神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀第1頁，共22頁。第2頁，共22頁。

神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者疼痛、躁動和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險，因此必須進(jìn)行處理。一、目的與意義第3頁，共22頁。神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的在于:消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮;幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對病痛的記憶;減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全;誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需;短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理。第4頁，共22頁。二、疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估1.疼痛強(qiáng)度評估評估疼痛強(qiáng)度最常用的是數(shù)字評分法(NRS)，即“十分法”疼痛量表(C-2)［20］，將疼痛分為0～10分，0為完全沒有疼痛，10分為患者和醫(yī)師能夠想象的極端疼痛。對于有人工氣道等不能交流的患者，觀察與疼痛相關(guān)的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法。面部表情評分法(FPS):其由6種面部表情及0～10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與NRS有很好的相關(guān)性和重復(fù)性。第5頁，共22頁。第6頁，共22頁。2鎮(zhèn)靜和躁動程度的評估:主觀性評估：Ｒamsay評分、Ｒiker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)客觀性評估：腦電雙頻指數(shù)(BIS)。第7頁，共22頁。

靜

動第8頁，共22頁。

鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估:

Ｒamsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為6級，1級:患者焦慮、躁動不安;2級:患者配合，有定向力、安靜;3級:患者對指令有反應(yīng);4級:嗜睡，對輕扣眉間或高聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷;5級:嗜睡，對輕叩眉間或高聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;6級:嗜睡，對輕叩眉間或高聲聽覺刺激無任何反應(yīng)。

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SAS評分根據(jù)患者七項不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分(見表)。但對有神經(jīng)損害的患者，僅有主觀評分是不夠的。第10頁，共22頁。

鎮(zhèn)靜的客觀評估

BIS為一種簡單的量化指標(biāo)，以腦電為基礎(chǔ)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度。100:清醒狀態(tài)，0:完全無腦電活動狀態(tài)(大腦皮層抑制)。一般認(rèn)為BIS值85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。第11頁，共22頁。三、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施鎮(zhèn)痛治療:疼痛評分≥4分的患者可選用非甾體類抗炎藥物(對藥物變態(tài)反應(yīng)、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時禁用)、非阿片類止痛藥、阿片類止痛藥物。第12頁，共22頁。第13頁，共22頁。

鎮(zhèn)靜治療

重癥患者涉及判斷和觀察意識問題，鎮(zhèn)靜治療要慎重，鎮(zhèn)靜治療前要綜合評估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。鎮(zhèn)靜治療期間Ｒamsay評分或SAS評分可達(dá)3～4分，BIS達(dá)65～85。應(yīng)及時、系統(tǒng)地進(jìn)行評估和記錄鎮(zhèn)靜效果，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到并維持預(yù)期鎮(zhèn)靜水平。

建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定。短期(≤3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。第14頁，共22頁。常見鎮(zhèn)靜劑的特點1.丙泊酚起效快(30～60s)，作用時間短(半衰期2.5min)，鎮(zhèn)靜深度容易控制，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。其具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率及抗驚厥作用。2.咪達(dá)唑侖起效迅速，具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，持續(xù)靜脈注射對循環(huán)的影響輕微，但長期應(yīng)用有蓄積的可能，且可致易感患者成癮。3.右美托咪定屬高選擇中樞α-2受體激動劑，同時具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可減少阿片類藥物的用量。其在鎮(zhèn)靜的同時維持患者意識清醒，可以保證隨時進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察病情變化。其對呼吸抑制輕微，有利于神經(jīng)重癥患者的機(jī)械通氣撤離，在神經(jīng)重癥領(lǐng)域具有一定應(yīng)用前景。第15頁，共22頁。

注意事項

靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應(yīng)逐漸增加劑量至鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜所需的終點。特別應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，上述鎮(zhèn)靜藥物使用時均存在不同程度的呼吸抑制以及導(dǎo)致患者血壓下降，腦的低灌注是神經(jīng)重癥患者的禁忌，尤其是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用的情況下風(fēng)險增加。所以，要適當(dāng)控制藥物劑量，實時監(jiān)測患者的呼吸、血壓狀況(C-2)，充分準(zhǔn)備并及時糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化。第16頁，共22頁。

特殊情況的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

1.重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高;應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓。對于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測和中心導(dǎo)管監(jiān)測的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜;必要時應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療。

2.急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動脈瘤再出血的風(fēng)險，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆性藥物。必須及時治療譫妄狀態(tài)。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。

第17頁，共22頁。3.躁動或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀。氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物，由于可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用過程中須監(jiān)測心電圖。

4.勞拉西泮或咪達(dá)唑侖可用于緊張不安的譫妄患者。對某些氟哌啶醇禁忌或無法耐受的患者，建議準(zhǔn)備抗精神病藥物，如氯氮平或奧氮平等。第18頁，共22頁。四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理要點

1.應(yīng)查找造成患者疼痛或各種不適的原因，盡可能消除這些因素或采取物理治療及心理護(hù)理的方法減輕患者的不適。2.應(yīng)對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的主、客觀進(jìn)行評價并記錄。3.做好患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，幫助患者建立起正常的睡眠周期，并降低聲、光對患者的刺激。第19頁，共22頁。第20頁，共22頁。謝謝第21頁，共22頁。內(nèi)容梗概神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀。神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者疼痛、躁動和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險，因此必須進(jìn)行處理。對于有人工氣道等不能交流的患者，觀察與疼痛相關(guān)的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法。應(yīng)及時、系統(tǒng)地進(jìn)行評估和記錄鎮(zhèn)靜效果，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到并維持預(yù)期鎮(zhèn)靜水平。短期(≤3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。2.咪達(dá)唑侖起效迅速，具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用