循證醫(yī)學基本思想

任何醫(yī)療決策確定，都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即無論臨床醫(yī)生確定治療方案和專家確定治療指南，都應依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進行；證據(jù)是循證醫(yī)學的基石，其主要來源是醫(yī)學期刊的研究報告，特別是臨床隨機對照試驗（RCT）的研究成果；運用循證醫(yī)學思想指導臨床實踐，最關鍵的內容是根據(jù)臨床所面臨的問題進行系統(tǒng)的文獻檢索，了解相關問題的研究進展，對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據(jù)。臨床研究證據(jù)等級循證醫(yī)學兩大核心：“證據(jù)要分級,推薦有級別”；循證醫(yī)學的證據(jù)要不斷地“與時俱進(updating)”。臨床研究證據(jù)分級別是循證醫(yī)學所提出的要求,按質量和可靠程度可分為五級(可靠性依此降低)：即：1、大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統(tǒng)評價或薈萃分析；

2、單個的大樣本RCT3、設有對照組的臨床試驗；

4、無對照組的系列研究

5、專家意見、描述性研究和病案報告。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率約為60%糖尿病神經(jīng)病變的患者約為5千5百萬以上美國糖尿病協(xié)會(ADA)統(tǒng)計數(shù)據(jù)

（2010年）?

3年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在46%以上；?

5年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在61%以上；?

10年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高達98%。糖尿病診斷10年內常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。

神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的病人，有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀。中華醫(yī)學會糖尿病學分會在1991年1月~2000年12月對24,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組;1991-2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關大血管病變回顧性分析;

中國醫(yī)學科學院學報第24卷第5期循證證據(jù)顯示強化降糖并不能減少T2DM患者糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生

強化降糖對糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生/發(fā)展的作用+：有益；-：無效；*在15年隨訪時，基線的3836例患者只有217例患者在組；**強化降糖組和常規(guī)降糖組的手部VPT有顯著差異，足部VPT無顯著差異；$有雙上肢的NCV數(shù)據(jù)，$$無法將血糖控制的作用和血管緊張素轉換酶抑制劑、抗氧化劑和他汀的作用區(qū)分開來。NCV=神經(jīng)傳導速度；VPT：震動覺閾值試驗n病程（年）HbA1c（%）常規(guī)降糖vs.強化降糖神經(jīng)病變歸轉臨床轉歸NCVVPT心率變異性T1DM

DCCT1441最長9年9.1vs.7.2++

+斯德哥爾摩研究91108.3vs.7.2++

T2DM

lUKPDS3867最長15年7.9vs.7.0-

-/+(*)

lKumamoto研究11069.4vs.7.1

+（$）+(**)

lVADT15329.5vs.7.4-

--lADVANCE1114057.3vs.6.5-

lSteno-2研究1607.89.0vs.7.7

-+（$$）

強化控制血糖，對于2型糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和進展無效！強化降糖治療后，DPN發(fā)生率仍然高達38%NEnglJMed2009;360:129-39.

強化控制血糖，DPN發(fā)生率仍高VADT2009P=0.61新發(fā)外周神經(jīng)病變發(fā)生率%強化降糖組(n=464)標準降糖組(n=498)對癥治療：改善臨床癥狀止痛劑鎮(zhèn)靜安定藥：抗抑郁藥

對因治療：減輕對神經(jīng)損傷神經(jīng)修復：神經(jīng)修復劑改善神經(jīng)營養(yǎng)血管障礙改善代謝抗氧化應激：α-硫辛酸其他治療：中醫(yī)中藥等鎮(zhèn)靜劑卡馬西平（0.1g，tid）苯妥英鈉(0.1g，tid)抗抑郁阿米替林（50～75mg/日）等三環(huán)類藥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛泵辣椒素霜劑局部涂用對癥治療——改善臨床癥狀常用藥物（1）醛糖還原酶抑制劑作用機制：降低山梨醇和果糖含量阻止山梨醇和果糖的沉積阻止肌醇減少用法依帕司他50mg每日三次口服托瑞司他200mg每日一次口服改善微循環(huán)藥物西洛他唑（培達）－具有血管擴張作用及抗血小板功能用法用量：口服，一次50～100mg，一日2次前列地爾－擴張血管，提高血流量，改善微循環(huán)－抑制血小板聚集和血栓素A2合成，促纖溶和溶栓用法用量：脂微球載體制劑：10ug靜注或靜滴，每日一次常用藥物（2）營養(yǎng)神經(jīng)藥物:神經(jīng)節(jié)苷酯（GA）作用機制增強Na+-K+-ATP酶活性，提高依賴于Na+的肌醇攝入增強腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神經(jīng)的芽生，促進神經(jīng)再生用法20mg每日一次肌注常用藥物（4）其他藥物和方法其他維生素類藥物（維生素E，維生素C）α-脂肪酸γ-亞麻酸

免疫抑制劑中醫(yī)活血化瘀理療、按摩、針灸1.GoreM,BrandenburgN,TaiKS,etal.ASurveyofPainMedicationUseAmongPatientswithPainfulDiabeticPeripheralNeuropathy(DPN).AmericanDiabetesAssociation64thScientificSessions(ADA),2004,Orlando,Florida.2.ZieglerD.TreatmentofDiabeticNeuropathyandNeuropathicPain.DiabetesCare.2008;31(s2):s255-261.3.2009年常用DNP治療藥物數(shù)據(jù)（協(xié)和處方分析）,2009,Dataonfile.4.SFDA（硫辛酸注射液）說明書.5.BoultonAJ,VinikAI,ArezzoJC,BrilV,etal.Diabeticneuropathies:astatementbytheAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.DiabetesCare.2005;28:956-962.6.ESCandEASDGuidelines.Guidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseases:executivesummary.EuropeanHeartJournal.2007;28,88-136.7.中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會糖尿病學分會，2010版《中國2型糖尿病防治指南》一個沉睡了50多年的分子，在現(xiàn)代科學技術的牽引下，一旦覺醒，愿憬從這里開始！硫辛酸

硫辛酸是1937年被發(fā)現(xiàn)的在土豆中提取的一種因子，這種未知營養(yǎng)物被稱為“土豆生長因子”，它放在細胞培養(yǎng)液內能使細胞生長很好。但沒有人知道它到底是什么，怎樣發(fā)揮作用；到了1951年，分離出了它是硫辛酸的結構，但它對人類是否具有重要作用仍不清楚。直到1989年，人們才認識到硫辛酸可能是所有抗氧化劑中活力最強的?，F(xiàn)在已經(jīng)明確了，它是維生素C抗氧化能力的40倍，是維生素E抗氧化能力的60倍。所以它是一個全新的、全能的、高效的抗氧化劑。

-硫辛酸＝硫辛酸-lipoicacid＝lipoicacid生物特性存在于線粒體,在體內經(jīng)腸道吸收后進入細胞,兼具脂溶性與水溶性

因此可以在全身到達任何一個細胞部位,提供人體全面效能，是唯一兼具脂溶性與水溶性的超強氧化應激阻斷劑。SSCH2CH2CH2CH2CH2CH2COOHCHCH2SHCH2CH2CH2CH2CH2COOHCHSH何為氧化應激?機體在各種有害刺激時，氧化與抗氧化系統(tǒng)之間的失衡狀態(tài)，傾向于氧化稱為“氧化應激反應”。

?脂質氧化.β氧化.核酸氧化.蛋白氧化...

?氧化應急是人類諸多疾病的危險和致病因素。？國外醫(yī)學內分泌學分冊，2005，25（4）：262-2648.EvansJL,GoldfineID.α-LipoicAcid:AMulti-functionalAntioxidantThatImprovesInsulinSensitivityinPatientswithType2Diabetes.DiabetesTechnology&Therapeutics.2000;2:401-413.9.LeeBW,KWONSJ,CHAEHY,etal.Dose-relatedcytoprotectiveeffectofa-lipoicacidonhydrogenperoxide-inducedoxidativestresstopancreaticbetacells.FreeRad.Res.2009;43:68-77.10.SushilJKandLimG.Lipoicaciddecreaseslipidperoxidationandproteinglycosylationandincreases(Na+-K+)andCa2+-ATPase

。11.HeinischBB,FrancesconiM,MittermayerF,etal.Alpha-lipoicacidimprovesvascularendothelialfunctioninpatientswithtype2diabetes:aplacebocontrolledrandomizedtrial.EurJClinInvest.2010;40:148-154.12.陳宏莉,海春旭,梁欣等.硫辛酸對細胞DNA損傷保護作用的初步研究.第四軍醫(yī)大學學報.2006;29:709-711.13.ZieglerD,AlexanderA,AlexeyB,etal.OralTreatmentWithα-LipoicAcidImprovesSymptomaticDiabeticPolyneuropathy:TheSYDNEY2trial.DiabetesCare.2006;29:2365-2370.D.ziegler.etal,Treatmentofsymptomaticdiabeticpolyneuropathywiththeantioxidantlipoicacid:ameta-analysis，Diabet.Med.2004;21:114–12115.ZieglerD,SchatzH,ConradF,etal.Effectsoftreatmentwiththeantioxidantalpha-lipoicacidoncardiacautonomicneuropathyinNIDDMpatients.A4-monthrandomizedcontrolledmulticentertrial(DEKANStudy).DeutscheKardialeAutonomeNeuropathie.DiabetesCare.1997;20:369-373.14.ReljanovicMG,ReichelB,RettK,etal.TreatmentofDiabeticPolyneuropathywiththeAntioxidantThiocticAcid(c-LipoicAcid):ATwoYearMulticenterrandomizeddouble-blindplacebo-controlledtrial(ALADINII).FreeRadRes.1999;43:171-179.16.硫辛酸膠囊臨床研究總結報告.衛(wèi)生部北京醫(yī)院,2007年,Dataonfile.17.ZieglerD,NowakH,KemplerP,etal.Treatmentofsymptomaticdiabeticpolyneuropathywiththeantioxidantalpha-lipoicacid:ameta-analysis.DiabetMed.2004;21:114–121.AntioxidantsintheTreatmentofDiabetes

糖尿病抗氧化治療

(近10年評估)CurrentDiabetesReviews,2011,7,106-125++++--++++++

Treatmentofdiabeticpolyneuropathywithalpha-lipoicacidisevidencebased

RomJInternMed.2004;42(2):293-9.硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病

具有循證醫(yī)學證據(jù)口服硫辛酸治療DPN

安全性和有效性評估(4年)460diabeticpatientswithDPN,placebo(n=227)oraltreatmentwith600mgALAoncedailyfor4years.

CONCLUSION