直腸癌

2013/11/21普外科第一頁，共三十五頁。摘要定義發(fā)病特點病理生理和分型臨床表現輔助檢查處理原則第二頁，共三十五頁。什么是直腸癌？第三頁，共三十五頁。定義

直腸癌是發(fā)生在乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道惡性腫瘤的第二位第四頁，共三十五頁。我國直腸癌發(fā)病特點

直腸癌發(fā)病率比結腸癌高，約為1.5:1；低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%—75%；隨年齡增長發(fā)病率呈上升趨勢；男性高于女性。概述第五頁，共三十五頁。哪些原因可致癌？？第六頁，共三十五頁。病因直腸癌發(fā)病機制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關：●飲食及致癌物質：高脂、高蛋白飲食及少纖維素飲食；●直腸慢性炎癥●遺傳因素：抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性；

●癌前病變：如家族性腸息肉病、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤等。第七頁，共三十五頁。病理學

大體類型

●腫塊型：又稱菜花型癌，向周圍浸潤少，預后較好?！駶冃停杭s占50%以上；分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤，較早轉移,預后較差。●浸潤型：分化程度低，沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，轉移早、預后差。第八頁，共三十五頁。病理學組織學類型●腺癌

＊管狀腺癌和乳頭狀腺癌：約占75%—85%，前者又分為高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。

＊粘液腺癌：占10%—20%,癌組織內大量粘液為其特征，惡性程度高,預后較前者差。

＊未分化癌：癌細胞小、排列無規(guī)律，預后最差。第九頁，共三十五頁。侵及腸壁全層，有淋巴結轉移屬于Dukes分期哪一期第十頁，共三十五頁。病理學病理分期

Dukes分期：（根據腫瘤局部浸潤擴散范圍，區(qū)域淋巴結轉移情況，有無遠處臟器轉移）DukesA期：浸潤深度未超出漿膜，無淋巴結轉移；DukesB期：侵入漿膜外或周圍組織，可整塊切除，無淋巴結轉移；DukesC期：侵及全層，有淋巴結轉移；C1期：癌灶附近或系膜淋巴結轉移；C2期：系膜動脈根部淋巴結轉移，可切除；DukesD期：局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移不能切除，或伴遠處轉移第十一頁，共三十五頁。TNM分期直腸癌TNM分期：

T

:原發(fā)腫瘤:T0

臨床上未發(fā)現腫瘤；T1

癌腫局限于黏膜或黏膜下層，包括腺瘤癌變；T2

癌腫侵犯肌層或漿膜層，但未超越腸壁；T3

癌腫穿透腸壁累及鄰近組織器官；T4

癌腫穿透腸壁并侵入鄰近器官形成瘺管者；T5

T3或T4局部侵犯已超出鄰近組織或器官者；Tx

局部浸潤深度不詳

N

:區(qū)域淋巴結:N0

淋巴結無轉移；N1

淋巴結有轉移；Nx

淋巴結情況不詳

M

:遠處轉移:M0

無遠處轉移；M1

有遠處轉移；Mx

遠處轉移情況不詳第十二頁，共三十五頁。病理學轉移途徑

●直接擴散：向腸管周圍及腸壁深層浸潤，腫瘤浸潤腸壁一周約需1—2年，縱軸方向浸潤發(fā)生較晚；直腸下段因缺乏漿膜，腫瘤易向四周浸潤，侵入周圍臟器。

●淋巴轉移：為直腸癌主要轉移途徑，上段直腸癌：經直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結轉移，以向上轉移為主；下段（腹膜返折以下）：以向上、側方轉移為主，也可向下；第十三頁，共三十五頁。病理學轉移途徑●血行轉移：經門靜脈轉移到肝（最常見），經骼靜脈轉移到肺、骨、腦。直腸癌梗阻或手術擠壓易造成血行轉移?！穹N植轉移：發(fā)生率較低，主要見于上段直腸癌。第十四頁，共三十五頁。臨床表現

●直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、肛內下墜感。●腸腔狹窄癥狀：腸腔狹窄時大便變細、變形，部分梗阻時有腸梗阻癥狀?！癜┠[破潰感染癥狀：粘液膿血便?！裰車K器浸潤癥狀：侵犯前列腺、膀胱有尿頻、尿急、血尿；侵犯骶前神經有骶尾部劇痛；肝轉移有肝臟腫大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫及惡液質。第十五頁，共三十五頁。診斷

根據病史、體檢、影像學檢查和內鏡檢查可作出診斷，準確率達95%以上第十六頁，共三十五頁。診斷常用的檢查手段

●大便潛血：無癥狀陽性率1%以上，可作為初篩和普查的方法?！裰蹦c指檢：為診斷直腸癌的最直接和主要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關系?！駜如R檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%—10%，為最有效可靠的方法。

第十七頁，共三十五頁。診斷影像學檢查●鋇劑灌腸檢查：是結腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能?！袂粌菳超檢查：可檢查腸壁浸潤深度和周圍臟器侵犯情況?！窀共緾T檢查：可了解直腸癌盆腔內擴散情況及有無肝轉移，為臨床常用的檢查方法?！窀共砍暀z查：以了解肝轉移情況，為直腸癌的常規(guī)檢查。

第十八頁，共三十五頁。診斷●腫瘤標志物檢查：CEA(carcinoembryonicantigen)為目前公認的具有術前診斷和術后監(jiān)測意義的腫瘤標志物，直腸癌血清CEA水平與Dukes分期正相關；CEA主要用于預測直腸癌的預后和監(jiān)測復發(fā)?！衿渌鼨z查：腹股溝淋巴結腫大需行淋巴活檢；直腸前壁腫瘤女性需行陰道檢查和雙合診檢查，男性行膀胱鏡檢。第十九頁，共三十五頁。治療

因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學特點，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。

第二十頁，共三十五頁。治療直腸癌部位的劃分：從外科角度：分為上段：距齒狀線10cm以上，中段：距齒狀線5—10cm；下段：距齒狀線5cm以下；從解剖角度（根據血供、淋巴回流及有無漿膜）：分為上段和下段。第二十一頁，共三十五頁。治療手術治療原則●凡能切除的直腸癌如無手術禁忌均需盡早手術；●切除范圍：癌腫及足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官全部或部分，四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結；●不能行根治性手術，則行姑息性手術，以緩解癥狀；●伴肝轉移，如能切除則同時行肝轉移癌切除。第二十二頁，共三十五頁。治療直腸癌根治手術原則

●足夠充分的原發(fā)灶切除●合理的淋巴結清掃●直腸系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神經，減少術后排尿及性功能障礙第二十三頁，共三十五頁。治療術式選擇

根據癌腫部位、大小、活動度、細胞分化程度及術前控便能力等因素綜合判斷。第二十四頁，共三十五頁。治療●局部切除：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌；有：經肛門局部切除、骶后徑路局部切除?！窀箷幝摵现蹦c癌根治術（mile’s術）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結腸遠端、全部直腸，腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結腸造瘺。術式選擇第二十五頁，共三十五頁。治療●經腹直腸癌切除術（直腸癌低位前切除術，Dixon′s術）：適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術原則基礎上，要求切除癌腫遠端3cm以上，但術后可能存在控便困難等，但療效待評價。第二十六頁，共三十五頁。治療●經腹直腸癌切除、近端造瘺、遠端封閉術（Hartmann術）：適用于全身情況差，不能耐受miles術或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術的病人?！窈笈枨慌K器清掃或全盆腔清掃術：前者適用于子宮侵犯，一并切除子宮，后者適用于膀胱侵犯，直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。第二十七頁，共三十五頁。治療●腹腔鏡直腸癌根治術：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術方式?！癖Ａ襞枨恢参锷窠浀闹蹦c癌根治術：可保護病人術后排尿功能和性功能，改善生活質量?！窆孟⑿砸覡罱Y腸造瘺術：適用于晚期直腸癌病人，以解決病人排便困難。術式選擇第二十八頁，共三十五頁。治療放療

術前放療可提高手術切除率，減少術后復發(fā)；術后放療，適用于晚期或未達到根治或局部復發(fā)的病人．第二十九頁，共三十五頁。治療化療根治性手術后的輔助治療，可提高術后5年生存率，但DukesA期腫瘤根治術后可無需化療。給藥途徑有：動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術后腹腔化療等。

第三十頁，共三十五頁。治療●化療時機、用藥方法依病人情況、個人治療經驗而定。●化療的常規(guī)模式：單一化療:5-FU作為標準聯合化療:增強療效,降低毒副作用輔助化療:聯合其他手段

第三十一頁，共三十五頁。治療其它治療：●基因治療●導向治療●免疫治療等

第三十二頁，共三十五頁。預后直腸癌根治術后總5年生存率60%左右，早期直腸癌為80%—90%。第三十三頁，共三十五頁。預后

直腸癌Dukes分期與根治術后生存率%Dukes分期5年10年A期52.4(54/103)29.1(16/55)B期45.1(32/71)27.9(12/43)C期33.0(38/115)20.0(12/60)總生存率42.9(124/289)24.1(38/58)第三十四頁，共三十五頁。內容梗概直腸癌。2013/11/21。直腸癌是發(fā)生在乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道惡性腫瘤的第二位?！癜┣安∽儯喝缂易逍阅c息肉病、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤等?！衲[塊型：又稱菜花型癌，向周圍浸潤少，預后較好。＊粘液腺癌：占10%—20%,癌組織內大量粘液為其特征，惡性程度高,預后較前者差。DukesB期：侵入漿膜外或周圍組織，可整塊切除，無淋巴結轉移。T5

T3或T4局部侵犯已超出鄰近組織或器官者。直腸下段因缺乏漿膜，腫瘤易向四周浸潤，侵入周圍臟器。●淋巴轉移：為直腸癌主要轉移途徑，?！衲c腔狹窄癥狀：腸腔狹窄時大便變細、變形，部分梗阻時有腸梗阻癥狀。侵犯骶前神經有骶尾部劇痛?！駜如R檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢?！袂粌?/p>