腦缺血再灌注損傷與腦復蘇上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科、ICU上海市醫(yī)學會急診醫(yī)學分會上海市中醫(yī)藥學會急診分會方邦江教授腦復蘇定義:腦組織受缺血缺氧損害后，所采取的一系列減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的措施。腦組織的特點腦組織有100億個神經(jīng)元細胞。成人腦質(zhì)量僅占體質(zhì)量的2%，但靜止時卻接受心排血量的15%，耗氧量占全身總耗氧量的20%。小嬰兒腦質(zhì)量約占體質(zhì)量的10%，耗量占全身總耗氧量的50%。腦缺血再灌注損傷定義

缺血存在一定時間的組織器官，在重新得到血液灌注后，其功能不僅未能恢復，結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙反而加重。腦缺血再灌注損傷自主循環(huán)恢復后腦血流灌注經(jīng)歷階段：多灶性無灌注期一過性全腦充血期遲發(fā)性全腦或多灶性低灌注期持續(xù)低灌注或繼發(fā)性腦充血狀態(tài)腦缺血-再灌注損傷的病理生理基礎氧自由基與再灌注損傷細胞內(nèi)鈣超載興奮氨基酸的神經(jīng)毒性作用腦組織延遲性低灌流狀態(tài)或無再流現(xiàn)象其它假說：彌漫性腦水腫的CT改變氧自由基與再灌注損傷腦缺血及再灌注的過程中產(chǎn)生大量的自由基，氧自由基的損害主要在于：誘發(fā)脂質(zhì)過氧化，損傷脂質(zhì)膜結(jié)構(gòu)，加重細胞毒性水腫，甚至導致細胞結(jié)構(gòu)解體；攻擊蛋白質(zhì)，使蛋白質(zhì)或酶的活性喪失；降解透明支酸；誘發(fā)細胞發(fā)生凋亡。興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用研究發(fā)現(xiàn)腦缺血缺氧后，能量代謝障礙，Na+-K+-ATP酶活性降低，谷氨酸爆發(fā)性釋放，重攝取障礙，天門冬氨酸合成代謝旺盛，導致組織間隙中大量的興奮性氨基酸堆積，其積聚的速度及量與神經(jīng)細胞的損傷程度密切相關。興奮性氨基酸受體過度激活，突觸后神經(jīng)元過度興奮，產(chǎn)生所謂的“興奮毒性”，導致細胞的變性壞死。腦組織延遲性低灌流狀態(tài)或無再流現(xiàn)象①血管平滑肌細胞內(nèi)鈣超載，血管舒縮功能障礙；②在缺氧情況下及自由基作用下，腦組織花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧化酶途徑生成前列環(huán)素（PGI2）減少，生成血栓素A2(TXA2)增加，引

起血小板在血管壁的粘附、聚集，同時還可能引起血管痙攣；③再灌注過程中血管內(nèi)皮細胞內(nèi)粘附因子（ICAMs）增加，促使中 性粒細胞粘附在血管內(nèi)皮細胞表面，啟動及加重微循環(huán)障礙；④再灌注過程中，血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生超氧化物，使其表面的抗凝素轉(zhuǎn)化成促凝素，亦可加重微循環(huán)障礙。其它假說：①白細胞作用；②再灌注衰竭；③內(nèi)源性腦損害因子；④炎性細胞因子及粘附分子等免疫分子學說及神經(jīng)細胞凋亡學說腦缺血再灌注損傷經(jīng)顱多普勒超聲技術（TCD）可無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測腦血流動力學的變化。通過測定顱底大血管的血流速度、脈動參數(shù)和頻譜形態(tài)，間接反映腦灌注情況、顱高壓、腦血管痙攣等。有利于有針對性的治療。腦缺血再灌注損傷再灌注損傷是救治的必然代價復蘇要點和具體措施核心是盡快恢復病人的自主循環(huán)盡快恢復與穩(wěn)定血流動力學，確保腦的有效灌注1、灌注壓（MAP＞ICP50mmHg)2、改善腦組織局部微循環(huán)3、降顱壓復蘇要點和具體措施試驗性藥物治療1、皮質(zhì)激素2、巴比妥療法3、其它如鈣通道阻滯劑、自由基清除劑、毒性介質(zhì)清除劑、ATP替代物、阿片受拮抗劑等等復蘇要點和具體措施其它研究進展1、啟動內(nèi)源性保護機制：缺血預處理2、經(jīng)外周靜動脈心肺轉(zhuǎn)流亞低溫療法低溫的時機及持續(xù)時間：損傷神經(jīng)元壞死往往需要經(jīng)歷數(shù)小時到數(shù)天的時間，在神經(jīng)元壞死前某個時間給予低溫治療，就有可能防止壞死的發(fā)生。低溫開始時間越早，腦復蘇效果越好。腦復蘇后低溫應持續(xù)48－72小時。但低溫持續(xù)時間過長，其不良反應也必然增加。亞低溫療法低溫腦保護的效果隨低溫程度的加深而增強。亞低溫治療實施推薦方案：中度低溫的腦復蘇效果并不比淺低溫好，但心肌損害卻遠遠大于淺低溫。深低溫反而加重腦組織損害。降溫的具體措施降溫方法：常用的方法是物理降溫＋肌松冬眠合劑＋呼吸機輔助呼吸通常需要3－8h才能達到32－34℃單純使用物理降溫難以達至亞低溫水平，臨床必須使用肌松劑和冬眠鎮(zhèn)靜藥物，從而達到減少產(chǎn)熱、降低體溫目的降溫的具體措施必須使用呼吸機輔助或控制呼吸避免忽高忽低低溫過程中給予鎮(zhèn)靜藥和肌松劑，以避免引起寒顫復溫速度要慢，一般在12h內(nèi)使溫度升至37℃低溫的并發(fā)癥復溫休克：在復溫過程中，由于血管擴張，回心血量減少，有效循環(huán)血量減少，發(fā)生低血容量性休克。復溫時顱內(nèi)壓突然升高心律失常凝血功能障礙，引發(fā)出血傾向免疫功能抑制，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀等高壓氧療法時機：在循環(huán)呼吸穩(wěn)定的前提下越早進行越好三、脫水療法只要循環(huán)和腎功能良好，利尿脫水劑就要早用，并持續(xù)5～7天。常用的藥物有脫水劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素。脫水療法注意事項：①甘露醇和速尿聯(lián)用，以增加療效；②體液負平衡：脫水最初1～2日內(nèi)脫水劑宜偏大；③注意水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮；④心功能不全或腎功能不全時，禁用甘露醇；⑤合并低血壓或休克時，改用低分子右旋糖酐和白蛋白等；⑥脫水效果以雙眼球稍下陷，眼球張力降低、皮膚彈性減低為衡量標準，并保持循環(huán)穩(wěn)定，有條件者監(jiān)測顱內(nèi)壓。四、阿片受體拮抗劑作用機制：逆轉(zhuǎn)內(nèi)啡肽所介導的心肺腦功能抑制，促進自主呼吸的恢復增加腦缺血區(qū)的血流量，減輕腦水腫降低氧自由基損傷降低細胞膜通透性，穩(wěn)定溶酶體膜阿片受體拮抗劑納絡酮是特異性阿片受體拮抗劑，與阿片受體的親和力大于嗎啡和腦啡肽，競爭性的抑制內(nèi)啡肽與阿片受體的結(jié)合，從而抑制內(nèi)源性內(nèi)啡肽的病理效應臨床常用劑量為10μg/kg，皮下靜脈氣管內(nèi)給藥均可，必要時還可重復應用五、其它藥物鈣拮抗劑：尼莫地平自由基清除劑：依達拉奉、維生素C，維生素E、中藥制劑（如丹參、川芎嗪）等。鎂劑：莨菪類藥物：山莨菪堿腦細胞活性藥物：能量合劑、腦活素、胞二磷膽堿、二磷酸果糖、神經(jīng)節(jié)苷脂、烏司他丁。六、轉(zhuǎn)基因治療目前，缺血缺氧性腦損傷的基因治療日益受到重視研究方向主要包括拮抗炎癥反應，抑制細胞凋亡的發(fā)生，促進損傷區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立，增加神經(jīng)保護性因子的生成等研究發(fā)現(xiàn)Bcl-2原癌基因的表達能阻止由自由基興奮性氨基酸等所導致的神經(jīng)細胞死亡，將攜帶HSP72基因的HSV載體注入大鼠腦內(nèi)，HSP72過度表達，可明顯增強神經(jīng)元對于缺血的耐受性七、腦保護的基礎支持性措施①控制過度通氣。②控制躁動與抽搐：硫賁妥鈉。③能量補充及營養(yǎng)支持。④維持呼吸及循環(huán)功能穩(wěn)定，積極防治并發(fā)癥。影響腦復蘇效果的因素心臟停跳前缺氧的時間和程度停跳前體溫停跳后開始CPR時間實施CPR但無自主循環(huán)時間復蘇后循環(huán)不充分的時間有無高血糖及電解質(zhì)失衡心肺復蘇成功后轉(zhuǎn)歸的預測心跳驟停后72小時對痛覺無體動反應預示存在缺血缺氧性腦病軀體感覺誘發(fā)電位N20雙向缺失及N70平臺大于130ms預示不良預后影像學對腦損傷的評估NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)及S-100(星形神經(jīng)膠質(zhì)蛋白)特異性的反應腦損傷程度心肺復蘇成功后轉(zhuǎn)歸的預測其它重要器官的缺氧性損害是影響預后的獨立因素vWF(VonWillebrandfactor)抗原及sICAM-1(solubleintracellularadhesionmolecule)反應內(nèi)皮損傷和激活程度;若vWF>166%及sICAM>500ng/ml預示預后不良腦復蘇的轉(zhuǎn)歸可分5級：1級：腦和機體情況良好；2級：輕度腦和機體殘疾；3級：中度腦和機體殘疾；4級：持續(xù)性植物狀態(tài)（大腦死亡）；5級：腦死亡。展望：關于基礎醫(yī)學的進一步研究：神經(jīng)元缺血再灌注損害的機理可能發(fā)生的奇跡—要充分相信綜合措施之下會有突破性的結(jié)果臨床處理上以最少的停跳時間和最優(yōu)化的腦保護為目的八、中醫(yī)治療參脈注射液川芎嗪β-七葉皂甙鈉安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、醒腦靜注射液、獨參湯以及針灸理療等安宮牛黃丸源于清代著名醫(yī)家吳鞠通的《溫病條辯》。安宮牛黃丸與紫雪丹、至寶丹被譽為“中藥三寶”、“瘟病三寶”。自古以來就有“救急癥于即時，挽垂危于頃刻”的美稱。安宮牛黃丸是傳統(tǒng)中藥急救藥品，尤其適用于中風、偏癱，伴有高熱昏迷的病人，也廣泛應用于顱腦損傷意識障礙、幼兒重癥肺炎、高熱驚厥、中毒性痢疾、大腦發(fā)育不全等伴有高熱、神昏、抽搐等危象的急救。安宮牛黃丸《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009版）(中華人民共和國衛(wèi)生部令第69號）國家醫(yī)保甲類“安宮牛黃丸”的神奇功效——從劉海若恢復神志談劉海若在臺灣土生土長。87年臺灣中國文化大學史學系畢業(yè)，93-94年在加州柏克萊大學主修商業(yè)管理。96年加入TVBS任晚間新聞主播及財經(jīng)組副組長。2000年加盟鳳凰衛(wèi)視擔任中文臺黃金檔節(jié)目“時事直通車”主持，資訊臺財經(jīng)節(jié)目主編兼主播。。安宮牛黃丸組方特點

君藥--牛黃：開竅而醒神，熄風化痰而定驚。 臣藥--黃連、黃芩、梔子：苦寒清熱之品。 郁金：理氣舒肝。 朱砂、珍珠：鎮(zhèn)靜安神通心竅。 水牛角濃縮粉：清熱涼血。

雄黃：解毒辟穢。佐使--麝香、冰片：芳香開竅之品。 蜂蜜：和胃調(diào)中。 具有清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅之功。 用于熱病，邪入心包，高熱驚厥，神昏譫語等癥。 其特點是：善能清解高熱神昏之效，而無寒涼泄下之弊。心肺復蘇后、MODS安宮牛黃丸的藥理作用用,堿,堿,安宮牛黃丸主要由牛黃、犀角、黃連、黃芩、生梔子、朱砂、珍珠、麝香、冰片、明雄黃、郁金等組成,有清熱開竅、鎮(zhèn)心安神作用?，F(xiàn)代研究表明,天然牛黃對離體蛙心、豚鼠或家兔心臟均表現(xiàn)強心作用．能對抗由咖啡因、樟腦和印防己毒素等引起的小鼠中樞興奮癥狀,并且具有顯著鎮(zhèn)痛作用，同時有利膽、保肝、抗炎等作用．麝香