微侵襲顱底外科技術(shù)近十年來，隨著內(nèi)窺鏡外科技術(shù)的發(fā)展和延伸，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡和經(jīng)腦內(nèi)窺鏡的顱底手術(shù)作為微侵襲顱底外科新技術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果。內(nèi)窺鏡顱底外科與顯微外科

相比較的優(yōu)點(diǎn)

視覺效果好方法簡便手術(shù)時(shí)間短副損傷小經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡垂體瘤切除術(shù)垂體瘤手術(shù)入路的歷史沿革

經(jīng)蝶竇入路（Schloffer,1907）

經(jīng)前顱窩入路(Frazier,1913)經(jīng)蝶竇顯微外科(Hardy,1969)經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡蝶竇入路(Jankowski,1992)

解剖學(xué)分期根據(jù)術(shù)前影像學(xué)分析和術(shù)中所見，我們將垂體瘤分為5個(gè)分期。Ⅰ期腫瘤直徑在10mm以下，且限于鞍內(nèi)。蝶鞍可以有擴(kuò)大，但結(jié)構(gòu)完整未見破壞。Ⅱ期腫瘤直徑為10mm或10mm以上，蝶鞍擴(kuò)大，但鞍底無骨質(zhì)破壞。Ⅲ

期腫瘤局限性穿破硬腦膜和鞍底，少部分瘤組織侵入蝶竇。Ⅳ期腫瘤彌漫性破壞鞍底及蝶竇結(jié)構(gòu)。Ⅴ期為侵犯鞍上或鞍旁結(jié)構(gòu)及生長入第三腦室的侵襲性腺瘤。

術(shù)前準(zhǔn)備

1垂體內(nèi)分泌激素的測定如：GH、PRL、ACTH、TSH等。2影像學(xué)檢查

蝶鞍薄層CT及MRI掃描，選擇適應(yīng)證。3藥物準(zhǔn)備

有明顯垂體功能低下者，術(shù)前應(yīng)給予適量替代治療，一般給予地塞米松或強(qiáng)的松2～3日。4術(shù)前數(shù)日反復(fù)進(jìn)行鼻腔沖洗，前一天剪除鼻毛、沖洗鼻腔后滴入抗生素溶液。

手術(shù)操作要點(diǎn)切除腫瘤時(shí)需于內(nèi)窺鏡直視下小心謹(jǐn)慎，不能粗暴。多數(shù)瘤體質(zhì)地較軟，可用取瘤鉗，小刮匙和吸引器完全切除腫瘤，暴露鞍隔。查鞍內(nèi)有無瘤樣組織殘留。用抗生素沖洗術(shù)腔，再用含抗生素的明膠海綿填塞鞍內(nèi)，用骨片封閉鞍底，恢復(fù)蝶竇粘膜，竇腔及中鼻道填塞碘仿沙條，術(shù)終。

經(jīng)驗(yàn)①1996年9月至2002年3月我們經(jīng)鼻內(nèi)窺外科治療的垂體腺瘤患者62例，除一例腺瘤(Ⅴ期)行大部分切除外，其余病例瘤組織均得到了完全切除。②手術(shù)所需時(shí)間90分鐘左右。③術(shù)后復(fù)發(fā)率為5.8%。④本組病例術(shù)后均未見顱內(nèi)出血、視神經(jīng)損傷、腦脊液鼻漏、腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡腦脊液鼻漏

修補(bǔ)術(shù)

病因125－30%的鼻額篩眶復(fù)合骨折伴有腦脊液鼻漏的發(fā)生。2創(chuàng)傷性（醫(yī)源性）腦脊液鼻漏，如鼻腔手術(shù)和顱面外科手術(shù)等3自發(fā)性腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏的診斷流出液體其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈流出無色液體干燥后不呈痂狀低頭、用力和壓迫頸內(nèi)靜脈時(shí)流出量增多分泌物的生化學(xué)檢查放射性示蹤法鼻竇內(nèi)窺鏡檢查CT、MRI等可為明確病因和定位解剖部位提供參考。

腦脊液鼻漏的治療

保守治療一些輕度外傷性腦脊液鼻漏可以自然愈合，應(yīng)首先采取保守治療臥床頭抬高60度應(yīng)用足量有效的廣

譜抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。低鹽飲食

手術(shù)修補(bǔ)對于6周以上持續(xù)性、遲發(fā)性腦脊液鼻漏術(shù)中已發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏的病例腦脊液鼻漏手術(shù)入路的歷史沿革

一、經(jīng)前顱窩入路（顱內(nèi)法）1926年Dandy報(bào)告了首例開顱經(jīng)前顱窩修補(bǔ)腦脊液鼻漏，此后作為主要的修補(bǔ)手段一直被沿用至今。該法的成功率約60－70%。有嗅神經(jīng)損傷、顱內(nèi)創(chuàng)傷和感染，甚至死亡等并發(fā)癥。腦脊液鼻漏手術(shù)入路的歷史沿革三、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)1981年Wigand就曾率先開展經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，然而，直到90年代這項(xiàng)新技術(shù)才在歐美和我國得到較多的應(yīng)用。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)

可提供確切的定位和清楚的視野可精確地填放修補(bǔ)物，安全、簡便副損傷小成功率高（90－100%）經(jīng)驗(yàn)

1996年9月至2002年12月我們應(yīng)用鼻竇內(nèi)窺鏡外科技術(shù)修補(bǔ)腦脊液鼻漏1８例，均一次成功。由于該方法有顱內(nèi)法和其他顱外法所無法比擬的療效，故應(yīng)當(dāng)作為腦脊液鼻漏修補(bǔ)的首選方法。視神經(jīng)管骨折的致盲機(jī)理

①

視神經(jīng)骨管及鞘膜外觀無明顯改變，但內(nèi)部軸索離斷；②

視神經(jīng)骨管受損導(dǎo)致鞘膜內(nèi)淤血水腫或神經(jīng)受骨折片壓迫發(fā)生水腫；③視神經(jīng)被骨折片完全或部分切斷。

視神經(jīng)管骨折的臨床表現(xiàn)

患眼視力障礙、視力消失、無光感；Marcus-Gunn氏瞳孔；角膜、晶體和眼底檢查正常；X線和CT檢查可提供視神經(jīng)孔變形和后篩、蝶竇骨折及竇內(nèi)血腫視神經(jīng)管骨折的治療一、保守治療大劑量類固醇激素微循環(huán)改善劑神經(jīng)營養(yǎng)劑外傷后視力逐漸下降一般表示視神經(jīng)未完全損傷，應(yīng)首先考慮保守治療48小時(shí)，視力有望得到改善和恢復(fù)。若經(jīng)藥物治療仍無改善，則應(yīng)選擇外科減壓。

視神經(jīng)管骨折的治療

二、視神經(jīng)減壓術(shù)一般來說，從傷后到失明的時(shí)間越短則預(yù)后越差，因?yàn)閭蠹纯淌魍ǔＲ馕吨窠?jīng)的嚴(yán)重撕裂傷、挫傷、甚至部分或全部斷裂，手術(shù)減壓的效果較差。但確有部分患者經(jīng)減壓術(shù)后視力明顯改善或恢復(fù)。究竟應(yīng)如何客觀評價(jià)損傷程度和預(yù)測術(shù)后效果尚有待于進(jìn)一步探討，但目前不應(yīng)放棄手術(shù)改善視力的機(jī)會。此類病癥作為急診手術(shù)指征，應(yīng)于傷后盡早實(shí)施減壓術(shù)。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)①無外部切口,不留瘢痕;②組織損傷少；

③

很少損傷篩前、篩后動(dòng)脈,減少術(shù)中出血;④

解剖標(biāo)志清楚,術(shù)野清晰;

⑤

手術(shù)時(shí)間短,關(guān)閉進(jìn)路簡單。

手術(shù)操作要點(diǎn)

①

開放后篩和蝶竇前壁,暴露紙樣板及蝶竇外側(cè)壁;②清除后篩、蝶竇骨折片和淤血;③

尋找視神經(jīng)管隆突和頸內(nèi)動(dòng)脈隆起,用電鉆磨薄或用骨鑿鑿開視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁;④

去除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁全長周徑1/2左右骨質(zhì);⑤

切開視神經(jīng)鞘膜包括總腱環(huán),無明顯水腫和淤血的病例也可不切;⑥術(shù)腔填塞少量碘仿紗條,24小時(shí)后抽出紗條。

術(shù)后處理靜點(diǎn)大量激素(地塞米松60ｍｇ/日)、抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、能量合劑及微循環(huán)改善劑。經(jīng)驗(yàn)1996年9月至2001年12月我們開展經(jīng)鼻內(nèi)窺