一、概述1、醫(yī)療保險(xiǎn)精算的概念醫(yī)療保險(xiǎn)精算是指利用保險(xiǎn)精算學(xué)的基本原理和方法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行科學(xué)測(cè)算。12/2/20221一、概述1、醫(yī)療保險(xiǎn)精算的概念12/1/202212、醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本思想人們通過對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究，可以測(cè)算出一定時(shí)期內(nèi)健康損失風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和損失額，據(jù)此即可確定補(bǔ)償損失所需的成本保險(xiǎn)費(fèi)＝疾病發(fā)生概率×賠付額度；疾病發(fā)生次數(shù)（N）通常指住院發(fā)生次數(shù)；醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際賠付（X）實(shí)際上只是實(shí)際損失額的一部分；必須根據(jù)過去的歷史資料來擬合模型，估計(jì)參數(shù)，并用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法來檢驗(yàn)其合理性。12/2/202222、醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本思想12/1/202223、醫(yī)療保險(xiǎn)精算與壽險(xiǎn)精算的區(qū)別壽險(xiǎn)精算依據(jù)死亡率指標(biāo)來衡量風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)療保險(xiǎn)不可能以一個(gè)指標(biāo)來客觀的衡量風(fēng)險(xiǎn)大?。会t(yī)療保險(xiǎn)賠付不可能像壽險(xiǎn)中那樣事先確定。壽險(xiǎn)精算中的給付可以表示為一系列統(tǒng)一的隨機(jī)變量，而醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，具體表現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的支付，不可能用某一隨機(jī)變量表示出來。12/2/202233、醫(yī)療保險(xiǎn)精算與壽險(xiǎn)精算的區(qū)別壽險(xiǎn)精算依據(jù)死亡率指標(biāo)來衡量醫(yī)療費(fèi)用支付中索賠調(diào)查費(fèi)用占一定的比例，因?yàn)榧膊★L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不像死亡那樣確切，同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)中存在更大的道德風(fēng)險(xiǎn)；由于大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限比較短，對(duì)投資收益和利息的考慮不如壽險(xiǎn)精算中重要，但對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算結(jié)果的監(jiān)測(cè)和調(diào)整則非常重要。12/2/20224醫(yī)療費(fèi)用支付中索賠調(diào)查費(fèi)用占一定的比例，因?yàn)榧膊★L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算原理滿足的性質(zhì)防損性（超均值性）：保險(xiǎn)費(fèi)要大于期望賠付，可以避免刺激投保人“制造損失”；無欺性（無剝奪性）：風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)不應(yīng)超過保險(xiǎn)公司對(duì)隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的最大可能賠付，否則保險(xiǎn)公司就獲得了一筆必然的利潤(rùn)?？杉有裕簩?duì)于相對(duì)獨(dú)立的隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，它們一起投保的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)應(yīng)該等于各自分別投保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)之和。12/2/202254、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算原理滿足的性質(zhì)防損性（超均值性）：保險(xiǎn)費(fèi)要平移不變性（協(xié)調(diào)性、一致性）

如果風(fēng)險(xiǎn)增加一個(gè)固定的損失C，則相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)也應(yīng)增加一個(gè)常數(shù)C。H(S+C)=H(S)+C累次性：H[R]=H[H(R/X)]12/2/20226平移不變性（協(xié)調(diào)性、一致性）12/1/202265、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本原則基本醫(yī)療需求原則；社會(huì)共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則；公平和效率相結(jié)合原則；“以收定支，量入為出，收支平衡，略有節(jié)余”原則；可行性原則；非營(yíng)利性原則。12/2/202275、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本原則基本醫(yī)療需求原則；12/1二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的構(gòu)成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)＝醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)＋附加保費(fèi)醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)是用來補(bǔ)償被保險(xiǎn)人疾病醫(yī)療費(fèi)用的；附加保費(fèi)指用于抵抗意外風(fēng)險(xiǎn)的儲(chǔ)備金。12/2/20228二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的構(gòu)成12/1/2、醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算（P80）人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)＝醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)×增長(zhǎng)系數(shù)×補(bǔ)償比×保險(xiǎn)因子人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)：人均純保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)：前幾年的人均門診和住院費(fèi)；增長(zhǎng)系數(shù)：反映醫(yī)藥價(jià)格的上漲、人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的自然增長(zhǎng)和由于衛(wèi)生服務(wù)條件改善引起的醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)程度；12/2/202292、醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算（P80）人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)＝醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)×增補(bǔ)償比：又稱賠付率，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保者發(fā)生的保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償比例；保險(xiǎn)因子：反映實(shí)施保險(xiǎn)后對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的影響程度，主要受賠付率影響，是一個(gè)反映醫(yī)療費(fèi)用隨保險(xiǎn)賠付率變化的敏感指標(biāo)。12/2/202210補(bǔ)償比：又稱賠付率，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保者發(fā)生的保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)藥（1）醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)測(cè)算方法回顧調(diào)查法；保險(xiǎn)運(yùn)行前登記；低補(bǔ)償比運(yùn)行；同類借用法。12/2/202211（1）醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)測(cè)算方法回顧調(diào)查法；12/1/202211（2）增長(zhǎng)系數(shù)的測(cè)算方法比值法（人均費(fèi)用或次均費(fèi)用的比值）；處方重復(fù)劃價(jià)法：對(duì)上年實(shí)際發(fā)生的處方按照當(dāng)年的價(jià)格重新計(jì)算其平均價(jià)格，兩者之間的比值即為增長(zhǎng)系數(shù)；統(tǒng)計(jì)加權(quán)移動(dòng)平均法：是對(duì)簡(jiǎn)單比值法的改進(jìn)，通過加權(quán)移動(dòng)的統(tǒng)計(jì)方法來消除由于其他因素引起的價(jià)格偶然波動(dòng)；模型法；藥價(jià)增長(zhǎng)指數(shù)法。12/2/202212（2）增長(zhǎng)系數(shù)的測(cè)算方法比值法（人均費(fèi)用或次均費(fèi)用的比值）；（3）補(bǔ)償比的測(cè)算①進(jìn)行補(bǔ)償比測(cè)算需要考慮以下三個(gè)問題：了解保險(xiǎn)覆蓋人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)分布特征考慮不同補(bǔ)償水平對(duì)供需雙方行為和衛(wèi)生資源配置的長(zhǎng)期影響，合理確定補(bǔ)償比例，一般的合理補(bǔ)償范圍為20％～80％；根據(jù)年人均繳費(fèi)能力，為保證資金運(yùn)轉(zhuǎn)的“收支平衡”，要對(duì)補(bǔ)償模式的可行性進(jìn)行論證。12/2/202213（3）補(bǔ)償比的測(cè)算①進(jìn)行補(bǔ)償比測(cè)算需要考慮以下三個(gè)問題：12②平均賠付率的測(cè)算(P81)③平衡系數(shù)R的測(cè)算醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)×補(bǔ)償比×增長(zhǎng)系數(shù)×保險(xiǎn)因子年人均保費(fèi)×參保人數(shù)R＝1－保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)費(fèi)比率－儲(chǔ)備金比率－12/2/202214②平均賠付率的測(cè)算(P81)醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)×補(bǔ)償比×增長(zhǎng)系數(shù)×保（4）保險(xiǎn)因子的測(cè)算預(yù)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用和計(jì)算保險(xiǎn)因子可以通過建立醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)測(cè)模型來完成。f(R)=1+BR或者f(R)=1+B(R-R0)f(R)為保險(xiǎn)因子，R為補(bǔ)償比，B為待定系數(shù)，R0為對(duì)比補(bǔ)償點(diǎn)。12/2/202215（4）保險(xiǎn)因子的測(cè)算預(yù)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用和計(jì)算保險(xiǎn)因子可以通過建立醫(yī)3、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的測(cè)算(P83)定義：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于對(duì)超常風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行賠償和給付的費(fèi)用。影響因素：保險(xiǎn)覆蓋面、保險(xiǎn)對(duì)象、風(fēng)險(xiǎn)波動(dòng)程度、超常風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、保險(xiǎn)基金籌集方式等。計(jì)算方法根據(jù)均方差決定（假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)損失服從正態(tài)分布）根據(jù)各年度保險(xiǎn)基金赤字境況決定12/2/2022163、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的測(cè)算(P83)定義：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于4、管理費(fèi)的測(cè)算(P83)定義：管理費(fèi)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)維持正常運(yùn)營(yíng)所需要的費(fèi)用。影響因素：保險(xiǎn)覆蓋面，投保人越多，管理費(fèi)率越低；保險(xiǎn)管理體制，強(qiáng)制險(xiǎn)低于自愿險(xiǎn)；保險(xiǎn)項(xiàng)目，住院醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)率低于門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)率；管理手段。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理費(fèi)用由各級(jí)財(cái)政解決，所以可以不加考慮。12/2/2022174、管理費(fèi)的測(cè)算(P83)定義：管理費(fèi)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)維持正常運(yùn)營(yíng)4、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本方法（1）粗估法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)估計(jì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率做出的預(yù)測(cè)。主要包括兩種方法：時(shí)間序列預(yù)測(cè)法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的變動(dòng)趨勢(shì)進(jìn)行外推，其根據(jù)是醫(yī)療費(fèi)用在短期內(nèi)會(huì)有相對(duì)穩(wěn)定的變化趨勢(shì)。平衡收支粗估法：確定一個(gè)具有代表性的樣本人群，收集上一年的醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療價(jià)格上漲和保險(xiǎn)刺激因素估計(jì)增加系數(shù)。評(píng)價(jià)：需要的資料簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便易行，但精度較低，適用于起步階段或資料缺乏階段。12/2/2022184、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本方法（1）粗估法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)（2）灰色系統(tǒng)法含義：根據(jù)灰色系統(tǒng)理論對(duì)原始的醫(yī)療費(fèi)用序列數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，建立灰色系統(tǒng)模型，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)。主要步驟：根據(jù)原始的序列數(shù)據(jù)生成累加數(shù)列，然后建立微分方程模型，灰色系統(tǒng)預(yù)測(cè)一般是給出未來的可能范圍。評(píng)價(jià)：需要的資料簡(jiǎn)單，計(jì)算繁瑣，可對(duì)未來幾年的費(fèi)率作出模糊測(cè)算，預(yù)測(cè)精度較低，適用于起步階段。12/2/202219（2）灰色系統(tǒng)法含義：根據(jù)灰色系統(tǒng)理論對(duì)原始的醫(yī)療費(fèi)用序列數(shù)（3）分部模型精細(xì)法模型組成：門診利用的概率模型；門診利用者的費(fèi)用模型；住院利用的概率模型；住院利用者的費(fèi)用模型。方法：其中概率模型用邏輯（logistic）回歸擬合，費(fèi)用模型用指數(shù)多元線性回歸擬合。評(píng)價(jià)：全面研究，科學(xué)性強(qiáng)，測(cè)算精度高，但對(duì)資料要求較高，適用于醫(yī)療費(fèi)用影響因素的詳細(xì)研究。12/2/202220（3）分部模型精細(xì)法模型組成：12/1/202220（4）風(fēng)險(xiǎn)模型精細(xì)法含義：對(duì)以往幾年或幾十年的保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行研究建立個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)模型或集體風(fēng)險(xiǎn)模型。評(píng)價(jià)：較成熟，測(cè)算精確度高，科學(xué)性較強(qiáng)，適用于比較成熟的保險(xiǎn)。12/2/202221（4）風(fēng)險(xiǎn)模型精細(xì)法含義：對(duì)以往幾年或幾十年的保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行研究三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算所需的數(shù)據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的方法12/2/202222三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù)1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù)確定繳費(fèi)率、補(bǔ)償比例的基本依據(jù)：地方財(cái)政實(shí)力企業(yè)承受能力職工經(jīng)濟(jì)上和心理上的承受能力?？紤]保險(xiǎn)因子和增長(zhǎng)系數(shù)。12/2/2022231、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù)確定繳費(fèi)率、補(bǔ)償比例的基本2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饻y(cè)算所需數(shù)據(jù)前3年公費(fèi)醫(yī)療支出數(shù)；前3年勞保醫(yī)療支出數(shù)；前3年職工工資總額，資料來源于國家統(tǒng)計(jì)局的統(tǒng)計(jì)資料；前3年享受公費(fèi)醫(yī)療的離休人員、老紅軍醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出；前3年企業(yè)離休人員醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)。12/2/2022242、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金測(cè)算所需數(shù)據(jù)前3年公費(fèi)醫(yī)療支出數(shù)；12/3、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算方法用人單位繳費(fèi)率＝前3年全市職工醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出前3年全市在職職工工資總額×100%12/2/2022253、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算方法用人單位繳費(fèi)率＝前3年全市職四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測(cè)算新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算所需的數(shù)據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的方法12/2/202226四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測(cè)算新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)12/11.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)加大了政府的支持力度；以大病統(tǒng)籌為主；以縣為統(tǒng)籌單位；農(nóng)民自愿參加；政府負(fù)責(zé)和建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)；建立醫(yī)療救助制度，照顧到了弱勢(shì)人群。12/2/2022271.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)加大了政府的支持力度；12/1/22.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的數(shù)據(jù)當(dāng)?shù)卣呢?cái)政及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r;鄉(xiāng)村集體組織的經(jīng)濟(jì)狀況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村衛(wèi)生院資金來源、基本設(shè)施及開展衛(wèi)生服務(wù)的情況；居民收入及參保意愿情況；農(nóng)民健康狀況，如患病率，患病日數(shù)等；農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用情況；醫(yī)療費(fèi)用支出情況。12/2/2022282.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的數(shù)據(jù)當(dāng)?shù)卣呢?cái)政及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的基本內(nèi)容（1）合作醫(yī)療基金測(cè)算的基本原則“以收定支，收支平衡”（2）合作醫(yī)療基金的補(bǔ)償模式大病統(tǒng)籌基金大病統(tǒng)籌基金＋家庭賬戶基金大病統(tǒng)籌基金＋家庭賬戶基金＋大病基金大病統(tǒng)籌基金＋家庭賬戶基金＋防保基金大病統(tǒng)籌＋家庭賬戶＋防?；穑蟛』?2/2/2022293.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的基本內(nèi)容（1）合作醫(yī)療基金測(cè)算（3）大病的定義(P93自習(xí)15分鐘）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)于“大病”的界定，應(yīng)該是投保農(nóng)民患病后支付多少金額的醫(yī)療費(fèi)用就可能淪為貧困人群；住院不一定都是大??；一些非住院的長(zhǎng)期、反復(fù)性發(fā)作的疾病也可能對(duì)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)生活構(gòu)成威脅；大病不能以農(nóng)民疾病費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)的大小來劃分，而要結(jié)合收入水平，根據(jù)農(nóng)民的最大支付能力而定。12/2/202230（3）大病的定義(P93自習(xí)15分鐘）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)（4）風(fēng)險(xiǎn)臨界線的確定風(fēng)險(xiǎn)臨界線的含義：風(fēng)險(xiǎn)臨界線是人均收入與貧困標(biāo)準(zhǔn)之間的距離，是農(nóng)民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的最大承受能力；貧困標(biāo)準(zhǔn)有絕對(duì)貧困和相對(duì)貧困之分；當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超過風(fēng)險(xiǎn)臨界線時(shí)，必須給予保險(xiǎn)補(bǔ)償，確保農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出最多不超過風(fēng)險(xiǎn)臨界線水平。12/2/202231（4）風(fēng)險(xiǎn)臨界線的確定風(fēng)險(xiǎn)臨界線的含義：12/1/20223風(fēng)險(xiǎn)臨界線確定的方法：以個(gè)人為單位的大病風(fēng)險(xiǎn)界定風(fēng)險(xiǎn)臨界線1＝人均收入-收入平均數(shù)法最低生活費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)臨界線2＝人均收入-基數(shù)法最低生活費(fèi)以家庭為單位的大病風(fēng)險(xiǎn)界定風(fēng)險(xiǎn)臨界線3風(fēng)險(xiǎn)臨界線4以全人群大病風(fēng)險(xiǎn)界定策略風(fēng)險(xiǎn)臨界線5風(fēng)險(xiǎn)臨界線612/2/202232風(fēng)險(xiǎn)臨界線確定的方法：以個(gè)人為單位的大病風(fēng)險(xiǎn)界定12/1/2風(fēng)險(xiǎn)臨界線水平確定舉例表4-3不同風(fēng)險(xiǎn)臨界線下人群支付能力比較12/2/202233風(fēng)險(xiǎn)臨界線水平確定舉例表4-3不同風(fēng)險(xiǎn)臨界線下人群支付能（5）醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算主要包括以下內(nèi)容：補(bǔ)償給付線；補(bǔ)償封頂線；補(bǔ)償比；基本用藥目錄使用基本藥物目錄的藥品，要堅(jiān)持“先口服，后針劑”、“先單用，后聯(lián)合”、“先低價(jià)、后高價(jià)”和“先保證關(guān)鍵治療后兼顧輔助用藥”等原則。12/2/202234（5）醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算主要包括以下內(nèi)容：12/1/4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的方法P=M+C+H+RP：合作醫(yī)療基金；M：合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用；C：大病救助基金；H：年內(nèi)沒有動(dòng)用過合作醫(yī)療基金而安排的常規(guī)性體檢費(fèi)用；R：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。12/2/2022354.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的方法P=M+C+H+R12/1合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算（1）合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)測(cè)算公式醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)＝門診補(bǔ)償費(fèi)＋住院補(bǔ)償費(fèi)門診補(bǔ)償費(fèi)＝各級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用×相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償比例×增加系數(shù)×保險(xiǎn)因子總和住院補(bǔ)償費(fèi)＝各級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用×相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償比例×增加系數(shù)×保險(xiǎn)因子總和門診費(fèi)用＝門診次均費(fèi)用×年門診就診率住院費(fèi)用＝住院次均費(fèi)用×年住院率12/2/202236合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算（1）合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)測(cè)算公式12/1/2（2）門診住院次均費(fèi)用測(cè)算門診次均費(fèi)用＝門診總費(fèi)用/門診總?cè)舜巫≡捍尉M(fèi)用＝住院總費(fèi)用/住院總?cè)舜?2/2/202237（2）門診住院次均費(fèi)用測(cè)算門診次均費(fèi)用＝門診總費(fèi)用/門診總?cè)耍?）門診住院就診率測(cè)算兩周門診就診率＝2周內(nèi)就診人次數(shù)調(diào)查人數(shù)×100%年住院率＝年住院人次數(shù)調(diào)查人數(shù)×100%年門診就診率＝兩周就診率×2612/2/202238（3）門診住院就診率測(cè)算兩周門診就診率＝2周內(nèi)就診人次數(shù)調(diào)查（4）保險(xiǎn)因子四部模型只適合已經(jīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)保險(xiǎn)因子的測(cè)算；為了解決新開展合作醫(yī)療地區(qū)保險(xiǎn)因子的估計(jì)，需要用到需求釋放來代替保險(xiǎn)因子；需求釋放是指實(shí)施合作醫(yī)療后人群醫(yī)療服務(wù)需求的增加量。12/2/202239（4）保險(xiǎn)因子四部模型只適合已經(jīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)保險(xiǎn)因子的測(cè)需求釋放主要來源于兩個(gè)方面：一是實(shí)行合作醫(yī)療后，解決了部分農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)困難未就診住院?jiǎn)栴}；二是實(shí)施保險(xiǎn)補(bǔ)償后“道德?lián)p害”下產(chǎn)生的過度醫(yī)療需求。需求釋放（率）＝（1＋因經(jīng)濟(jì)原因的未就醫(yī)率）合作醫(yī)療人群醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)人群醫(yī)療費(fèi)用×12/2/202240需求釋放主要來源于兩個(gè)方面：需求釋放（率）＝（1＋因經(jīng)濟(jì)原舉例說明“分級(jí)、分段、累加支付”基金測(cè)算方法。（P98自習(xí)15分鐘）12/2/202241舉例說明“分級(jí)、分段、累加支付”基金測(cè)算方法。（P98自謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶一、概述1、醫(yī)療保險(xiǎn)精算的概念醫(yī)療保險(xiǎn)精算是指利用保險(xiǎn)精算學(xué)的基本原理和方法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行科學(xué)測(cè)算。12/2/202244一、概述1、醫(yī)療保險(xiǎn)精算的概念12/1/202212、醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本思想人們通過對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究，可以測(cè)算出一定時(shí)期內(nèi)健康損失風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和損失額，據(jù)此即可確定補(bǔ)償損失所需的成本保險(xiǎn)費(fèi)＝疾病發(fā)生概率×賠付額度；疾病發(fā)生次數(shù)（N）通常指住院發(fā)生次數(shù)；醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際賠付（X）實(shí)際上只是實(shí)際損失額的一部分；必須根據(jù)過去的歷史資料來擬合模型，估計(jì)參數(shù)，并用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法來檢驗(yàn)其合理性。12/2/2022452、醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本思想12/1/202223、醫(yī)療保險(xiǎn)精算與壽險(xiǎn)精算的區(qū)別壽險(xiǎn)精算依據(jù)死亡率指標(biāo)來衡量風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)療保險(xiǎn)不可能以一個(gè)指標(biāo)來客觀的衡量風(fēng)險(xiǎn)大?。会t(yī)療保險(xiǎn)賠付不可能像壽險(xiǎn)中那樣事先確定。壽險(xiǎn)精算中的給付可以表示為一系列統(tǒng)一的隨機(jī)變量，而醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，具體表現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的支付，不可能用某一隨機(jī)變量表示出來。12/2/2022463、醫(yī)療保險(xiǎn)精算與壽險(xiǎn)精算的區(qū)別壽險(xiǎn)精算依據(jù)死亡率指標(biāo)來衡量醫(yī)療費(fèi)用支付中索賠調(diào)查費(fèi)用占一定的比例，因?yàn)榧膊★L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不像死亡那樣確切，同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)中存在更大的道德風(fēng)險(xiǎn)；由于大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限比較短，對(duì)投資收益和利息的考慮不如壽險(xiǎn)精算中重要，但對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算結(jié)果的監(jiān)測(cè)和調(diào)整則非常重要。12/2/202247醫(yī)療費(fèi)用支付中索賠調(diào)查費(fèi)用占一定的比例，因?yàn)榧膊★L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算原理滿足的性質(zhì)防損性（超均值性）：保險(xiǎn)費(fèi)要大于期望賠付，可以避免刺激投保人“制造損失”；無欺性（無剝奪性）：風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)不應(yīng)超過保險(xiǎn)公司對(duì)隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的最大可能賠付，否則保險(xiǎn)公司就獲得了一筆必然的利潤(rùn)?？杉有裕簩?duì)于相對(duì)獨(dú)立的隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，它們一起投保的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)應(yīng)該等于各自分別投保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)之和。12/2/2022484、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算原理滿足的性質(zhì)防損性（超均值性）：保險(xiǎn)費(fèi)要平移不變性（協(xié)調(diào)性、一致性）

如果風(fēng)險(xiǎn)增加一個(gè)固定的損失C，則相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)也應(yīng)增加一個(gè)常數(shù)C。H(S+C)=H(S)+C累次性：H[R]=H[H(R/X)]12/2/202249平移不變性（協(xié)調(diào)性、一致性）12/1/202265、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本原則基本醫(yī)療需求原則；社會(huì)共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則；公平和效率相結(jié)合原則；“以收定支，量入為出，收支平衡，略有節(jié)余”原則；可行性原則；非營(yíng)利性原則。12/2/2022505、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本原則基本醫(yī)療需求原則；12/1二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的構(gòu)成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)＝醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)＋附加保費(fèi)醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)是用來補(bǔ)償被保險(xiǎn)人疾病醫(yī)療費(fèi)用的；附加保費(fèi)指用于抵抗意外風(fēng)險(xiǎn)的儲(chǔ)備金。12/2/202251二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的構(gòu)成12/1/2、醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算（P80）人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)＝醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)×增長(zhǎng)系數(shù)×補(bǔ)償比×保險(xiǎn)因子人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)：人均純保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)：前幾年的人均門診和住院費(fèi)；增長(zhǎng)系數(shù)：反映醫(yī)藥價(jià)格的上漲、人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的自然增長(zhǎng)和由于衛(wèi)生服務(wù)條件改善引起的醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)程度；12/2/2022522、醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算（P80）人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)＝醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)×增補(bǔ)償比：又稱賠付率，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保者發(fā)生的保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償比例；保險(xiǎn)因子：反映實(shí)施保險(xiǎn)后對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的影響程度，主要受賠付率影響，是一個(gè)反映醫(yī)療費(fèi)用隨保險(xiǎn)賠付率變化的敏感指標(biāo)。12/2/202253補(bǔ)償比：又稱賠付率，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保者發(fā)生的保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)藥（1）醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)測(cè)算方法回顧調(diào)查法；保險(xiǎn)運(yùn)行前登記；低補(bǔ)償比運(yùn)行；同類借用法。12/2/202254（1）醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)測(cè)算方法回顧調(diào)查法；12/1/202211（2）增長(zhǎng)系數(shù)的測(cè)算方法比值法（人均費(fèi)用或次均費(fèi)用的比值）；處方重復(fù)劃價(jià)法：對(duì)上年實(shí)際發(fā)生的處方按照當(dāng)年的價(jià)格重新計(jì)算其平均價(jià)格，兩者之間的比值即為增長(zhǎng)系數(shù)；統(tǒng)計(jì)加權(quán)移動(dòng)平均法：是對(duì)簡(jiǎn)單比值法的改進(jìn)，通過加權(quán)移動(dòng)的統(tǒng)計(jì)方法來消除由于其他因素引起的價(jià)格偶然波動(dòng)；模型法；藥價(jià)增長(zhǎng)指數(shù)法。12/2/202255（2）增長(zhǎng)系數(shù)的測(cè)算方法比值法（人均費(fèi)用或次均費(fèi)用的比值）；（3）補(bǔ)償比的測(cè)算①進(jìn)行補(bǔ)償比測(cè)算需要考慮以下三個(gè)問題：了解保險(xiǎn)覆蓋人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)分布特征考慮不同補(bǔ)償水平對(duì)供需雙方行為和衛(wèi)生資源配置的長(zhǎng)期影響，合理確定補(bǔ)償比例，一般的合理補(bǔ)償范圍為20％～80％；根據(jù)年人均繳費(fèi)能力，為保證資金運(yùn)轉(zhuǎn)的“收支平衡”，要對(duì)補(bǔ)償模式的可行性進(jìn)行論證。12/2/202256（3）補(bǔ)償比的測(cè)算①進(jìn)行補(bǔ)償比測(cè)算需要考慮以下三個(gè)問題：12②平均賠付率的測(cè)算(P81)③平衡系數(shù)R的測(cè)算醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)×補(bǔ)償比×增長(zhǎng)系數(shù)×保險(xiǎn)因子年人均保費(fèi)×參保人數(shù)R＝1－保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)費(fèi)比率－儲(chǔ)備金比率－12/2/202257②平均賠付率的測(cè)算(P81)醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)×補(bǔ)償比×增長(zhǎng)系數(shù)×保（4）保險(xiǎn)因子的測(cè)算預(yù)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用和計(jì)算保險(xiǎn)因子可以通過建立醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)測(cè)模型來完成。f(R)=1+BR或者f(R)=1+B(R-R0)f(R)為保險(xiǎn)因子，R為補(bǔ)償比，B為待定系數(shù)，R0為對(duì)比補(bǔ)償點(diǎn)。12/2/202258（4）保險(xiǎn)因子的測(cè)算預(yù)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用和計(jì)算保險(xiǎn)因子可以通過建立醫(yī)3、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的測(cè)算(P83)定義：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于對(duì)超常風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行賠償和給付的費(fèi)用。影響因素：保險(xiǎn)覆蓋面、保險(xiǎn)對(duì)象、風(fēng)險(xiǎn)波動(dòng)程度、超常風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、保險(xiǎn)基金籌集方式等。計(jì)算方法根據(jù)均方差決定（假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)損失服從正態(tài)分布）根據(jù)各年度保險(xiǎn)基金赤字境況決定12/2/2022593、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的測(cè)算(P83)定義：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于4、管理費(fèi)的測(cè)算(P83)定義：管理費(fèi)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)維持正常運(yùn)營(yíng)所需要的費(fèi)用。影響因素：保險(xiǎn)覆蓋面，投保人越多，管理費(fèi)率越低；保險(xiǎn)管理體制，強(qiáng)制險(xiǎn)低于自愿險(xiǎn)；保險(xiǎn)項(xiàng)目，住院醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)率低于門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)率；管理手段。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理費(fèi)用由各級(jí)財(cái)政解決，所以可以不加考慮。12/2/2022604、管理費(fèi)的測(cè)算(P83)定義：管理費(fèi)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)維持正常運(yùn)營(yíng)4、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本方法（1）粗估法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)估計(jì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率做出的預(yù)測(cè)。主要包括兩種方法：時(shí)間序列預(yù)測(cè)法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的變動(dòng)趨勢(shì)進(jìn)行外推，其根據(jù)是醫(yī)療費(fèi)用在短期內(nèi)會(huì)有相對(duì)穩(wěn)定的變化趨勢(shì)。平衡收支粗估法：確定一個(gè)具有代表性的樣本人群，收集上一年的醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療價(jià)格上漲和保險(xiǎn)刺激因素估計(jì)增加系數(shù)。評(píng)價(jià)：需要的資料簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便易行，但精度較低，適用于起步階段或資料缺乏階段。12/2/2022614、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本方法（1）粗估法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)（2）灰色系統(tǒng)法含義：根據(jù)灰色系統(tǒng)理論對(duì)原始的醫(yī)療費(fèi)用序列數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，建立灰色系統(tǒng)模型，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)。主要步驟：根據(jù)原始的序列數(shù)據(jù)生成累加數(shù)列，然后建立微分方程模型，灰色系統(tǒng)預(yù)測(cè)一般是給出未來的可能范圍。評(píng)價(jià)：需要的資料簡(jiǎn)單，計(jì)算繁瑣，可對(duì)未來幾年的費(fèi)率作出模糊測(cè)算，預(yù)測(cè)精度較低，適用于起步階段。12/2/202262（2）灰色系統(tǒng)法含義：根據(jù)灰色系統(tǒng)理論對(duì)原始的醫(yī)療費(fèi)用序列數(shù)（3）分部模型精細(xì)法模型組成：門診利用的概率模型；門診利用者的費(fèi)用模型；住院利用的概率模型；住院利用者的費(fèi)用模型。方法：其中概率模型用邏輯（logistic）回歸擬合，費(fèi)用模型用指數(shù)多元線性回歸擬合。評(píng)價(jià)：全面研究，科學(xué)性強(qiáng)，測(cè)算精度高，但對(duì)資料要求較高，適用于醫(yī)療費(fèi)用影響因素的詳細(xì)研究。12/2/202263（3）分部模型精細(xì)法模型組成：12/1/202220（4）風(fēng)險(xiǎn)模型精細(xì)法含義：對(duì)以往幾年或幾十年的保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行研究建立個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)模型或集體風(fēng)險(xiǎn)模型。評(píng)價(jià)：較成熟，測(cè)算精確度高，科學(xué)性較強(qiáng)，適用于比較成熟的保險(xiǎn)。12/2/202264（4）風(fēng)險(xiǎn)模型精細(xì)法含義：對(duì)以往幾年或幾十年的保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行研究三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算所需的數(shù)據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的方法12/2/202265三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù)1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù)確定繳費(fèi)率、補(bǔ)償比例的基本依據(jù)：地方財(cái)政實(shí)力企業(yè)承受能力職工經(jīng)濟(jì)上和心理上的承受能力?？紤]保險(xiǎn)因子和增長(zhǎng)系數(shù)。12/2/2022661、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù)確定繳費(fèi)率、補(bǔ)償比例的基本2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金測(cè)算所需數(shù)據(jù)前3年公費(fèi)醫(yī)療支出數(shù)；前3年勞保醫(yī)療支出數(shù)；前3年職工工資總額，資料來源于國家統(tǒng)計(jì)局的統(tǒng)計(jì)資料；前3年享受公費(fèi)醫(yī)療的離休人員、老紅軍醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出；前3年企業(yè)離休人員醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)。12/2/2022672、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饻y(cè)算所需數(shù)據(jù)前3年公費(fèi)醫(yī)療支出數(shù)；12/3、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算方法用人單位繳費(fèi)率＝前3年全市職工醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出前3年全市在職職工工資總額×100%12/2/2022683、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算方法用人單位繳費(fèi)率＝前3年全市職四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測(cè)算新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算所需的數(shù)據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的方法12/2/202269四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測(cè)算新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)12/11.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)加大了政府的支持力度；以大病統(tǒng)籌為主；以縣為統(tǒng)籌單位；農(nóng)民自愿參加；政府負(fù)責(zé)和建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)；建立醫(yī)療救助制度，照顧到了弱勢(shì)人群。12/2/2022701.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)加大了政府的支持力度；12/1/22.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的數(shù)據(jù)當(dāng)?shù)卣呢?cái)政及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r;鄉(xiāng)村集體組織的經(jīng)濟(jì)狀況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村衛(wèi)生院資金來源、基本設(shè)施及開展衛(wèi)生服務(wù)的情況；居民收入及參保意愿情況；農(nóng)民健康狀況，如患病率，患病日數(shù)等；農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用情況；醫(yī)療費(fèi)用支出情況。12/2/2022712.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的數(shù)據(jù)當(dāng)?shù)卣呢?cái)政及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的基本內(nèi)容（1）合作醫(yī)療基金測(cè)算的基本原則“以收定支，收支平衡”（2）合作醫(yī)療基金的補(bǔ)償模式大病統(tǒng)籌基金大病統(tǒng)籌基金＋家庭賬戶基金大病統(tǒng)籌基金＋家庭賬戶基金＋大病基金大病統(tǒng)籌基金＋家庭賬戶基金＋防保基金大病統(tǒng)籌＋家庭賬戶＋防?；穑蟛』?2/2/2022723.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的基本內(nèi)容（1）合作醫(yī)療基金測(cè)算（3）大病的定義(P93自習(xí)15分鐘）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)于“大病”的界定，應(yīng)該是投保農(nóng)民患病后支付多少金額的醫(yī)療費(fèi)用就可能淪為貧困人群；住院不一定都是大??；一些非住院的長(zhǎng)期、反復(fù)性發(fā)作的疾病也可能對(duì)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)生活構(gòu)成威脅；大病不能以農(nóng)民疾病費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)的大小來劃分，而要結(jié)合收入水平，根據(jù)農(nóng)民的最大支付能力而定。12/2/202273（3）大病的定義(P93自習(xí)15分鐘）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)（4）風(fēng)險(xiǎn)臨界線的確定風(fēng)險(xiǎn)臨界線的含義：風(fēng)險(xiǎn)臨界線是人均收入與貧困標(biāo)準(zhǔn)之間的距離，是農(nóng)民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的最大承受能力；貧困標(biāo)準(zhǔn)有絕對(duì)貧困和相對(duì)貧困之分；當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超過風(fēng)險(xiǎn)臨界線時(shí)，必須給予保險(xiǎn)補(bǔ)償，確保農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出最多不超過風(fēng)險(xiǎn)臨界線水平。12/2/202274（4）風(fēng)險(xiǎn)臨界線的確定風(fēng)險(xiǎn)臨界線的含義：12/1/20223風(fēng)險(xiǎn)臨界線確定的方法：以個(gè)人為單位的大病風(fēng)險(xiǎn)界定風(fēng)險(xiǎn)臨界線1＝人均收入-收入平均數(shù)法最低生活費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)臨界線2＝人均收入-基數(shù)法最低生活費(fèi)以家庭為單位的大病風(fēng)險(xiǎn)界定風(fēng)險(xiǎn)臨界線3風(fēng)險(xiǎn)臨界線4以全人群大病風(fēng)險(xiǎn)界定策略風(fēng)險(xiǎn)臨界線5風(fēng)險(xiǎn)臨界線612/2/202275風(fēng)險(xiǎn)臨界線確定的方法：以個(gè)人為單位的大病風(fēng)險(xiǎn)界定12/1/2風(fēng)險(xiǎn)臨界線水平確定舉例表4-3不同風(fēng)險(xiǎn)臨界線下人群支付能力比較12/2/202276風(fēng)險(xiǎn)臨界線水平確定舉例表4-3不同風(fēng)險(xiǎn)臨界線下