第一章病史采集與病例分析袁昌龍第一節(jié)病史采集

問診

例一主訴腹痛的病人，應(yīng)以腹痛為問診重點，首先詢問病人腹痛的部位和發(fā)生的時間，繼而深入詢問腹痛的性質(zhì)，是否放射，什么情況下腹痛加重，什么情況下腹痛會減輕等，即把腹痛癥狀問深問透，然后再詢問腹痛伴隨癥狀，以利鑒別診斷，如腹痛伴發(fā)熱、黃疸多提示膽囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴惡心、嘔吐和腹瀉多提示急性胃腸炎;腹痛伴尿頻、尿急和尿痛可能為泌尿系感染;腹痛伴休克多數(shù)考慮外科急腹癥等。二、要緊密圍繞病情詢問在病史采集過程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，不要離題太遠(yuǎn)，而且還應(yīng)包括該病的診療經(jīng)過，如是否到醫(yī)院看過?作過哪些檢查?治療情況和療效如何?以及與該病有關(guān)的其他病史，如既往病史、個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史和家族史等。

三、一定要詢問現(xiàn)病史五項飲食、大便、小便、睡眠、精神和體重變化，不要遺漏，以了解病人的整體情況。四、問診語言要通俗易懂要用通俗易懂的語言詢問，避免使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語生硬地詢問，如問病人是否鼻子出血，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否“鼻衄”，問病人是否總想大便和總有拉不完的感覺，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否有“里急后重”等，因為這些醫(yī)學(xué)術(shù)語即使是對文化程度較高的病人來說，也難免發(fā)生理解錯誤，以致結(jié)果可能會帶來一個不準(zhǔn)確的病史資料，引起診斷的錯誤。

一、問診內(nèi)容(15分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

①主要癥狀的特點4分②發(fā)病病因和誘因1分③伴隨癥狀1分

④精神、飲食、睡眠、二便、體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

②治療情況如何？1分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

診斷：牙周膿腫

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

1試表體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

2牙痛的性質(zhì)和特點：包括自發(fā)性痛、陣發(fā)性痛、疼痛強(qiáng)度、是否放射，與冷熱或咀嚼的關(guān)系，疼痛部位2分

3發(fā)病誘因、伴隨癥狀2分

4飲食、睡眠、二便、體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

②治療情況如何？1分

(二)相關(guān)病史(3分)

1、有無藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往是否有齲齒、牙齒松動、牙齦腫等病史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

男性，25歲，發(fā)熱伴咽痛2天評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

1試表體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

2咽痛性質(zhì)及與吞咽的關(guān)系

3發(fā)病誘因及伴隨癥狀2分

4有無打噴嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、頭痛和聲嘶？2分

5飲食、睡眠、二便和體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過（2分）

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

2服3用過何種藥物？效果如何？1分

(二)其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過敏史1.5分

2、與該病有關(guān)的

其他病史：既往類似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分

男性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

1試表，2體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

3鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況2分

4發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀2分

5飲食、睡眠、二便

6體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過(2分)

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？各1分

2用過何種藥物及其他治療、效果如何？1分

(二)其他有關(guān)病史(3分)

1、藥物過敏史1.5分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史1.5分

男性，20歲，發(fā)熱5天，左耳道有異常分泌物2天

(二)其他有關(guān)病史(3分)

1、藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史、顱底骨折或中耳手術(shù)史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

簡要病史：女性，30歲，高燒伴尿痛1天

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

1試表，2體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

3有無尿頻、尿急和排尿困難

4尿色

5尿痛的性質(zhì)(灼痛、刺痛)及與排尿時間的關(guān)系？2分

6發(fā)病可能誘因及有無腰痛等伴隨癥狀2分

7飲食、二便、睡眠、體重變化2分

2、診療經(jīng)過(2分)

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

2服用過何種藥物？效果如何？1分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

簡要病史：男性，62歲，發(fā)熱1個月，左頸部腫塊15天

診斷：惡性淋巴瘤

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

1體溫多少度？熱型？是否寒戰(zhàn)？1分

2左頸部腫塊情況的問診：是否伴疼痛？是否進(jìn)行性增大？其他部位還有無腫塊？2分

3有無局部外傷？感染？有無咽痛、流涕和咳嗽？2分

4發(fā)病誘因及盜汗和消瘦等伴隨癥狀2分

5飲食、二便、睡眠情況1分

2、診療經(jīng)過(2分)

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

2治療情況如何？1分

(二)其他有關(guān)病史(3分)

1、藥物過敏史1.5分

2、與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病史，腫瘤病史1.5分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

簡要病史：男性，42歲，高熱2天，膿血便1天

診斷：急性細(xì)菌性痢疾

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

1試表，2體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

3每日排便次數(shù)及大便性狀：以膿為主還是以血為主,量多少氣味2分

4是否伴腹痛和里急后重？便后腹痛是否緩解？2分

5發(fā)病誘因

6有無45化等伴隨癥狀？2分

2、診療經(jīng)過(2分)

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

2治療情況如何？1分

(二)其他有關(guān)病史(3分)

1、藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往類似病史，流行病學(xué)史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

簡要病史：男性，40歲，發(fā)熱1周，納差、尿黃3天

診斷：急性病毒性肝炎

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分

納差情況：是否厭油膩，3每日進(jìn)食量2分

二便性質(zhì)、顏色、次數(shù)變化2分

發(fā)病誘因及有無惡心、嘔吐、乏力、腹部不適和皮膚瘙癢等伴隨癥狀2分

2.診療經(jīng)過(2分)

是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

(二)其他有關(guān)病史(3分)

1、藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往肝炎史，不潔飲食和肝炎病人接觸史，手術(shù)、輸血、注射史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

簡要病史：男性，2歲，高熱伴頭痛、嘔吐2天

診斷：流行性脊髓膜炎(簡稱流腦)

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

1試表，2體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？1分

3頭痛的性質(zhì)、程度及發(fā)生的時間和持續(xù)時間，

4是否伴意識變化？2分

5嘔吐是否噴射性？偶發(fā)還是頻發(fā)及嘔吐物的性質(zhì)2分

6發(fā)病誘因及有無耳痛、上感、皮膚粘膜瘀斑和出血點等伴隨表現(xiàn)？2分7飲食、二便、睡眠變化1分

2、診療經(jīng)過(2分)

1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分

2治療情況如何？1分

(二)其他有關(guān)病史(3分)

1、藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：流行病學(xué)史，結(jié)核病及耳鼻喉科病史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性差、不能抓住重點-0.5分

(二)沒有圍繞病情詢問-0.5分

(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分

(四)暗示性問診-0.5分

病歷分析例題［病例摘要］男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.張力性氣胸2.休克3.多根肋骨骨折(二)診斷依據(jù)外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鑒別診斷(5分)1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)三、進(jìn)一步檢查(4分)1.立即胸穿，閉式引流2.胸片正側(cè)位3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等四、治療原則(3分)1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O22.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時于2000年11月5日急診入院,平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿?；灒耗蛉衙?±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克(二)診斷依據(jù)1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)二、鑒別診斷(5分)1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進(jìn)一步檢查(4分)1.后穹窿穿刺2.尿、糞常規(guī)3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則(3分)1.輸液，必要時輸血，抗休克2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛?；灒貉Ｒ?guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2.右腎積水，腎功能輕度受損(二)診斷依據(jù)1.右側(cè)腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。二、鑒別診斷(5分)1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染三、進(jìn)一步檢查(4分)1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施［病例摘要］男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門脈高壓、腹水(二)診斷依據(jù)1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動性濁音（+）二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血三、進(jìn)一步檢查(4分)肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2.影像學(xué)檢查：B超、CT，緩解時可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查四、治療原則(3分)1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門周圍血管離斷術(shù)［病例摘要］女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷急性闌尾炎（化膿性）(二)診斷依據(jù)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛2.右下腹固定壓痛、反跳痛3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎、菌痢2.尿路結(jié)石感染3.急性盆腔炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)四、治療原則(3分)1.抗感染治療2.開腹探查、闌尾切除術(shù)［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音甚弱?；灒篐b92g/L,WBC12×109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷閉合性腹部損傷：肝破裂(二)診斷依據(jù)1.右上腹暴力撞擊史2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射3.有腹膜刺激體征和移動性濁音4.血紅蛋白偏低二、鑒別診斷(5分)1.單純腹壁和胸壁挫傷2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)3.肋骨骨折三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B超探測肝膈面及小腸間隙2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁3.胸片四、治療原則(3分)1.注意病情發(fā)展，必要時輸血2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔備注：B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。