TAVI和PCI復(fù)合技術(shù)治療合并冠心病的重度主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI和PCI復(fù)合技術(shù)治療1重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis,AS)與冠心病(CoronaryArteryDisease,CAD)有一些共同的危險(xiǎn)因素:危險(xiǎn)因素ORforASCVHealthStudy*RRforCAD(男性)Framingham?RRforCAD(女性)Framingham?年齡↑2.18(2.15–2.20)1.05(1.04–1.06)1.04(1.03–1.06)男性2.01(1.70–2.50)--吸煙1.35(1.11–1.70)1.71(1.39–2.10)1.49(1.13–1.97)高血壓1.23(1.11–1.40)1.92(1.42–2.59)2.19(1.46–3.27)LDL↑1.12(1.03–1.23)1.74(1.36–2.24)1.68(1.17–2.40)*WilsonPWF,etal.Circ.1998;97:1837-1847.?StewartBF,etal.JACC.1997;29:630–634.重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticSte2重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病重度AS患者常合并CAD進(jìn)行SAVR的重度AS患者中約25%~60%合并CAD：作者(發(fā)表年份)平均年齡(歲)重度AS(n)合并CAD(n)合并比例(%)Exadactylos(1984)*58(38-77)882225.0Vandeplas(1988)*59(28-82)1924724.5Silaruks(2001)*72(39-84)32816249.4Ortlepp(2003)*70±852327753.0Beach(2013)*73±104,3722,71362.1Rapp(2001)?61±1327210237.5Larsen(2012)?71±91816535.9*CAD定義為狹窄≥50%；?CAD定義為狹窄≥70%.重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病重度AS患者常合并CAD作者(發(fā)表3重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病合并冠心病的比例隨年齡增長(zhǎng)而明顯提高作者(發(fā)表年份)平均年齡(歲)重度AS(n)合并CAD(n)合并比例(%)Exadactylos(1984)*58(38-77)882225.0Vandeplas(1988)*59(28-82)1924724.5Silaruks(2001)*72(39-84)32816249.4Ortlepp(2003)*70±852327753.0Beach(2013)*73±104,3722,71362.1Rapp(2001)?61±1327210237.5Larsen(2012)?71±91816535.9*CAD定義為狹窄≥50%；?CAD定義為狹窄≥70%.重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病合并冠心病的比例隨年齡增長(zhǎng)而明顯提高4重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR+CABG是標(biāo)準(zhǔn)治療方案重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR+CABG5SAVR+CABG是標(biāo)準(zhǔn)治療方案SAVR時(shí)未行血運(yùn)重建的患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后均較差:作者(發(fā)表年份)治療方案n30天死亡率5年生存率Mullany(1987)SAVR11010.0%60.0%SAVR+CABG2115.2%73.0%Lund(1990)SAVR2817.9%51.0%SAVR+CABG553.6%68.0%P<0.01P<0.05P<0.01P<0.01重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR+CABG是標(biāo)準(zhǔn)治療方案作者(發(fā)表年份)治療6重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR+CABG是標(biāo)準(zhǔn)治療方案SAVR時(shí)未行血運(yùn)重建的患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后均較差:因此，目前指南(ACC/AHA和ESC/EACTS)推薦于SAVR時(shí)對(duì)狹窄程度超過(guò)50%的冠脈進(jìn)行旁路移植術(shù)(I類推薦,C級(jí)證據(jù))作者(發(fā)表年份)治療方案n30天死亡率5年生存率Mullany(1987)SAVR11010.0%60.0%SAVR+CABG2115.2%73.0%Lund(1990)SAVR2817.9%51.0%SAVR+CABG553.6%68.0%P<0.01P<0.05P<0.01P<0.01重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR+CABG7重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略TAVI已成為外科手術(shù)高?；虿荒苄型饪剖中g(shù)、有癥狀的重度AS患者有效的替代治療方案Adams,NEnglJMed2014重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略TAVI已成為外科手術(shù)高8重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略接受TAVI治療的重度AS患者中45%~75%合并CAD作者研究nCAD既往心梗既往PCI既往CABGLeonPARTNERB17967.618.630.537.4SmithPARTNERA34874.926.834.042.6Rodes-CabauCanadianExperience33969.051.029.234.2Piazza18-FCoreValve64656.811.928.920.1TamburinoItalianCoreValve66348.321.628.515.7ThomasSOURCE1,03851.9--22.6GilardFRANCE23,19548.016.0-18.0BeckmanGARY3,87555.0---重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略接受TAVI治療的重度9重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略多數(shù)合并CAD的患者術(shù)前已接受PCI或CABG治療作者研究nCAD既往心梗既往PCI既往CABGLeonPARTNERB17967.618.630.537.4SmithPARTNERA34874.926.834.042.6Rodes-CabauCanadianExperience33969.051.029.234.2Piazza18-FCoreValve64656.811.928.920.1TamburinoItalianCoreValve66348.321.628.515.7ThomasSOURCE1,03851.9--22.6GilardFRANCE23,19548.016.0-18.0BeckmanGARY3,87555.0---重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略多數(shù)合并CAD的患者術(shù)10重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略對(duì)于高?；颊叩难\(yùn)重建策略，目前尚存爭(zhēng)議選擇治療策略時(shí)的疑問(wèn)：完全血運(yùn)重建是否必要？血運(yùn)重建的方式：PCI？CABG？對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？PCI的時(shí)機(jī)：TAVI前？同期？TAVI后？重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略對(duì)于高危患者的血運(yùn)重建策11完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件Masson等(n=136,CAD=104,不完全血運(yùn)重建=63):CAD或不完全血運(yùn)重建(以DMJS評(píng)估)未顯著增加術(shù)后30天及1年死亡率分組30天死亡率(%)1年死亡率(%)無(wú)CAD(n=32)6.318.8CAD,DMJS0(n=41)14.628.8CAD,DMJS2(n=28)7.135.7CAD,DMJS4(n=13)5.611.1CAD,DMJS6-12(n=17)17.729.4組間P值0.560.63DMJS=DukeMyocardialJeopardyScore完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件12完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件VanMieghem等(n=263;不完全血運(yùn)重建=99):完全和不全血運(yùn)重建的患者術(shù)后30天和1年死亡率無(wú)明顯差別血運(yùn)重建SYNTAX評(píng)分

中位數(shù)（IQR）30天死亡率1年死亡率完全(n=139,88例無(wú)CAD)06.5%20.1%不完全(n=124)*9.0(2.4–15.6)?6.5%22.6%組間P值<0.0010.990.85*19例患者分期進(jìn)行了PCI，20例患者與TAVI同期進(jìn)行了PCI?PCI術(shù)后SYNTAX評(píng)分降至5.0(0.1-9.9)完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件13完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件但這類研究中相當(dāng)部分患者(尤其是CAD最嚴(yán)重者)TAVI術(shù)前或與TAVI同期接受了PCI治療完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件14完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件但這類研究中相當(dāng)部分患者(尤其是CAD最嚴(yán)重者)TAVI術(shù)前或與TAVI同期接受了PCI治療因此，對(duì)冠脈病變嚴(yán)重(開(kāi)口或近段病變)的患者進(jìn)行血運(yùn)重建應(yīng)該是合理的GoelSSetal.JACC.2013;62:1-10.完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件15PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖尿病時(shí)，CABG優(yōu)于PCISerruysPW,etal.NEJM.2009;360(10):961-972.FarkouhME,etal.NEJM.2012;367:2375–84.PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖16PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖尿病時(shí)，CABG優(yōu)于PCI對(duì)于這類患者，尤其是外科中低?；颊撸走xSAVR+CABGGoelSSetal.JACC.2013;62:1-10.PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖17對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CABG是重度AS合并CAD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因而在重度AS患者中進(jìn)行PCI的安全性尚不清楚對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CAB18對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CABG是重度AS合并CAD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因而在重度AS患者中進(jìn)行PCI的安全性尚不清楚有和無(wú)重度AS的CAD患者PCI術(shù)后的短期預(yù)后：30天死亡n(%)亞組30天死亡n(%)有重度AS(n=254)11(4.3%)LVEF<30%(n=45)LVEF>30%(n=209)7(15.4%)4(1.2%)無(wú)重度AS(n=508)24(4.7%)NANAP值0.20NA<0.001GoelSSetal.Circulation.2012;125:1005–13.對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CAB19對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CABG是重度AS合并CAD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因而在重度AS患者中進(jìn)行PCI的安全性尚不清楚有和無(wú)重度AS的CAD患者PCI術(shù)后的短期預(yù)后：這提示，對(duì)于有PCI指征的重度AS患者，尤其是LVEF>30%者，PCI是安全的30天死亡n(%)亞組30天死亡n(%)有重度AS(n=254)11(4.3%)LVEF<30%(n=45)LVEF>30%(n=209)7(15.4%)4(1.2%)無(wú)重度AS(n=508)24(4.7%)NANAP值0.20NA<0.001對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CAB20PCI的時(shí)機(jī)TAVI前？與TAVI同期？TAVI后？?jī)?yōu)勢(shì)TAVI前與TAVI同期TAVI后易于進(jìn)入冠脈口√先于TAVI：√后于TAVI：××快速起搏時(shí)心肌缺血和血流動(dòng)力學(xué)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)較小√先于TAVI：√后于TAVI：××只需一次血管穿刺發(fā)生血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小×√×造影劑用量較小造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)較小√×√避免了在存在重度AS的情況下行PCI的潛在風(fēng)險(xiǎn)×后于TAVI：√先于TAVI：×√避免了等待TAVI或PCI期間的潛在風(fēng)險(xiǎn)×√×PCI的時(shí)機(jī)TAVI前？與TAVI同期？TAVI后？?jī)?yōu)勢(shì)TA21PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TAVI間隔30天死亡率P值A(chǔ)bdel-Wahab(n=125)PCI→TAVI(n=55)僅行TAVI(n=70)10天(中位數(shù))NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCI→TAVI(n=23)PCI+TAVI(n=36)僅行TAVI(n=197)34±26天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCI→TAVI(n=21)PCI+TAVI(n=7)14±10天先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于TAVI4.3%NA分期或同期行PCI都是安全、可行的PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與T22PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TAVI間隔30天死亡率P值A(chǔ)bdel-Wahab(n=125)PCI→TAVI(n=55)僅行TAVI(n=70)10天(中位數(shù))NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCI→TAVI(n=23)PCI+TAVI(n=36)僅行TAVI(n=197)34±26天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCI→TAVI(n=21)PCI+TAVI(n=7)14±10天先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于TAVI4.3%NA對(duì)于分期行PCI，理想的間隔無(wú)定論，由患者病情決定文獻(xiàn)報(bào)道：間隔1~90天；避免過(guò)長(zhǎng)等待PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與T23PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TAVI間隔30天死亡率P值A(chǔ)bdel-Wahab(n=125)PCI→TAVI(n=55)僅行TAVI(n=70)10天(中位數(shù))NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCI→TAVI(n=23)PCI+TAVI(n=36)僅行TAVI(n=197)34±26天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCI→TAVI(n=21)PCI+TAVI(n=7)14±10天先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于TAVI4.3%NA同期行PCI和TAVI時(shí)，通常先進(jìn)行PCIPasic等則將重度AS視為“最近端的冠脈狹窄”，認(rèn)為先行TAVI可有效改善心肌缺血PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與T24PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TAVI間隔30天死亡率P值A(chǔ)bdel-Wahab(n=125)PCI→TAVI(n=55)僅行TAVI(n=70)10天(中位數(shù))NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCI→TAVI(n=23)PCI+TAVI(n=36)僅行TAVI(n=197)34±26天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCI→TAVI(n=21)PCI+TAVI(n=7)14±10天先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于TAVI4.3%NAWenaweser等觀察到，與PCI+TAVI相比，分期行PCI血管并發(fā)癥發(fā)生率較高（13.0%vs.2.8%,P=0.17）PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與T25PCI的時(shí)機(jī)TAVI后行PCI主要用于TAVI術(shù)后出現(xiàn)PCI需求的患者技術(shù)上可行，但難度較大可行性和安全性需進(jìn)一步研究作者（發(fā)表年份）瓣膜間隔（月）指征Zajarias(2007)1Edwards瓣膜15病變進(jìn)展Geist(2009)1CoreValve3支架內(nèi)再狹窄Michiels(2011)1CoreValve4支架內(nèi)再狹窄VanMieghem(2013)1Edwards瓣膜8CoreValve4(IQR:0-11)病變進(jìn)展(n=5)血栓形成(n=1)支架血栓(n=1)橋血管閉塞(n=1)PCI的時(shí)機(jī)TAVI后行PCI作者（發(fā)表年份）瓣膜間隔（月）26展望正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)ACTIVATION研究納入合并CAD的患者隨機(jī)分為2組：TAVI前PCIvs.僅行TAVIACTIVATIONtrial:ISRCTN75836930(Controlled-TIdentifier)展望正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)ACTIVATIONtrial:27展望正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)ACTIVATION研究納入合并CAD的患者隨機(jī)分為2組：TAVI前PCIvs.僅行TAVIPARTNERII和SURTAVI研究在外科中危患者中比較TAVI與SAVR分別使用SAPIENXT瓣膜和CoreValve納入合并CAD的患者TAVI+/-PCIvs.SAVR+/-CABGACTIVATIONtrial:ISRCTN75836930(Controlled-TIdentifier)PARTNERIItrial:NCT01314313(ClinicalTIdentifier)SURTAVItrial:NCT01586910(ClinicalTIdentifier)展望正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)ACTIVATIONtrial:28陳茂TAVI及PCI復(fù)合技術(shù)治療合并冠心病重度主動(dòng)脈瓣狹窄課件29TAVI和PCI復(fù)合技術(shù)治療合并冠心病的重度主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI和PCI復(fù)合技術(shù)治療30重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis,AS)與冠心病(CoronaryArteryDisease,CAD)有一些共同的危險(xiǎn)因素:危險(xiǎn)因素ORforASCVHealthStudy*RRforCAD(男性)Framingham?RRforCAD(女性)Framingham?年齡↑2.18(2.15–2.20)1.05(1.04–1.06)1.04(1.03–1.06)男性2.01(1.70–2.50)--吸煙1.35(1.11–1.70)1.71(1.39–2.10)1.49(1.13–1.97)高血壓1.23(1.11–1.40)1.92(1.42–2.59)2.19(1.46–3.27)LDL↑1.12(1.03–1.23)1.74(1.36–2.24)1.68(1.17–2.40)*WilsonPWF,etal.Circ.1998;97:1837-1847.?StewartBF,etal.JACC.1997;29:630–634.重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticSte31重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病重度AS患者常合并CAD進(jìn)行SAVR的重度AS患者中約25%~60%合并CAD：作者(發(fā)表年份)平均年齡(歲)重度AS(n)合并CAD(n)合并比例(%)Exadactylos(1984)*58(38-77)882225.0Vandeplas(1988)*59(28-82)1924724.5Silaruks(2001)*72(39-84)32816249.4Ortlepp(2003)*70±852327753.0Beach(2013)*73±104,3722,71362.1Rapp(2001)?61±1327210237.5Larsen(2012)?71±91816535.9*CAD定義為狹窄≥50%；?CAD定義為狹窄≥70%.重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病重度AS患者常合并CAD作者(發(fā)表32重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病合并冠心病的比例隨年齡增長(zhǎng)而明顯提高作者(發(fā)表年份)平均年齡(歲)重度AS(n)合并CAD(n)合并比例(%)Exadactylos(1984)*58(38-77)882225.0Vandeplas(1988)*59(28-82)1924724.5Silaruks(2001)*72(39-84)32816249.4Ortlepp(2003)*70±852327753.0Beach(2013)*73±104,3722,71362.1Rapp(2001)?61±1327210237.5Larsen(2012)?71±91816535.9*CAD定義為狹窄≥50%；?CAD定義為狹窄≥70%.重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病合并冠心病的比例隨年齡增長(zhǎng)而明顯提高33重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR+CABG是標(biāo)準(zhǔn)治療方案重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR+CABG34SAVR+CABG是標(biāo)準(zhǔn)治療方案SAVR時(shí)未行血運(yùn)重建的患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后均較差:作者(發(fā)表年份)治療方案n30天死亡率5年生存率Mullany(1987)SAVR11010.0%60.0%SAVR+CABG2115.2%73.0%Lund(1990)SAVR2817.9%51.0%SAVR+CABG553.6%68.0%P<0.01P<0.05P<0.01P<0.01重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR+CABG是標(biāo)準(zhǔn)治療方案作者(發(fā)表年份)治療35重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR+CABG是標(biāo)準(zhǔn)治療方案SAVR時(shí)未行血運(yùn)重建的患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后均較差:因此，目前指南(ACC/AHA和ESC/EACTS)推薦于SAVR時(shí)對(duì)狹窄程度超過(guò)50%的冠脈進(jìn)行旁路移植術(shù)(I類推薦,C級(jí)證據(jù))作者(發(fā)表年份)治療方案n30天死亡率5年生存率Mullany(1987)SAVR11010.0%60.0%SAVR+CABG2115.2%73.0%Lund(1990)SAVR2817.9%51.0%SAVR+CABG553.6%68.0%P<0.01P<0.05P<0.01P<0.01重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR+CABG36重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略TAVI已成為外科手術(shù)高危或不能行外科手術(shù)、有癥狀的重度AS患者有效的替代治療方案Adams,NEnglJMed2014重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略TAVI已成為外科手術(shù)高37重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略接受TAVI治療的重度AS患者中45%~75%合并CAD作者研究nCAD既往心梗既往PCI既往CABGLeonPARTNERB17967.618.630.537.4SmithPARTNERA34874.926.834.042.6Rodes-CabauCanadianExperience33969.051.029.234.2Piazza18-FCoreValve64656.811.928.920.1TamburinoItalianCoreValve66348.321.628.515.7ThomasSOURCE1,03851.9--22.6GilardFRANCE23,19548.016.0-18.0BeckmanGARY3,87555.0---重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略接受TAVI治療的重度38重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略多數(shù)合并CAD的患者術(shù)前已接受PCI或CABG治療作者研究nCAD既往心梗既往PCI既往CABGLeonPARTNERB17967.618.630.537.4SmithPARTNERA34874.926.834.042.6Rodes-CabauCanadianExperience33969.051.029.234.2Piazza18-FCoreValve64656.811.928.920.1TamburinoItalianCoreValve66348.321.628.515.7ThomasSOURCE1,03851.9--22.6GilardFRANCE23,19548.016.0-18.0BeckmanGARY3,87555.0---重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略多數(shù)合并CAD的患者術(shù)39重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略對(duì)于高?；颊叩难\(yùn)重建策略，目前尚存爭(zhēng)議選擇治療策略時(shí)的疑問(wèn)：完全血運(yùn)重建是否必要？血運(yùn)重建的方式：PCI？CABG？對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？PCI的時(shí)機(jī)：TAVI前？同期？TAVI后？重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略對(duì)于高?；颊叩难\(yùn)重建策40完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件Masson等(n=136,CAD=104,不完全血運(yùn)重建=63):CAD或不完全血運(yùn)重建(以DMJS評(píng)估)未顯著增加術(shù)后30天及1年死亡率分組30天死亡率(%)1年死亡率(%)無(wú)CAD(n=32)6.318.8CAD,DMJS0(n=41)14.628.8CAD,DMJS2(n=28)7.135.7CAD,DMJS4(n=13)5.611.1CAD,DMJS6-12(n=17)17.729.4組間P值0.560.63DMJS=DukeMyocardialJeopardyScore完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件41完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件VanMieghem等(n=263;不完全血運(yùn)重建=99):完全和不全血運(yùn)重建的患者術(shù)后30天和1年死亡率無(wú)明顯差別血運(yùn)重建SYNTAX評(píng)分

中位數(shù)（IQR）30天死亡率1年死亡率完全(n=139,88例無(wú)CAD)06.5%20.1%不完全(n=124)*9.0(2.4–15.6)?6.5%22.6%組間P值<0.0010.990.85*19例患者分期進(jìn)行了PCI，20例患者與TAVI同期進(jìn)行了PCI?PCI術(shù)后SYNTAX評(píng)分降至5.0(0.1-9.9)完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件42完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件但這類研究中相當(dāng)部分患者(尤其是CAD最嚴(yán)重者)TAVI術(shù)前或與TAVI同期接受了PCI治療完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件43完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件但這類研究中相當(dāng)部分患者(尤其是CAD最嚴(yán)重者)TAVI術(shù)前或與TAVI同期接受了PCI治療因此，對(duì)冠脈病變嚴(yán)重(開(kāi)口或近段病變)的患者進(jìn)行血運(yùn)重建應(yīng)該是合理的GoelSSetal.JACC.2013;62:1-10.完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件44PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖尿病時(shí)，CABG優(yōu)于PCISerruysPW,etal.NEJM.2009;360(10):961-972.FarkouhME,etal.NEJM.2012;367:2375–84.PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖45PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖尿病時(shí)，CABG優(yōu)于PCI對(duì)于這類患者，尤其是外科中低?；颊?，首選SAVR+CABGGoelSSetal.JACC.2013;62:1-10.PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖46對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CABG是重度AS合并CAD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因而在重度AS患者中進(jìn)行PCI的安全性尚不清楚對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CAB47對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CABG是重度AS合并CAD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因而在重度AS患者中進(jìn)行PCI的安全性尚不清楚有和無(wú)重度AS的CAD患者PCI術(shù)后的短期預(yù)后：30天死亡n(%)亞組30天死亡n(%)有重度AS(n=254)11(4.3%)LVEF<30%(n=45)LVEF>30%(n=209)7(15.4%)4(1.2%)無(wú)重度AS(n=508)24(4.7%)NANAP值0.20NA<0.001GoelSSetal.Circulation.2012;125:1005–13.對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CAB48對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CABG是重度AS合并CAD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因而在重度AS患者中進(jìn)行PCI的安全性尚不清楚有和無(wú)重度AS的CAD患者PCI術(shù)后的短期預(yù)后：這提示，對(duì)于有PCI指征的重度AS患者，尤其是LVEF>30%者，PCI是安全的30天死亡n(%)亞組30天死亡n(%)有重度AS(n=254)11(4.3%)LVEF<30%(n=45)LVEF>30%(n=209)7(15.4%)4(1.2%)無(wú)重度AS(n=508)24(4.7%)NANAP值0.20NA<0.001對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于SAVR+CAB49PCI的時(shí)機(jī)TAVI前？與TAVI同期？TAVI后？?jī)?yōu)勢(shì)TAVI前與TAVI同期TAVI后易于進(jìn)入冠脈口√先于TAVI：√后于TAVI：××快速起搏時(shí)心肌缺血和血流動(dòng)力學(xué)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)較小√先于TAVI：√后于TAVI：××只需一次血管穿刺發(fā)生血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小×√×造影劑用量較小造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)較小√×√避免了在存在重度AS的情況下行PCI的潛在風(fēng)險(xiǎn)×后于TAVI：√先于TAVI：×√避免了等待TAVI或PCI期間的潛在風(fēng)險(xiǎn)×√×PCI的時(shí)機(jī)TAVI前？與TAVI同期？TAVI后？?jī)?yōu)勢(shì)TA50PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TAVI間隔30天死亡率P值A(chǔ)bdel-Wahab(n=125)PCI→TAVI(n=55)僅行TAVI(n=70)10天(中位數(shù))NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCI→TAVI(n=23)PCI+TAVI(n=36)僅行TAVI(n=197)34±26天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCI→TAVI(n=21)PCI+TAVI(n=7)14±10天先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于TAVI4.3%NA分期或同期行PCI都是安全、可行的PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與T51PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TAVI間隔30天死亡率P值A(chǔ)bdel-Wahab(n=125)PCI→TAVI(n=55)僅行TAVI(n=70)10天(中位數(shù))NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCI→TAVI(n=23)PCI+TAVI(n=36)僅行TAVI(n=197)34±26天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCI→TAVI(n=21)PCI+TAVI(n=7)14±10天先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于TAVI4.3%NA對(duì)于分期行PCI，理想的間隔無(wú)定論，由患者病情決定文獻(xiàn)報(bào)道：間隔1~90天；避免過(guò)長(zhǎng)等待PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與T52PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TAVI間隔30天死亡率P值A(chǔ)bdel-Wahab(n=125)PCI→TAVI(n=55)僅行TAVI(n=70)10天(中位數(shù))NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=25