：每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)(obstructiveapneaindex，OAI)大于1次／h或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex，AHI)大于5次／h為異常。最低動脈血氧飽和度(10westoxygensaturation，LSaO：)低于0.92定義為低氧血癥p滿足以上兩條可以診斷OSAHS。診斷和鑒別診斷

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive兒童OSHAS病情程度判斷依據(jù)

病情程度

AHI或OAI（次/h）

LSaO2

輕度

5-10或1-5

0.85-0.94中度

-20或-10

0.75-0.84重度

>20或>10

<0.75兒童OSHAS病情程度判斷依據(jù)夜間PSG檢查是目前診斷睡眠呼吸疾病的標準方法，任何年齡的患兒均可實施。沒有條件行PSG檢查的患兒，可參考病史、體格檢查、鼻咽部x線側(cè)位攝片、鼻咽喉內(nèi)鏡、鼾聲錄音、錄像、脈搏血氧飽和度儀等手段協(xié)助診斷。鼻咽部x線側(cè)位攝片或cT有助于氣道阻塞部位的確定，鼻咽喉內(nèi)鏡可動態(tài)觀察上氣道狹窄情況。行PSG檢查的目的是：①鑒別單純鼾癥與OSAHS；②確定OSAHS的診斷；③評價OSAHS的嚴重程度；④評估手術效果；⑤鑒別中樞性呼吸暫停及肺泡低通氣；⑥評估睡眠結(jié)構(gòu)及非呼吸相關性睡眠障礙(如夜間癲癇發(fā)作等)夜間PSG檢查是目前診斷睡眠呼吸疾病的標準方法，任何年齡的患鑒別診斷應與單純鼾癥、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、發(fā)作性睡病、喉痙攣、癲癇等鑒別鑒別診斷應與單純鼾癥、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、發(fā)作性治療治療原則：早診斷、早治療，解除上氣道梗阻因素，預防和治療并發(fā)癥治療治療原則：早診斷、早治療，解除上氣道梗阻因素，預防和治療（一）手術治療1．腺樣體切除術和扁桃體切除術：扁桃體、腺樣體肥大導致的OSAHS兒童可行腺樣體、扁桃體切除術。當扁桃體和腺樣體都肥大時，單純腺樣體或單純扁桃體切除療效有限。大多數(shù)肥胖兒童可通過腺樣體、扁桃體切除術得到有效的治療。嬰幼兒扁桃體、腺樣體肥大達重度OSAHS者，保守治療無效，也應該采取手術切除。發(fā)生術后并發(fā)癥的高危人群是年齡小于3歲、嚴重的OSAHS、肺心病、營養(yǎng)不良、病理性肥胖、神經(jīng)肌肉病、顱面部發(fā)育異常的患兒。對此，術前必須進行詳細評估，術后則應密切監(jiān)護。2．其他外科治療包括：顱面正頜手術(適用于部分顱面發(fā)育畸形的患兒)、懸雍垂腭咽成形術、下鼻甲減容術，嚴重的病例可行氣管切開術。但懸雍垂腭咽成形術、下鼻甲減容術、氣管切開術等治療可能影響兒童的生長發(fā)育及生活質(zhì)量，應非常慎重（一）手術治療(二)非手術治療1．持續(xù)氣道正壓通氣治療(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)：對于有外科手術禁忌證、腺樣體扁桃體不大、腺樣體扁桃體切除后仍然存在OSAHS以及選擇非手術治療的患兒，可以選擇CPAP治療。CPAP的壓力滴定必須在睡眠實驗室完成，并且需要定期調(diào)整。2．口腔矯治器：適用于不能手術或不能耐受CPAP治療的輕、中度OSAHS患兒。3．其他治療方法：①鼻部疾病的治療：應系統(tǒng)、規(guī)范地治療鼻炎、變應性鼻炎和鼻竇炎；②肥胖患兒應減肥。(二)非手術治療療效評定1．隨訪時間：所有患兒在初始治療后應進行臨床隨訪。建議術后8周進行再評估，隨訪應持續(xù)6個月以上。2．療效評定依據(jù)：治療后6個月隨訪判斷療效。未做PSG監(jiān)測者，則以臨床癥狀改善的程度作為療效評定的療效評定1．隨訪時間：所有患兒在初始治療后應進行臨床隨訪。建兒童OSAHS療效評定依據(jù)療效評價

AHI（次/h

OAI（/h）LSaO2

臨床癥狀治愈

<5

<1

>0.92

基本消失

顯效降低≥50%

降低≥50%

明顯好轉(zhuǎn)有效

降低≥25%

降低≥25%

減輕無效

降低<25%

降低<25%

無明顯變化甚至加重兒童OSAHS療效評定依據(jù)早在2002年，美國兒科學會就發(fā)表了兒童OSAS診斷、治療指南。此后，圍繞兒童睡眠呼吸障礙，醫(yī)學界開展了很多研究。2012年，基于近年來的研究發(fā)現(xiàn)和成果，美國兒科學會再次發(fā)表了更新后的指南。需要指出的是，該指南僅針對的是非復雜性的OSAS，即除了腺樣體、扁桃體肥大、肥胖沒有其他問題的健康兒童，且年齡在一歲以上。而像中樞性呼吸暫停、低通氣綜合征，以及OSAS伴有其他疾病，如唐氏綜合征、顱面畸形、神經(jīng)肌肉病（包括腦癱），慢性肺疾病、喉軟骨軟化等，由于其情況比較復雜，均未在該指南中詳述，需要向相關專業(yè)的醫(yī)生咨詢早在2002年，美國兒科學會就發(fā)表了兒童OSAS診斷、治療指OSAS的篩查醫(yī)生都應該詢問兒童是否打鼾，如果答案不確定，或者該兒童已經(jīng)出現(xiàn)了OSAS的癥狀和體征（見原文表2），醫(yī)生應該進一步進行檢查和評估。幾乎所有OSAS兒童都打鼾，但是，兒童的家長通常不會主動向醫(yī)生提供關于孩子打鼾的信息，因此，詢問是否打鼾是一種簡單、快捷的初篩方法。然而，雖然打鼾在兒童中常見，但并不是所有的打鼾都是OSAS，因此，對于打鼾的兒童，應詳細詢問病史和查體，再決定是否需要進一步檢查。偶爾的打鼾，在上呼吸道感染等情況時是可能出現(xiàn)的，如果一周打鼾不超過3晚，且不伴隨表中的癥狀