取除骨折內(nèi)固定裝置臨床路徑標準住院流程及表單一、取除骨折內(nèi)固定裝置臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為取除骨折內(nèi)固定裝置（Z47.001）行骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)（Z47.001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷手術(shù)史。2.體格檢查：患處有手術(shù)疤痕、活動正常、無反?；顒印?.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折骨性愈合。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。3.全省狀況允許手術(shù)。（四）標準住院日為≤10天。（五）進入路徑標準。1.2.骨折骨性愈合。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢XX；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑啉鈉肌內(nèi)或靜脈注射：1）成人：0.5g-1g/次，1日2-3次；2）對本藥或其他頭孢菌素類藥物過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；3）使用本藥前須進行皮試。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可XX至48小時。（八）手術(shù)日為入院第1-2天。1.麻醉方式：頸叢麻醉加局部麻醉。2.手術(shù)方式：骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。（九）治療后住院恢復(fù)3-10天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、X光檢查。2.必要時復(fù)查的項目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，根據(jù)患者病情酌情使用；（3）其他對癥藥物：消腫、止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。4.保護下功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。2.術(shù)后X線片證實內(nèi)固定取出滿意。3.切口無異常。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）退出、變異原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他疾病，應(yīng)嚴格掌握入選標準。部分患者因合并癥而延期治療，如血栓形成、血腫引起體溫增高等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，合并癥可能加重，需同時治療，住院時間XX。

二、取除骨折內(nèi)固定裝置臨床路徑表單適用對象：第一診斷為取除骨折內(nèi)固定裝置（Z47.001） 行骨折內(nèi)固定裝置取除術(shù)（Z47.0011）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤10天時間住院第1天住院第2天住院第1-2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成首次病程記錄上級醫(yī)師查房完成病歷書寫開具檢查、化驗單確定診斷上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項目收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情有并發(fā)癥時請相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）患肢制動臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、RH血型尿常規(guī)凝血功能、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥會診可選：根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單臨時醫(yī)囑：對影響手術(shù)進行的異常檢查結(jié)果進行復(fù)查術(shù)前醫(yī)囑：明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行骨折內(nèi)固定裝置取除術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護理評估觀察患肢制動情況及護理知道功能鍛煉觀察患者情況心理與生活護理知道功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視觀察患者情況心理與生活護理指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視退出變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-2天（手術(shù)日）住院第2-3天（術(shù)后第1天）住院第3-4天（術(shù)后第2天）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應(yīng)處理指導(dǎo)患肢功能鍛煉上級醫(yī)師查房切口換藥，拔除引流術(shù)后病程記錄必要的化驗項目進行復(fù)查指導(dǎo)患肢功能鍛煉根據(jù)病情決定停用靜脈藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）根據(jù)病情、出入量考慮靜脈輸液治療胃粘膜保護劑（酌情）止吐、止痛、消腫等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)根據(jù)病情、出入量考慮靜脈輸液治療換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高臨時醫(yī)囑：換藥、拔管鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）根據(jù)病情、出入量考慮靜脈輸液治療換藥，拔引流管止痛、消腫等對癥處理（酌情）主要護理工作觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動夜間巡視退出變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-8天（術(shù)后第3-7天）住院第8-9天（術(shù)后第7-8日）住院第9-10天（術(shù)后第8-9日）主要診療工作上級醫(yī)師查房術(shù)后行X光復(fù)查術(shù)后病程記錄指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況（適時請康復(fù)科會診進行康復(fù)治療）上級醫(yī)師查房（評判是否退出路徑）切口換藥20查看術(shù)后X線片確定患者是否可以出院向患者交代出院注意事項拆線、開出院診斷書50完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）換藥（必要時）止痛、消腫等對癥處理請康復(fù)科會診長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后常規(guī)護理三級護理飲食臨時醫(yī)囑：通知出院出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時間）出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查（