職業(yè)性鑄工塵肺患者的臨床護(hù)理要點(diǎn)解答一、概述職業(yè)性鑄工塵肺是指鑄造作業(yè)中的翻砂造型作業(yè)者，長(zhǎng)期吸入成分復(fù)雜而游離二氧化硅含量不高的粉塵，如陶土、高嶺石、石墨、煤粉、石灰石和滑石等混合性粉塵，所引起的以結(jié)節(jié)型或塵斑型并伴有肺間質(zhì)纖維化損害為主的塵肺。職業(yè)性鑄工塵肺不包括鑄造中因型沙的粉碎、攪拌、運(yùn)輸、使用以及開(kāi)箱清沙、清理鑄件時(shí)吸入游離二氧化硅極高的粉塵所引起的塵肺。除鑄造行業(yè)外，不同工種對(duì)鑄工塵肺的發(fā)病影響較大，其中鑄鋼清砂工患病率為最高，型砂配制次之,砂型制造最低。職業(yè)性鑄工塵肺發(fā)病工齡為20?30年，可并發(fā)肺氣腫，肺功能可不同程度的損傷。鑄工塵肺的發(fā)病潛伏期隨接塵時(shí)間增加而縮短，在一定接塵時(shí)間范圍內(nèi)，接塵時(shí)間每增加1年，其發(fā)病潛伏期分別縮短0.46年。二、臨床表現(xiàn)鑄工塵肺發(fā)病比較緩慢，發(fā)病工齡一般在20年以上，病情進(jìn)展也比較緩慢。初期多無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著病變的進(jìn)展而出現(xiàn)的胸悶、輕度胸痛、咳嗽、咳痰、氣短等癥狀多不嚴(yán)重。由于砂型制造作業(yè)的空氣中煙塵較大，且存在勞動(dòng)姿勢(shì)不良等原因，?？刹l(fā)慢性支氣管炎和肺氣腫。病變初期肺功能多屬正常，以后可逐漸出現(xiàn)阻塞性或以阻塞為主的通氣E.安排隨訪安排至少6個(gè)月的隨訪，其間不少于3次。②藥物干預(yù)煙草依賴為一種慢性尼古丁成癮性疾病，而尼古丁強(qiáng)化效應(yīng)是吸煙者戒煙失敗的主要原因。戒煙藥物能有效幫助吸煙者戒斷煙癮，其包括一線戒煙藥物（如尼古丁替代藥物、鹽酸安非他酮及伐尼克蘭）和二線戒煙藥物（如可樂(lè)定和去甲替林等），以及其他戒煙藥物。③電子煙電子煙作為煙草的替代品已出現(xiàn)在市場(chǎng)上，其作用方式類似尼古丁替代療法。④中醫(yī)戒煙傳統(tǒng)中醫(yī)在戒煙上能發(fā)揮比較好的作用，其中針刺戒煙的臨床研究在國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展了30多年，并取得了一定的療效。近幾年中醫(yī)藥戒煙方法更多采用聯(lián)合戒煙的治療手段，如針刺結(jié)合推拿、放血療法、心理疏導(dǎo)等。不同戒煙方式有不同的戒煙效果，Meta分析提示將藥物治療和健康干預(yù)相結(jié)合，切實(shí)提高戒煙成功率。同時(shí)應(yīng)設(shè)法延長(zhǎng)戒煙時(shí)間，進(jìn)一步鞏固戒煙成效。針對(duì)戒煙人群，親人及朋友應(yīng)給予足夠的關(guān)愛(ài)和心理支持。（五）護(hù)理評(píng)價(jià).病人接受角色的改變，能夠積極配合治療。.病人活動(dòng)耐力提高。.患者掌握戒煙方法，做好自我管理。五、健康教育（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)鑄工塵肺預(yù)防在于阻止有害粉塵的吸入，改進(jìn)工程技術(shù),消除或降低粉塵。做好高危人群的個(gè)人防護(hù)和衛(wèi)生管理，嚴(yán)格操作流程，佩戴防塵口罩、穿工作服。作業(yè)結(jié)束及時(shí)洗澡，清洗衣物避免再次污染。定期對(duì)接塵人員進(jìn)行健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)可疑或確診病人，以便采取措施，防止和延緩疾病的發(fā)展和惡化。（二）疾病知識(shí)指導(dǎo)告知患者職業(yè)性鑄工塵肺是指鑄造作業(yè)中的翻砂造型作業(yè)者，長(zhǎng)期吸入成分復(fù)雜而游離二氧化硅含量不高的粉塵,如陶土、高嶺石、石墨、煤粉、石灰石和滑石等混合性粉塵，所引起的以結(jié)節(jié)型或塵斑型并伴有肺間質(zhì)纖維化損害為主的塵肺?？砂橛休p度肺組織纖維增生，或?qū)Ψ喂δ茉斐梢欢ㄓ绊?，但這些變化多為可逆的，脫離粉塵接觸后，癥狀減輕或消失。指導(dǎo)患病期間應(yīng)增加休息時(shí)間，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維食物。日常適當(dāng)活動(dòng)、進(jìn)行呼吸功能鍛煉，以提高呼吸肌耐力，改善呼氣功能。指導(dǎo)患者如何進(jìn)行戒煙，預(yù)防急性上呼吸道感染。（三）心理指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，做好角色轉(zhuǎn)換，保持良好的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。培養(yǎng)生活興趣，以分散注意力，減少孤獨(dú)感，緩解焦慮情緒。功能障礙。但肺功能損害一般十分罕見(jiàn)，吸煙者合并慢性阻塞性肺疾病時(shí)，常有氣道氣流限制性功能損害。三、治療原則（一）早期預(yù)防、對(duì)因治療和晚期綜合治療即在營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上，依病人的病情進(jìn)行肺灌洗，應(yīng)用抗纖維化、減輕或控制非特異性炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、增強(qiáng)免疫力、抗脂質(zhì)過(guò)氧化等藥物，結(jié)合肺部理療、霧化吸入治療，及對(duì)癥支持等綜合治療措施。（二）中藥治療中醫(yī)認(rèn)為塵肺的發(fā)生、發(fā)展是以燥傷肺津?yàn)橄?、由肺及脾、由脾及腎的慢性演變過(guò)程，形成肺、脾、腎三臟俱損，而后導(dǎo)致五臟俱虛。故燥熱、痰瘀、正虛三者為塵肺的病機(jī)關(guān)鍵。因此中醫(yī)給予清燥潤(rùn)肺、清熱化痰、補(bǔ)脾宣肺、滋腎益肺等中藥治療。四、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估L病史詢問(wèn)患者職業(yè)、接觸粉塵的名稱、從事工種、工作環(huán)境、粉塵濃度、粉塵類型、氣象條件、通風(fēng)狀況，個(gè)人防護(hù)情況及同工種工友患病情況；詢問(wèn)患者吸煙史、飲酒史；詢問(wèn)患者病程長(zhǎng)短、起病情況、用藥情況、既往史及過(guò)敏史。.身體狀況評(píng)估患者一般狀況、生命體征、血氧飽和度；評(píng)估患者呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難情況；評(píng)估患者咳嗽、咳痰情況，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量；評(píng)估患者的生活自理能力；評(píng)估睡眠質(zhì)量、飲食及大小便情況。,心理社會(huì)狀況(1)疾病知識(shí)病人對(duì)鑄工塵肺的性質(zhì)、過(guò)程、預(yù)后、防治及康復(fù)知識(shí)的了解程度。(2)心理狀況病人的性格、精神狀態(tài)，有無(wú)焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)面情緒及其程度。患病對(duì)病人日常生活、工作的影響。(3)社會(huì)支持狀況包括病人的家庭成員組成，家庭經(jīng)濟(jì)、文化、教育背景，對(duì)病人所患疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)病人的關(guān)懷和支持程度；醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源或支付方式。.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(1)肺功能檢查病變初期肺功能多屬正常，以后可逐漸出現(xiàn)阻塞性或以阻塞為主的通氣功能障礙。X線胸片檢查X線表現(xiàn)為兩肺出現(xiàn)不規(guī)則形小陰影，以陰影為多，“S”陰影相對(duì)較少，中、下肺區(qū)分布較明顯。隨著病情的進(jìn)展，不規(guī)則形小陰影逐漸增多，并向中上肺區(qū)擴(kuò)展，呈網(wǎng)狀或蜂窩狀，常伴有明顯肺氣腫。兩肺中下肺區(qū)可出現(xiàn)圓形小陰影，以“P”陰影為主，數(shù)量較少，陰影密度較低，大陰影極為少見(jiàn)。(二)常用護(hù)理診斷/問(wèn)題.角色紊亂：與疾病診斷前后自我角色感知改變有關(guān)。.活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期咳嗽、體力消耗增加有關(guān)。.知識(shí)缺乏：與吸煙對(duì)加重疾病的危害性相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo).病人接受角色的改變，能夠積極配合治療。.病人活動(dòng)耐力提高。.患者掌握戒煙方法，做好自我管理。（四）護(hù)理措施1.角色紊亂角色是指一個(gè)人在社會(huì)結(jié)構(gòu)或社會(huì)制度中的一個(gè)特定位置，它具有特定的權(quán)利和義務(wù)。角色不是固定不變的，而是經(jīng)常發(fā)生轉(zhuǎn)換的，在轉(zhuǎn)換的過(guò)程中容易發(fā)生角色紊亂。表現(xiàn)為個(gè)體對(duì)自己所擔(dān)負(fù)的角色不適應(yīng)、不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致其心理負(fù)荷過(guò)重、緊張、情緒不穩(wěn)定等。這些因素可刺激丘腦下部和自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)及內(nèi)臟活動(dòng)失調(diào)，同時(shí)這些不健康因素還可能導(dǎo)致免疫功能下降，而引起疾病或加重原有疾病。患者患病前是單位主力骨干，工作突出、思想活躍，對(duì)自己的事業(yè)前景給予極高的期望；一旦確診鑄工塵肺，他需要調(diào)離原來(lái)工作，不能充分發(fā)揮自己的潛能，終止自己的事業(yè)夢(mèng)想，心理形成嚴(yán)重的落差。同時(shí)是家庭的主心骨，家庭收入的主要來(lái)源，擔(dān)負(fù)家庭重要職責(zé)任務(wù)，一旦確診鑄工塵肺病，就會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)收入減少、身體狀況變差，不能去照顧家庭，反而需要親人照顧自己，因而多數(shù)患者不愿接受這樣的角色。對(duì)事業(yè)的責(zé)任感和對(duì)家庭的眷戀，還有對(duì)所患疾病的擔(dān)心和焦慮，使患者產(chǎn)生恐懼。要幫助患者接受現(xiàn)實(shí)的健康狀況，完成角色轉(zhuǎn)換過(guò)程。病人角色紊亂最有效的護(hù)理措施就是教育患者，其教育模式可按IKAP理論，即信息一一知識(shí)一一信念一一行為模式。1）了解信息通過(guò)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系和信任感，運(yùn)用溝通技巧，收集前面所述的有關(guān)生理、心理、社會(huì)方面的信息，進(jìn)行分析整理，即可了解到患者需要什么。（2）傳授知識(shí)根據(jù)獲得的信息，運(yùn)用合適的方法，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合和適當(dāng)?shù)姆绞较蚧颊邆魇谙嚓P(guān)知識(shí)。組織職業(yè)病防治法專題講座，介紹患者的職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)權(quán)利及職業(yè)病患者的保障措施，解除思想顧慮。在護(hù)理診療過(guò)程中，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者傳授鑄工塵肺相關(guān)知識(shí),告知疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程、診斷、治療方法，并告訴患者,其有權(quán)利與醫(yī)護(hù)人員共同參與診療計(jì)劃的制定，有權(quán)利免除一般社會(huì)角色的職責(zé)，不應(yīng)為自己患病承擔(dān)責(zé)任，并且能享受到平等護(hù)理的權(quán)利。同時(shí)患者有義務(wù)為保持和恢復(fù)健康而接受并配合醫(yī)療護(hù)理工作。（3）轉(zhuǎn)變信念幫助患者運(yùn)用已掌握的有關(guān)知識(shí)，討論分析危害他健康的有關(guān)行為，并從他的經(jīng)歷中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),從而使他們明確應(yīng)該增強(qiáng)遵醫(yī)行為，遵守院規(guī)，改變不利于自己身體的生活習(xí)慣和行為，增加治療信心。同時(shí)幫助患者取得其家屬、朋友、同事及其他醫(yī)護(hù)人員在整體生活環(huán)境中的支持。（4）產(chǎn)生行為給予患者教育的最終目的是其產(chǎn)生維持和恢復(fù)健康的行為。護(hù)士通過(guò)與其商討和執(zhí)行診療護(hù)理計(jì)劃,來(lái)促使其行為改變，如按時(shí)服藥、合理飲食、控制情緒、鍛煉身體、改變不良生活習(xí)慣、提高自理能力等。.活動(dòng)無(wú)耐力（1）環(huán)境與休息患者脫離粉塵環(huán)境，促進(jìn)工作單位改善環(huán)境衛(wèi)生，消除煙塵及有害氣體的污染，保持空氣新鮮，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)。提供安靜、舒適的病室環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新、潔凈，注意通風(fēng)。維持合適的室溫18七?2（rc和濕度50%?60%,以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。使病人保持舒適體位，采取坐位或半坐位，有助于改善呼吸和咳嗽、排痰。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，平時(shí)注意鍛煉身體，可以做保健操、呼吸操、打太極拳，以增強(qiáng)體質(zhì)，改善肺功能。（2）飲食護(hù)理由于慢性咳嗽使能量消耗增加，應(yīng)給予足夠熱量的飲食，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素，尤其是維生素C及維生素E的攝入；避免油膩、辛辣、刺激的食物。如患者無(wú)心腎功能障礙，應(yīng)給予充足的水分，每天飲水量達(dá)1.5~2L,有利于呼吸道黏膜的濕潤(rùn)，使痰液稀釋以促進(jìn)排痰。(3)病情觀察觀察患者咳嗽的聲音、時(shí)間、性質(zhì)及伴隨癥狀，咳痰的量、性狀、顏色、氣味以及有無(wú)惡寒發(fā)熱、發(fā)給、汗出等伴隨癥狀。如出現(xiàn)胸痛氣促、久咳、痰中帶血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。(4)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，向患者做好藥物相關(guān)知識(shí)的宣教。服止咳糖漿藥時(shí)不宜飲水，以免沖淡藥物，降低療效。同時(shí)服用多種藥物時(shí)，最后服用止咳糖漿。中藥湯劑一般宜溫服，風(fēng)寒、陽(yáng)虛者中藥宜熱服，服藥后加蓋衣被以助機(jī)體微微出汗。(5)日常生活護(hù)理養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持口腔清潔。早晚刷牙、漱口。注意四季氣候變化，隨時(shí)增減衣服,注意保暖，預(yù)防感冒。.知識(shí)缺乏鑄工塵肺患者肺功能損害一般十分罕見(jiàn)，吸煙者合并慢性阻塞性肺疾病時(shí)，常有氣道氣流限制性功能損害。因此,鑄工塵肺患者戒煙對(duì)其健康影響至關(guān)重要。(1)吸煙的危害《中國(guó)吸煙危害健康報(bào)告》指出，吸煙者的平均壽命比不吸煙者縮短10年。吸煙和二手煙可使肺功能受損，痰液及有毒物質(zhì)不能排除，細(xì)菌容易繁殖。在長(zhǎng)期刺激下，形成慢性支氣管炎和慢性呼吸道阻塞，進(jìn)一步可發(fā)展為肺氣腫、冠心病。煙焦油內(nèi)大量的致癌物附著在呼吸道上，長(zhǎng)期可引起呼吸道各個(gè)部位的癌癥，以肺癌為主，其他還有口腔癌、唇癌、喉癌，喉癌患者以男性居多。吸煙會(huì)損害呼吸系統(tǒng),經(jīng)常吸煙的人，長(zhǎng)年咳嗽、咳痰，易患支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等呼吸道疾病。(2)戒煙的必要性預(yù)防和控制煙草能有效降低非傳染性疾病發(fā)生率，有研究表明，60、50、40或30歲時(shí)戒煙可分別獲得約3、6、9或10年的預(yù)期壽命，且與持續(xù)吸煙者相比，戒煙者更少伴有疾病和殘疾。但通過(guò)減少吸煙量，并不能減低吸煙者患病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，戒比不戒好，早戒比晚戒好。戒煙越早，健康獲益越大，壽命延長(zhǎng)越多。無(wú)論何時(shí)戒煙，均可獲得更長(zhǎng)的預(yù)期壽命，改善人們的生活質(zhì)量。(3)戒煙方法《中國(guó)吸煙危害健康報(bào)告》指出，吸煙成癮是一種慢性疾病，稱為煙草依賴。雖然不是所有吸煙者都會(huì)產(chǎn)生煙草依賴，但吸煙者一旦發(fā)展成為煙草依賴者，則很難戒除。許多吸煙者知道吸煙的危害，并有意愿戒煙，但因?qū)煵菀蕾嚩荒芸刂莆鼰熜袨?，吸煙者本人的戒煙意愿是成功戒煙的基礎(chǔ)。沒(méi)有成癮或者對(duì)煙草依賴程度較低的吸煙者,可以憑毅力自行戒煙。對(duì)于煙草依賴程度較高者，則需要依靠專業(yè)化的戒煙治療進(jìn)行戒煙。①行為干預(yù)行為干預(yù)聯(lián)合藥物治療能有效幫助人們戒煙，包括簡(jiǎn)短的言語(yǔ)干預(yù)、電話隨訪等，可以提高戒煙成功率。針對(duì)吸煙者制定了專門戒煙干預(yù)法的戒煙方式。A.詢問(wèn)詢問(wèn)并記錄患者吸煙情況。B.建議向患者介紹煙草的有害成分及毒性作用；積極勸說(shuō)患者戒煙；強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，結(jié)合患者病史癥狀進(jìn)行針對(duì)性分析，向患者講解煙草是影響疾病預(yù)后的主要因素吸煙可增加并發(fā)癥戒煙是患者短期、長(zhǎng)期均受益的行為，戒煙可提高患者生存率及療效，提高生活質(zhì)量。C.評(píng)估評(píng)估患者心理準(zhǔn)備情況、戒煙動(dòng)機(jī)與意愿，并進(jìn)行相應(yīng)的強(qiáng)化干預(yù)。D.幫助確立戒煙日，最