輸血不良反應(yīng)的預(yù)防和處理

輸血不良反應(yīng)一、概念在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。

原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。二、分類

即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)。按時間

遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時后，甚至十幾天。免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。按免疫學(xué)非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。三、發(fā)生率無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。

表2403次輸血反應(yīng)分析*

——————————————————————————————反應(yīng)類型反應(yīng)率（%）——————————————————————————————發(fā)熱反應(yīng)52.1（210/403）過敏反應(yīng)42.6（172/403）溶血反應(yīng)4.5（18/403）心負(fù)荷過重0.7（3/403）

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*美國芝加哥醫(yī)療中心報告

表3各種血液成分的輸血反應(yīng)率*

——————————————————————————————成分反應(yīng)率（%）——————————————————————————————全血1.06白細(xì)胞6.49濃縮紅細(xì)胞0.88洗滌或冰凍紅細(xì)胞0.47血小板0.40血漿0.44——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告

非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)一、病因1．致熱原：極其少見；2．細(xì)菌污染：極其少見；3．免疫反應(yīng)：國內(nèi)比較多見。白細(xì)胞多次輸入HLA不相合的血小板白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體。二、癥狀與體征輸血開始15分鐘～2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無變化。

注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別。

三、預(yù)防

1．采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原；2.采血和輸血應(yīng)無菌操作；3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：(1)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；(2)洗滌紅細(xì)胞；(3)床邊白細(xì)胞過濾器。二、治療立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過30％～50％乙醇更佳）；速效利尿劑；強(qiáng)心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴(kuò)張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨榮堿；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶。二、臨床表現(xiàn)

(一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；(二)重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細(xì)胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗5～6次）。三、預(yù)防1．詳細(xì)詢問病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫在輸血申請單上；2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血；3．短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗(yàn)。輸血相關(guān)性急性肺損傷一、病因

獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機(jī)制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。三、癥狀和體征輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細(xì)濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。四、預(yù)防妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（但可用作洗滌紅細(xì)胞）。肺微血管栓塞一、病因血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為170μm的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此?。┒Y狀在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預(yù)防(一)采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。白種人群中2.1％為PIA1陰性，我國人群陰性者更少。*本病為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復(fù)，故報道較少。三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機(jī)供者血小板無效。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān)一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。二、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。

血液輻照預(yù)防TA-GVHD

一、原理應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。TA-GVHD是供者血中淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。輸血與免疫抑制1973年Opelz等首先報道：輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對移植器官的排斥反應(yīng)，提高異體腎移植的存活率。多數(shù)研究表明：

反復(fù)多次輸血→免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制）提高移植器官存活率促使腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后感染

參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細(xì)胞、一些血漿成分。

大量證據(jù)顯示：全血引起的免疫抑制較壓積紅細(xì)胞引起的明顯為高?？赡軝C(jī)制：⑴非特異性免疫抑制主要是輸血引起免疫調(diào)節(jié)因子的改變。白細(xì)胞介素-2（IL-2）強(qiáng)有力的免疫調(diào)節(jié)劑前列腺素E2（PGE2）

輸血后

淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞IL-2↓PGE2↑B細(xì)胞激活和增殖障礙IL-2↓抗體↓，NK細(xì)胞活性↓靶細(xì)胞對其應(yīng)答

免疫抑制

減少排斥反應(yīng)腫瘤復(fù)發(fā)率提高移植物的存活率術(shù)后感染率提高

⑵特異性免疫抑制①輸血引起封閉抗體的產(chǎn)生：這種抗體可通過激活抑制性細(xì)胞或封閉淋巴細(xì)胞上的抗原特異性受體，從而影響機(jī)體的免疫功能。

②抗獨(dú)特型抗體介導(dǎo)：

輸血后機(jī)體可能產(chǎn)生抗獨(dú)特型抗體，此類抗體可與T細(xì)胞受體結(jié)合，阻斷T細(xì)胞對移植物抗原的識別；又可激活TS細(xì)胞，從而抑制TH與TC細(xì)胞的增殖反應(yīng)。

還有一些學(xué)者認(rèn)為：

輸血使機(jī)體單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能負(fù)荷過重，鐵鹽可導(dǎo)致大部分免疫功能改變。

一次輸血：一過性。多次反復(fù)：累積作用，長期持續(xù)存在。

輸血對血液腫瘤免疫功能的影響過去報道較少。Freigerg等對兒童急性淋巴細(xì)胞白血病研究中發(fā)現(xiàn)：輸血量與治療失敗率、長期無病生存率密切相關(guān)；

輸血量>7U者，無病生存率明顯降低。另一資料報道：輸血降低腫瘤病人的存活率。輸血量的中位數(shù)為2U，其中很多病人只接受了1U的血液。

國內(nèi)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也研究了輸血對結(jié)腸癌病人術(shù)后免疫功能的影響，結(jié)果顯示輸血對T淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)和紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生抑制作用，提示輸血可能增加病人術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。Tartter等用多因素方差分析方法分析了直腸癌病人的輸血和術(shù)后感染率的關(guān)系,結(jié)果兩者顯著正相關(guān),并呈量效關(guān)系.一些實(shí)驗(yàn)也證實(shí)：少量輸血無提高腫瘤復(fù)發(fā)的危險；但輸血量較大，則腫瘤復(fù)發(fā)和感染↑。這些結(jié)果提示：不必完全回避輸血，只需限制輸血次數(shù)和總輸血量。一項(xiàng)研究表明：輸1U全血增加腫瘤復(fù)發(fā)危險和輸4U（或更多濃縮紅細(xì)胞）的危險相當(dāng)。輸全血可增加免疫抑制的危險，應(yīng)積極開展成分輸血。

有條件的情況下應(yīng)開展自身輸血。

細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在2～6℃生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在2～6℃生長，特別危險。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。一、病因㈠保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；㈡采血或成分制備中無菌操作不嚴(yán)格；㈢獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）；㈣血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；㈤血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。二、臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。三、診斷㈠取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）；㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃），二者細(xì)菌一致可確診。發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)）1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析；3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；5、指導(dǎo)血庫技術(shù)人員設(shè)計檢測分析程序。臨床上常常忽略的是：1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗(yàn)的檢測；2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。（二）血庫收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當(dāng)立即分析：1、復(fù)核用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄；2、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應(yīng)后采集的樣本）；3、復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型；4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗(yàn)，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢定；6、抗體篩選，抗體鑒定；7、患者輸血后血標(biāo)本和剩余血涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)（分別在4℃、22℃、37℃作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。

檢測輸血反應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備并無特殊要求，但試劑要齊全并符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括ABO，Rh（特別是抗-D，-E）定型血清，試劑A、B、O紅細(xì)胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗體篩選細(xì)胞（可用3～5個O型人紅細(xì)胞混合代替），抗體鑒定譜細(xì)胞（panelcells)。*ABO定型要采用抗-AB血清，要同時作反定型。

IgG凝集紅細(xì)胞示意圖

IgG在鹽水介質(zhì)中凝集抗原位點(diǎn)多的紅細(xì)胞