《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)》解讀第一頁，共六十頁。主要內(nèi)容一、背景概述二、病理生理機(jī)制三、早期識(shí)別及診斷四、臨床治療第二頁，共六十頁。主要內(nèi)容一、背景概述第三頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭的概念1.VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed2013;369:1726-1734.2.CecconiM,etal.IntensiveCareMed2014;40:1795-1815.3.VincentJL,etal.CritCare2012;16:239.急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙急性循環(huán)衰竭（acutecirculatoryfailure，ACF）氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，細(xì)胞缺氧失血、細(xì)菌感染等多種原因病理生理狀況第四頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭的概念急性循環(huán)衰竭（ACF），是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。第五頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭與休克的關(guān)系休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,41.PernerA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(3):274-85.2.VincentJL,etal.CritCareMed.2012;16(6):239.3.VincentJL,etal.NEnglJMed2013;369:1726-34.4.CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.第六頁，共六十頁。制定急性循環(huán)衰竭專家共識(shí)的背景疾病危害：急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死率30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達(dá)50%1臨床需求：現(xiàn)有休克診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為1982年“三衰”會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)2014年歐洲休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)提出了急性循環(huán)衰竭(休克)診斷的新觀點(diǎn)：提升乳酸在急性循環(huán)衰竭（休克）診斷中的地位；不應(yīng)以低血壓作為必要標(biāo)準(zhǔn)定義急性循環(huán)衰竭（休克）21.AlbertiC,etal.IntensiveCareMed.2002;28(2):108-121.2.CecconiM,etal.IntensiveCareMed2014;40:1795-1815.第七頁，共六十頁。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭是休克的最佳定義強(qiáng)調(diào)病理生理，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐，共同努力，降低急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率第八頁，共六十頁。1982年休克診斷標(biāo)準(zhǔn)必需：基礎(chǔ)疾病3有其1：收縮壓＜80mmHg；脈壓＜20mmHg；原有高血壓者收縮壓自基線降低＞30%。3有其2：意識(shí)異常；心率超過100次/min或脈搏不能觸及；四肢厥冷、毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)陽性、皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺、尿量＜30ml/h或無尿。第九頁，共六十頁。2014年急性循環(huán)衰竭（休克）診斷標(biāo)準(zhǔn)必需：乳酸增高3個(gè)窗口的循環(huán)低灌注表現(xiàn)（其中之一）腎：充分補(bǔ)液后少尿（＜0.5ml/kg?min）；腦：意識(shí)改變；皮膚：濕冷、蒼白、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2s；主要改變：提升乳酸在休克（ACF）診斷中的地位，弱化血壓。指出不應(yīng)以血壓定義休克（ACF）。血乳酸較血壓更早提示休克。第十頁，共六十頁。主要內(nèi)容一、背景概述二、病理生理機(jī)制第十一頁，共六十頁。

病理生理

急性循環(huán)衰竭（休克）

最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動(dòng)力學(xué)異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。血流動(dòng)力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動(dòng)力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO2）與氧消耗（VO2）的不平衡，混和靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。第十二頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭（休克）類型急性循環(huán)衰竭（休克）

按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動(dòng)力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克第十三頁，共六十頁。血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)異常：心功能異常：心排量CO；有效循環(huán)容量：容量及容量反應(yīng)性；外周血管阻力：SVR。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和微循環(huán)狀態(tài)并不同步。重癥患者的血壓關(guān)注內(nèi)涵動(dòng)脈血壓（BP）＝心輸出量（CO）×外周血管阻力（SVR）CO＝SV（每搏量）×HR去甲腎上腺素多巴胺或多巴酚丁胺第十四頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭（休克）

病理生理改變包括

血流動(dòng)力學(xué)異常

血容量與血管容積不匹配

(體循環(huán)：壓力、容量指標(biāo))

(微循環(huán)：評(píng)估監(jiān)測(cè)？)

氧代動(dòng)力學(xué)異常

體循環(huán)低氧(監(jiān)測(cè)Scv02等)

組織缺氧(監(jiān)測(cè)乳酸)

器官、系統(tǒng)功能障礙、衰竭第十五頁，共六十頁。氧代：氧供/氧耗失平衡氧供氧需影響因素微循環(huán)障礙氧離曲線氧彌散距離：組織水腫線粒體功能影響因素COHbSaO2組織缺氧無氧酵解↑影響因素體溫躁動(dòng)……氧攝取率失平衡血乳酸↑第十六頁，共六十頁。各類型急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制略有不同類型病理生理過程特點(diǎn)分布性休克（如膿毒性休克）內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更明顯低血容量性（如創(chuàng)傷失血性休克）患者常常伴有持續(xù)或強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，且凝血功能異常較分布性休克更明顯心源性休克由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常梗阻性休克多為肺動(dòng)脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不良，組織缺血缺氧等癥狀第十七頁，共六十頁。主要內(nèi)容一、背景概述二、病理生理機(jī)制三、早期識(shí)別及診斷第十八頁，共六十頁。推薦意見1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。(9.71±0.52)早期識(shí)別及診斷要點(diǎn)及專家組推薦意見不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化診斷還應(yīng)包括預(yù)后評(píng)估第十九頁，共六十頁。早期識(shí)別及診斷

第二十頁，共六十頁。病因分類病因臨床表現(xiàn)輔助檢查分布性嚴(yán)重感染感染病史，發(fā)熱，寒顫白細(xì)胞、CRP、PCT增高過敏原接觸過敏原接觸病史，皮疹，低血壓神經(jīng)源性有強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激（如創(chuàng)傷、劇烈疼痛），頭暈，面色蒼白，胸悶，心悸，呼吸困難，肌力下降中毒毒素接觸史，瞳孔改變，呼吸有特殊氣味毒理檢測(cè)顯示毒素水平增加酮癥酸中毒糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀，酸中毒，深大呼吸和酮臭味血糖大幅升高，血尿酮體陽性，pH＜7.35,HCO3-＜22mmol/L甲減危象甲減病史，黏液性水腫，昏迷，低體溫血清T3、T4降低及/或TSH明顯增高低血容性創(chuàng)傷或出血?jiǎng)?chuàng)傷病史，腹痛，面色蒼白，活動(dòng)性失血超聲/CT見肝脾破裂或腹腔積液，腹穿抽出血性液體熱射病頭暈，乏力，惡心，嘔吐，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)高熱，昏迷，抽搐急性胃腸炎、腫瘤化療、消化道梗阻嚴(yán)重嘔吐、腹瀉血電解質(zhì)異常心源性急性心梗心前區(qū)壓榨性疼痛，瀕死感，心律失常ECG：新出現(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死標(biāo)志物升高惡性心律失常心悸，氣促，胸悶ECG相應(yīng)改變心肌病變胸悶、氣短、心慌ECG、心臟超聲相應(yīng)改變瓣膜病活動(dòng)之后出現(xiàn)心悸、心跳加快，心臟雜音ECG、心臟超聲相應(yīng)改變梗阻性張力性氣胸極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，可有皮下氣腫，氣胸體征胸部X線：胸腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)肺栓塞呼吸困難，胸痛，咯血，驚恐，咳嗽D二聚體升高，ECG：V1～V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低，CTPA，肺通氣血流比心包填塞胸痛，呼吸困難，暈厥，奇脈ECG：低電壓；心臟超聲：心包積液第二十一頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)：組織灌注不足——三個(gè)窗口推薦意見2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然＜0.5ml/(kg·h)，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒。(9.54±0.73)第二十二頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)：低血壓推薦意見3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。(9.39±1.42)頸動(dòng)脈竇壓力感受器主動(dòng)脈弓壓力感受器血管收縮心率↑心肌收縮↑或輕度增高

休克代償期血壓可正常第二十三頁，共六十頁。輔助檢查——?jiǎng)用}血?dú)?/p>

動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評(píng)價(jià)患者的呼吸和循環(huán)功能。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE）

水平是評(píng)估組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)—第二十四頁，共六十頁。輔助檢查——乳酸推薦意見4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。(9.22±1.07)

血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)動(dòng)脈乳酸正常值上限為1.5mmol/L，危重患者允許達(dá)到2mmol/L血乳酸揭示隱匿性休克第二十五頁，共六十頁。輔助檢查——乳酸動(dòng)脈血乳酸增高需排除非缺氧原因

不能明確原因時(shí)，應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮高乳酸血癥(乳酸>2mmol/L)乳酸生成↑乳酸清除↓缺氧有氧組織缺氧疾病狀態(tài)糖尿病酮癥白血病淋巴瘤藥物二甲雙胍氰化物激素嚴(yán)重肝功能異常先天代謝異常第二十六頁，共六十頁。ACF：乳酸的早期診斷價(jià)值高于動(dòng)脈血壓

乳酸動(dòng)脈血壓ACF早期表現(xiàn)早期即可增高早期可正?；虼鷥斝栽龈卟±砩硪饬x反映組織低灌注反映體循環(huán)的異常細(xì)胞缺氧優(yōu)勢(shì)乳酸水平與休克患分診時(shí)作為是否需要搶救者病死率密切相關(guān)的指標(biāo)不足敏感性好但特異性血壓降低的休克患者已發(fā)不足展至失代償期，血壓不能反映微循環(huán)異常

乳酸既是休克患者的診斷指標(biāo)又是休克患者的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)第二十七頁，共六十頁。預(yù)后評(píng)估推薦意見5：APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)后。(9.41±1.42)微循環(huán)：乳酸器官功能：SOFA整體狀況：APACHEⅡ

第二十八頁，共六十頁。乳酸——預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡率天Cox回歸分析根據(jù)年齡、性別、APACHEII和既往存在肝病進(jìn)行校正Q2、Q3、Q4組與Q1組相比，28天死亡率顯著上升（P<0.05）累積死亡率Q1與其他組比較HR95%CIPQ21.7821.215—2.6110.003Q31.6471.114—2.4390.013Q43.5212.439—5.076<0.0001WacharasintP,etal.Shock2012;38:4-10.n=127n=113n=97n=132第二十九頁，共六十頁。乳酸——?jiǎng)?chuàng)傷性休克患者預(yù)后死亡率入院時(shí)的血乳酸水平與死亡率顯著相關(guān)入院時(shí)的血乳酸水平*p<0.0001中位住院天數(shù)入院時(shí)的血乳酸水平**p<0.0001入院時(shí)的血乳酸水平與住院中位時(shí)間顯著相關(guān)OuelletJF,etal.JTraumaAcuteCareSurg2012;72:1532-1535.*不同乳酸水平組間死亡率均有顯著性差異，p<0.0001**不同乳酸水平組間中位住院天數(shù)均有顯著性差異，p<0.0001第三十頁，共六十頁。乳酸清除率的預(yù)測(cè)價(jià)值31第三十一頁，共六十頁。早期監(jiān)測(cè)乳酸水平指導(dǎo)臨床

顯著改善患者預(yù)后監(jiān)測(cè)乳酸指導(dǎo)治療組的死亡率與未監(jiān)測(cè)乳酸的對(duì)照組相比顯著降低：院內(nèi)死亡率風(fēng)險(xiǎn)比：0.61(0.43–0.87)，P=0.006；ICU死亡率風(fēng)險(xiǎn)比：0.66(0.45–0.98)，P=0.037每隔2~4小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況監(jiān)測(cè)乳酸水平指導(dǎo)治療組未監(jiān)測(cè)乳酸水平的對(duì)照組結(jié)束ICU治療的累積概率入組研究后的天數(shù)P=0.002乳酸水平指導(dǎo)治療組可以更早緩解離開ICU1.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).2.JansenTC,etal.AmJRespirCritCareMed2010;182:752-761.持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義第三十二頁，共六十頁。SOFA評(píng)分——預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡率明確診斷為膿毒性休克時(shí)，應(yīng)進(jìn)行SOFA評(píng)分并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。SOFA評(píng)分對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性高于APACHEⅡ評(píng)分。急診入院72小時(shí)內(nèi)SOFA的變化值與膿毒性休克患者的院內(nèi)死亡率呈線性關(guān)系。SOFA評(píng)分聯(lián)合血乳酸可進(jìn)一步提高預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性，顯著優(yōu)于單一指標(biāo)?；€血乳酸：0.79SOFA+血乳酸：0.82SOFA：0.75靈敏度1-特異性膿毒性休克患者28天死亡率的曲線下面積ChenYX,etal.AmJEmergMed2014;32:982-986.第三十三頁，共六十頁。

SequentialOrganFailureAssessment

（SOFA）評(píng)分器官系統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目1234得分呼吸PaO2/FiO2(mmHg)300-400200-300100-200<100呼吸支持（是/否）是是凝血血小板（10^9/L）100-150肝膽紅素（umol/L）20.5-32.534.2-100.9102.6-203>205循環(huán)平均動(dòng)脈壓(mmHg)<70mmHg多巴胺(ug/kg.min)<=5>5>15腎上腺素(ug/kg.min)<=0.1>0.1去甲腎上腺素(ug/kg.min)<=0.1>0.1Dobutamine（是/否）是神經(jīng)GCS評(píng)分13-1410-126-9<6腎臟肌酐（umol/L）110-170171-299300-440>44024小時(shí)尿量（ml/24hr）<500<200備注1.每日評(píng)估時(shí)采用每日最差值；2.分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差第三十四頁，共六十頁。35SOFA評(píng)分第三十五頁，共六十頁。APACHEⅡ評(píng)分——預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡率APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者總體病情進(jìn)行初步評(píng)估：計(jì)算結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測(cè)死亡，0.5以上為預(yù)測(cè)存活A(yù)PACHEⅡ評(píng)分與患者死亡率之間具有顯著相關(guān)性APACHEⅡ評(píng)分與血乳酸的預(yù)測(cè)曲線幾乎重合，兩者的AUC（曲線下面積）無差異（P=0.41）血乳酸血乳酸血乳酸基線血乳酸參考線

WacharasintP,etal.Shock2012;38:4-10.靈敏度1-特異性第三十六頁，共六十頁。主要內(nèi)容一、背景概述二、病理生理機(jī)制三、早期識(shí)別及診斷四、臨床治療第三十七頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭（休克）的治療目標(biāo)推薦意見6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(9.30±0.86)治療原則基于病理生理的個(gè)體化治療

SOSD目標(biāo)導(dǎo)向——指標(biāo)監(jiān)測(cè)第三十八頁，共六十頁。容量狀態(tài)SOSD原則VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.急性循環(huán)衰竭（休克）治療的4個(gè)分期第三十九頁，共六十頁。容量狀態(tài)SOSD原則VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.急性循環(huán)衰竭（休克）治療的4個(gè)分期復(fù)蘇階段優(yōu)化階段穩(wěn)定階段清除階段嚴(yán)重的低血壓組織灌注不足，迅速糾正低血壓快速輸注液體如果經(jīng)輸注大于30ml/kg晶體液后低血壓狀態(tài)仍持續(xù)存在則開始啟用血管活性藥物和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)組織灌注不足需血管活性藥物維持MAP改善心輸出量和氧輸送評(píng)估容量反應(yīng)性有反應(yīng)可行補(bǔ)液試驗(yàn)無反應(yīng)者應(yīng)避免補(bǔ)液試驗(yàn)無組織低灌注證據(jù)循環(huán)穩(wěn)定或血管活性藥物減量維持液體平衡或負(fù)平衡限制補(bǔ)液無組織低灌注證據(jù)不需要血管活性藥物至少12小時(shí)獲得液體負(fù)平衡應(yīng)用利尿劑如需要?jiǎng)tCRRT治療第四十頁，共六十頁。臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)的推薦意見一般臨床監(jiān)測(cè)包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。急性循環(huán)衰竭（休克）最重要的臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè)推薦意見7：對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。(9.34±0.96)推薦意見8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血乳酸水平。(9.44±0.74)第四十一頁，共六十頁。常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法方式血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)措施可評(píng)價(jià)指標(biāo)無創(chuàng)生命體征監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、指氧飽和度心臟超聲監(jiān)測(cè)心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及E/A峰比值等阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及E/A峰比值等微創(chuàng)脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）(1)心輸出量(CO)、心臟前負(fù)荷、全心舒張末期容積(GEDV)、每搏量變異(SVV)、心肌收縮力、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)；(2)全身血管阻力(SVR)/全身血管阻力指數(shù)(SVRI)；(3)容量性指標(biāo):全心舒張末期容積(GEDV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)有創(chuàng)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）右房壓（RAP)或中心靜脈壓（CVP）、右室壓(RVP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)；心輸出量(CO)等中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).第四十二頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭（休克）的治療措施中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).第四十三頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭（休克）的病因治療分類病因治療要點(diǎn)分布性嚴(yán)重感染清除感染灶、抗生素、外科手術(shù)過敏原接觸祛除過敏原、腎上腺素神經(jīng)源性祛除致病因素、立即平臥、激素、腎上腺素中毒清除未吸收毒素，解毒劑，CRRT甲減危象甲狀腺激素替代治療，糖皮質(zhì)激素酮癥酸中毒祛除誘發(fā)因素，小劑量靜脈滴注胰島素低容量性創(chuàng)傷出血清創(chuàng)，充分止血，輸血熱射病物理降溫，藥物降溫急性胃腸炎、腫瘤化療、消化道梗阻糾正內(nèi)環(huán)境紊亂心源性急性心梗介入溶栓治療，抗心律失常治療，硝酸甘油擴(kuò)冠脈惡性心律失常復(fù)律心肌病變適當(dāng)限制其活動(dòng)，相應(yīng)抗心律失常、抗凝治療瓣膜病限制體力活動(dòng)，介入性治療，外科手術(shù)梗阻性張力性氣胸積氣最高部位，放置胸膜腔引流管肺栓塞溶栓治療心包填塞心包穿刺引流中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).第四十四頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭（休克）對(duì)癥治療的推薦意見對(duì)癥治療可簡(jiǎn)單記為VIP治療，按臨床治療順序包括：改善通氣（Ventilate）、液體復(fù)蘇（Infuse）、改善心泵功能（Pump）。推薦意見9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。(9.34±0.96)推薦意見10：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。(9.18±1.04)推薦意見11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。(9.38±0.87)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).第四十五頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭（休克）的對(duì)癥治療改善通氣應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。無條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等較粗大的靜脈。液體類型選擇：首選晶體液，必要時(shí)加用膠體液。液體輸注速度：一般采用300～500ml液體在20～30分鐘內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：常用于評(píng)價(jià)患者對(duì)液體的實(shí)際反應(yīng)性，進(jìn)而減少液體過負(fù)荷的不良影響。液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。液體復(fù)蘇第四十六頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭（休克）的對(duì)癥治療改善心泵功能血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。去甲腎上腺素常用劑量為0.1～0.2ug/(kg?min)。正性肌力藥物：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺，起始劑量2～3ug/(kg?min)，靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。第四十七頁，共六十頁。急性循環(huán)衰竭（休克）

調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)的推薦意見急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制：過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用?？蛇x用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)盡早開始，以阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。抗炎治療推薦意見12：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.45±0.82)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).第四十八頁，共六十頁。烏司他丁具有明確的抗炎機(jī)制，有助于器官保護(hù)烏司他丁器官保護(hù)作用機(jī)制示意圖促進(jìn)/激活抑制LPS：脂多糖肝臟纖維蛋白原細(xì)胞因子趨化因子氧化應(yīng)激巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶氧化應(yīng)激器官損傷/破壞烏司他丁InoueK,TakanoH(2011)Urinarytrypsininhibitor,analternativetherapeuticoptionforinflammatorydisorders.In:NagalA(ed)Inflammatorydiseases-amodernperspective.InTech,Croatia.ISBN:978-953-307-444-3.動(dòng)物模型明確顯示烏司他丁的抗炎保護(hù)作用：抑制內(nèi)皮細(xì)胞激活/損傷抑制促炎癥細(xì)胞因子和趨化因子產(chǎn)生/釋放；抑制纖維蛋白原合成；抑制中性粒細(xì)胞募集；避免器官損傷第四十九頁，共六十頁。烏司他丁降低乳酸水平李仕軍,聞飛英.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)2013;6:31-34.兩組患者血乳酸及乳酸清除率的動(dòng)態(tài)變化（xˉ±s）組別例數(shù)血乳酸水平（mmol/L）入院時(shí)入院后6h入院后24h乳酸清除率（%）6h24h常規(guī)治療組284.4±2.03.8±1.63.4±1.613±1023±15烏司他丁干預(yù)組254.4±2.03.5±1.52.5±1.218±1139±12t值-0.0700.6352.1301.5704.269P值-0.9450.5280.0380.1230.000研究結(jié)果表明，烏司他丁能有效地促進(jìn)血乳酸水平的下降及提高乳酸清除率單中心RCT研究納入嚴(yán)重膿毒癥患者53例，UTI組30萬Uq8h×5d第五十頁，共六十頁。器官功能保護(hù)的推薦意見器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善。推薦意見13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。(9.71±0.59)第五十一頁，共六十頁。病例患者，女，54歲，體重62kg因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時(shí)”入院。現(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時(shí)前患者出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)體溫不詳，伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當(dāng)?shù)赝庠壕驮\，查B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”，血?dú)狻癙H7.27，BE-18.5mmol/L，Lac19.3mmol/L，GLU33.7mmol/L”，考慮為“泌尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”，給予快速補(bǔ)液處理。患者家屬要求轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療，繼續(xù)快速補(bǔ)液（2小時(shí)約2500ml），莫西沙星針0.4靜滴，患者出現(xiàn)無尿，呼吸較促，考慮“尿路感染、感染性休克”收住ICU。既往史：“右腎結(jié)石”10余年、“高血壓”病史7年。個(gè)人史、家族史、藥物食物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。第五十二頁，共六十頁。病例入院后體格檢查：體溫36.7℃，血壓76/59mmHg，心率103bpm，呼吸27次/分，神志清，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，心率齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，質(zhì)軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音未及，右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢無浮腫，四肢皮膚冰冷。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC2.5*10^9/L,N0.80,Hb131g/L,PLT56*10^9/L；尿常規(guī)：高倍紅細(xì)胞15/HP，高倍白細(xì)胞18/HP，尿糖+3，尿蛋白+3，尿隱血+3,細(xì)菌計(jì)數(shù)陰性；血酮體（-）凝血功能：PT20.6s，APTT44.5s，INR1.82；生化：K+2.56mmol/L，Cr223μmol/L，TB21.3μmol/L；血?dú)夥治觯篜H7.27pCO211.7mmHgpO278mmHgBE-18.5mmol/LLac19.3mmol/L，K+2.8mmol/L，Glu33.7mmol/L；PCT:>100ng/ml；CRP:233mg/L；NT-proBNP:10884pg/ml。外院泌尿系B超：右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張。心電圖：竇性心動(dòng)過速。我院B超：左室舒張功能減退；肝脾大、脂肪肝。上腹部CT：右腎體積明顯增大，實(shí)質(zhì)密度不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布少量片狀高密度影，病變內(nèi)見有積氣，右腎盂輕度擴(kuò)大，右腎周脂肪增厚模糊

您的診斷？治療方案？第五十三頁，共六十頁。病例分析診斷：1、膿毒性休克2、尿路梗阻伴感染右腎結(jié)石伴積水右側(cè)輸尿管擴(kuò)張3、多器官功能障礙綜合征急性腎功能損害消耗性凝血病急性呼吸窘迫綜合癥4、高血壓病。治療：病因治療：亞胺培南0.5q6h+替考拉寧0.4qd靜滴；（接診半小時(shí)首劑）使用抗生素之前留取血培養(yǎng)2次及尿培養(yǎng)1次床邊B超下見腎結(jié)石充滿腎盂，無法穿刺引流，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)泌尿外科行右腎切除術(shù)V：面罩吸氧I：繼續(xù)快速補(bǔ)液P：去甲腎上腺素+多巴胺泵入；調(diào)節(jié)全身過度炎癥反應(yīng)：烏司他丁針20萬Uq8h；氫化可的松琥珀酸鈉針100mgq12h器官功能支持治療：CRRT第五十四頁，共六十頁?？偨Y(jié)休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)功能障礙，過度炎癥反應(yīng)是重要原因。急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷需綜合分析病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況。急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。及早調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)有助于保護(hù)內(nèi)皮功能、降低血乳酸、保護(hù)器官、降低病死率第五十五頁，共六十頁。總結(jié)推薦意見1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。