醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)1

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。為增強評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)2C

目錄本細(xì)則適用范圍1細(xì)則的項目分類2評審表述方式3評審結(jié)果4C目錄本細(xì)則適用范圍1細(xì)則的項目分類2評審表述方式3評審結(jié)3一、本細(xì)則適用范圍

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。一、本細(xì)則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2014

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。二、細(xì)則的項目分類基本標(biāo)準(zhǔn)1核心條款可選項目23適用于所有三級綜合醫(yī)院。

主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易5表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布6三、評審表述方式Ｅ-不適用Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目Ｄ-不合格Ｃ-合格Ｂ-良好Ａ-優(yōu)秀判定原則:要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。三、評審表述方式Ｅ-不適用Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門7（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。

表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，8四、評審結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果四、評審結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果9第一章堅持醫(yī)院公益性第一章堅持醫(yī)院公益性101.1.1.11.1.1.1111.1.2.11.1.2.112

1.4.3.11.4.3.21.4.3.11.4.3.2131.4.4.11.4.4.1141.4.4.21.4.4.2151.4.5.11.4.5.116第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)172.6.1.12.6.1.1182.6.2.12.6.2.1192.6.3.12.6.3.1202.6.4.12.6.4.1212.6.5.12.6.5.1222.7.1.12.7.1.1232.7.1.22.7.1.2242.7.2.12.7.2.1252.7.3.12.7.3.1262.7.4.12.7.4.1272.8.5.12.8.5.1282.8.6.12.8.6.129第三章患者安全第三章患者安全303.1.2.13.1.2.1313.2.3.13.2.3.1323.3.3.13.3.3.1333.4.1.13.4.1.1343.4.2.13.4.2.1353.6.1.13.6.1.1363.6.2.13.6.2.1373.9.1.13.9.1.1383.9.2.13.9.2.1393.9.3.13.9.3.140第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

持續(xù)改進(jìn)414.1.1.14.1.1.1424.1.2.14.1.2.1434.1.2.24.1.2.2444.2.1.14.2.1.1454.2.1.24.2.1.2464.2.2.24.2.2.2474.2.2.34.2.2.3484.2.3.14.2.3.1494.2.4.14.2.4.1504.2.4.24.2.4.2514.2.4.34.2.4.3524.2.5.14.2.5.1534.2.5.24.2.5.2544.2.6.14.2.6.1554.2.7.14.2.7.1564.5.2.54.5.2.5574.6.3.14.6.3.1584.7.7.14.7.7.159第十九節(jié)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)第十九節(jié)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)604.19.1.14.19.1.1614.19.1.24.19.1.2624.19.1.24.19.1.2634.19.1.34.19.1.3644.19.2.14.19.2.1654.19.2.24.19.2.2664.19.2.34.19.2.3674.19.3.14.19.3.1684.19.3.24.19.3.2694.19.3.34.19.3.3704.19.3.44.19.3.4714.19.3.54.19.3.5724.19.4.14.19.4.1734.19.4.24.19.4.2744.19.4.34.19.4.3754.19.5.14.19.5.1764.19.5.24.19.5.2774.19.5.34.19.5.3784．19．5．4

有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案

與實施情況記錄。（★）4．19．5．479輸血科內(nèi)部審計課件80輸血科內(nèi)部審計課件81輸血科內(nèi)部審計課件824.19.6.14.19.6.1834.19.6.24.19.6.2844.19.6.34.19.6.385第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)865.3.7.15.3.7.1875.4.6.15.4.6.188第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理896.1.1.16.1.1.1906.1.2.16.1.2.1916.1.2.26.1.2.2926.1.3.16.1.3.1936.2.3.16.2.3.1946.2.4.16.2.4.1956.4.1.36.4.1.3966.4.1.46.4.1.4976.4.1.56.4.1.5986.4.2.26.4.2.2996.4.3.16.4.3.11006.4.3.36.4.3.31016.4.4.16.4.4.11026.4.4.26.4.4.21036.4.5.16.4.5.11046.8.4.36.8.4.31056.8.7.36.8.7.31066.8.9.16.8.9.11076.9.5.16.9.5.11086.9.6.26.9.6.21096.9.7.16.9.7.11106.10.3.16.10.3.1111第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價112概述醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（ＨＭＩ）反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)，是實施醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)評審的基礎(chǔ)；實施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。實踐證明，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果源于管理者對醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的定義、測量、考核的要求與努力。本監(jiān)測指標(biāo)包括醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測多類指標(biāo)。醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)部分項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院統(tǒng)計和財務(wù)報表。概述醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（ＨＭＩ）反映醫(yī)療質(zhì)量在113醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)，分為以下五個方面:醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)E單病種（特定病種）B重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）的監(jiān)測指標(biāo)C合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標(biāo)D住院患者A醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)114輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率分子：年齡≥18歲，任何其他診斷ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為輸血/輸液反應(yīng)的內(nèi)外科出院患者。分母：所有接受過輸血/輸液的出院患者。排除病例：已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時已存在）輸血/輸液

反應(yīng)的患者。輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率分子：年齡≥18歲，任何其他診斷ＩＣＤ9115圍術(shù)期預(yù)防感染（ＰＩＰ）ＰＩＰ-3手術(shù)超過三小時或失血量大于1500ｍｌ，術(shù)中可給予第二劑對象選擇：適用1～12項手術(shù)名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比值提高。設(shè)置理由：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，手術(shù)時間超過3小時，或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時手術(shù)，或術(shù)中出血量超過1500毫升者，術(shù)中應(yīng)追加1劑，以維持血藥濃度。。圍術(shù)期預(yù)防感染（ＰＩＰ）ＰＩＰ-3手術(shù)超過三小時或失血量大116

公式一：分子：手術(shù)時間超過3小時追加1劑的例數(shù)。分母：所選范圍內(nèi)手術(shù)時間超過3小時的例數(shù)。公式二：分子：術(shù)中出血量超過1500毫升追加1劑的例數(shù)。分母：術(shù)中出血量超過1500毫升的例數(shù)。兩個公式公式一：兩個公式117輸血科內(nèi)部審計課件118醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)119

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。為增強評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)120C

目錄本細(xì)則適用范圍1細(xì)則的項目分類2評審表述方式3評審結(jié)果4C目錄本細(xì)則適用范圍1細(xì)則的項目分類2評審表述方式3評審結(jié)121一、本細(xì)則適用范圍

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。一、本細(xì)則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201122

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。二、細(xì)則的項目分類基本標(biāo)準(zhǔn)1核心條款可選項目23適用于所有三級綜合醫(yī)院。

主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易123表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布124三、評審表述方式Ｅ-不適用Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目Ｄ-不合格Ｃ-合格Ｂ-良好Ａ-優(yōu)秀判定原則:要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。三、評審表述方式Ｅ-不適用Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門125（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。

表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，126四、評審結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果四、評審結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果127第一章堅持醫(yī)院公益性第一章堅持醫(yī)院公益性1281.1.1.11.1.1.11291.1.2.11.1.2.1130

1.4.3.11.4.3.21.4.3.11.4.3.21311.4.4.11.4.4.11321.4.4.21.4.4.21331.4.5.11.4.5.1134第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)1352.6.1.12.6.1.11362.6.2.12.6.2.11372.6.3.12.6.3.11382.6.4.12.6.4.11392.6.5.12.6.5.11402.7.1.12.7.1.11412.7.1.22.7.1.21422.7.2.12.7.2.11432.7.3.12.7.3.11442.7.4.12.7.4.11452.8.5.12.8.5.11462.8.6.12.8.6.1147第三章患者安全第三章患者安全1483.1.2.13.1.2.11493.2.3.13.2.3.11503.3.3.13.3.3.11513.4.1.13.4.1.11523.4.2.13.4.2.11533.6.1.13.6.1.11543.6.2.13.6.2.11553.9.1.13.9.1.11563.9.2.13.9.2.11573.9.3.13.9.3.1158第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

持續(xù)改進(jìn)1594.1.1.14.1.1.11604.1.2.14.1.2.11614.1.2.24.1.2.21624.2.1.14.2.1.11634.2.1.24.2.1.21644.2.2.24.2.2.21654.2.2.34.2.2.31664.2.3.14.2.3.11674.2.4.14.2.4.11684.2.4.24.2.4.21694.2.4.34.2.4.31704.2.5.14.2.5.11714.2.5.24.2.5.21724.2.6.14.2.6.11734.2.7.14.2.7.11744.5.2.54.5.2.51754.6.3.14.6.3.11764.7.7.14.7.7.1177第十九節(jié)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)第十九節(jié)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)1784.19.1.14.19.1.11794.19.1.24.19.1.21804.19.1.24.19.1.21814.19.1.34.19.1.31824.19.2.14.19.2.11834.19.2.24.19.2.21844.19.2.34.19.2.31854.19.3.14.19.3.11864.19.3.24.19.3.21874.19.3.34.19.3.31884.19.3.44.19.3.41894.19.3.54.19.3.51904.19.4.14.19.4.11914.19.4.24.19.4.21924.19.4.34.19.4.31934.19.5.14.19.5.11944.19.5.24.19.5.21954.19.5.34.19.5.31964．19．5．4

有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案

與實施情況記錄。（★）4．19．5．4197輸血科內(nèi)部審計課件198輸血科內(nèi)部審計課件199輸血科內(nèi)部審計課件2004.19.6.14.19.6.12014.19.6.24.19.6.22024.19.6.34.19.6.3203第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2045.3.7.15.3.7.12055.4.6.15.4.6.1206第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理2076.1.1.16.1.1.12086.1.2.16.1.2.12096.1.2.26.1.2.22106.1.3.16.1.3.12116.2.3.16.2.3.12126.2.4.16.2.4.12136.4.1.36.4.1.32146.4.1.46.4.1.42156.4.1.56.4.1.52166.4.2.26.4.2.22176.4.3.16.4.3.12186.4.3.36.4.3.32196.4.4.16.4.4.12206.4.4.26.4.4.22216.4.5.16.4.5.12226.8.4.36.8.4.32236.8.7.36.8.7.32246.8.9.16.8.9.12256.9.5.16.9.5.12266.9.6.26.9.6.22276.9.7.16.9.7.12286.10.3.16.10.3.1229第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價230概述醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（ＨＭＩ）反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時間